CURSOS DE MEDICINA

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T e le gra m : @k iw ifz - Sit e : m e dvide os.t e c h
 Glicose < 40 mg/dl.
● LDH > 1.000 UI/L.

DRENAGEM DE TÓRAX ● Presença de bactérias ou aspecto purulento

VIDEO_01_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_04
CONTRAINDICAÇÕES
INDICAÇÕES Não existe contraindicação absoluta para a drenagem pleural. No
entanto, fatores como aderências intrapleurais, coleção pleural
A drenagem pleural pode ser um procedimento eletivo ou de loculada, coagulopatias, infecção cutânea sobrejacente e
urgência. doença maligna da parede torácica sobrejacente são
consideradas contraindicações relativas e devem ser, quando
possível, corrigidas antes do procedimento. Nestes casos, a
drenagem exige mais cautela e o risco de complicação é maior.
INDICAÇÕES DE URGÊNCIA Nos casos de aderências intrapleurais e coleção loculada, a
drenagem pleural deve, idealmente, ser realizada sob orientação
● Pneumotórax. por tomografia computadorizada ou ultrassonografia.
● Hemotórax.
● Rotura esofagiana com derrame de conteúdo gástrico no espaço
pleural. RISCOS

São considerados riscos potenciais do procedimento:

Todo pneumotórax deve ser drenado?
● Sangramento;
Não! Fique atento às situações em que devemos abordar um
pneumotórax:
● Infecção (cutânea e subcutânea);

● Em qualquer paciente em ventilação mecânica;

● Empiema;

● Pneumotórax grande, > 1/3 do volume pulmonar; ● Lesões de estruturas adjacentes: neurovascular, parênquima
pulmonar, diafragmática, cardíaca, esplênica e hepática;
● Pacientes clinicamente instáveis independentemente do
tamanho do pneumotórax; ● Vazamento de ar persistente;

● Pneumotórax hipertensivo, após descompressão no 5º espaço

● Necessidade de toracotomia emergencial.
intercostal com agulha*;
● Recorrência ou persistência;
● Pneumotórax traumático;
MATERIAL
● Qualquer paciente antes de transporte aéreo. Na grande maioria dos hospitais já existe uma bandeja de
drenagem pleural preparada para eventuais emergências. No
*Na 10ª edição do ATLS, foi atualizado o sítio da realização da toracocentese de entanto, é necessário que você saiba com propriedade o material
alívio. Antigamente, utilizava-se o 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular, e
a ser utilizado, uma vez que é comum nas estações práticas de
agora realizamos no mesmo sítio onde será realizada a drenagem (5º espaço
intercostal, entre a linha axilar anterior e média). cirurgia solicitar que o aluno monte a bandeja.

Inicialmente, vamos lembrar que a drenagem pleural é um

procedimento estéril e, por isso, sempre devemos garantir a
INDICAÇÕES ELETIVAS correta assepsia e antissepsia. O uso de gorro, máscara cirúrgica,
capote e luvas estéreis é mandatório. Deve-se atentar para a
● Derrame pleural exsudativo (exceto em derrame correta da lavagem de mãos e a degermação do sítio a ser
parapneumômico simples). incisado.

● Derrames pleurais de origem maligna (inclusive para o

procedimento de pleurodese). Na bandeja deverão estar presentes: campo estéril, gaze,
degermante (iodopovidona ou clorexidina), anestésico local (ex.:
● Derrame recorrente. lidocaína 2%), duas agulhas simples, uma de 25 gauge e outra de
● Derrame parapneumônico complicado. 18-22 gauge, uma seringa de 10-20 ml, cabo de bisturi e lâmina
(ex.: lâmina 11), 2 pinças hemostáticas longas (ex.: Kelly), dreno
● Empiema. de tórax, um porta-agulhas, fio de sutura 1.0 ou 0 não absorvível
● Quilotórax. (Nylon® ou Prolene®), tesoura e um sistema coletor em selo
d’água.
● Drenagem profilática após alguns tipos de cirurgia torácica.

Critérios para drenagem do líquido pleural?

● pH < 7,2.
●
 Após marcar o sítio da drenagem, proceda a escovação do local e
em seguida a degermação das mãos. Depois de devidamente
paramentado com o capote e luvas estéreis, fazer a antissepsia do
local e colocar os campos cirúrgicos. Você deve informar ao
paciente todas as etapas do procedimento, buscando sempre a
cooperação.

O procedimento é iniciado com a anestesia do local. Existem três

pontos principais que causam dor no trajeto do dreno: a pele, o
Coletor em selo d’água e dreno de tórax. periósteo da costela e a pleura parietal. É o que chamamos
anestesia dos 3 "Ps" (pele, periósteo e pleura). Com uma seringa de
10-20 ml, uma agulha de 25 gauge e anestésico local, faça um
VIDEO_02_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_04 botão superficial para anestesia da pele. Após, troque a agulha
para uma com um calibre maior (18-22 gauge). Anestesie
generosamente os tecidos subcutâneos e prossiga com a agulha
até sentir "bater" a costela. Utilize 50% da solução anestésica no
E QUAL É O DIÂMETRO DO DRENO DE TÓRAX? periósteo, mais especificamente, na morda superior da costela.
Mantenha sempre em mente que a aspiração da seringa deve ser
realizada antes da infusão do anestésico local para evitar a
infusão intravascular inadvertida. O espaço pleural é atingido
quando na aspiração com a seringa for coletado ar (pneumotórax)
ou líquido (derrames). Neste momento, recue um pouco a agulha
e intensifique a infusão de anestésico para atingir de forma
adequada a pleura parietal.

Com o local da drenagem anestesiado, chegou momento da

confecção do espaço para passagem do tubo. A incisão da pele é
feita com um bisturi a 1,5 cm abaixo do espaço intercostal
selecionado para a passagem do dreno. Com uma pinça Kelly,
inicie uma dissecção romba em direção transversa, progredindo
TÉCNICA através do subcutâneo. Ao atingir a costela, direcione a dissecção
para sua margem superior e continue o processo através do

VIDEO_06_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_04 músculo intercostal até atingir a pleura parietal (FIGURA 2). Para
certificar-se de que o pertuito é calibroso e suficiente para
A drenagem pleural deve ser realizada no centro cirúrgico, no passagem do tubo, você pode realizar parte da dissecção romba
leito da UTI ou em uma sala de procedimentos apropriada, exceto com seu próprio dedo indicador (FIGURA 3).
em situações de emergência em que o procedimento poderá ser
realizado na sala de trauma ou onde o paciente estiver internado.
O paciente pode permanecer em decúbito dorsal ou lateral,
dependendo da preferência do cirurgião. O braço ipsilateral ao
procedimento deve ser colocado sob a cabeça, para expor de
forma adequada a parede torácica anterolateral. Antes do
procedimento, você deve marcar o sítio em que será realizada a
incisão. A drenagem pleural é feita sem intercorrências quando os
limites do triângulo da segurança (o popular triângulo de Safety)
são respeitados. Ele consiste na região delimitada pela borda
anterior do latíssimo do dorso, borda inferior do peitoral maior e
o centro (apex) da axila. O sítio de punção deve se localizar no 5º
ou 6º espaço intercostal, entre linha axilar média e anterior. O
objetivo desta localização é evitar lesões diafragmáticas, dos
órgãos abdominais e do tecido mamário em mulheres.

Figura 2

Figura 1 - Triângulo da Segurança

 a passagem do último orifício de drenagem, o qual deve estar a
uma distância segura do ponto de fixação na pele (muita atenção
aqui! Todas as fenestras do dreno tubular deverão estar dentro do
espaço pleural, garantindo assim, a criação de um sistema
fechado). Olhe e marque com fio até onde o tubo será inserido.

Para onde eu miro o tubo?

Depende do que você está drenando. No caso dos derrames

pleurais, o tubo deve ser orientado para baixo, em direção à base
pulmonar. Já na drenagem de pneumotórax o tubo será voltado
para cima, em direção ao ápice. Como a tendência do tubo a ser
inserido é ir para baixo, uma manobra simples a ser realizada
para mirar o ápice é a rotação de 180º com a Kelly durante a
inserção. Em situações clínicas associadas ao trauma, o ATLS
preconiza que o dreno seja orientado para cima (em direção ao
ápice pulmonar) e para trás (posteriormente ao pulmão),
independente do conteúdo a ser drenado. Observe a FIGURA 5.

Figura 3

A pleura parietal deve ser vencida gentilmente através de uma

penetração controlada com a pinça Kelly, em um sentido paralelo
às costelas. A sensação é de uma queda súbita na resistência
acompanhada de um "plop" sui generis! Ao atingir o espaço
pleural a pinça deve ser aberta permitindo a saída de ar ou
líquido. Após, use o próprio indicador para testar a perviedade do
canal e alargar o orifício na pleura, além de verificar a presença
de aderências antes da colocação do dreno e se necessário,
removê-las. Não se esqueça de um conceito fundamental:
Devemos sempre buscar a borda superior da costela para evitar a
lesão do feixe vasculonervoso que corre abaixo dela (FIGURA 2).

Com o pertuito confeccionado, finalmente chegou o momento de Figura 5

inserir o tubo torácico. Atenção para o seguinte: o tubo deverá
ter as suas duas extremidades ocluídas por pinças Kelly!
Observe como a pinça que orienta a colocação do tubo deve ser Agora que o tubo já foi posicionado, você pode perceber que não
empregada (FIGURA 4): há estabilidade nenhuma no conjunto e ainda há vazamento de
ar/líquido pelas bordas da ferida que naturalmente é maior do
que o tubo. O que fazer? Você deve executar a fixação do tubo.
Com o auxílio do porta-agulhas e o fio de sutura 1.0 ou 0 não
absorvível (Nylon® ou Prolene®), você deve aproximar as bordas
da incisão com um ponto de pele em "U" ou Donnati, além de fixar
o tubo com nós do tipo bailarina (mais detalhes no curso prático).

VIDEO_04_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA
Com um conjunto coeso, agora você pode conectar a extremidade
distal do tubo no selo dágua (verifique antes se o selo contém
mesmo água, qual o volume de água tem no recipiente e se ele
realmente funciona!) e somente após solte a 2ª Kelly que ocluía a
parte distal do tubo! A partir desse momento, você observará
nitidamente a drenagem do derrame para o selo, e, no caso de
pneumotórax, a formação de bolhas de ar. Envolva o sítio de
drenagem com algumas camadas de gaze e oclua o mesmo com
um curativo compressivo.

Figura 4
VIDEO_05_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA
Pronto, acabou?
O tubo será orientado para dentro da incisão com cautela. Uma
vez no lugar deve-se desclamplear a 1ª Kelly e auxiliar a
progressão do tubo com a mão, orientando-o com o indicador até Não! Lembre-se de que, assim como o acesso venoso profundo, o
dreno de tórax precisa ter sua localização confirmada por uma
radiografia AP de tórax. O que você precisa reparar é que no tubo Não importa o motivo da drenagem pleural, ela sempre será um
há um filamento radiopaco que se interrompe exatamente no procedimento temporário. A grande maioria dos pacientes evolui
último buraco de drenagem. Caso ele esteja fora do espaço para melhora dos quadros de base, mas alguns necessitam de
pleural, a drenagem pode ser inefetiva devido ao vazamento de novas intervenções para corrigir fatores precipitantes
ar. Nessa situação, NÃO reintroduza o tubo dentro do tórax! Ele (pleurodese, pleurostomia, correção cirúrgica de laceração
deve ser retirado e um novo inserido com repetição da técnica brônquica, etc.). Nos casos que evoluem bem, quando devemos
asséptica. Não devemos se esquecer do monitoramento do estado retirar o tubo?
hemodinâmico do paciente que permite verificar a presença de
sinais de alterações cardiopulmonares. Isto dependerá basicamente da indicação inicial da drenagem
pleural.

VIDEO_07_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA_04
No pneumotórax, o dreno poderá ser retirado quando houver a
reexpansão do parênquima pulmonar. E como confirmo essa
reexpansão? O funcionamento do dreno, nestes casos, é
COMPLICAÇÕES confirmado pelo borbulhamento da água no recipiente. Após a
parada deste borbulho devemos realizar uma radiografia do
As complicações mais relacionadas à inserção do tubo torácico tórax, daí, se o pulmão estiver completamente reexpandido,
são: podemos retirar o tubo.

● Hemorragia e hemotórax (gerada pela lesão de artérias

intercostais); Já nos derrames pleurais devem ser observados os seguintes
fatores antes da retirada do dreno:
● Lesão de estruturas torácicas (pulmão, coração, diafragma,
aorta, veia cava, etc.); ● Drenagem < 200 ml nas últimas 24h;

● Neuralgia por lesão dos nervos intercostais; ● Aspecto claro/seroso do líquido;

● Enfisema subcutâneo; ● Reexpansão pulmonar em radiografia de tórax;

● Edema pulmonar de reexpansão (nas drenagens súbitas de ● Melhora clínica do paciente.

volumes maiores que 1.000 ml);
● Complicações infecciosas (infecção do sítio de inserção do tubo, A presença destes quatro fatores autoriza a retirada do dreno.
empiema e pneumonia).
Como eu retiro o tubo?

REMOÇÃO DO DRENO TORÁCICO VIDEO_03_CPMED_EXTENSIVO_APOSTILA

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