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EMERGÊNCIAS OFTALMOLÓGICAS

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ÍNDICE

EMERGÊNCIAS OFTALMOLÓGICAS 4

QUEIMADURA QUÍMICA 4

- DEFINIÇÃO 4

- TRATAMENTO 5

- PROGNÓSTICO 7

GLAUCOMA AGUDO 8

- DEFINIÇÃO 8

- FATORES DE RISCO 8

- QUADRO CLÍNICO 9

- CONDUTA 9

CORPO ESTRANHO OCULAR 10

- INTRODUÇÃO 11

- QUADRO CLÍNICO 11

- EXAME FÍSICO 12

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- TRATAMENTO 12

TRAUMA PERFURANTE E PENETRANTE 14

- EPIDEMIOLOGIA 14

- DIAGNÓSTICO 14

- CONDUTA 17

- CID10 18

Bibliografia 19

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EMERGÊNCIAS OFTALMOLÓGICAS

As queixas oftalmológicas correspondem a aproximadamente 10% dos

casos de prontos-socorros. Sendo o olho uma estrutura complexa,
diversas doenças, desde as mais simples até as mais complexas, podem
acometê-lo.

Apesar de comuns, essas queixas levantam dúvidas em diversos médicos

da linha de frente devido à uma formação insuficiente durante a escola
médica e até mesmo durante a residência. Muitos consideram a
oftalmologia uma especialidade a parte e única e exclusivamente
dependente do especialista, quando, na verdade, há diversas condutas
que podem ser tomadas antes da avaliação deste.

Nesse capítulo discutiremos as emergências oftalmológicas mais

comuns, afecções clínicas e cirúrgicas, traumas e não-traumas, de forma
que o leitor possa sentir-se seguro de tomar a conduta mais adequada
frente aos diversos acometimentos oculares em ambientes de urgência e
emergência.

QUEIMADURA QUÍMICA

DEFINIÇÃO

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• Produtos mais comuns:

◦ Limão, seiva de planta, produtos para limpeza de paredes e
chãos (diabo verde, cloro, soluções para piscinas), reagentes
para experimentos de laboratório, dentre outros;

Clínica:

• As lesões se iniciam logo após o primeiro contato. A alteração do pH

ocular vai gerar uma intensa dor e sensação de corpo estranho no
paciente, podendo ou não haver alteração de acuidade visual.

Exame físico:

• Hiperemia ocular e, muitas vezes, áreas esbranquiçadas difusas

na conjuntiva, com opacidade corneana, o que significa isquemia
intensa e necrose.

TRATAMENTO

• Realizar a medida do pH da entrada com fita urinária, amplamente

disponível em qualquer unidade de emergência, que
provavelmente estará diferente de 7, para cima ou para baixo, e
lavar conforme a foto abaixo com pelo menos 1 litro de soro, com
um fluxo gentil, sem pressão sobre o olho;

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Exemplificação de como realizar a lavagem ocular após queimadura

química.

Paciente em decúbito dorsal. Fluxo gentil, contínuo, com os olhos

abertos com a ajuda de um blefarostato (em sua ausência, usar as mãos)

A bolsa de soro fica no pedestal (não há necessidade de resfriar ou

aquecer o soro).

• Ao final da lavagem, checar novamente o pH e, se estiver diferente

de 7, nova lavagem com 1 litro de soro;

• Esse processo irá se repetir até que o pH chegue a 7.

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• Após a lavagem exaustiva dos olhos, com pH=7 ao final, então

chegou a hora de encaminharmos.

• Um curativo oclusivo pode ser bem-vindo, mas atentar que em

quadros bilaterais ocluir ambos os olhos significa deixar o paciente
cego enquanto o tampão estiver lá, então pense se isso é uma
conduta correta para o caso.

PROGNÓSTICO

O prognóstico visual final dependerá do tempo entre o contato com a

substância e a lavagem ocular efetiva com normalização do pH. Em
geral, o prognóstico é bom quando as primeiras medidas são tomadas de
imediato, mas muito ruim quando as mesmas são postergadas, devido
ao intenso dano à córnea e à conjuntiva, podendo, inclusive, alterar
estruturas intraoculares.

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Quadro de queimadura ocular. Observe a opacidade corneana, o que nos impede de

visualizar a íris e a pupila adequadamente. Apesar de o olho parecer calmo, isso se deve à

queimadura intensa da conjuntiva e dos vasos conjuntivais, levando à necrose do tecido.

Fonte: https://eyewiki.aao.org/w/images/1/2/21/Stage_IV_chemical_burn_with_text.png

GLAUCOMA AGUDO

DEFINIÇÃO

Glaucoma agudo é a neuropatia óptica causada pelo aumento súbito da

pressão intraocular. Aqui, então, falamos de uma patologia aguda, com
duração de minutos ou poucas horas, e não algo de dias ou semanas.

Tudo começa com a obstrução da circulação e drenagem do humor

aquoso, que se acumula e causa aumento da pressão devido à baixa
elasticidade ocular.

FATORES DE RISCO

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• Idade

• Hipermetropia (devido às estruturas intraoculares estarem mais

justapostas)

• Baixa iluminação

• Uso de anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos e topiramato.

QUADRO CLÍNICO

• Dor aguda forte (semelhante a infarto, nada de dorzinha ou

coceirinha);
• Diminuição da acuidade visual (em geral, menor que 0,1 pelo
Snellen);
• Hiperemia ocular
• Opacidade de córnea
• Média midríase fixa (obrigatório)
• Aumento da tensão óculo-digital (obrigatório)

O quadro em geral é unilateral, mas pode haver acometimento bilateral

simultâneo, principalmente se o fator desencadeante for o uso de
medicamentos.

CONDUTA

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A conduta para o clínico é encaminhar ao oftalmologista o quanto

antes para diagnóstico correto e tratamento adequado. Há diversas
outras situações que podem levar ao aumento da pressão intraocular, e
todas elas necessitam de lâmpada de fenda para serem diagnosticadas,
mas uma suspeita inicial de glaucoma agudo não pode passar batido,
sendo a demora no seu diagnóstico e tratamento passível de perda
irreversível de fibras nervosas e consequente dano no campo visual.

Fonte: https://eyewiki.aao.org/Drug-induced_Acute_Angle_Closure_Glaucoma

CORPO ESTRANHO OCULAR

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INTRODUÇÃO

De todos os traumas que iremos falar, esse com certeza é o mais clássico.
Tudo começa com um paciente, em geral homem, em geral jovem, que
manuseou lixadeira ou esmeril ou algum outro equipamento que libera
pequenas partículas em alta velocidade.

O mais comum do corpo estranho é ser metálico, mas pedaços de

madeira e até concreto já foram vistos impactados em córneas alheias. O
uso incorreto ou o não uso do EPI, como máscaras ou viseiras, pode
aumentar as chances do corpo estranho impactar a córnea.

Observe corpo estranho impactado na córnea (ponta da seta), formando halo no tecido,

visualizado a partir de uma foto com celular (acervo pessoal);

QUADRO CLÍNICO

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• Hiperemia ocular

• Dor intensa

• Algumas vezes, pode haver queda da acuidade visual caso o corpo

estranho esteja impactado no eixo visual;

EXAME FÍSICO

Pode-se visualizar um objeto impactado na córnea, muitas vezes

formando um halo ao seu redor. Avaliar através de fonte luminosa.

TRATAMENTO

Como conduzir isso? Bom, em primeiro lugar, o que NÃO fazer:

• Lavar: lavar não vai retirar o corpo estranho e seu halo na

totalidade, o que pode dificultar a retirada posteriormente pelo
oftalmologista;

• Retirar: aqui estamos falando de um corpo estranho de micras de

comprimento impactado em um tecido com aproximadamente
500 micras de espessura. Melhor não;

• Colírio anestésico: tentador dar um conforto maior ao paciente

com uma dor forte, mas os colírios anestésicos disponíveis no
mercado têm curto período de ação, o que leva a necessidade

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várias e várias gotas e uma complicação com isso, que é a quebra

das tight junctions corneanas, afilamento e, consequentemente,
perfuração ocular.

O que fazer então?

• Mandar para avaliação oftalmológica; mas quando? Por se tratar de

um quadro não-emergencial, mas que necessita da especialidade,
o ideal é mandar no mesmo dia, se disponível, ou no dia seguinte
pela manhã;
• Enquanto isso não acontece, pode-se realizar oclusão simples, com
curativo não-compressivo (famoso copinho de café), e analgésico
comum (dipirona/paracetamol).

O copinho de café descartável pode ser uma excelente alternativa de curativo oclusivo

não-compressivo para lesões oftalmológicas.

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TRAUMA PERFURANTE E PENETRANTE

Os traumas oculares, onde há perda da integridade ocular, com ou sem

perda de conteúdo, com ou sem entrada de conteúdo estranho,
constituem verdadeiras emergências oftalmológicas devido ao dano
severo que o mesmo pode causar à visão e à força produtiva e qualidade
de vida do paciente.

EPIDEMIOLOGIA

• Faixa etária pediátrica: são pequeninos que bateram seus olhos de

alguma forma em brincadeiras (nunca esquecer também das
agressões), não havendo predileção por sexo.
• Faixa etária adulta, em geral, são homens que, durante o trabalho,
sofreram algum tipo de trauma que lhes causou dor e perda de
acuidade visual, sendo essas as queixas principais.
• Datas como festa de São João, Carnaval ou Ano Novo podem
também ser especiais não apenas pelas comemorações, mas
também por lesões oculares perfurantes com fragmentos de
garrafas de vidro, foguetes, rojões, e brigas.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico na maioria das vezes é clínico, podendo-se visualizar o

ponto de ruptura, prolapso de estruturas intraoculares, diminuição
acentuada da acuidade visual (em geral, percepção luminosa e

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movimento de mãos, a 2ª e 3ª pior acuidade visual, respectivamente) e

ausência de tônus ocular.

Alguns exames complementares podem auxiliar o diagnóstico:

• Raio-X: péssimo para visualizar partes moles, mas ótimo para

visualizar partes duras e, principalmente, artefatos metálicos. O
diagnóstico de perfuração ocular a partir do RX é indireto, com o
paciente em posição de Waters (a mesma que se usa para avaliar
seio maxilar); se o corpo estranho for metálico haverá algo brilhando
na topografia ocular, o que sugere que há algo dentro do olho, ou
seja, o mesmo foi perfurado e penetrado. Esse exame não é válido
para avaliar o quadro se não há possibilidade de corpo estranho
metálico;

• Tomografia: exame em geral de escolha pela disponibilidade, baixo

tempo de aquisição e poucas restrições. Na TC, pode-se visualizar
diversos sinais que sugerem perfuração ocular, como perda da
integridade da parede ocular, perda da conformação, perda de
volume e ar no interior da cavidade, ou penetração, como corpos
estranhos metálicos brilhando em seu interior (lembrar que para
avaliar madeira ou vidro a TC tem pouca validade);

• Ressonância Magnética: o melhor de todos para visualizar a

integridade ocular. Entretanto, é um exame com várias restrições,
sendo a mais importante nesse caso a presença de corpo estranho
metálico;

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• Ultrassom: é um exame válido para diagnóstico de perfuração e

penetração de corpos estranhos, mas que deve ser feito com um
probe especial e por um examinador cuidadoso, sob risco de
comprimir o olho e piorar a perda de conteúdo do mesmo.

Note pequena área de opacidade (ponta da seta) em topografia ocular após trauma com

objeto metálico, sinal de perfuração com penetração de corpo estranho intraocular.

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Observe na sequência de imagens tomográficas os sinais de perfuração ocular: corpo

estranho metálico intraocular, conteúdo pneumático intraocular, perda de conformação,

volume e integridade da parede ocular. As opacidades difusas observadas no olho

esquerdo devem-se a hemorragia vítrea secundária ao trauma.

CONDUTA

Na perfuração ocular o menos é mais, então aqui algumas dicas do que

NÃO fazer:

• Limpar: não há possibilidade de distinção do que é coágulo e do

que é uma porção ocular prolapsada;
• Lavar: há risco de aumentar conteúdo prolapsado pela ocupação
do espaço com líquido;
• Suturar: é impossível (e imprudente) realizar a sutura sem material
adequado e sem auxílio de um microscópio;
• Comprimir: altíssimo risco de extravasamento do conteúdo ocular;

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• Pomada ou colírio: idem ao item “lavar”. Todo conteúdo “extra”, seja

líquido, pomada ou colírio, ocupará o espaço do conteúdo ocular,
aumentando o prolapso;
• Ocluir: o problema é como geralmente é feito. Lembrar que o
curativo com gaze e micropore é oclusivo porém compressivo ao
mesmo tempo, logo, não é desejável.

CID10

T26.4 Queimadura do olho e anexos, parte não especificada

T26.9 Corrosão do olho e anexos, parte não especificada
H40.6 Glaucoma secundário a drogas
H40.2 Glaucoma primário de ângulo fechado
T15.9 Corpo estranho em parte não especificada da região externa do
olho
S05.5 Ferimento penetrante do globo ocular com corpo estranho
S05.6 Ferimento penetrante do globo ocular sem corpo estranho

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Bibliografia

1. Tintinalli JE, et al. Tintinalli’s emergency Medicine - A

comprehensive study guide. 9°ed. 2020

2. The atlas of emergency medicine / editor , Kevin J. Knoop, Lawrence

B. Stack, Alan B. Storrow, R. Jason Thurman.—Fourth edition.

3. B. Long, A. Koyfman (eds.), Handbook of Emergency

Ophthalmology, Springer International Publishing, 1st ed, 2018

4. KANSKI, J. J; BOWLING, B. Oftalmologia Clinica. 7. ed. São Paulo:

Saunders. Elsevier, 2013

5. Manual das Doenças Oculares “Wills Eye Hospital”. Rio de. Janeiro:
Cultura Médica, 2002

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