aulas ortopedia - 2024

Emergências ortopédicas
1 - fratura exposta
2 - lesão do anel pélvico

Fratura exposta:
Lesão de pele porém no mesmo membro, uns 10 cm de distância por exemplo
Como saber se é ou não exposta

Dentro do osso longo = MO: rica em gordura

Comunicação do interior do osso / MO com o meio externo = saída de sangue com gordura - presença de gotículas
de gordura
Supõe comunicação entre hEMATOMA FRATURÁRIO E MEIO EXTERNO = cosidera uma fratura exposta

fraturas de pelve, perineais, próximas a cavidades - considera como contaminada = fratura exposta

FAF - considera fratura exposta: pois faz um pertuito interno: entre pele e osso quebrado (mesmo que não saia da
cavidade, fique alocada) - ou seja, já é uma comunicação do meio externo com o hematoma fraturário
acho que FAF - sempre classifica como 3a = ver no resumo da veterana

exemplo de FE

FE - podem ocorrer dependendo de:

ocorrem por alta energia ou baixa energia - depende também do indivíduo que sofre a fratura

exemplos clássicos - principais etiologias:

baixa energia: quedas, torções = podem gerar fe em idoso por exemplos
armas de baixa energia - calibre 22 por exemplo

geralmente: fratura de baixa energia - fratura de traço simples, pouca cominuição, pouca lesão de partes moles

alta energia
esmagamento com fratura de tíbia e fíbula em 2 pontos + perda exuberante de partes moles

classificação - relação com a conduta = tratamentos diferentes

FAF: projetil entra muito quente - acabou de ocorrer uma explosão para impulsionar a bala, saindo pelo cano da
arma - chega a pele muito aquecido e com altíssima velocidade
consegue cortar distender, comprimir e queimar o trajeto ao redor do projétil

afeta um raio ao redor do percurso do projétil - também lesionou esses tecidos ao redor
geralmente após a debridação da ferida, forma uma extensa cavitação
osso não é a parte mais difícil
maior preocupação nesses casos é maior em partes moles do que com o osso - questão do suprimento sanguíneo
ao osso - proveniente das partes moles
em caso de lesões graves = suprimento sanguíneo diminuído = chance de não consolidação da fratura

classificação mais utilizada até hoje - usual: gustilo e anderson

*precisa saber decor - para prova e vida
4 parâmetros, sendo apenas 1 deles objetivo
graus de contaminação, desvitalização - a classificação em grande / pequeno é relativa
apenas o tamanho, medido em cm - é um fator padrão, objetivo
grau de concordância de 60% - devido aos fatores subjetivos

graus:
1: menor que 1 cm - energia cinética baixa - baixa contaminação - baixa desvitalização - traço simples de fratura
2: 1-10 cm - média energia cinética e contaminação, desvitalização
atenção para lesões puntiformes em fêmur e tíbia + lesões na parte posterior da perna - são no mínimo grau 2

3: + 10 cm = lesão extensa - energia cinética alta - alta contaminação - importante desvitalização + lesão externa de
partes moles
destaque a fraturas cominutivas - são geralmente as envolvidas
possui subclassificações em ABC:

3a - consegue realizar a cobertura de tecidos moles após debridamento

se conseguir cobrir com músculo, subcutâneo e pele - tecidos que não são nobres
*sempre ocorre em ferimentos com área de fogo

3b - quando NÃO consegue realizar a cobertura de tecidos moles após debridamento

quando acidente é mais grave e parte do tecido mole ficou no acidente - ex. acidente com moto em que o membro
é arrastado pelo asfalto = ocorre abrasão, perda de tecidos na cena
problemas associados: ressecamento, maior área de contaminação
às vezes precisa lançar mão de outras técnicas como: retalho muscular, enxerto - para conseguir cobrir as partes
moles

3c - toda lesão / fratura exposta em que ocorra lesão arterial e necessite de reparo
exemplo: lesão de artéria poplítea, em que precisa realizar um shunt como forma de reparo

*tecidos nobres dos membros: osso, nervos, artérias, veia, tendão, ligamento
osso é mais ´´ fácil´´ de resolver porém é também preocupante pois se não houver consolidação do membro =
prejuízo a função do membro
isquemia - perde função
sem inervação - perda da sensibilidade e sensação protetiva de dor

*o que não é nobre: músculo, subcutâneo e pele

*o parâmetro de maior grau é o que comanda a classificação

para manter a melhor conduta / tratamento

caso dentre os fatores, algum indique ser 1 e outro indique ser 3, sempre considera o fator de maior grau - seria
fratura grau 3 nesse caso

exemplo:
pessoa está andando no esgoto tropeça e quebra perna, expondo fratura
pelo tamanho da lesão - 1 cm: considera leve + cinética baixa
por estar no esgoto = alta contaminação
logo - considera como grau 3
FAF: orifício de entrada pequeno (1cm), com desvitalização no mínimo média a alta - logo, nunca será classificado
como grau 1

momento em que se realiza a classificação:

médico que atende o politraumatizado quando o pac chega ao serviço
médico generalista / cirurgião do plantão que realiza o atls
classifica no E: momento de exposição = faz a análise da fratura + primeiras condutas
muitas vezes o ortop ainda nem chegou no serviço - debridamento (retirada do tecido morto) + nova avaliação + CC

são realizadas duas avaliações - na admissão e pós debridamento

importância com relação a classificação - o que vale é a pós debridamento - retirada de partes mortas
- diferença entre duas fraturas de osso na perna: considerando a energia cinética envolvida no mecanismo

1 - com exposição em parte anterior

parte anterior da perna é praticamente pele e osso - mais fácil rasgar: não precisa de uma energia cinética tão
grande

2 - com exposição em parte posterior: panturrilha

é uma lesão de no mínimo grau 2
envolve alta energia cinética - precisa vencer toda a parte muscular (que é de alto volume) para que chegue a
romper a pele
classificação AO - slide
grupo suiço que conduz diretrizes e tratamentos das fraturas e osteossínteses

não precisa decorar porque classifica várias coisas - slides

objetivo do tratamento das fraturas expostas:

preservar tecidos vivos / viáveis
prevenir infecção - retirando tecidos mortos = meio de cultura
*osteomielite é definida como doença incurável - iniciada com área de infecção
alcançar consolidação óssea
restaurar anatomia
restaurar função
*lesão das partes moles é a maior importante no trauma - pois daí que vem o suprimento sanguíneo, que é
fundamental para que todos esses processos ocorram
após o ferimento:
até 6 horas: considerada contaminada - maioria chega antes de dar esse intervalo de 6 horas
após 6 horas: considerada infectada

1 - samu
2 - generalista - grande parte dos recém formados
atls + E: análise da fratura exposta - realizar:

a - deixar o membro alinhado (diferente de colocar no lugar) - tentar manter na posição anatômica - na posição
normal consegue manter artérias e nervos retificados, diminuindo chances de trombose, acotovelamento (?) - que
possam impedir passagem de sangue = forma de manter fluxo sanguíneo
b - sangue A vem de proximal para distal: avaliar pulsos + periféricos ao local de fratura - verificar se o sangue está
conseguindo passar pelo local fraturado - caso não esteja passando = interrupção sanguínea + isquemia + talvez
amputação
c - retirar todo e qualquer curativo que esteja no local e definir se a fratura é exposta ou não - presença de gotículas
de gordura
d - se for FE: cobrir novamente com tecido estéril = gaze ou compressa = realizar o enfaixamento
e - manter membro imovel
d - adm atb - de acordo com a classificação da FE

*chamar ortopedista - analisar + CC = fratura exposta sempre vai para o CC para tratar

Sobre a antibioticoterapia:
de acordo com a classificação de Gustilo e Anderson
relacionada a extensão da ferida + grau de contaminação

grau 1 - cefalosporina de 1 geração

função de antibioticoprofilaxia
cefalotina (keflin), cefazolina (kefazol)

grau 2 - mantém a cefalosporina de 1 geração e associa um aminoglicosídeo

+ gentamicina ou amicacina

grau 3 - mantém os anteriores e associa a penicilina

ambiente: rural, esgoto, terra…

quando já passaram 6 horas - já considera a FE como infectada - adm Oxacilina, associada ou não a clindamicina

objetivos:

atls + E: exposição + medidas + estabilização + atb

encaminha ao processo ortopédico - no CC
realização da limpeza externa
tricotomia
limpeza do foco - obrigatoriamente com 10L de SF 0,9% (diminuir sujidades e população bacteriana) + observação
do tecido - sangrante ou não, caso não = debridamento / tirar fora tecido morto

slide limpeza
slide debridamento
musculo
tendões
tratamento cirúrgico

dos tendões: tentativa de preservação - retira apenas se ´´sobrar´´ menos do que 90%
osso: solto / sem conexão com partes moles - tira, com pedra encrustrada

limpa
oclusão

se lesão grave: em 24h volta para cc para second look - ver se há presença de novas áreas necróticas - sofreu
isquemia e morreu nesse meio tempo

*ponto mais importante da FE é a limpeza mecÂnica e desbridamento

estabilização da fratura:
temporária x definitiva

temporária: lesão extensa de partes moles - que necessite de acesso fácil para realização de curativo
usa o fixador externo - permite estabilizar + facilidade de acesso as partes moles - para limpeza e debridação
já na fratura grau 1 - não precisa disso, pode usar fixação interna com placas e parafusos, hastes..

depende mais desse acometimento de partes moles e necessidade de acesso

*critérios

fixação externa

curativo a vácuo
esponja + pressão negativa = poder angiogênico: formação de neovasos - favorece a chegada de sangue a ferida e
cicatrização
não pode fazer quando: sangramento ativo local, paciente com coagulopatia ou em uso de anticoagulantes

pode fazer uso de atb local - evitar infecção e por consequência prejuízos a irrigação sanguínea e cicatrização

para cobertura de partes moles - uso de enxertos, retalhos…

melhorar a cicatrização
Aula 2:
lesão do anel pélvico

ocorre em 3% do total de fraturas

¼ dos politraumas
caso de óbito em quase que metade dos casos

mecanismos da lesão - conforme energia do trauma

compressão lateral - trauma vem de lado
compressão antero posterior - trauma vem de frente
cisalhamento vertical - queda de altura: trauma vem de baixo - ex. se joga do 3 andar (+ que isso ja pensa em obito
rs)
lesões associadas a fratura do anel pélvico
- hemorragia: ocorre em ¾ das vezes - sangramento da parte venosa + óbito

corpo todo - em torno de 5L de sangue, em média

pelve - cabe até 3L quando normal, já em casos de fratura e pelve instável - até cerca de 7L conseguem ser
armazenados
´´sangramento de mim mesmo em mim mesmo e quem ta de fora não vê nada´´

vídeo do motoqueiro - rebaixado + fratura de bacia

conduta:
parâmetros vitais
atls
estabilidade pélvica + lesões associadas

C do atls - presença ou não de choque hemorrágico

paciente chocado - identificar local de sangramento

na pelve:
anatomia do plexo venoso local - imensa quantia de vasos + caso de abertura da pelve: esses vasos sangram =
rápida e abundantemente
com essa abertura - aumento volumétrico da pelve

avaliação clínica da pelve na emergência:

verificar instabilidade

estabilidade horizontal:
empurra pelve contra maca - vê se ela abre ao empurrar
aperta peleve lateral para medial - vê se ela fecha

estabilidade vertical:
puxa / empurra perna e vê se ela desce ou sobe

radiografia para identificar lesões:

feita no leito = AP de pelve

+outras 2
oblíquas: outlet - inlet
outlet - de baixo para cima, em um ângulo de 45 graus com os mmii = avalia parte posterior

inlet - é o contrário, de cima para baixo, em uma angulação de 45 graus com o abdome / tórax = vê a pelve
redondinha - abertura do anel pélvico
anatomia no RX de pelve - tirei print - fazer no ipad

várias fraturas
considerada instável
se sangrar - vai abrindo

objetivo de tratamento:
manter volume intra pélvico pequeno - controlar saída de sangue: melhorar situação hemodinâmica

para isso: estabilizar / fechar a pelve

dispositivos temporários: 6-12 horas no máx

amarração com lençol - fechar pelve
cinta pélvica
enfaixamento dos membros - se não tiver fratura em mmii
C clamp

permanente: fixação externa de anel pélvico - em CC

se paciente instável - pode fazer em sala de emergência
duração de 4 minutos… - quando solta o lençol paciente volta a sangrar
*não faz isso em fratura estável

slide com os ´´benefícios´´ da fixação externa

paciente estável + pelve estável: não realiza nenhum proc. / estabilização cirúrgica - não tem pq

paciente estável + pelve instável: realiza cirurgia para estabilizar pelve porém não de imediato, pode aguardar 1-2
dias, pelve demora para consolidar de 4-6 meses, prioridade é paciente se manter bem

paciente instável + pelve estável: não tem a ver com a pelve, então procura outro foco de sangramento

paciente instável + pelve instável: fixação temporária + cirúrgica o quanto antes / imediato = fixação externa

fratura pélvica
fratura de fêmur:

ex. - idoso, 75 anos, caiu e quebrou fêmur, não consegue andar

Existe algum ´´limite´´ de idade para operação? não

Existe alguma comorbidade que possa contraindicar operação em idosos? não
ou seja - independente de idade e condições clínicas - sempre faz a cirurgia

tratamento para fratura de fêmur em idosos - sempre é cirúrgico

não existe alternativa a operação

para consolidar fratura de fêmur demora 4 meses

se o idoso ficar acamado por esses 4 meses - desenvolvimento de sarcopenia, escara, pneumonia, embolia..
muitas complicações - situação de sofrimento + com evolução ao óbito
logo, não há opção de tratamento conservador para o idosos - pois ficar acamado é mais desfavorável que a
operação, pensando em mortalidade
cerca de 1% dos pacientes morrem na mesa cirúrgica - mortalidade muito menor do que o tratamento conservador
+ melhor reabilitação do paciente

fraturas mais comuns em idosos:

-colo do fêmur
-fraturas transtrocanterianas - ocorre em mais idosos, sangra +, encurta +, rotaciona externamente +

qc de ambas: história de queda + dor + hematoma + manifestações

clinicamente muito parecido - membro encurtado, com rotação externa - porém a transtrocanteriana ganha em tudo
- frequência e ´´intensidade´´ de manifestações
*fratura de cabeça de fêmur - raríssimo: luxações posteriores do quadril - associado a acidentes envolvendo alta
energia - não ocorre em idosos

tratamento: cirúrgico
internação + analgesia + ortop
janela de oportunidade: operar em 24-48h - melhor possibilidade de reabilitação

são fisiopatologicamente diferentes:

- transtrocanterianas: a da direita do slide = não interfere na irrigação sanguínea de cabeça do fêmur (irrigação
passa pelo colo, trocanter não afeta iso)
por isso: trata com fixação - placa ou haste intramedular - slide
é uma área que não costuma ter problemas de consolidação, é bem vascularizada (por isso que sangra bastante)

após a cirurgia - paciente pode ficar de pé para dar os primeiros passos 1 dia após operação
- fratura de colo do fêmur
local em que os vasos sanguíneos penetram o osso - para irrigar a cabeça do fêmur
com a fratura = rompem vasos = necrose de cabeça de fêmur
não adianta fixar a fratura pois em 2-3 anos vai ter morte da cabeça - tera que reoperar
nesse caso - trata com cirurgia - mas outra operação: coloca prótese - realiza a artroplastia = retira a cabeça do
fêmur e coloca a prótese de metal = pode ser parcial ou total - só no fêmur e fêmur + acetábulo
prótese de quadril: dura de 20 para mais anos - poucas chances desse idoso precisar revisar essa prótese
no caso de paciente jovem é outra história - primeiro fixa e depois coloca a prótese quando a cabeça morrer
*essas fraturas de fêmur: 99% das vezes - paciente não consegue andar
fêmur não aguenta o peso do corpo

fratura do colo do fêmur grau 1 - apenas nessa situação o paciente pode chegar andando
fratura incompleta, pequena e impactada - era uma fratura instável que estabilizou - um osso encavalou no outro e
assim ficou - muitas vezes nem consegue ver no raio x por essas características discretas
idoso que caiu, está com dor no quadril, mas está andando
nesses casos: fazer tc ou rm - procurar a fratura de fêmur impactada

Tumores ósseos:
metástase é o tumor maligno mais frequente no esqueleto

tumor benigno - evolução / crescimento lento, com dor nula ou pequena tem formas bem definidas / limites
precisos, tumor respeita o compartimento, não invade outros
sem reação periosteal - membrana na borda do osso responsável pelo crescimento do osso em largura
em casos de tumor maligno - ocorre a reação periosteal - osso tenta se defender formando osso na borda do tumor
- tentativa de impedir crescimento do tumor = forma halo de esclerose = área branca ao redor dos tumores
benignos - parece uma nuvenzinha (não tem nesse 1 slide - benigno)

no slide: mostra tumor benigno em pac infantil

não avança sobre a cartilagem / fise de crescimento (placa + branca) = tumor respeita essas margens
não há formação de reação periosteal
tumores ósseos malignos - características:
evolução rápida, sem bordas definidas, não respeita compartimentos
associado a produção de toxinas que afetam o estado geral: febre, dor, emagrecimento
não tem halo de esclerose - não dá tempo do osso tentar responder
destruição da cortical + levantamento do periósteo = formação de um triângulo na borda do tumor
do triângulo formado (imagem - tumores ósseos malignos): 1 lado: osso normal; 1 lado: periósteo; 1 lado: tumor
chamado de triângulo de codman - só ocorre em casos de tumor maligno

imagens em raio de sol: riscos espalhados que estão associados a característica do tumor de se espalhar para
todos os lados = crescimento desordenado

pode ser formador ou consumidor de osso: padrão blástico ou lítico ou misto (diferentes partes com diferentes
atividades)

do tumor maligno - realizar o estadiamento: entender o tumor e direcionar conduta

sistema de enneking

dividido em 123:
grau 1 - baixo grau - biópsia: características
grau 2 - alto grau - biópsia
grau 3 - metástase - exames a distância, tc ou rm

tipo - exames locais

a - dentro de 1 compartimento
b - fora do compartimento (+1 compartimento)
conduta:
identificar tumor + estadiamento: exames

cirurgia - remoção do tumor

quimio
radio
osteossarcoma - é o sarcoma primário ósseo mais comum - é o da fotinho anterior
é um tumor blástico
mais comum em adolescentes e adultos jovens, a nível do joelho
forma triângulo de codman
quimio + ciru + quimio adjuvante

*não confundir: tumor ósseo mais comum = metástase

outra imagem de osteossarcoma:

imagem mais inicial, consegue identificar a formação óssea - característica blástica = mais hiper
presença de imagem em raio de sol + triângulo de codman
Tumor de Ewing:
acomete faixa etária de 5-15 anos
é o tumor ósseo maligno que ocorre em menor faixa etária; misto (áreas líticas + blásticas), presença de imagem
em raios de sol (característica da expansão dos malignos)

característica particular desse tumor: imagens em casca de cebola - camadas

afeta +: joelho, pelve, ombro
manifestações clínicas similares a de infecção: dor + massa palpável + febre + leucocitose + aumento de vhs

*diagnóstico diferencial: infecção óssea e tumor ósseo - sempre andam juntos, avaliar ambos em caso de suspeita -
tumor e osteomielite

tratamento: QT + cirurgia (amputação local + prótese) +QT

Aula 2 semana:

comparar essa questão 1 com o QC da questão 2

criança, não teve trauma
SD inflamatória → mais local: sinais flogísticos em sítio

SD infecciosa → mais sistêmico: toxemia - febre

infecção no osso = osteomielite

infecção na pele = celulite
infecção no tendão =
infecção no músculo = miosite

caso:
infecção que pega o joelho = artrite séptica / pioartrite
diagnóstico diferencial = tumor
face anterior da perna - praticamente pele e osso - infectou algum desses

osteomielite:
processo infeccioso do osso, com propagação rápida que pode colocar a vida do doente em risco

dos agentes etiológicos:

estafiloc. aureus - principal
haemophilus - 6m - 4 anos
streptococus grupo B e gram neg
salmonella - pac. com hemoglobinopatias
pacientes em nutrição parenteral: por fungos
idade: 0 - 14 anos
pico aos 2 e 6 anos de idade
mais comum em homens 4:1

local mais comum: joelho 60%; região metafisária (local de alta irrigação e diminuição da velocidade do fluxo) dos
ossos: femur distal ou tibia proximal
essa diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo favorece a ´´deposição´´ de bactérias nesse local / tecido ósseo -
se instala e multiplica = forma uma unidade formadora de colonia = forma processo reacional = exsudato
aumento da pressão nesse compartimento + processo inflamatório = sinais flogísticos

alteração óssea ao raio X: área de rarefação óssea em região metafisária = parte escura no osso
+ levantamento periosteal = nuvenzinha branca no envolto - ocorre após uns 10 dias de infecção
bactéria é o ponto azul no centro
pode ser que o abscesso cresça e drene para espaço articular ou espaço subperiosteal

*o diagnóstico é clínico - pois as alterações radiográficas aparecem em torno de 10 dias após infecção
pac chega com QC de: febre, dor intensa, súbita, espontânea + raio x normal
QC ilustrado

presença de edema, hiperemia + raio x normal

conduta:

colhe exames
avaliação do nível inflamatório e infeccioso

exames de imagem: para descartar tumor - diagnóstico diferencial

quadro clínico de tumor ósseo e osteomielite são praticamente iguais

informação + para prova do que p vida, na prática nem usa muito]

com a cintilografia óssea consegue visualizar alterações ósseas mais precocemente do que no raio x
difícil ter acesso a esse exame no ps + uso de radiação - pontos neg
 área de rarefação

após 10 dias - osteomielite aguda

área de rarefação mineral = formação lítica
+pode ter reação periosteal - nuvenzinha ao redor

pode evoluir para uma osteomielite crônica = perpetuação da infecção

tecido infectado morre - flecha da imagem aponta: osso morto dentro do osso vivo
característica da cronificação da osteomielite aguda - vira osteomielite crônica
o osso morto = sequestro - pois está preso dentro do osso vivo
invólucro que envolve o osso vivo = sarcófago
ou seja: suspeita de osteomielite aguda + confirma diagnóstico com o raio x (que vai vir normal, descartando o
principal dd = tumor)

realiza punção em CC: caso sai pus - fazer via de acesso e drenar
encaminhar material para cultura: avaliar qual microorganismo
normalmente é o estafilococos aureus
tratar da forma correta

dos DD:

tumor - destaque ao tumor de ewing - de menor faixa etária

febre reumática - artrite reacional
artrite séptica - pode ser uma evolução natural da osteomielite

minha fala sobre a artrite séptica - questão da necessidade de ter uma escoriação no membro…
osteomielite hematogênica - da em crianças = não precisa ter uma lesão para ocorrer, apenas muda o sítio de
infecção

complicações da osteomielite aguda

osso fragilizado = fraturas

anquilose = fusão natural de uma articulação - um osso se cola no outro (quando feito em meio cirúrgico -
acoplamento = artrodese)
artrite sética - como normalmente ocorre em crianças - pode lesionar a cartilagem de crescimento
fratura patológica em osso infectado

diferença de altura entre os joelhos e assimetria em pregas da pele

anquilose = fusão do fêmur com a tíbia

formação de uma ponte óssea
osteomielite pode levar a artrite séptica e a artrite séptica destrói a articulação = formando a anquilose
artrite septica em colo do femur - região metafisária
era um abscesso metafisário que foi drenado para a articulação - formando uma artrite septica

lesão da fise
Quem morreu? fise medial ou lateral
é a lateral que está alterada = desvio para a alterada - ´´lado encurtado´´
perpetuação da osteomielite = aguda p cronica

trauma + escoriação
febre alta
hiperemia local mais intensa
problema está no joelho em si - sinal da tecla positivo: presença de derrame articular
infecção articular - pode ser derivada de uma osteomielite
*é um QC + rico / + exuberante do que a osteomielite

tendões e bacias sinoviais também afetado

febre mais alta
quadro mais exuberante

também difere da osteomielite por conta de acometer poliarticulações

maioria das vezes a artrite septica está associada a uma infecção por gonorréia = artrite reacional
Stafilo aureus e Neisseria gonorreia

diagnóstico precisa ser rápid e preciso:

pode perder a articulação e colocar a vida do doente em risco

manipulação das estruturas

colonização de cateter - uso crônico
pode estar associado a uma contusão / escoriação - mas não é necessário - questão da disseminação
hematogênica, principalmente em crianças

vacinação - agulha contaminada, local não adequado

ar - doença imunossupressora - uso de corticoides para tratar + afeta as articulações: mais suscetíveis devido às
deformidades
hematogênica: sinóvia - extremamente vascularizada
direta - contusão, escoriação da pele, manipulação em cirurgia ortopédica
contiguidade - infecção próxima a articulação - exemplo: pé doabético
edema + hipertrofia local
reposta do organismo - produção rápida de liquido sinovial = porem de qualidade ruim: purulento, ácido = diminui o
ph da articulação = erosão da cartilagem - processo de destruição da cartilagem

*presença do derrame articular = sinal da tecla

destruição da cartilagem: ph + infecção local + aumento da pressão devido ao aumento do volume - diminui o fluxo
sanguíneo local / vascularização da cartilagem = morte = condrólise

ciclo vicioso - faz com que a artrite séptica seja preocupante = leva a destruição articular
mesmos exames complementares da osteomielite
tratamento:
eficácia depende do quão precoce atua - mais chances de salvar a articulação
até 50% dos casos - lesão articular = permanente

fatores de pior prognóstico:

idosos, imunossuprimidos (doenças autoimunes..), envolvimento poliarticular
membro superior: paralisia obstétrica
paralisia flácida - pode ser total ou parcial - associada a lesão de plexo braquial durante o processo de parto
macrossomia fetal - bebe gig - mãe diabética
incompatibilidade de diâmetros: ombro do rn (maior diâmetro do bb) e o da bacia materna

quando puxa o bebe: cabeça fica presa + puxa braço = força a passagem do bebe - arranca as raízes do pescoço
da medula espinhal do paciente = afeta o plexo braquial: raízes de c4/c5/c6 - T1
paralisia de erb-duchenne - 75% das paralisias obstétricas

c5 - c6: ombro
se afetadas = mão tem função normal porém o ombro paralisado
raízes baixas: c8 - t1 = paralisia de Klumpke - 1%
ombro normal, movimenta o braço, porém a mão fica paralisada

24% das vezes: paralisia total do membro superior - é uma lesão irreversível - não tem como reinervar a região
alguns procedimentos podem melhorar a função, mas não reverte

para evitar a ocorrência dessas paralisias de membros superiores = distócia - conduta é quebrar a clavícula do feto
quando nasce não vai mexer o braço mas em 2 semanas já reconsolida - não fica sequela
displasia do desenvolvimento do quadril

quadril não se desenvolve de forma correta

luxado - fora do lugar
luxável - dentro do lugar mas instável - quando move sai do lugar
subluxado - meio para fora meio pra dentro do local anatômico

flores associados:
posição intra uterina mais comum facilita essa luxação no quadril esquerdo - apresentação pélvica
oligoidrâmnio - gestantes tabagistas
primeiro filho
manobras:
barlow - BARLUXA = testa a luxação - se positivo = luxa — rotação medial dos membros - a de cima
ortolani - ORTOP = corrige = volta quadril para posição anatômica — rotação lateral dos membros - a de baixo

plano coronal - abdução e adução = quadril abre e fecha

plano sagital - flexão e extensão
plano axial - rotação lateral e medial

em ortolani, a posição do quadril:

fletido
abdução
rotação lateral - calcanhares próximos: quadril roda para fora + calcanhares se aproximam

durante a manobra: ainda empurra o quadril para frente - o dedo médio vai empurrando o quadril de trás para frente
ortolani - de ortop = põe no lugar

barlow:
quadril fletido
adução
rotação interna / medialmente
empurra femur para trás - induz uma luxação
barlow - de barluxa = gera luxação

quando há problema no quadril: quadril instável - sai e volta para o lugar = faz um click
assimetria de membros (encurtamento), assimetria de pregas, limitação da abdução
caso haja instabilidade - encaminhar ao ortop
ortop irá avaliar a abertura do acetábulo
se acetábulo muito aberto: fêmur escapa

sobre o exame de imagem:

o RN de até 4 meses - NÃO ADIANTA FAZER RAIO X - tem mais cartilagem do que osso
nesses casos: fazer USG

vai avaliar pelo método de graf a angulação do acetábulo - tanto a parte óssea como cartilaginosa

após os 4 meses: faz raio x

avalia parâmetros - da imagem:

(como se estivesse vendo o paciente de frente)
lado direito do quadril do pac. = normal / alinhado
lado esquerdo do quadril - desalinhamento entre a linha sob o osso do quadril e fêmur + angulo alfa aumentado

tratamento: depende da idade do pac quando o diagnóstico é feito

0-6: suspensório de pavlik - é o método mais eficaz, e primeira escolha nesses casos

*200$, cas não tenha condição financeira pode se fazer uso das fraldas de frejka - como se fosse uma fralda com
grande volume em região genital, fazendo que o pac se mantenha sempre com perna aberta, não consegue fechar
a perna devido a esse volume - não é tão efetiva quanto ao suspensório de pavlik
ambos mantém o paciente 24h por dia em posição de ortolani - só tira para o banho
conforme criança vai acrescendo: acetábulo vai se remendando e fechando a angulação (angulo alfa) = mantendo o
quadril no lugar
tratamento indolor e fácil
*pediatra precisa estar atento e fazer a manobra pois caso não faça, se comer bola, não tem mais como usar
esses métodos poucos invasivos - caos passo os 6 meses
atraso no diagnóstico (de luxação congênita de quadril) afeta muito o tratamento (mais invasivos) e prognóstico do
paciente

6-12: manobra de redução para colocar quadril no lugar + gesso da pelve ao pé - questão da fralda: deixa um
orifício mas acaba vazando… + assaduras, incômodo…

12-18: precisa operar, não consegue colocar o quadril no lugar apenas com manobras
internar, fica acamado,
pode precisar quebrar o fêmur - começa a crescer sem limites (limite seria o acetábulo mas como ta desencaixado -
não tem nenhuma limitação) - precisa quebrar fêmur e fixá-lo ao acetábulo

+18:
Fraturas em crianças

classificação de salter harris - avalia os tipos de fraturas que envolvem a fise / cartilagem de crescimento, logo, se
aplica apenas a crianças e adolescentes - em adultos a fise já fechou / não tem fise

mecanismos de trauma diversos

tipos de fraturas:
tipo 1 - fratura começa e termina na fise - vai quebrando bem no meio da fise, paralela
vê um desalinhamento entre epífise e metáfise, metáfise sai do lugar = eixos diferentes, pois a fratura acomete
toda a fise - escorrega para o lado

print ipad imagem 3

tipo 2 - quebra no meio da fise e em algum momento se desvia em sentido da metáfise (para centro do osso) = 75%
das fraturas
forma um triângulo - borda em que quebra = chama: triângulo de Thurstan Holland
fise - linha preta que fica entre a epífise (extremidade) e metáfise (região central)
metáfise fica presa a epífise por um pedacinho apenas

print no ipad - 2 primeiros

imagem 4

tipo 3 - fratura entra pela fise (paralela, na horizontal) e sai pela epífise (extremidade)
imagem 5
tipo 4 - fratura perpendicular a fise: entre metáfise e epífise
imagem 6

tipo 5 - compressão / achatamento da fise - pouco frequente

imagem 8 - muito sútil e raro
seta vermelha tipo 3 e seta roxa tipo 5

*imagem 7 aparece todas

acometimento da cartilagem de crescimento / fise - pode parar de crescer naquele local - de modo irreversível
ocorre desvio angular
quanto mais jovem o pac mais sequelas terá

camadas da fise - l^mina

celularidade / camadas da fise

parte de cima = epífise: se alonga em comprimento

1 - zona germinativa: células pequenas em meio a tecido conjuntivo hormônio do crescimento atua nessa camada -
a partir dai as células começam a se organizar
2 - camada proliferativa - se empilham, formando fileiras - se proliferam
3 - camada hipertrófica - começam a inchar de tamanho = é a camada mais frágil - as fraturas ocorrem nessa
camada - pouco tecido conjuntivo: é o que faz a sustentação e fixação das células.
4 - zona de calcificação - calcificação dessas células - forma metáfise

parte de baixo - metáfise: se alonga em largura = depósito de osso

Aula 3 - questões:

justificativa:
A - correta
B - bursa: estrutura que envolve a articulação - como uma esponja: função de proteção contra impactos
qc: teria aumento de volume local
bursa fica na ponta do olécrano, não tem nada a ver com o movimento

C - não é pois a dor é lateral - nesse caso: seria uma dor medial
D - doença específica do ombro

→ epicondilite lateral é uma alteração dos tendões que ficam na parte de fora do cotovelo e que conectam os
músculos do antebraço que fazem o movimento de extensão (para cima) dos dedos e do punho a uma
proeminência óssea chamada epicôndilo lateral.

Correta: letra E

essa parte + externa = é a faixa crepe

*fala sobre a tala gessada e não o gesso em si

malha tubular = fica em contato com a pele

gesso: molha - fica moldável - quando esfria: endurece

Correta: letra E

→ teste de Finkelstein: movimento da vara de pescar

*se positivo indica - tenossinovite de Quervain = inflamação da bainha
que envolve os tendões do extensor curto e abdutor longo do polegar
→ teste de Phalen: mão rezando invertida - flexão completa do punho

→ teste de Tinel: percussão sob nervo mediano

*ambas 2 acima - quando positivas: associadas a Sd. do túnel do carpo =

compressão do nervo mediano
são + quando: repercutem em parestesias (choques) sob o trajeto do nervo
mediano = o qual acomete dedão, dedo indicador e dedo do meio.

→ caso: ´´erguida pelo antebraço´´ / puxou o braço = movimento de tração

* Síndrome da babá ou Pronação dolorosa - a cabeça do rádio solta e subluxa

no momento em que o braço é puxado o cotovelo está em tração + pronação + extensão

para colocar no lugar: precisa fazer o mecanismo contrário
movimento de dobrar cotovelo, supinar cotovelo, empurrar e comprimir antebraço
colocar a cabeça do rádio no lugar
A: raríssimo, só se paciente fosse hemofílico
B: Rompimento de ligamento em criança é raríssimo.
C: correto
D: mecanismo de trauma diferente
*pensei nessa por ser a mais comum em crianças porém viajei com relação ao mecanismo do trauma
fratura em galho verde: associada a quedas - quando existem 2 anteparos opostos: peso do corpo X chão
como um movimento de dobradiça
trauma em que a mão está espalmada no chão e o peso do corpo da criança é direcionado para esse membro, que
está apoiado no chão

Correta: letra D

músculos do manguito rotador: conjunto de tendões que movimentam o ombro - se prendem a região proximal do
úmero:
subescapular = rotação interna do membro
supraespinhoso - elevação do membro
infraespinhoso - elevação lateral = rotação externa do membro
redondo menor - elevação lateral = rotação externa do membro
Correta: letra B

palma = face anterior = face volar

dorso = face posterior

ulnar - inerva tanto dorso quanto palma da mão - face ulnar = 4 e 5 dedos (dedinho e anelar)
radial - inerva dorso da mão - face radial = 1,2 e 3 dedos (dedão, indicador e médio)
mediano - inerva palma da mão - face radial = 1,2 e 3 dedos (dedão, indicador e médio)
(mediano - associado a Sd. do túnel do carpo - manobra de phalen, tinel - parestesias )

caso: fratura entre terço médio e distal do braço - lembrando que braço é o segmento entre ombro e cotovelo
fratura de terço distal de úmero - que levou a incapacidade de extensão de punho e dedos
extensão - tá associada a face dorsal - já exclui uma alternativa = nervo mediano (face palmar / volar)

fratura de úmero (prox. ao cotovelo)- muito associada a lesão de nervo radial - questão anatômica = passa muito
perto do osso, quando quebra, pode lesionar esse nervo = lesão de Holstein Lewis = fratura + lesão do nervo

nervo músculo cutâneo - inverva bíceps e face lateral da pele do braço

Correta: letra D

síndrome de impacto do ombro:

alguns pacientes apresentam certa proeminência óssea em região do acrômio e por conta
disso, com a elevação do membro, essa proeminência colide com o tubérculo maior do
úmero, de modo a pressionar / esmagar o tendão que fica entre eles, logo, manifesta dor
para testar essa condição, é realizada a manobra da neer
elevação passiva do membro superior: + quando referir dor

Correta: letra A

não adianta ficar fazendo profilaxia com atb - não chega em tecido morto
é importante e faz porém o mais importante e eficiente é a letra A
Correta: letra B

acidente extenso (classif. como 3) + zona rural (penicilina) = da os 3 atb

cefalosp. 1 geração + aminoglicosídeo + penicilina cristalina

Letra correta: D
primeira escolha = pavlik - até 6 meses
Letra correta: C

a
b
c
d - já elimina esse pois a fíbula (f de fora) é lateral, já a tibia medial - e o caso refere a lateral.

mais comumente acometido em entorses - de anterior para posterior:

+talofibular anterior
calcaneofibular
-talofibular posterior

mais comum torcer o pé para dentro

pois a fíbula é mais distal que a tíbia - trava movimento para fora
quando torce, estira os ligamentos laterais
com a inércia do corpo andando para frente + pé parado no chão - o ligamento mais anterior é o mais esticado e
lesionado = segue essa ordem de sequência de rompimento / pior lesão
Correta: letra B

a - não condiz com o local em que refere sintomas - fêmur proximal X tíbia (2 articulações do fêmur: quadril e
joelho, sendo q a anterior é do quadril)

b - doença de Osgood-Schlatter - inflamação do joelho / tuberosidade anterior da tíbia = decorre de tração

excessiva do ligamento patelas: correr, saltar.. - principalmente em adolescentes = leva a uma inflamação local +
dor em momentos de movimento de tração

inflamação - aumento de volume - visível a

inspeção = fica uma pontinha

c - não pois ocorreria nos dois membros

d - não teria a dor a palpação + sim sinais flogísticos…
e - cabeça de fêmur = distante do local dos sintomas
Correta: letra C

a
b
c
d

Correta: letra E

osteossíntese: cirurgia de reunificação dos ossos - para fixação de fraturas

presença de dor neuropática
atrofia de anexos (pelos), alteração de temperatura

a - fica em região cervical e operou o antebraço + fez anestesia geral, não mexeu com o plexo
b - não, pois o nervo ulnar só está associado a 2 dedos da mão, e no caso existem mais estruturas afetadas
c - não, pois a dor não é muscular e sim neuropática
d - em 4 meses nem da tempo de desenvolver osteoartrose - é uma sd de evolução muito lenta
e - também chamada de distrofia simpático reflexa
sistema nervoso simpático e parassimpático - inervação dos vasos, acionamento de músculo eretor do pelo,
constrição ou dilatação dos vasos…