UNIDADE DE TERAPIA

INTENSIVA I

MÓDULO 02

286
287
 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI ADULTO)

HISTÓRIA DA UTI

A história do surgimento das

UTIs remete ao início do século XX
quando foram criadas as chamadas
“salas de recuperação” para onde os
pacientes eram levados após alguma
neurocirurgia no Hospital Johns
Hopkins (EUA).

Em 1854, a Inglaterra, a França e a Turquia declararam guerra à Rússia,

a chamada Guerra da Criméia. Visto que muitos soldados feridos estavam
morrendo no Hospital Barrack, na Turquia, Florence foi convocada pelo
governo inglês para liderar um grupo de voluntárias que atenderia os soldados
feridos. Ao deparar-se com as condições precárias de atendimento e higiene,
Florence institui um dos princípios básicos da moderna terapia intensiva,
separando os pacientes mais graves e colocando-os em uma situação que
favorecia o cuidado por meio da observação constante (NIGHTINGALE, 1946;
LINO; SILVA, 2003).
Embora a intervenção baseada na observação contínua do paciente tenha
iniciado com Florence, as UTIs, como são conhecidas atualmente, tiveram
origem na década de 1950, com a evolução dos avanços tecnológicos na área
da saúde.
Outro fator a ser destacado é a instrumentalização da assistência: uso
de raio X para o diagnóstico de injúria pulmonar, suporte de oxigênio em
concentrações elevadas, inicialmente de modo não invasivo e em seguida,
invasivo, uso de sonda gástrica para hidratação e alimentação e
antibioticoterapia. Com o descobrimento de fármacos anestésicos e
antibióticos, o aprimoramento de técnicas cirúrgicas e o desenvolvimento de
equipamentos que permitiam oferecer um suporte ventilatório aos pacientes
com insuficiência no sistema respiratório, surgiram as primeiras unidades de
atenção aos pacientes graves, como as unidades de choque, de queimados e
neurocirúrgicas nos Estados Unidos e as salas de observação na Dinamarca
(SILVA; ARAÚJO; PUGGINA, 2009).
No Brasil só começaram a ser implantadas na década de 70,
primeiramente no hospital Sírio Libanês em São Paulo com apenas dez leitos
(1971) , Em seguida se aprimoraram e expandiram por todo o país na década
seguinte.

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Ø DEFINIÇÕES

ü Centro de Terapia Intensiva (CTI): o

agrupamento, numa mesma área
física, de mais de uma Unidade de
Terapia Intensiva.

ü Unidade de Terapia Intensiva (UTI): Unidade complexa dotada

de sistema de monitorização contínua que admite pacientes
potencialmente graves ou com descompensação de um ou mais
sistemas orgânicos e que com o suporte e tratamento intensivos
tenham possibilidade de se recuperar

ü Unidade de Terapia Intensiva Adulto (UTI-A): destinada à

assistência a pacientes com idade acima de 14 ou acima de 18
anos, sendo este critério definido de acordo com as rotinas
hospitalares internas.

ü Unidade de Terapia Intensiva Especializada: aquela destinada

à assistência a pacientes selecionados por tipo de doença, como
as UTI Coronarianas, UTI Neurológica, entre outras.

ü Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI-N): destinada à

assistência a pacientes com idade de 0 a 28 dias.

ü Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI-P): destinada à

assistência a pacientes com idade de 29 dias a 14 ou 18 anos,
sendo este limite definido de acordo com as rotinas hospitalares
internas.

ü Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica Mista (UTI-Pm): UTI

destinada à assistência a pacientes recém-nascidos e pediátricos
numa mesma sala, porém havendo separação física entre os
ambientes de UTI Pediátrica e UTI Neonatal.

ü Unidade de Tratamento Semi-Intensivo (Unidade Semi-

Intensiva): constitui-se de um conjunto de elementos
funcionalmente agrupados, destinado ao atendimento de
pacientes, preferencialmente oriundos da UTI, que requeiram
cuidados de enfermagem intensivos e observação contínua, sob
supervisão e acompanhamento médico, este último não
necessariamente contínuo, porém linear.

ü Paciente Grave: paciente com comprometimento de um ou mais

dos principais sistemas fisiológicos, com perda de sua auto-
regulação, necessitando de assistência contínua.
289
ü Serviço de Tratamento Intensivo Móvel: que constitui-se de um
conjunto de elementos funcionalmente agrupados e uma frota de
veículos devidamente projetados e equipados, destinados a
garantir suporte avançado de vida durante o transporte de
pacientes graves ou de risco, no atendimento de emergência pré-
hospitalar e no transporte inter-hospitalar

290
 Ø INFRAESTRUTURA DA UTI

v Toda UTI deve ocupar área física própria, de acesso restrito,

possuir acesso fácil às unidades correlacionadas (Centro Cirúrgico,
Emergência, Unidade Semi-intensiva). Quanto ao ambiente, as UTIs
devem possuir no mínimo:

ü Área Coletiva de Tratamento com boxers

ü Quarto de Isolamento com banheiro
ü Posto/Área de Serviços de Enfermagem.
ü Área para Prescrição Médica.
ü Sala de utilidades
ü Sala de espera para acompanhantes e visitantes (anexo à unidade)
ü Laboratório ("in loco"ou no laboratório central)
ü Sala administrativa
ü Rouparia
ü Depósito de material de limpeza
ü Depósito de equipamentos e materiais
ü Copa
ü Sanitário para público (sala de espera)
ü Banheiros para pacientes
ü Sanitários com vestiários para funcionários
ü Sala de estar para funcionários

Ø RECURSOS FÍSICOS

v Cada leito de UTI Adulto deve possuir, no mínimo, os seguintes

equipamentos e materiais:

ü Cama hospitalar com ajuste de posição, grades laterais e rodízios;

ü Equipamento para ressuscitação manual do tipo balão auto-inflável, com
reservatório e máscara facial: 01(um) por leito, com reserva operacional
de 01 (um) para cada 02 (dois) leitos;
ü Estetoscópio;
ü Conjunto para nebulização;
ü Quatro (04) equipamentos para infusão contínua e controlada de fluidos
(“bomba de infusão”), com reserva operacional de 01 (um) equipamento
para cada 03 (três) leitos:
ü Fita métrica;
ü Equipamentos e materiais que permitam monitorização contínua de:
a) Frequência respiratória;
b) Oximetria de pulso;
c) Frequência cardíaca;

291
d) Cardioscopia;
e) Temperatura;
f) Pressão arterial não-invasiva.
ü Cada leito deve dispor de instalações de gases com: oxigênio, ar
comprimido e vácuo clínico.

v Cada UTI Adulto deve dispor, no mínimo, de:

ü Materiais para punção lombar;

ü Materiais para drenagem liquórica em sistema fechado;
ü Oftalmoscópio;
ü Otoscópio;
ü Negatoscópio;
ü Máscara facial que permite diferentes concentrações de Oxigênio: 01
(uma) para cada 02 (dois) leitos;
ü Materiais para aspiração traqueal em sistemas aberto e fechado;
ü Aspirador a vácuo portátil;
ü Equipamento para mensurar pressão de balonete de tubo/cânula
endotraqueal (“cuffômetro”);
ü Ventilômetro portátil;
ü Capnógrafo: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos;
ü Ventilador pulmonar mecânico microprocessado: 01 (um) para cada 02
(dois) leitos, com reserva operacional de 01 (um) equipamento para
cada 05 (cinco) leitos, devendo dispor, cada equipamento de, no
mínimo, 02 (dois) circuitos completos,
ü Equipamento para ventilação pulmonar mecânica não invasiva: 01(um)
para cada 10 (dez) leitos, quando o ventilador pulmonar mecânico
microprocessado não possuir recursos para realizar a modalidade de
ventilação não invasiva;
ü Materiais de interface facial para ventilação pulmonar não invasiva 01
(um) conjunto para cada 05 (cinco) leitos;
ü Relógios e calendários posicionados de forma a permitir visualização em
todos os leitos.
ü Refrigerador com temperatura interna de uso exclusivo para guarda de
medicamentos, com monitorização e registro de temperatura.

Ø RECURSOS HUMANOS

ü Médico Responsável Técnico com título de especialista em Medicina

Intensiva
ü Enfermeiro coordenador especialista em terapia intensiva ou em outra
especialidade relacionada à assistência ao paciente grave
ü Fisioterapeuta coordenador especialista em terapia intensiva ou em
outra especialidade relacionada à assistência ao paciente grave

292
ü Médico diarista/rotineiro: 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração,
nos turnos matutino e vespertino, com título de especialista em Medicina
Intensiva para atuação em UTI Adulto
ü Médicos plantonistas: no mínimo 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou
fração, em cada turno
ü Enfermeiros assistenciais: no mínimo 01 (um) para cada 10 (dez) leitos
ou fração, em cada turno
ü Fisioterapeutas: no mínimo 01 (um) para cada 10 (dez) leitos ou fração,
nos turnos matutino, vespertino e noturno
ü Técnicos de enfermagem: no mínimo 01 (um) para cada 02 (dois) leitos
em cada turno
ü Auxiliares administrativos: no mínimo 01 (um) exclusivo da unidade;
ü Funcionários exclusivos para serviço de limpeza da unidade, em cada
turno.

293
 ADMISSÃO NA UTI

Ø REGULAÇÃO DE LEITOS E CRITÉRIOS DE ADMISSÃO

CRITÉRIOS DE ADMISSÃO NA UTI

Quem e quando admitir?

Pacientes com quadro clínico agudo ou crônico agudizado reversível que

se beneficiem de monitorização e tratamento intensivos, que não o poderiam
receber na enfermaria. Estes pacientes geralmente apresentam falência da
função de um ou mais órgãos e devem ser admitidos antes da lesão estar
instalada em caráter de irreversibilidade.

294
 MODELO DE PRIORIDADES

Prioridade 1: Criticamente doentes, instáveis,

necessitando de monitorização e tratamento
intensivos que não podem ser oferecidos fora
da UTI. Entre os suportes necessários estão
incluídos o ventilatório, hemodinâmico (uso de
drogas vasoativas) etc. Pacientes em
Prioridade 1 geralmente não possuem limites
a terapêutica a ser recebida.

Exemplos: politraumatizados, insuficiência

respiratória aguda, choque hemodinâmico.

Prioridade 2: Estes pacientes requerem

monitorização intensiva e podem
potencialmente demandar intervenção
imediata. Geralmente não há limitação
terapêutica estipulada para estes
pacientes.

Exemplos: pacientes com doenças crônicas

agudizadas.

Prioridade 3: Estes pacientes instáveis são

doentes críticos, porém a probabilidade de
recuperação é reduzida devido à doença de
base ou gravidade da doença atual. Eles
podem se beneficiar da terapia intensiva para
aliviar o quadro agudo, mas pode haver algum
grau de limitação de esforços.

Exemplos: choque séptico em paciente com

neoplasia maligna metastática.

Prioridade 4: São pacientes que geralmente não têm

indicação de admissão em UTI. Os casos devem ser
analisados individualmente e em algumas situações
pode ocorrer a internação. Eles podem ser
classificados em duas categorias:

A. Pouco ou nenhum benefício em receber cuidados

intensivos devido à baixa complexidade de sua
condição (estão muito bem para beneficiar de
cuidados intensivos).

Exemplos: cirurgia vascular periférica, cetoacidose diabética estável.

295
B. Pacientes em condições terminais e irreversíveis em morte iminente (muito
graves para se beneficiar da UTI).

Exemplos: estado vegetativo persistente, diretivas antecipadas.

MODELO DE CONDIÇÕES ESPECÍFICAS OU PATOLOGIAS

DETERMINADAS APROPRIADAS PARA ADMISSÃO À UTI

ü Infarto Agudo do Miocárdio com complicações;

ü Choque cardiogênico;
ü Arritmias complexas, requerendo
monitorização contínua e intervenção;
ü Insuficiência cardíaca congestiva aguda com
insuficiência respiratória e/ou requerendo
suporte hemodinâmico;
ü Emergências hipertensivas;
ü Angina instável, particularmente com arrtimias,
instabilidade hemodinâmica e dor torácica
persistente;
ü Parada Cárdio-Respiratória (PCR)
ü Insuficiência respiratória aguda necessitando de suporte ventilatório;
ü Embolia pulmonar com instabilidade hemodinâmica;
ü Insuficiência respiratória com necessidade de intubação imediata.
ü Doenças vascular cerebral aguda com alteração no nível de consciência;
ü Coma metabólico, tóxico ou anóxico;
ü Hemorragia intracraniana com risco de herniação;
ü Hemorragia subaracnóide aguda;
ü Meningite com alteração do estado mental ou comprometimento
respiratório;
ü Distúrbio do SNC ou doenças
neuromusculares com deterioração
neurológica ou de função pulmonar;
ü Pacientes de pós-operatório
necessitando de monitorização
hemodinâmica e suporte ventilatório ou
cuidados intensivos;
ü Cetoacidose diabética complicada com
instabilidade hemodinâmica, alteração
mental, insuficiência respiratória ou
acidose grave;

296
 Ø PROCESSO DE ADMISSÃO DO PACIENTE CRÍTICO

Processo de admissão do paciente crítico

ü O que é a admissão?

Definição: É a entrada e permanência do paciente no hospital, por

determinado período. Tem por objetivos facilitar a adaptação do
paciente ao ambiente hospitalar, proporcionar conforto e segurança.

Ø MATERIAL NECESSÁRIO
ü 01 Sistema a vácuo para aspiração (montado e testado)
ü 01 Cama hospitalar / KIT de roupas de cama
ü 01 Estetoscópio; Termometro; glicosímetro
ü 01 Monitor Multiparâmetros com cabos de monitorização não invasiva
ü 01 Ventilador pulmonar mecânico (montado e testado)
ü 01 Suporte de soro
ü 04 Equipamentos para infusão contínua e controlada de fluidos ("bomba
de infusão")
ü 01 Dispositivo bolsa-válvula máscara (ambú)
ü Máscara de venturi, com diferentes concentrações O2
ü Carrinho de emergência próximo ao leito de admissão

KIT de admissão contendo:: 01 Agulha 13 x 4,5; 01 Agulha 25 x 7; 01

Agulha 40 x 12; 01 SF 0,9% 500 mL; 05 Eletrodos; 01 Equipo de BIC; 01
Equipo Macrogotas; 01 pacote de gazes estéreis; 01 Jelco 18; 01 Jelco
20; 01 Jelco 22; 01 Seringa 1 mL; 01 Seringa 10mL; 01 Seringa 20 mL;
01 sonda de aspiração traqueal; 01 Torneirinha; 01 Tira para glicemia;
fita adesiva branca; fita hipoalergênica; esparadrapo.

297
 E AGORA? COMO PROCEDER?

DESCRIÇÃO DA ADMISSÃO NA UTI PELA EQUIPE DE ENFERMAGEM

AGENTE AÇÃO
ü Recebe informações referente
ao paciente pelo enfermeiro da
unidade transferidora tomando
conhecimento adequado do
motivo da internação e seu
grau estabilidade/instabilidade;
ENFERMEIRO ü Delega equipe de enfermagem
responsável pela recepção do
paciente
ü Recebe o prontuário, exames
de imagens,medicações das 24
horas.
ü Informa ao paciente(se
possível) sobre a permanência
e orientações do setor;
ü Verificar se o paciente e/ou
acompanhante apresenta
alguma dúvida em relação a
sua internação e orientá-lo, se
possível
ü Orientar o paciente e/ou
acompanhante em relação à
localização das instalações
sanitárias, horário das
refeições, nome do médico e
da enfermeira de plantão, se
possível.
ü Realizar sistematização da
assistência de
enfermagem(SAE).
ü Registrar o paciente no censo
do setor
ü Comunicar ao Serviço de
Nutrição e Dietética (SND) a
dieta prescrita para o paciente
admitido
ü Solicitar o laboratório em caso
de exames de urgência.
ü Providenciar placa de
identificação do paciente e
colocá-la na cabeceira do leito
ü Realiza o registro de admissão
no prontuário do paciente

298
TÉCNICO DE ENFERMAGEM ü Prepara o leito e verifica o
funcionamento dos
equipamentos
ü Recepciona o paciente junto
com equipe multiprofissional;
ü Confere a identificação do
paciente e o transfere para o
leito
ü Posiciona o paciente no leito
monitorizando-o
(eletrocardiograma, pressão
arterial, saturação de O2)
ü Verifica sinais vitais
ü Desclampear drenos, equipos
de soluções, sondas, ou outros
dispositivos, se houver.
ü Efetuar cuidados necessários
(acesso venoso,
medicamentos, oxigenoterapia
coleta de SWAB e outros),
conforme prescrição de
enfermagem e/ou solicitação
médica.
ü Deixar o paciente confortável
no leito.
ü Realizar as anotações no
prontuário do paciente

MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA NÃO INVASIVA

Os sinais vitais indicam a condição hemodinâmica de uma

pessoa. A observação rigorosa destes parâmetros fornece excelentes
parâmetros para intervenções rápidas e eficientes, no intuito de se
conseguir o retorno à condição basal do cliente. Em terapia intensiva, a
avaliação hemodinâmica não-invasiva é um objetivo a ser alcançado,
pois, pelas condições que levam a internação nesta unidade, geralmente
instabilidade hemodinâmica grave, os parâmetros vitais são importantes
indicadores da resposta orgânica à terapêutica oferecida.

299
 Para a realização da monitorização hemodinâmica básica recomenda-se
como componentes os seguintes parâmetros: Frequência Cardíaca (FC),
diurese, ECG contínuo, Saturação Arterial de Oxigênio (SpO2),
PAM(Pressão arterial média) não-invasiva, Frequência Respiratória (FR),
e temperatura. Alguns monitores ainda apresentam variáveis como PAM
invasiva e PVC(Pressão venosa central).

Ø Variáveis do monitor multiparamétrico

v MONITORIZAÇÃO CARDÍACA (CONTÌNUA)

Frequência Cardíaca

O valor considerado normal para um indivíduo adulto varia

de 60 a 100 bpm. Essa frequência é contabilizada pelo
número de pulsações sentidas preferencialmente na artéria
radial. Ao verificar a frequência, o ritmo e a força dos
batimentos também devem ser avaliados.

No ambiente da UTI, os monitores multiparamétricos revelam o valor

numé- rico da FC e o traçado eletrocardiográfico. Esses monitores permitem
que os profissionais de saúde realizem a programação de valores mínimos e
máximos aceitáveis; quando esses valores não são atingidos, um alarme
dispara, permitindo que as intervenções sejam mais rapidamente realizadas.

300
 Eletrocardiograma(ECG)

Eletrocardiograma contínuo(ECG) é considerado o método padrão-ouro

para o diagnóstico de arritmias, distúrbios hidreletrolíticos e quadros
isquêmicos. Para que a monitoração eletrocardiográfica ocorra de maneira
eficiente, a pele deve ser preparada e a equipe de enfermagem deve estar
atenta ao posicionamento dos eletrodos, que devem ser colocados de forma
adequada a fim de evitar a leitura incorreta realizada pelo monitor.

ü Posicionamento dos eletrodos

Oximetria de Pulso

Trata-se de um método não invasivo

utilizado para a monitoração contínua da
saturação de oxigênio periférica (SpO2). Sua
medida é feita por meio de um sensor que
possui uma fonte de luz e um fotodetector,
geralmente colocado na extremidade dos dedos.
O fotodetector recebe as ondas de luz emitidas
pela fonte e é realizado um cálculo das ondas
absorvidas pela hemoglobina, resultando no
valor da saturação. Esse método é bastante efetivo na
detecção precoce das quedas de oxigenação. Espera-se
que, em ar ambiente, a SpO2 seja de 95 a 100%. Alguns
fatores podem influenciar na medição, como luz ambiente,
posicionamento do sensor, movimentação e agitação do

301
paciente, baixa perfus ão periférica, uso de esmalte e edema.

Frequência respiratória

A FR é avaliada por meio da contagem dos

movimentos respiratórios no período de um minuto, além da
profundidade, do ritmo e das características da respiração.
O valor normal da FR é de 12 a 20 irpm.

Pressão arterial não invasiva(PANI)

A pressão arterial é a medida resultante da pressão exercida pelo

sangue arterial sobre os vasos periféricos. A pressão arterial sistólica (PAS)
corresponde à pressão no final da sístole e está relacionada ao volume
sistólico ventricular esquerdo, à velocidade de ejeção do sangue e à
elasticidade da parede da aorta. Já a pressão arterial diastólica (PAD) diz
respeito ao relaxamento do ventrículo e influencia- da pela resistência periférica
e frequência cardíaca.

A pressão arterial média é um parâmetro muito utilizado no cotidiano da terapia

intensiva, sendo útil para o manejo da terapia medicamentosa com fármacos
vasoativos e no controle da manutenção de perfusão dos órgãos e tecidos. O
cálculo da PAM pode ser realizado da seguinte maneira:

O valor normal esperado de PAS é de 100 a 140 mmHg; o de PAD, de

60 a 90 mmHg; e o de PAM, entre 70 e 105 mmHg.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO PROCESSO DE MONITORIZAÇÃO

HEMODINAMICA NÃO INVASIVA

ü Higienizar as mãos;

ü Verificar se área de colocação dos eletrodos está limpa e sem pelos;

ü Realizar tricotomia nos locais de colocação dos eletrodos, se

necessário;

302
ü Posicionar eletrodos nos locais corretos;

ü Certificar-se do funcionamento adequado do monitor;

ü Verificar se os parâmetros de alarme estão ajustados, e se este está

funcionando;

ü Observar a integridade da pele no local de colocação dos eletrodos;

ü Manter o paciente e os familiares orientados quanto aos procedimentos;

ü Anotar no prontuário do paciente valores encontrados, conforme rotina

de horário da instituição de saúde;

ü Realizar a retirada dos eletrodos durante banho no leito;

ü Realizar desinfecção o monitor antes e após o uso em cada paciente;

ü Atentar aos pacientes passíveis de desfibrilação/cardioversão com os

eletrodos RA e LL por concidirem com os locais de colocação das pás.
Recomenda-se afastar os eletrodos das áreas;

ü Manter paciente confortável;

ü Se as extremidades do paciente estiverem frias, procure aquecê-las,

pois a hipoperfusão provoca interferências na leitura do oximetro;

ü Remover esmalte das unhas do paciente;

ü Alternar o local de posicionamento do sensor de 2/2horas ou conforme

rotina institucional, a fim de evitar lesões de pele;

ü Atentar para risco de desenvolver LPP;

ü Atentar para edemas;

ü Atentar para nível de consciência;

ü Atentar para contraindicações na

colocação do manguito da PA.

ü Observar local e tipo de sensor adequado

(comumente dedos, pavilhão auricular, e
palma da mão geralmente em crianças).

303
 DISPOSITIVOS INVASIVOS

PRINCIPAIS DISPOSITIVOS INVASIVOS UTILIZADOS NA TERAPIA

INTENSIVA

INTRODUÇÃO

Ao longo dos anos, a enfermagem em

terapia intensiva integrou diversos
recursos e inovações tecnológicas de
forma consistente, correta e segura ao
sistema de cuidado, bem como
alicerçou a sua prática nos
conhecimentos científico, legal e ético.
Nesse contexto, marcado por alto grau
de incorporação tecnológica, a equipe
de enfermagem foi instigada a evoluir
suas habilidades interpessoais e
intelectuais, no que refere
principalmente aos dispositivos
invasivos(sondas, tubos, drenos,etc.)
tendo em vista que os pacientes em estado grave apresentam curso clínico
altamente instável, com elevado risco de morte, e por isso demandam uma
cuidadosa monitorização e controle das suas funções vitais por parte de toda a
equipe multiprofissional.

ü VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS

São utilizadas em situações clínicas que

cursam com insuficiência respiratória aguda ou
crônica agudizada, uma via aérea artificial (tubo
endotraqueal nasal e oral, tubo de
traqueostomia), com adequado suporte
ventilatório invasivo, otimiza a troca gasosa à
medida que se mantém a ventilação alveolar e a administração de oxigênio em
pacientes que não mais conseguem respirar satisfatoriamente e de forma
espontânea.

304
 A via aérea artificial mais comumente utilizada
para o manejo em curto prazo é a intubação
endotraqueal. Esse procedimento é feito pela
inserção de um tubo endotraqueal (TET) na
traqueia por via oral.
É indicado para manutenção das vias aéreas,
controle de secreções, oxigenação e ventilação. É
útil em casos de colocação de emergência na inserção por via orotraqueal e
requer insuflação do balonete(cuff)para manter a estabilidade dentro da
traqueia. Fornece oxigênio a 100% pelo TE.

Um tubo de traqueostomia é o método de longo prazo

preferido de manutenção das vias aéreas em pacientes
intubados por mais de 21 dias ou em situações de
obstrução das vias aéreas superiores ou tentativas
fracassadas de intubação. Esses tubos são inseridos por
um procedimento de traqueotomia.
O tubo de traqueostomia oferece menos resistência ao
fluxo de ar, tornando a respiração mais fácil. A remoção
das secreções também é menos difícil, o conforto do
paciente é maior, e o desmame ventilatório é mais bem-
sucedido. O tubo de traqueostomia também requer
insuflação do cuff para sua estabilidade.

305
306
 CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO A IOT
Momento do cuidado Ações preventivas da extubação
de enfermagem acidental
ü Avaliar o estado geral do
paciente antes do banho no
leito.
ü Checar nível de sedação e
analgesia.
ü Aproximar o ventilador
mecânico (VM) do leito.
ü Checar a fixação e a
estabilidade do dispositivo
BANHO NO LEITO ventilatório.
ü Verificar a pressão do cuff.
ü Manter o tubo apoiado por um
dos membros da equipe,
diferente do executor da
técnica do banho.
ü Mobilizar o dispositivo
ventilatório com cuidado para
a limpeza da cavidade oral
com solução de clorexidina
0,12%, e sempre auxiliado por
outro colega.
ü Soltar o circuito do VM do
suporte ou manter as
traqueias do respirador
apoiadas, com uma margem
de segurança, durante a
higiene do corpo; mudar o
paciente para o decúbito
lateral em que se encontra o
VM .

ü Investigar nível de
consciência e colaboração do
paciente para, quando
possível, garantir um meio
efetivo de comunicação.
ü Checar a fixação e a
estabilidade do dispositivo
ventilatório.
ü Aproximar o VM do leito do
paciente.
ü Soltar os circuitos do VM do
suporte.
ü Abaixar a cabeceira.
ü Elevar o mais precocemente a
cabeceira.
MUDANÇA DE DECÚBITO ü Fixar os circuitos no suporte

307
 do VM com folga para que,
caso ocorra deslocamento do
paciente no leito, o dispositivo
ventilatório não sofra tração
do circuito.
ü Atentar para que as traqueias
do VM não fiquem presas às
grades laterais da cama.

ü Investigar nível de
consciência e colaboração do
paciente para, quando
possível, garantir um meio
efetivo de comunicação.
ü Garantir adequada sedação
e/ou analgesia pré-transporte
conforme os protocolos
clínicos da unidade.
ü Realizar transferência do
paciente do leito para a maca
com o auxílio de pelo menos
três funcionários.
ü Checar a fixação e posição do
dispositivo ventilatório,
TRANSPORTE DO PACIENTE adaptando ao leito o
respirador transporte, o
reanimador de Muller ou o
dispositivo bolsa-válvula
juntamente com o torpedo de
oxigênio.
ü Transferir todos os sistemas
de monitorização para o
monitor da UTI de imediato e
trocar o respirador de
transporte, o reanimador de
Muller ou o dispositivo bolsa-
válvula pelo VM do setor,
avaliando a adaptação do
paciente por 5 minutos.

ü Checar nível de sedação e

analgesia.
ü Investigar nível de
consciência e colaboração,
garantindo um meio efetivo de
comunicação.
PROCEDIMENTOS NO LEITO ü Checar a fixação e a
estabilidade do dispositivo
ventilatorio

308
 ü Evitar o tracionamento do
dispositivo ventilatorio com
os circuitos do VM durante o
posicionamento do paciente
para exames diagnósticos,
como radiografia de tórax,
broncoscopia, endoscopia
digestiva alta e baixa,
toracocentese, toracotomia,
dentre outros.

ü Checar nível de sedação e

colaboração do paciente
e, quando necessário, pedir
ajuda para manter o tubo
estabilizado.
ü Posicionar o paciente em
decúbito dorsal elevado e
avaliar a insuflação do cuff.
ü Manter o guia do balonete
lateralizado e visível.
ü Retirar o dispositivo de
fixação oral de tubo
endotraqueal.
ü Caso necessite do auxílio de
tesoura ao se dispor de
cadarço para fixação, tomar
cuidado para não cortar o
TROCA DE FIXAÇÃO balonete piloto do cuff.
ü Manter uma das mãos no
tubo endotraqueal e esta
apoiada no mento do
paciente, com a finalidade de
não perder o ponto de apoio
durante o procedimento.
ü Inspecionar a cavidade oral e
promover adequada higiene
com solução de clorexidina
0,12%, além de fazer retoque
na barba, caso necessário.
ü Limpar, secar e remover
quaisquer resíduos oleosos
da pele do paciente antes de
aplicar um novo dispositivo de
fixação oral de tubo
endotraqueal.
ü Respeitar o posicionamento
centralizado do tubo
orotraqueal e a sua
numeração no nível da

309
 comissura labial do paciente.

SONDAS GÁSTRICAS E NASOENTÉRICAS

Prerrogativa do cuidado de
enfermagem, a sondagem gástrica
consiste na inserção de uma sonda
através do nariz ou da boca do
paciente até o estômago,
representando um método importante
para o diagnóstico e o tratamento de
lesões gastrintestinais e
multissistêmicas.

Já a sondagem nasoenterica caracteriza-se pela

progressão da sonda até o duodeno, almejando-se
que a sua ponta passe pelo piloro e progrida até a
porção distal do duodeno ou, ainda, até a porção
proximal do jejuno.

Essas sondas consistem em tubos de poliuretano ou

silicone, de diversos calibres,comprimentos e número
de lumens.

A escolha do tipo ideal da sonda varia com a idade do paciente e

indicação precisa da sondagem.Usualmente, sondas menos calibrosas são
indicadas unicamente para alimentação, enquanto as mais grossas podem
ser empregadas para descomprimir o estômago, realizar lavagem,
promover o esvaziamento gástrico de líquidos ou gases, controlar o
sangramento gastrintestinal alto, monitorar o pH gástrico, como também
podem ter o propósito de administrar medicamentos, alimentos e soluções.

310
311
 CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE COM SNG/SNE

ü Confirmação radiológica (no caso sonda nasoenterica) – liberação

médica ;
ü Manter a cabeceira do paciente elevada em 45° ;
ü Verificar o posicionamento do cateter enteral através da ausculta
abdominal(se SNG) e visualização da marcação no cateter;
ü Validade da dieta enteral: 180 minutos a partir do recebimento na
unidade;
ü Os frascos de dieta enteral não poderão ficar estocados nas unidades
de internação;
ü Os frascos de dieta enteral deverão ser encaminhados junto ao cliente,
em situações de transferência intra-hospitalar;
ü A infusão deverá ser interrompida durante o transporte intra-hospitalar e
durante a realização de procedimentos que requeiram cabeceira
abaixada;
ü O Serviço de Nutrição e Dietética (SND) deverá ser comunicado quando
o cliente tiver indicação da interrupção temporária da dieta (exames,
perioperatório, vômitos, extubação recente e outros)
ü Os frascos de dieta estarão identificados com o nome completo do
cliente, volume, período de infusão e tipo de dieta;
ü Instalar a dieta enteral, preferencialmente em bomba de infusão;
ü Identificar o equipo e trocá-lo a cada 24h ou conforme rotina hospitalar;
ü Avaliar a capacidade do cliente tolerar a dieta, observar a presença de
distensão abdominal, náuseas, vômitos e diarreia e comunicar o
médico/nutricionista mediante alterações
ü A equipe de enfermagem, ao administrar medicamentos pelo cateter
enteral em uso para dietas, deverá clampar o equipo da dieta durante a
administração e lavar o cateter com 20 ml de água filtrada, antes e após
a administração e só após retornar o fluxo da dieta
ü Administrar água filtrada conforme prescrição médica
ü Desligar a dieta, pelo menos, 15 minutos antes de realizar
procedimentos que estimulem os reflexos de tosse e de vômito, e em
situações que necessitem abaixar a cabeceira da cama, como por
exemplo, o banho no leito
ü Higienizar a cavidade bucal conforme protocolo institucional

312
 SONDAS VESICAIS DE DEMORA (SVD)

O cateterismo vesical consiste na

introdução de uma sonda ou cateter na
bexiga através da uretra ou por via
suprapúbica, sendo considerado de
alívio quando se objetiva unicamente o
esvaziamento vesical, com a
subsequente retirada da sonda; ou
cateterismo de demora quando se
almeja garantir a drenagem contínua da urina durante horas ou dias.

Como um procedimento que possui finalidades terapêutica e diagnóstica, as

principais indicações da sondagem vesical de demora consistem :

ü Controle rigoroso do volume urinário em pacientes clinicamente

instáveis;
ü Cirurgias com tempo superiora 3 horas ou que exijam monitorização
hemodinâmica avançada;
ü Pós-operatórios de cirurgias urológicas ou ginecológicas perineais;
ü Em casos de obstrução urinária crônica;
ü Distúrbios urodinâmicos neurogênicos (bexiga neurogênica);
ü Irrigação vesical
ü Assistência paliativa na qual o cateterismo possa proporcionar
melhor conforto.

313
314
 CUIDADOS DE ENFERMAGEM DURANTE MANUSEIO DO CATETER
VESICAL DE DEMORA

ü Após a inserção, fixar o cateter de modo seguro e que não permita

tração ou movimentação;
ü Manter o sistema de drenagem fechado e estéril;
ü Não desconectar o cateter ou tubo de drenagem, exceto se a
irrigação for necessária ;
ü Trocar todo o sistema quando ocorrer desconexão, quebra da
técnica asséptica ou vazamento;
ü Para exame de urina, coletar pequena amostra através de aspiração
de urina com agulha estéril após desinfecção do dispositivo de coleta
levar a amostra imediatamente ao laboratório para cultura;
ü Manter o fluxo de urina desobstruído ;
ü Esvaziar a bolsa coletora regularmente, utilizando recipiente coletor
individual e evitar contato do tubo de drenagem com o recipiente
coletor ;
ü Manter sempre a bolsa coletora abaixo do nível da bexiga ;
ü Realizar a higiene rotineira do meato e sempre que necessário .

ACESSO VENOSO CENTRAL

Definição

O acesso venoso central é obtido pela inserção de um dispositivo

intravascular em veias profundas (subclávia, jugular, femoral) com finalidade
terapêutica. O estabelecimento de critérios de indicação e de diretrizes para a
implantação, a manutenção e a remoção do cateter venoso central (CVC) são
importantes para prevenir eventos adversos à saúde do cliente, dentre os
quais, destaca-se as infecções de corrente sanguínea

Indicações para implantação do CVC

ü Impossibilidade de acesso venoso periférico (rede venosa prejudicada,

edema, esvaziamento ganglionar de membro, entre outros);
ü Impossibilidade de acesso venoso central por inserção periférica (PICC)
– 1° opção para pediatria; ü
ü Indicação de cirurgia de grande porte (neurocirurgias, cirurgias
cardíacas);
ü Necessidade de monitorização hemodinâmica (medida de pressão
venosa central, pressão intracardíaca direita, pressão arterial pulmonar,
entre outras);
ü Indicação de terapia dialítica;
ü Necessidade de solução glicosada em concentração maior que 10,0%
(por tempo prolongado); Nutrição parenteral; aminas vasoativas;

315
 soluções irritantes / vesicantes e/ou antibioticoterapia quando previsto
mais de uma dose;
ü Indicação de infusão venosa por tempo superior a 7 dias.

Contraindicações para implantação do CVC

ü Clientes com discrasia sanguínea (relativa) - avaliar risco / benefício;

ü Clientes com alterações anatômicas e/ou estruturais que interfiram na
progressão do cateter.

Complicações relacionadas ao CVC

ü Pneumotórax;
ü Hemotórax;
ü Quilotórax;
ü Infecção local;
ü Tromboflebite;
ü Endocardite;
ü Ruptura;
ü Sepse;
Os cateteres venosos geralmente são padronizados, quanto ao tipo, calibre e
indicação:

TIPO DE CATETER CALIBRE INDICAÇÃO

(FR - FRENCH)

Infantil Adulto

Cateter venoso central 4 Fr 7 Fr Acesso venoso central para

duplo-lúmen infusão de soluções.

Cateter venoso central 5 Fr 5 Fr Acesso venoso central para

mono-lúmen infusão de soluções.

Cateter venoso central - 11,5 Fr Acesso venoso central em

duplo-lúmen (Shilley) adultos, para realização de
hemodiálise e cirurgia cardíaca.

316
 Os cateteres mais comumente utilizados são os de calibre 3-5 Fr para
recém-nascidos, 5-7 Fr para lactentes e 7-12 Fr para crianças maiores e
adultos. O comprimento do cateter deve ser determinado pela profundidade de
inserção em relação aos pontos de referência anatômicos do cliente.

• O cateter deve conter o menor número de lúmens necessário, pois o risco de

infecção aumenta proporcionalmente ao número de lúmens.

• Conectar os dispositivos multivias o mais proximal possível da inserção do

CVC.

• A implantação do cateter venoso central será por meio de técnica de estéril;

• As veias a serem selecionadas por ordem de prioridade de inserção, serão:

RESPONSABILIDADES

Médico:

• Prescrever a implantação do CVC e os medicamentos que serão utilizados

durante o procedimento;
• Solicitar o kit de acesso venoso central
• Solicitar exame radiográfico e analisar o posicionamento do cateter;
• Prescrever as soluções/medicamentos que serão infundidas pelo CVC;
• Avaliar diariamente a necessidade da manutenção de uso do CVC;
• Prescrever a remoção do CVC e, se necessário, hemocultura e coleta da
ponta do cateter para análise microbiológica, caso haja suspeita de processo
infeccioso sistêmico e local.

317
Enfermeiro:

•Prescrever os cuidados de enfermagem quanto a administração de

medicamentos, curativos e troca do sistema infusional;
• Avaliar o sítio de inserção do CVC, diariamente, e registrar os achados na
ficha de acompanhamento;
•Realizar coleta de amostra de sangue e administração de nutrição parenteral
e de hemocomponentes pelo CVC;
• Remover o CVC, quando indicado pelo médico;
• Capacitar a equipe de enfermagem para os cuidados com a manutenção do
CVC e troca dos sistemas de infusional;
• Supervisionar a equipe ao cumprimento das prescrições;
• Realizar curativo de CVC diariamente se curativo simples, e a cada 5-7 dias
se filme transparente.

Técnico de Enfermagem:

• Reunir os materiais para a implantação do CVC;

• Auxiliar o médico no procedimento de implantação do CVC;
• Implementar os cuidados prescritos pelo enfermeiro.

MATERIAL PARA INSERÇÃO DO CATETER

Material da paramentação médica:

ü Avental estéril
ü Luva cirúrgica
ü Máscara
ü Touca
ü Escova com solução antisséptica

Material para implantação do CVC

ü Cateter mono- lúmen (5,0 Fr) ou duplo-lúmen (7,0 Fr )

ü 01 Escova de clorexidina
ü 01 Pacote de gaze
ü 04 Seringa de 10mL
ü 01 Seringa de 20mL
ü 01 Agulha 40x12
ü 02 Agulha 13x4,5
ü 01 Soro fisiológico 0,9% 250mL frasco
ü 01 Clorexidina alcoólica 0,5% almotolia
ü 01 Conector de sistema fechado

318
 ü 02 Curativo transparente com borda reforçada estéril 10x12 cm
ü 01 Torneira 3 vias (three way)
ü 02 Equipo macrogotas
ü 01 Fio sutura mononylon 3-0
ü 01 Lâmina de bisturi nº 11
ü 01 Lidocaína 2% sem vaso de 5ml
ü 01 Agulha 25x7
ü 01 Seringa de 5ml

PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO – INSERÇÃO DE CVC

Descrição dos Procedimentos Justificativas
1. Explicar o procedimento a ser Diminuir a ansiedade e favorecer a
realizado e a sua finalidade ao paciente colaboração da criança e do familiar.
e/ou responsável e realizar o exame
físico específico (escolha da veia a ser
puncionada e o calibre do dispositivo de
punção).
2. Colocar o paciente posicionado em Facilitar a execução do procedimento
decúbito dorsal com as clavículas
alinhadas, se possível em
trendelemburg, e expor o local de
punção.
3. Monitorizar o paciente com o Observar os parâmetros clínicos.
oxímetro de pulso e ECG
(eletrocardiograma), quando necessário.
4. Paramentar-se com os EPI – Promover proteção individual
Equipamentos de Proteção Individual
(gorro, máscara cirúrgica e óculos
protetor), o profissional responsável e o
auxiliar
5. Realizar a higienização cirúrgica das Reduzir a transmissão de microrganismos.
mãos, conforme o procedimento
operacional padrão “Higienização
cirúrgica das mãos”.
6. Vestir o avental cirúrgico esterilizado, Manter procedimento asséptico.
com a ajuda de um profissional
circulante. O profissional auxiliar
também deverá vestir o avental
cirúrgico.
7. Calçar as luvas esterilizadas. Promover proteção individual e manter o
procedimento asséptico.
8. Solicitar ao profissional circulante Manter a luva do profissional responsável
para abrir a bandeja e colocar o restante esterilizada, assim como disponibilizar
dos materiais sobre ela, sem contaminá- todo material para o procedimento.
los.

319
9. Separar os materiais cortantes dos Promover segurança durante a execução
não cortantes. do procedimento.
10. Preencher a luz do cateter com soro Evitar embolismo.
fisiológico 0,9%.
11. Fazer a antissepsia ampliada do local Remover a flora transitória e reduzir a
que será puncionado com clorexidina flora residente.
alcoólica 0,5% .
12. Colocar o campo esterilizado com a Maximizar área estéril.
fenestra sobre o local selecionado para
ser puncionado e os demais campos
cobrindo todo o corpo do paciente.
13.Identificar as estruturas anatômicas Evitar punção inadvertida
14. Fazer anestesia local com lidocaína a Evitar dor e desconforto no paciente.
2% sem vasoconstrictor na pele e no
trajeto de punção.
15. Inserir na pele a agulha conectada a Certificar a punção correta da veia.
seringa de 5 ml, com o bisel voltado para
cima com aspiração constante do
embolo da seringa (pressão negativa). A
punção venosa é feita com agulha pouco
calibrosa e o fluxo de sangue deve ser
contínuo
16. Através da agulha, inserir o fio-guia e Executar a técnica.
retirar a agulha.
18. O dilatador é retirado e o cateter Executar a técnica
passado por sobre o fio-guia, que é
retirado após o cateter atingir a posição
desejada.
19. Fixar o cateter à pele do cliente, Executar a técnica
através de sutura, e realizar curativo
oclusivo com gaze estéril e fita adesiva.
20. Manter o CVC salinizado ou sob a Executar a técnica
infusão de uma solução isotônica, para
manter veia, até a confirmação do
posicionamento do cateter pelo RX.
21. Realizar raios X para confirmar o Evitar eventos adversos.
posicionamento e liberar para uso.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM CATETER VENOSO CENTRAL

ü Realizar o curativo do sítio de inserção do CVC com técnica asséptica,

utilizar de preferência soro fisiológico 0,9% para a limpeza e clorexidina
alcoólica 0,5% para antissepsia do sítio de inserção do CVC.
ü Realizar a troca do curativo, após o banho, respeitando o aprazamento
de acordo com o tipo de cobertura utilizado. Curativo com gazes - a
cada 24 horas, ou antes, se sujo ou solto
320
ü Curativo com filme transparente de poliuretano esterilizado - a cada 7
dias, ou antes, se sujo ou solto
ü Identificar o curativo/fixação com data e nome do responsável à caneta
ü Proteger o curativo durante o banho.
ü Avaliar o local de inserção do cateter venoso diariamente, por meio de
inspeção (edema, sangramento, secreção, hematoma) e de palpação
(sensibilidade, calor e drenagem de secreção) para detecção de sinais
flogísticos. Registrar os achados em impresso próprio ou no formulário
de anotações de enfermagem.
ü Lavar o lúmen do cateter (flushing) antes, entre e após a administração
de medicamentos, sangue e nutrição parenteral com soro fisiológico.
ü Utilizar conectores de sistema fechado em cada extremidade do CVC.
ü Utilizar vias exclusivas do CVC para a administração de nutrição
parenteral e hemocomponentes
ü Trocar os equipos de infusão, respeitando o aprazamento instituído
ü Identificar o equipo com data, horário e nome do responsável, logo
abaixo da ampola de gotejamento
ü Descartar o equipo que for contaminado acidentalmente, durante a sua
manipulação
ü Trocar os conectores (three way) e extensores em conjunto com o
equipo.
ü Realizar a desinfecção dos conectores (three way) com álcool 70%, por
meio de fricção vigorosa, no mínimo, com três movimentos rotatórios,
utilizando gaze limpa ou sache, antes de administrar fluidos ou de
coletar sangue

321
 Distúrbios do equilíbrio hídrico

A água é um elemento essencial à homeostase corporal,

correspondendo a cerca de 50 a 60% do peso corporal. Ela está distribuída nos
seguintes compartimentos:

• Líquido intracelular: cerca de

40% do peso corporal.

• Líquido extracelular: cerca de

20% do peso corporal, dividida em
5% no meio intersticial e 15% no
meio intravascular.

Disfunções do metabolismo corporal(seja pela redução ou excesso)

podem levar a um desequilíbrio destes percentuais de distribuição hídrica no
organismo, podendo provocar distúrbios do equilíbrio hídrico, seja
desidratação, edema ou intoxicação hídrica.

A ocorrência desses distúrbios nas unidades de terapia intensiva é constante,

tanto pela gravidade das patologias quanto pelos procedimentos terapêuticos
instituídos. Mudanças mínimas nas concentrações normais, se não
reconhecidas e tratadas, podem trazer graves prejuízos ao paciente, como
arritmias, edema cerebral, convulsões, entre outros, interferindo diretamente
nos índices de morbimortalidade. A equipe de enfermagem possui um papel
primordial na detecção precoce desses distúrbios, pois a intervenção imediata
garante o restabelecimento dos parâmetros vitais do paciente.

PRINCIPAIS CAUSAS DOS DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO HÍDRICO

Distúrbios do Desidratação Edema Intoxicação
equilíbrio hídrico hídrica
DEFINIÇÃO Diminuição na Aumento da Aumento da
quantidade total de presença de quantidade de
água corpórea, com água no espaço água total
hiper, iso ou intersticial (o corporal,
hipotonicidade dos valor de água causando
fluidos orgânicos neste espaço é aumento da
cerca de 5% do quantidade de
peso corpóreo) solvente em
ou intracelular relação aos
solutos orgânicos
ETIOLOGIA Perdas As disfunções Causada pela
gastrintestinais hepáticas, excessiva
(diarreia, vômitos, cardíacas e ingestão de água

322
 aspiração gástrica) renais são as em um indivíduo
geniturinárias mais comuns com baixa diurese
(poliúria, doença de
Addison, diabetes,
terapia com
diuréticos),
tegumentares
(sudorese
abundante,
queimaduras) e por
ingestão insuficiente
de água
SINAIS E SINTOMAS Sede (aparece com Sensação de precoces:
a perda de 2% do peso no náuseas, astenia,
peso corporal) membro diminuição do
afetado débito urinário e
Ø Precoces: Aumento do aumento ponderal
mucosas e pele diâmetro tardios: convulsão
secas, oligúria e regional e coma
diminuição da presença de
elasticidade cutânea cacifo
;

Ø Tardios:
taquicardia,
hipotensão postural,
pulso filiforme,
obnubilação, febre,
coma, choque
hipovolêmico Morte
CUIDADOS DE Classificar o grau da Avaliar o grau investigar
ENFERMAGEM desidratação: leve, de edemas possíveis
moderada ou grave periféricos presenças de
repor o volume segundo suas edemas
perdido segundo localizações periféricos ou
prescrição médica Administrar pulmonares
repor os sais de diuréticos realizar balanço
acordo com a segundo hídrico
necessidade do prescrição Administrar
paciente e segundo médica realizar manitol segundo
prescrição médica balanço hídrico prescrição médica
realizar balanço
hídrico

323
 DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ELETROLÍTICO

PRINCIPAIS DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS

Distúrbio Definição Etiologia Sinais e Cuidados de
eletrolítico sintomas enfermagem
Hiponatremia Taxa de Pode ser Confusão Na hiponatremia
sódio causada por mental, por redução de
abaixo de deficiência de alterações de Na+, repor sódio
135 mEq/l sódio, por personalidade, conforme
no LEC diluição pelo coma, oligúria. prescrição médica.
excesso de
água ou por
estes fatores
combinados
Hipernatremia Taxa de Casos em que Mucosas secas, Realizar balanço
sódio a perda de sede, hipotonia hídrico
acima de água é maior muscular, Orientar na
145 meq/l do que a de câimbras, ingestão de dieta
no LEC sódio (diarreia, tremor, hipossódica Avaliar
vômitos, confusão alterações do
diabetes, mental, hiper- comportamento,
febre, reflexia, como agitação,
hiperventilaçã alucinações e desorientação e
o, etc.) febre. letargia
Reposição Observar sede
insuficiente relacionada com
das perdas outros sinais
hídricas clínicos
Administração
de excesso de
soluto
Hipocalemia ou Taxa de Perdas Fadiga, Realizar
Hipopotassemia potássio gastrintestinai anorexia, eletrocardiograma
sérico s (vômitos, câimbras, para rastrear
inferior a aspiração motilidade possíveis
3,5 mEq/l gástrica, intestinal alterações de
diarreia), diminuída, traçado
ileostomia vômitos, Repor potássio por
Recente e uso náuseas, via oral (dieta,
de diuréticos parestesias e xarope) ou por via
tiazídicos disritmias intravenosa
Suspender uso de
laxativos e
diuréticos se
necessário
conforme
prescrição médica
Coletar amostra de
sangue para dosar
níveis de potássio

324
 com periodicidade
Hipercalemia ou Taxa de Iatrogenias Fraqueza Realizar
hiperpotassemia potássio função renal muscular eletrocardiograma
sérico alterada. Alterações do de controle com
superior a trato periodicidade
5,5 mEq/l gastrointestinal, Monitorização
como náuseas cardíaca contínua,
e cólicas se necessário
distúrbios da
condução
cardíaca
Hipocalcemia Taxa Osteoporose, Tetania, Monitoramento das
sérica de hipoparatireoid sensações de vias aéreas
cálcio ismo, pós- formigamento Atentar para nível
abaixo de paratireoidecto nas pontas dos de consciência e
8,5 mg/dl mia, dedos, na boca convulsões
pancreatite, e nos pés e Atentar para risco
insuficiência sinais de de quedas
renal, Trousseau e
insuficiência Chevostek
de vitamina D
Hipercalcemia Taxa Tumores Fraqueza Monitoramento
sérica de malignos muscular, cardíaco contínuo
cálcio Hiperparatireoi descoordenaçã Controle do pulso
acima de dismo o, confusão quanto a quaisquer
10,5 mg/dl mental, anormalidades
anorexia, Atenção durante a
náuseas, administração de
constipação e digitálicos
parada
cardíaca

325
 DISTÚRBIOS ÁCIDO-BASE

Os desequilíbrios de ácidos e bases são frequentemente observados em

pacientes críticos,como resultado de alterações respiratórias e metabólicas
relacionadas a doenças, distúrbios hidroeletrolíticos, distúrbios renais,
intervenções e tratamentos como ventilação mecânica, infusões de
medicamentos diversificados(sedativos,opióides,antiácidos, diuréticos), entre
outros.

Os níveis de ácidos e bases no organismo são fundamentais para a

manutenção do pH(concentração do íon hidrogênio no plasma) em limites
compatíveis com os processos vitais. Os sistemas pulmonar e renal são
responsáveis pela eliminação do hidrogênio (H+) produzido durante o
metabolismo celular.

O íon hidrogênio(H+) é uma substância ácida responsável por acelerar o

processo metabólico das nossas células, após ser utilizado é excretado de
duas formas através do pulmão(respiração) e rins(urina):

326
 Já o íon bicarbonato(HCO3-) é
a base mais comumente encontrada
no sangue humano e sua
concentração é regulada pelos rins.
Quando o pH do nosso sangue está
muito ácido, um dos mecanismos do
nosso organismo é liberar o
bicarbonato na corrente sanguinea
afim de manter um equilibrio (acido-
base) e o corpo funcione em perfeita
homeostasia.

327
Ø Baseado na escala anterior, consideramos fisiológico o SANGUE que
está entre as faixas de pH entre 7,35 a 7,45.

328
 Resumindo...

Ø Condições evidenciadas pela gasometria arterial anormal

329
330
 INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

Introdução

A disfunção respiratória é uma das situações críticas mais comuns com

necessidade de internação em UTI. A falência de um dos componentes
primários do sistema respiratório, seja da troca gasosa na membrana
alveolocapilar ou da bomba ven- tilatória, pode resultar em quadro de
insuficiência com necessidade de suporte ventilatório para manutenção das
trocas e redução do trabalho respiratório.

Definição

A insuficiência respiratória (IR) é uma condição clínica na qual o sistema

respiratório não consegue manter os valores da pressão arterial de oxigênio
(PaO2) ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) nos limites de
normalidade para dada demanda metabólica

Classificação

• Tipo I ou hipoxêmica
• Tipo II ou hipercápnica.
• Mista

Ø Insuficiência Respiratória tipo I ou (hipoxêmica): É caracterizada

pela redução dos níveis de oxigênio, levando a hipoxemia (PaO2 < 60
mmHg). Geralmente os distúbios fisiopatológicos responsáveis por este
tipo de IRA são: pneumonias, edema pulmonar, embolia pulmonar,
quase afogamento, DPOC em exacerbação ,asma grave ,pneumotórax,
obstrução de vias aéreas(corpo estranho), derrame pleural, pnemotorax,
hemotórax, etc.

Ø Insuficiência Respiratória tipo II ou (hipercapnica): ocorre aumento

do nível de gás carbônico (PaCO2 > 50 mmHg) em razão da falência

331
 ventilatória, existe em situações em que não há comprometimento
pulmonar, como nas doenças neuromusculares(Síndrome de Guillian-
Barré, miastenia gravis) e na depressão do centro
respiratório(sedativos, anestésicos), malformações da caixa
torácica,DPOC, etc.

Ø Insuficiência Respiratória mista: Quando há hipoxemia grave

associada a retenção de CO2. O paciente apresenta a soma do quadro
casual, sintomático da hipercapnia + hipoxemia.

Quadro clínico geral da Insuficiência Respiratória

ü Dispneia
ü Taquipneia
ü Manifestações neurológicas
ü Cianose
ü Coma
ü Morte

Ø Sinais e sintomas da hipoxemia: IRa tipo I

ü Taquipnéia
ü Dispnéia
ü Taquicardia
ü Hipertensão
ü Agitação
ü Sonolência
ü Convulsões
ü Bradicardia
ü Coma
ü PCR
ü Cianose

Ø Sinais e sintomas da hipercapnia: IRa tipo II

ü Sudorese
ü Dispnéia
ü Fadiga
ü Taquicardia
ü Confusão mental
ü Coma
ü PCR

332
Diagnóstico
Quadro clinico
Exames de imagem : RX de tórax
Exames laboratoriais: Gasometria arterial

Tratamento

Ø O tratamento da insuficiência respiratória

envolve suporte ventilatório invasivo ou não
invasivo e manutenção das vias
aéreas(aspiração), além do acompanhamento
da evolução do paciente. O ajuste de
parâmetros ventilatórios é guiado pela avaliação
clínica e por exames laboratoriais, como a
gasometria arterial.

OXIGENOTERAPIA NÃO INVASIVA

A oxigenoterapia consiste na administração de O2 numa concentração

de pressão superior à encontrada na atmosfera ambiental para corrigir e
atenuar deficiência de O2 ou hipóxia, aplicada tanto em situações clínicas
agudas quanto crônicas.

A razão mais comum para a utilização da oxigenoterapia é a

insuficiência respiratória aguda (IRpA), em que há impossibilidade do
sistema respiratório manter os valores da pressão arterial de oxigênio
(PaO2) e/ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2)

O principal objetivo da oxigenoterapia é aumentar a quantidade de O2

carreado no sangue pelas hemoglobinas até o tecido, ou seja, visa-se
reverter o quadro de hipóxia tecidual, que se caracteriza pela diminuição
dos níveis de O2 existentes nos tecidos e órgãos, não havendo O2
suficiente para realização das funções metabólicas normais, ocasionando a
morte celular.

Principais indicações:

Ø Situações de hipoxemia:
ü PaO2 ‹ 60mmHg e SatO2 ‹ 90% em ar ambiente e repouso
ü SatO2 < 88% durante exercícios ou sono em cardiopatas ou
pneumopatas
Ø Parada Cardiorrespiratória
Ø Redução do trabalho cardiopulmonar excessivo

333
 Ø Intoxicação por gases (CO)
Ø Traumatismos graves
Ø Angina instável
Ø Recuperaçãopós-anestésica (procedimentos
cirúrgicos)
Ø Insuficiência respiratória aguda ou crônica
agudizada)
Ø Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
Ø Apneia obstrutiva do sono

Sistemas de administração para realização da oferta de O2 suplementar:

sistema de baixo fluxo, sistema de alto fluxo e nebulização

A forma de administração da oxigenoterapia irá depender de diversos

fatores, dentre eles: se o paciente é respirador oral ou nasal, do fluxo
necessário a ser ofertado, do grau de desconforto respiratório do paciente, da
gravidade da hipoxemia, da necessidade ou não de umidificação e,
principalmente, deve-se levar em consideração a tolerância do paciente.

Para garantir uma oferta adequada de O2, deve-se, inicialmente, posicionar

o paciente de maneira correta, o mais reto possível, na posição supino, com a
cabeceira elevada à 45-60º, o mais confortável possível

Após o posicionamento, deve-se atentar à patência de vias aéreas. É de

suma importância para o sucesso na oxigenoterapia, a via aérea do paciente
esteja pérvia, ou seja, sem obstruções, como secreções. Por isso, antes
mesmo da oferta de O2 ou do aumento do fluxo ofertado ao paciente, deve-se
realizar a higienização das vias aéreas, seguidas pela aspiração da via aérea,
se necessário.Faz-se necessário o uso da umidificação.

334
 Ø Sistemas de baixo fluxo

ü Cateter Nasal ou nasofaingeo

Dispositivo constituído por um tubo plástico fino, no qual em sua extremidade

distal há diversos orifícios pelos quais o O2 é entregue à traqueia do paciente.
Esse cateter deve ser introduzido na cavidade nasal a uma distância
equivalente ao comprimento entre o nariz e o lóbulo da orelha.

Vantagens: Barato, fácil de adquirir, não dificulta a fala e a deglutição.

Desvantagens: Deve ser removido e substituído a cada 8 horas, permite um

fluxo de 1-5 L/min, irritação da nasofaringe, náuseas e vômitos.

ü Cateter tipo óculos ou cânula nasal

Dispositivo constituído por um tubo plástico com duas saídas de ar que

devem ser colocadas nas narinas do paciente, para oferta de O2. FiO2 ofertada
de 24% a 40%.

Vantagens: confortável por longos períodos de tempo, não impede a fala, a tosse

Vantagens: É leve e bem tolerada e não interfere com a fala e a alimentação.

Desvantagens: permite um fluxo de O2 de 1 a 5 L/min, utilizado apenas por

pacientes que são respiradores nasais, pode causar irritação de mucosa nasal

335
quando ofertados fluxos maiores, ressecamento, dermatites e até sangramento
nasal.

ü Máscara facial simples

Dispositivo de oferta de oxigênio através de uma máscara conectada a um

umidificador através de um circuito. FiO2 ofertada de 40% a 60%.

Vantagens: abrange nariz e boca, podendo ser utilizado nos pacientes

respiradores nasais e orais, permite fluxos mais altos de 4 a 15L/min, sendo
que na literatura visa-se utilizar essa máscara com um fluxo até 8 L/min

Desvantagens: dificulta fala, deglutição e expectoração, sensação de

claustrofobia, requer um correto posicionamento e fixação

ü Máscara de traqueostomia

Interface que consiste em uma máscara que deve ser posicionada

diretamente sobre a traqueostomia do paciente. Essa máscara é conectada ao
umidificador através de um circuito.

336
 Vantagens: Dispositivo de baixo fluxo(6/8 l/min) utilizado para pacientes
traqueostomizados,concentração de 40 a 60%, não causa desconforto para
o paciente.

Desvantagens: requer uma adequada fixação da máscara na direção da

traqueostomia, correta higienização da interface, pode ocasionar úlcera por
pressão na região da fixação da máscara, requer umidificação contínua.

ü Máscara com Reservatório

Consiste em uma máscara acoplada diretamente a uma bolsa inflável.

Deve ser utilizada quando for necessário oferta de fluxos de 7 a 10 L/min (FiO2
60% a 100%).

Máscara sem reinalação,

que possui uma válvula
unidirecional entre a máscara e a
bolsa inflável, na qual permite a
passagem apenas de O2 em um
único sentido, do reservatório à
máscara, impedindo assim, a
passagem de CO2 para a bolsa
inflável, e consequentemente a
reinalação de CO2. Esta máscara
permite uma FiO2 de 60 a 100% e
deve-se haver um fluxo suficiente
para evitar o colapso do
reservatório;

Máscara com reinalação parcial, que não

possui a válvula unidirecional, portanto, há uma
mistura de gases (O2 e CO2) no reservatório
havendo a reinalação de CO2 pelo paciente. A
máscara permite uma FiO2 de 60 a 80%, e faz-se
necessário um fluxo de O2 adequado para esvaziar
somente um terço do seu conteúdo no reservatório.

337
 Ø Sistema de alto fluxo

ü Máscara de Venturi

Único sistema de alto fluxo que permite fornecer concentrações

controladas de oxigênio (FiO2 conhecidas que variam de 24 a 50%. Além
disso, esse dispositivo requer uma umidificação, devido à entrega de altos
fluxos de O2 diretamente na traqueia do paciente.

A cor do dispositivo reflete a concentração de oxigênio

Vantagens: É leve e bem tolerada pelo paciente. Protege contra dosagens

nocivas de oxigênio

Desvantagens: Desloca-se facilmente, dificulta a fala e impossibilita o paciente

durante alimentação por via oral.

Ø Sistema de nebulização ou aerossolterapia

ü Administração via inalatória de fármacos na forma de

aerossol
ü Geralmente realizada através do ar comprimido
ü Fluxo de ar (fluxômetro) deverá ser suficiente para
produzir névoa( 5 a 6L/min)

338
 Finalidade
ü Umidificar o ar inspirado
ü Oferecer aporte de oxigênio
ü Fluidificar secreções
ü Administrar medicamentos

O sistema de nebulização pode ser acoplado:

ü Máscara de Venturi
ü Máscara de TQT
ü Aparelho de ventilação não-invasiva (BIPAP)
ü Ventiladores mecânicos (final do ramo da conexão em Y)

Ø Efeitos dos oxigênio

Efeitos Benéficos

Sabe-se que o uso da oxigenoterapia acarreta diversos efeitos positivos,

dentre eles :

ü Melhora da troca gasosa pulmonar;

ü Melhora do débito cardíaco;
ü Diminuição da resistência arterial pulmonar;
ü Diminuição do trabalho da musculatura cardíaca.

Efeitos Deletérios

Além dos efeitos positivos, a oxigenoterapia pode ocasionar diversos

efeitos deletérios, sendo por isso, considerado um medicamento. Dependendo
do tempo e da concentração de O2 inadequados, que o paciente ficará
exposto, poderá acarretar alterações no Sistema Nervoso Central, Respiratório
e Cardiovascular

Os principais efeitos deletérios ocasionados pelo uso inadequado da

oxigenoterapia são:

ü Toxicidade pulmonar:
ü Depressão do sistema respiratório
ü Atelectasias por absorção
ü Diminuição do surfactante pulmonar

339
 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA E NÃO INVASIVA

Ø BREVE HISTÓRICO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA(VM)

A história da ventilação mecânica (VM) teve

início a partir da década de 1920, quando Philip
Drinker conduziu experimentos para o
desenvolvimento de um suporte ventilatório.
Embora séculos antes já fossem descritas
insuflações rítmicas em pulmões de animais
através de um tubo inserido na traqueia, foi no
início da década de 1950 que a epidemia de
poliomielite possibilitou que a invenção de Drinker
se popularizasse. O “pulmão de aço”, como ficou posteriormente conhecido o
primeiro ventilador mecânico utilizado, consistia basicamente em um tanque
em que o paciente era inserido; em seu interior, a alternância de pressão
positiva e negativa permitia a respiração do paciente, demonstrando a
efetividade do suporte ventilatório

Algum tempo depois, a ventilação mecânica com pressão positiva mostrou-

se superior e, assim, foi desenvolvido um novo aparato para o manejo desses
pacientes. O uso de pressão positiva mostrou ainda algumas vantagens diante
do aumento de resistência das vias aéreas e da redução da complacência
pulmonar. O desenvolvimento de novos equipamentos e o avanço na intubação
traqueal difundiram seu uso. Na década de 1960, com a determinação da
concentração de gases sanguíneos por Thomas Petty, o potencial da VM com
pressão positiva na melhora da oxigenação foi finalmente reconhecido.

DEFINIÇÃO

A ventilação mecânica é compreendida como a

manutenção da oxigenação e/ou da ventilação dos
pacientes de maneira artificial até que estes estejam
capacitados a reassumi-las. É utilizada como forma de
aumentar a oferta de O2 tendo como finalidade:

ü Garantir troca gasosa adequada;

ü Corrigir a hipoxemia e a acidose respiratória associada à hipercapnia;
ü Aliviar o trabalho da musculatura respiratória, reduzindo o desconforto
respiratório;
ü Reverter ou evitar a fadiga da musculatura cardiorespiratória;
ü Estado mental, Glasgow <8
ü PCR

340
 ü Permitir a aplicação de terapêuticas específicas que requeiram
administração de anestésicos e bloqueadores neuromusculares

A inadequada troca dos gases oxigênio e carbônico leva à incapacidade

do organismo em manter os valores de pressão arterial de oxigênio
(PaO2) e de gás carbônico (PaCO2) para determinada demanda
metabólica, levando à insuficiência respiratória.

Efeitos adversos da ventilação mecânica

ü Barotrauma
ü Alterações hemodinâmicas e cardiológicas: hipotensão,
alterações de ritmo
ü Aumento da pressão intra-abdominal: alterações gastrintestinais,
renais, hepáticas etc.
ü Redução dos mecanismos de higiene bronquial (tosse e cílios)
ü Aumento do risco de infecção
ü Efeitos neurológicos: aumento da pressão intracraniana, redução
da perfusão cerebral
ü Complicações psicológicas: estresse, insegurança, ansiedade,
tremores

CLASSIFICAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Atualmente, o suporte ventilatório é classificado em dois grandes grupos:

ventilação mecânica invasiva (VMI) e ventilação mecânica não invasiva (VMNI).
A diferença entre os dois tipos é a forma de administração da pressão positiva,
que utiliza uma prótese introduzida na via aérea, no caso da ventilação
invasiva, ou de uma interface e não invasiva.

VNI VMI

341
 INDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

A VMI está indicada em casos de:

ü Hipoventilação e apneia;
ü Insuficiência respiratória e hipoxemia refratária a oxigenoterapia;
ü Falência mecânica do aparelho respiratório;
ü Aumento do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular;
ü Reanimação por parada cardiorrespiratória.

A VNI está indicada em casos de:

ü Exacerbação da DPOC
ü Exacerbação da asma
ü Edema agudo de pulmão
ü Pós extubação

Ø Para entender bem como funciona a ventilação mecânica, é

fundamental conhecer as quatro fases do ciclo respiratório:

Fase Mudança da
inspiratória fase
inspiratória
para
expiratória

Mudança da Fase
fase expiratória
expiratória
para
inspiratória

1. FASE INSPIRATÓRIA: O Ventilador insufla os pulmões do doente, ou seja , é

a entrada do ar nos pulmões. No final esta pode prolongar-se (pausa
inspiratória) melhora das trocas gasosas.
2. CICLAGEM:Mudança da fase inspiratória para expiratória. O ventilador
interrompe a fase inspiratória, iniciando a fase expiratória.
3. FASE EXPIRATÓRIA: De forma passiva o ventilador permite o esvaziamento
dos pulmões,ou seja, é a saída do ar dos pulmões para o aparelho.
Mantendo uma pressão expiratória final(PEEP).
4. DISPARO:Mudança da fase expiratória para inspiratória, há uma
interrupção da fase expiratória, iniciando a fase inspiratória (novo ciclo)

342
v PARÂMETROS VENTILATÓRIOS

Ø PARÂMETROS: PRESSÃO INSPIRATÓRIA E EXPIRATÓRIA

PRESSÃO INSPIRATÓRIA PRESSÃO POSITIVA EXPIRATÓRIA

FINAL (PEEP)
É a pressão utilizada para
enviar o gás para dentro dos É pressão positiva ao final da
pulmões. Promove a expansão expiração. Também pode ser utilizada
e/ou reexpansão das vias para evitar, minimizar ou reverter os
aéreas colapsadas colapsos alveolares. Comumente, o
valor ajustado é 5cm/H2O, porém
pode ser aumenta para melhorar a
oxigenação

Ø PARÂMETROS: TEMPO INSPIRATÓRIO E EXPIRATÓRIO

TEMPO INSPIRATÓRIO TEMPO EXPIRATÓRIO

É o período de tempo em que

será enviada a pressão para os
pulmões. Deve ser ajustada É o tempo utilizado para realizar a
conforme a idade: saída do ar dos pulmões

• Neonato: 0,5s
• Pediatria: 0,8 a 1s
• Adulto: 1,0 a 1,5s

Relação I:E (é a consequência dos ajustes do tempo inspiratório e

expiratório, sendo a mais fisiológica 1:2;1:3)
343
 Ø PARÂMETROS: VOLUME CORRENTE

VOLUME CORRENTE

É a quantidade de ar inspirado ou expirado durante um ciclo respiratório.

O volume corrente pode ser calculado através do peso do paciente
(aproximadamente 6 a 8ml/Kg)

Ø PARÂMETROS: FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO( FiO2)

FiO2

É a fração inspirada de oxigênio em uma mistura de gás. Inicialmente a

FiO2 pode ser aumentada, para atingir uma PaO2(Pressão parcial de
oxigênio) ≥ 60mmHg, porém deve ser reduzida para evitar os danos
relacionados a toxicidade do O2.

Ø PARÂMETROS: FLUXO INSPIRATÓRIO

FLUXO INSPIRATÓRIO

É a velocidade com que a mistura gasosa é administrada pelo ventilador

durante a inspiração.

PARÂMETROS: FREQUÊNCIA
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA

Número de ciclos respiratórios (inspiração e

expiração) por minuto.
Sempre que possível à frequência ajustada deve
ser próxima da frequência normal para a idade.

344
 PARÂMETROS: SENSIBILIDADE
SENSIBILIDADE

É um parâmetro que determina a intensidade do esforço inspiratório

necessário para disparar o ventilador. Pode ser por pressão ou fluxo.

PRINCÍPIO DE FUNCIONAMENTO DA VM

Ao combinar esses parâmetros, podemos identificar princípios importantes de

funcionamento do aparelho de ventilação :

A quantidade de ar entregue pode ser DISPARADO pelo tempo, pressão ou

fluxo.

345
 Ø Disparo pelo tempo

O ventilador determina o início da inspiração por um critério de

tempo, estipulado através do comando frequência respiratória.
Nesse caso o paciente não tem “drive respiratório”.

Exemplo: Sedação

Ø Disparo por pressão

O início da inspiração é ativado pela alteração da pressão(cmH2O) que o
paciente realiza. Neste caso deve ser feito o ajuste do parâmetro
“sensibilidade”.

Ø Disparo por fluxo

O início da inspiração é ativado pelo fluxo(l/min) que o paciente realiza.
Neste caso também deve ser feito o ajuste do parâmetro “sensibilidade).

PRINCIPAIS MODALIDADES VENTILATÓRIAS

(Modos como o ventilador pode operar)

A ventilação mecânica invasiva pode ser utilizada em 3 modalidades

principais de funcionamento:

Ø Assisto/controlada
Ø SIMV
Ø Pressão de suporte

Cada modalidade pode operar com volume controlado e/ou pressão

controlada

346
Volume controlado:Determinamos o volume de ar e o fluxo que entrará nos
pulmões, a pressão gerada é consequência dessa quantidade de volume.

Pressão controlada: Determinamos o quanto de pressão inspiratória e o

tempo que esta pressão ficará dentro dos pulmões.

v Modalidade Assisto/Controlada

Ø O que é?

É uma modalidade na qual os ciclos ventilatórios são disparados e/ou ciclados

pelo ventilador. Quando o disparo é realizado pelo aparelho(através da
frequência respiratória pré-determinada), o modo é controlado. Quando o
disparo é realizado pelo paciente, o modo é assisto/controlado.

Ø Indicação

É indicado em situações em que o paciente tenha um esforço inspiratório,

contudo com uma musculatura respiratória incapaz de realizar todo o trabalho
respiratório para manter uma ventilação adequada.

Ø Possíveis reações

Existe a possibilidade de assincronia paciente/ventilador devido ao fato que o

paciente pode alterar a frequência respiratória programada, mas não o quanto
de ar entra nos pulmões, pois este depende dos parâmetros ajustados.

v Modalidade SIMV (Ventilação sincronizada mandatória intermitente)

Ø O que é?

Esse modo permite que o ventilador aplique os ciclos mandatórios pré-

determinados em sincronia com o esforço inspiratório do paciente. Se o
paciente não disparar o ciclo, será disparado pelo ventilador.

Ø Indicação
O paciente tem um drive respiratório, mas não consegue sustentar durante
todo o período de ventilação espontânea,às vezes necessita do auxílio do
respirador.

Ø Possíveis reações

Como o paciente participa mais da ventilação, leva uma menos ocorrência da

atrofia da musculatura respiratória.
347
Os efeitos cardiovasculares da ventilação mecânica são menos evidentes no
SIMV que no modo A/C( assisto/controlada).

v Modalidade Pressão de Suporte(PS)

Ø O que é?
Todos os ciclos respiratórios são espontâneos, ou seja, disparados e
ciclados pelo paciente. O ventilador assiste a ventilação mecânica, através
de uma pressão positiva pré-determinada durante a inspiração.
Comumente uma modalidade utilizada em processo de extubação.

Ø Indicação
Indicada para pacientes que possuem drive respiratório, e que tenha uma
musculatura conservada.

Ø Possíveis reações
Preserva a musculatura respiratória, porém pode levar a hipoventilação,
fadiga muscular.

v CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE SUBMETIDO À VM

ü Realizar controle de SSVV 2/2 horas, controle de volume urinário,
avaliar nível de consciência;
ü Observar padrão respiratório:anotar parâmetros do
ventilador(modalidade,FiO2,Volume corrente,frequência
respiratória, Peep e pressão de suporte)
ü Observar perfusão periférica e monitorizar oximetria
ü Manter decúbito a 45 graus, fixar a cânula endotraqueal com
cadarço próprio, e anotar o número da rima, rodiziando o local de
fixação.
ü Realizar higiene oral 3X dia com solução própria
ü Realizar as trocas de fixação pelo menos 1Xdia(durante o banho)
ü Sempre fixar cânula endotraqueal ao centro da boca,colocar gazes
para proteção da pele.
ü Explicar todos os procedimentos ao paciente e familiares
ü Desenvolver um método de comunicação para que o paciente
opine sobre seus cuidados.
ü Verificar a colocação do TET, verificando se a marca no final do
tubo está posicionada conforme registrado no momento da
entubação, para impedir o deslizamento para baixo ou para fora do
alinhamento apropriado acima da carina.
ü Garantir que o TET esteja fixado de forma segura para evitar a
extubação acidental

348
ü Mudar o paciente de decúbito, para evitar lesões de pele e
pneumonia associada a ventilação mecânica.
ü Proporcionar higiene oral e buscar por lesões de pele ao redor da
via aérea, para evitar a pneumonia associada à ventilação
mecânica (PAVM)
ü Manter um ventilador manual (ambú) à beira do leito em todos os
mo- mentos para utilizar no suporte ao paciente em caso de
problema elétrico ou no ventilador

349
 PRINCIPAIS DROGAS UTILIZADAS EM UTI

Princípios que norteiam a administração de medicamentos

A administração deve ser realizada com eficiência, segurança e

responsabilidade, para alcançar os objetivos da terapêutica implementada e,
dessa forma, melhoria no quadro clínico do cliente. Para tanto, deve-se ter
conhecimento de alguns dados desse processo:

350
 Ø ANTIARRÍTMICOS

ü Amiodarona
Um agente antiarrítmico, utilizado no tratamento das
arritmias ventriculares e de taquiarritmias
ventriculares com repercussão hemodinâmica
refratárias a outros tratamentos.

v Reações adversas:
• Hipotensão arterial.
• Parada cardiorrespiratória.
• Choque cardiogênico
• Insuficiência cardíaca congestiva.
• Bradicardia.
• Taquiarritmias ventriculares.
• Bloqueio atrioventricular.

v Intervenções de enfermagem:
• No início da terapia ou durante o ajuste da
dose, deve-se monitorar a pressão
arterial, frequência cardíaca e ritmo cardíaco.
• Diante de qualquer alteração, a equipe médica deverá ser avisada
imediatamente.
• As soluções de amiodarona preparadas em bolsas de PVC e infundidas
em equipos do mesmo material têm perda significativa do fármaco,
cerca de 40% ao longo de 12 horas.

ü Lidocaína

Anestésico sistêmico e tópico,antiarrítmico. Usado

para suprimir a irritabilidade ventricular, reduz a
automaticidade e eleva o limiar de fibrilação ventricular.
Trata também a taquicardia ventricular sem pulso.

v Reações adversas:
• Arritmias cardíacas.
• Hipotensão arterial
• Bradicardia.
• Convulsão.
• Tremor.
• Letargia.
• Sonolência
• Parestesias.

351
• Assistolia.

v Intervenções de enfermagem:
• Monitoração contínua de ECG e de PA.
• Monitoração contínua da velocidade de infusão.
• Manter próximo do leito carro de emergência.

Ø ANALGÉSICOS

ü Tramadol

Analgésico de ação central. Liga-se a

receptores opioides, inibe as receptações
de serotonina e noradrenalina no SNC.
Uso IV ou VO.

v Reações adversas:
• Sudorese.
• Vasodilatação.
• Tontura.
• Cefaleia.
• Sonolência.
• Constipação intestinal.
• Sensação de mal-estar generalizado em infusão rápida.

v Intervenções de enfermagem:
• Monitorar, antes e após a administração, a PA e a função ventilatória.

ü Morfina

Analgésico opioide utilizado para dor intensa, sedação

pré-anestésica, controle da dor associada ao IAM.

v Reações adversas
• Agitação psicomotora.
• Ansiedade.
• Elevação da frequência cardíaca.
• Elevação ou redução da pressão arterial.
• Dispneia.
• Sedação.
• Sonolência.
• Sudorese.
• Tontura.

352
 • Palpitações.
• Inquietação.
• Tremores.
• Dependência.

v Intervenções de enfermagem:
• Monitoração da função ventilatória (frequência e profundidade).
• Monitoração do ritmo e da frequência cardíaca.
• Na administração intramuscular, utilizar preferencialmente a região
glútea.
• Orientar para que o cliente mude de decúbito lentamente para minimizar
a hipotensão postural

ü Fentanila
Analgésico narcótico que se caracteriza por possuir
as propriedades de rápido início de ação e curta
duração.

v Reações adversas:
• Depressão ventilatória e apneia
• Rigidez muscular.
• Bradicardia.
• Hipotensão arterial.
• Arritmias ventriculares.
• Sedação
• Distensão abdominal.

v Intervenções de enfermagem:
• Monitoração contínua para reações de hipersensibilidade, como
convulsões e/ou arritmias cardíacas.
• Monitoração da função ventilatória

Ø SEDATIVOS

ü Midazolam

Benzodiazepínico frequentemente utilizado em UTI para sedação em

clientes acoplados em ventilação mecânica, e, graças a sua propriedade de
propor- cionar amnésia, também utilizado para procedimentos invasivos e
traumáticos, como, por exemplo, intubação endotraqueal, cardioversão elétrica,
endoscopia digestiva, broncoscopia e outros.

353
 v Reações adversas:
• Arritmias cardíacas.
• Laringoespasmo.
• Redução da PA.
• Depressão ventilatória e apneia(em casos de dose
elevada ou administração rápida).
• Náuseas.
• Êmese.

v Intervenção de enfermagem:
• A administração intravenosa deve ser executada lentamente, sob
supervisão médica e com materiais e equipamentos de suporte à mão.
• Monitorizar SpO2 e sinais vitais

v Propofol

Emulsão lipídica que atua como sedativo e hipnotico

de ação breve.

v Reações adversas:
• Acidose respiratória.
• Bradicardia.
• Hipotensão arterial.
• Convulsões.
• Depressão ventilatória e apneia.
• Edema pulmonar.
• Tonturas.
• Êmese.

v Intervenções de enfermagem:
• Antes e durante a administração, deve-se próximo ao leito material e
equipamento de reanimação cardiorrespiratória.
• Administrar lentamente, observando as reações do cliente.
• Administrar em via exclusiva (a solução lipídica favorece a proliferação
rápida de microrganismos).
• A administração da solução deve ser concluída em até 12 horas após
aberto o frasco.
• O equipo de infusão e o volume residual do frasco que não utilizados
devem ser descartados

354
 Ø DROGAS VASOATIVAS(DVAS)

ü Dobutamina

Agonista β-adrenérgico. É uma catecolamina sintética que

possui efeito inotrópico, pouco cronotrópico e vasodilatador
com dose-dependente. Aumenta a contratilidade do miocárdio
por estimulação β-adrenérgica, não ativa receptores
dopaminérgicos, não liberando noradrenalina. É de grande
importância na terapêutica da insuficiência cardíaca congestiva
e em situações de baixo débito cardíaco. Melhora o fluxo
coronariano com consequente au- mento da oferta de oxigênio
ao miocárdio. A elevação da dose aumenta a FC, aumentando
o consumo de oxigênio pelo miocárdio.

v Reações adversas:
• Angina.
• Flebite.
• Cefaleia.
• Elevação da PA sistólica.
• Hipocalemia.

v Intervenções de enfermagem:
• Monitoração contínuada PA e frequência cardíaca.
• Monitoração cuidados da velocidade de infusão.
• O fármaco é incompatível com soluções alcalinas, devendo ser
administrado preferencialmente em via exclusiva, evitando-se também o
flush.
• Em casos de infusão por acesso venoso periférico, observação
constante do local de punção para prevenir o extravasamento local.
• Intensificar mudança de decúbito.

ü Dopamina

Agonista β-adrenérgico. É um vasopressor, catecola- mina natural

precursora imediata da noradrenalina. Segundo fármaco no tratamento da
bradicardia sin- tomática. Utilizada para aumentar a PA refratária à reposição
de fluidos. Aumenta o fluxo nas artérias esplênicas em particular da artéria
mesentérica, aumenta o fluxo renal melhorando a filtração glomerular e,
consequentemente, aumentando a diurese e a excreção de sódio. Corrige o
distúrbio hemodinâmico no choque. Pode causar taquiarritmias e

355
vasoconstrição excessiva. O início da ação é rápido e dura cerca de 10 minutos
após interrupção da infusão.

v Reações adversas:
• Arritmias cardíacas.
• Taquicardia.
• Angina.
• Hipotensão arterial.
• Vasoconstrição.
• Dispneia.
• Bradicardia.
• Hipertensão arterial.
• Náuseas e êmese.
• Palpitação.
• Redução do débito urinário.

v Intervenções de enfermagem:
• Monitoração contínua da PA e ECG
• Se possível, monitoração do débito urinário e balanço hídrico.
• Observar constantemente a coloração e a temperatura das
extremidades.
• Monitoração cuidados da velocidade de infusão.
• Intensificar mudança de decúbito.
• Não infundir junto com bicarbonato de sódio.

ü Noradrenalina

Estimulante cardíaco e vasopressor. Potente ação vasoconstritora que atua

nas artérias e veias. Afeta os receptores alfa ou beta-adrenérgicos. Aumenta o
consumo de oxigênio pelo miocárdio pelo aumento da PA. e da FC. Indicada
para aumento da PA em casos de hipotensão (primeira escolha no choque
séptico)

v Reações adversas:
• Bradicardia.
• Hipertensão arterial.
• Cefaleia.
• Redução do débito urinário.
• Cianose de extremidades.
• Flebite.

356
 v Intervenções de enfermagem:
• Monitoração contínua de PA e do ECG.
• Monitoração do débito urinário.
• Droga fotossensível
• Administrar em via exclusiva.
• Não interromper a infusão da droga.
• Monitoração cuidados da velocidade de infusão(BIC)
• Observação constante de coloração e de temperatura de extremidades.
• Intensificar mudança de decúbito.
• Quando em infusão por acesso venoso periférico, observar
constantemente o local de punção, pois o extravasamento pode
ocasionar necrose tecidual

ü Adrenalina

Fármaco de ação simpaticomimética, vasopressora, broncodilatadora,

inotrópica. Utilizada no broncoespasmo, anafilaxia e parada cardíaca.

v Reações adversas:
• Arritmias ventriculares.
• Hemorragia subaracnóidea ou cerebral.
• Hipertensão arterial.
• Angina.
• Obstrução da artéria central da retina.
• Oligúria.
• Convulsão.
• Depressão do sistema nervoso central.
• Cefaleia.

v Intervenções de enfermagem:
• Monitoração contínua de ECG e PA.
• Monitoração da função ventilatória.
• Monitoração do débito urinário.
• Em infusão contínua, monitorar a velocidade
de infusão, utilizando via exclusiva.
• Pode ser administrada por via EV,IM,SC, e
intracardíaca de acordo com a indicação
médica
• Proteção da luz (fotossensivel)
• Não infundir com bicarbonato de
sódio(precipitação com solução alcalina)

357
 ü Nitroprussiato de sódio

Vasodilatador de ação direta principalmente sobre

as veias. Utilizado na hipertensão grave refratária a
outros fármacos. Possui ação direta na musculatura lisa
dos vasos sanguíneos, causando vasodilatação e
consequente redução da resistência vascular e queda
da pressão arterial. Reduzindo então as pressões
venosa pulmonar e sistêmica.

v Reações adversas:
• Aumento da frequência cardíaca.
• Sudorese.
• Tontura.
• Náuseas e êmese.
• Cefaleia.
• Irritação.
• Hipotensão arterial.
• Natriurese.

v Intervenções de enfermagem:
• Deve ser diluído prioritariamente em SG 5%
• Não interromper a infusão subitamente(efeito rebote)
• Fotossensível
• Monitorar SSVV e BH
• Administrar em BIC
• Infusão em AVP e CVC
• Desprezar em caso de coloração marrom escura, azulada ou alaranjada.

ü Nitroglicerina
Vasodilatador coronariano, antianginoso
inicial em clientes com provável dor
torácica isquêmica. Produz
vasodilatação das artérias e veias,
aumentando a oferta de oxigênio ao
miocárdio.

v Reações adversas:

• Hipotensão arterial.
• Taquicardia.
• Palpitações.
• Síncope.

358
• Cefaleia.
• Hipotensão

v Intervenções de enfermagem:
• Diluir o fármaco em solução de glicose a 5%.
• Utilizar frascos e equipos de infusão isentos de PVC para evitar a
adsorção do fármaco.
• Monitoração contínua de PA e de FC

359
 SUPORTE NUTRICIONAL

INTRODUÇÃO

Diante dos índices alarmantes de 40 a 60% de casos de desnutrição

hospitalar, esse é um tópico que desperta grande atenção à necessidade de
monitoramento da equipe multiprofissional em diversos países da América
Latina.

No Brasil, o estudo do Inquérito

Brasileiro de Avaliação Nutricional
Hospitalar (Ibranutri) revelou
prevalência de 48,1% de casos de
desnutrição em 4.000 pacientes
hospitalizados, observando,
também, que o risco triplicava
naqueles com mais de 15 dias de
internação.

O déficit proteico-calórico é uma das características do paciente crítico

pelo alto gasto de energia, em decorrência da acentuada resposta inflamatória,
expondo-o a maior risco para infecções e retardo na cicatrização. Ainda, são
necessários cuidados de enfermagem mais complexos em virtude do longo
período de hospitalização.

360
 A atuação da equipe de enfermagem é
considerada de grande importância pelo fato de
ser um dos profissionais que permanece o
tempo todo ao lado do paciente, permitindo
fornecer uma ampla variedade de informações
que auxiliarão no planejamento de cuidados
multiprofissional.

O suporte e a manutenção nutricionais constituem uma estratégia

essencial que deve ser utilizada pela equipe de enfermagem a fim de detectar
os riscos da má nutrição, minimizar complicações, garantir qualidade no
cuidado e segurança nos processos assistenciais, além de auxiliar na redução
do tempo de internação e do custo hospitalar

INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL

A identificação dos sinais iniciais de desnutrição e

o início da TN nas primeiras 12 a 48 horas da admissão
deverão ocorrer precocemente, com o objetivo de promover o ganho do peso
e a preservação do funcionamento do trato gastrointestinal, prevenindo o risco
de infecções por translocação bacteriana e aumento da desnutrição intra-
hospitalar.

361
TIPOS DE TERAPIA NUTRICIONAL

Ø Nutrição Enteral (NE)

A terapia nutricional enteral (TNE) tem sido reconhecida por apresentar um

maior vantagem em relação à parenteral na medida em que mantém o fluxo
sanguíneo mesentérico e a microbiota intestinal mais equilibrada, ajuda na
preservação da estrutura e função dos intestinos, do fígado e da imunidade,
permite utilização mais eficiente dos nutrientes com menor risco de infecção e
de complicações metabólicas e apresenta menor custo.

• Principais indicações da terapia nutricional enteral

ü Lesões do sistema nervoso central (acidente vascular, traumatismo

craniano)
ü Ventilação mecânica
ü Sedação
ü Anorexia
ü Desnutrição
ü Depressão grave
ü Doença de Alzheimer, demência
ü Caquexia cardíaca

362
ü Câncer
ü Trauma
ü Cirurgias
ü Grandes queimaduras
ü Pancreatite
ü Disfagia

• Pode ser administrada pelas vias:

ü Oral: caracterizada pela ingestão através da boca.

É o método mais natural e desejável a pacientes com
bom nível de consciência e possibilidade de uso do
trato gastrointestinal. A nutrição oral especializada
consiste na utilização de suplementos associados à
alimentação diária para complementar e prevenir ou
corrigir deficiências nutricionais.

ü Nasogástrica : sonda inserida no nariz

até o estômago;

ü Nasoenteral(nasoduodenal): sonda
locada na segunda porção do duodeno,
para pacientes com alto risco de
aspiração, refluxo, retardo no
esvaziamento gástrico, náuseas e
vômitos;

ü Gastrostomia ou Jejunostomia: sondas que são colocadas por

procedimento cirúrgico ou endoscópico no estômago ou jejuno e
exteriorizadas através da parede abdominal, permitindo a via de acesso
para a alimentação.

363
 Ø Nutrição parenteral (NP)

Nas situações em que a NE é insuficiente ou inadequada para atingir as

necessidades calórico-proteicas, recomenda-se outro tipo de terapia conhecida
como nutrição parenteral (NP), essa é uma opção segura aos pacientes
impossibilitados de utilizar o trato gastrointestinal, durante 7 a 10 dias, que
apresentam perda de peso superior a 10% e são impossibilitados de tolerar a
NE).

A solução da NP deve ser estéril e apirogênica, acondicionada em

recipiente de vidro ou plástico. É destinada à administração intravenosa
exclusiva em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial

364
ou domiciliar. Visa a síntese ou
manutenção dos tecidos, órgãos ou
sistemas e pode ser utilizada como terapia
exclusiva ou de apoio, dependendo
basicamente da capacidade fisiológica de
digestão e absorção de cada paciente.

• Principais indicações da terapia nutricional parenteral (TNP)

ü Intolerância à dieta enteral (incapacidade de atingir metas nutricionais
por distensão abdominal,
ü resíduo gástrico elevado, vômito, diarreia)
ü Obstrução intestinal (suspeita ou confirmada)
ü Íleo paralítico
ü Pancreatite severa
ü Doença inflamatória intestinal
ü Fístula intestinal de alto débito
ü Síndrome do intestino curto
ü Problemas psicológicos (anorexia, depressão grave, paciente refuta
passagem de sonda nasoenteral)
ü Desnutrição severa
ü Sangramento gastrointestinal ativo
ü Varizes no esôfago
ü Repouso intestinal por suspeita de perfuração
ü Anorexia relacionada ao HIV/má absorção

• As VIAS DE ACESSO utilizadas para a administração da

alimentação parenteral são a PERIFÉRICA E A CENTRAL

ü Periférica: podem ser somente oferecidas soluções hipo-

osmolares,hipoconcentradas e as gorduras, é indicado quando há
previsão de uso por até 15 dias.

ü Central: há infusão de soluções

hipertônicas de glicose e proteínas,
vitaminas, entre outros, sendo mais
indicado quando a terapia tem previsão
superior a 15 dias.

Estipulada a via de administração, a solução pode ser instalada,

respeitando-se sempre as condições estabelecidas quanto ao volume e às
calorias por meio da velocidade do gotejamento ou infusão.
365
Ø Cuidados de enfermagem e acompanhamento da alimentação pela
via oral(VO)

ü Observar condições clínicas do paciente: dispneia, refluxo

gastroesofágico, broncoaspiração, pneumonia aspirativa, uso de suporte
terapêutico (uso prolongado de intubação orotraqueal, traqueostomia
etc.);
ü Observar rebaixamento do nível de consciência, histórico de tosse,
engasgos, sensação de estase de alimento;
ü Verificar uso anterior de medicamentos que possam potencializar a
disfagia, como por exemplo benzodiazepínicos, haloperidol,
corticosteroides, entre outros;
ü Acompanhar aspecto, volume, textura e temperatura dos alimentos
durante a oferta alimentar, assim como a aceitação alimentar e o tempo
gasto para ingestão;
ü Posicionar corretamente a cabeceira da cama auxilia na proteção da via
aérea, proporcionando conforto durante a oferta alimentar;
ü Acompanhar o padrão respiratório e a necessidade de aspiração das
vias aéreas;
ü Verificar a aceitação alimentar, a consistência prescrita e o volume de
aceitação;
ü Registrar a ingestão alimentar, enfatizando boa aceitação da dieta
oferecida ou não.

Ø Cuidados na terapia nutricional enteral(NE) e terapia nutricional

parenteral(NP):

Ø Cuidados no período que antecede a instalação da NE e da NP

recomenda-se:

ü Verificar se a dieta enteral será

administrada de forma contínua ou
intermitente. Na NP, verificar se será por
via central ou por via periférica.

366
ü Checar o posicionamento da sonda enteral ou
sonda de gastrostomia pelo número de
demarcação em sua extensão ou comprimento;
ü Conferir os dados no momento do recebimento
do frasco da NE/NP, verificando nome do
paciente, número do leito, nome/composição e
volume total da solução, data e horário de
preparo, velocidade de administração, nome e número do Conselho
profissional do responsável técnico pelo processo. No caso de NP,
observar as condições de temperatura para sua conservação;
ü Disponibilizar bombas infusoras para pacientes em uso de NE no
sistema contínuo;
ü Verificar se a bomba infusora encontra-se com a memória “zerada”,
considerando todas as informações contidas a partir da instalação do
frasco;
ü Administrar a NE/NP em temperatura ambiente, controlando a vazão de
acordo com a prescrição médica;

Ø Cuidados durante a administração da nutrição enteral(NE) e da

nutrição parenteral(NP):

ü Avaliar sistematicamente a posição da sonda/cateter em todas as

situações em que houver manipulação do dispositivo, como durante a
irrigação, a instalação da NE/ NP, entre outros;
ü Avaliar, frequentemente, o local de fixação da sonda/cateter, observando
sinais como hiperemia, lesão ou extravasamento da solução e realizar
troca periódica da fixação, conforme protocolo institucional;
ü Designar uma via exclusiva para administração da NP, se houver
utilização de um cateter de múltiplo lúmen;
ü Realizar a irrigação da sonda enteral em intervalos de 6 horas(ou
conforme prescrição médica) no sistema contínuo ou antes e após a
administração da dieta, na forma intermitente;
ü No caso da NP, a irrigação deve ocorrer nos intervalos da troca da
bolsa, com solução fisiológica a 0,9%, conforme protocolo institucional;
ü Realizar troca dos materiais acessórios, como os equipos a cada novo
frasco ou no vencimento da dieta enteral, conforme protocolo
institucional;
ü Promover troca de curativo peri-sonda de gastrostomia com gaze estéril
e solução fisiológica a 0,9% diariamente e sempre que necessário;

367
ü Monitorar as vias de administração da sonda de gastrostomia. Nas
situações em que a sonda de gastrostomia apresentar balonete (cuff)
em uma das vias, este não deverá ser manipulado. Essa via geralmente
possui uma coloração diferenciada, sem tampa semelhante a uma
sonda de Foley. A manipulação indevida poderá provocar rompimento
do balonete, com tracionamento e extravasamento da dieta fora da
câmara gástrica, com risco de peritonite;
ü Monitorar sinais de granuloma (hipergranulação), que ocorre quando há
uma extensa resposta inflamatória em virtude da própria sonda, seu
movimento ou grande quantidade de secreção local. Nesse caso,
recomenda-se manter a pele limpa e seca ao redor da gastrostomia,
utilizando placas de proteção.
ü Promover troca de curativo oclusivo para cateteres intravenosos, com
gaze estéril fixada por adesivo hipoalergênico ou filme transparente
semi-impermeável, ou fixador para cateter(no caso periféricos)
ü Utilizar solução fisiológica a 0,9% para remoção de resíduos de sangue
e antisséptico. Trocar o curativo sempre que houver necessidade, na
vigência de umidade ou sujidade; no caso de curativos com película
transparente, a troca deve ser realizada a cada 5 a 7 dias e, naqueles
ocluídos com gaze, a cada 48 horas ou de acordo com o protocolo
institucional.
ü Realizar monitoramento e registro de dados, como infusão da NE/NP,
controle balanço hídrico. Em muitas instituições hospitalares, os
controles de balanço hídrico podem variar a cada 2 horas, como, por
exemplo, nas unidades de terapia intensiva, e a cada 6 horas nos
setores menos críticos;

Ø Principais complicações da nutrição enteral(NE):

ü Obstrução do acesso enteral
ü Irritação nasofaríngea/nasolabial
ü Deslocamento da sonda enteral
ü Irritação da pele e escoriação ao redor da ostomia
ü Alto volume residual gástrico
ü Obstipação
ü Diarreia
ü Hiperglicemia
ü Pneumonia aspirativa

Ø Principais complicações da nutrição parenteral(NP)

ü Pneumotórax
ü Hemotórax
ü Trombose venosa
ü Deslocamento do cateter
ü Entupimento do cateter

368
ü Extravazamento da NP
ü Infecção do cateter
ü Contaminação da fórmula
ü Hiperglicemia
ü Hipoglicemia(terapia insulínica adjunta a NPT)

369
 HUMANIZAÇÃO NA UTI

INTRODUÇÃO

O grande desafio da atenção

em saúde sempre foi humanizar a
relação entre os profissionais e o
ser humano enfermo, que se
encontra em um momento complexo
da vida por causa de sua condição
ou estado.
A evolução cientifica e
técnica da atenção ao paciente
critico melhorou de forma
significativa a pratica medica e a sobrevida, mas esse progresso nao se viu
acompanhado da mesma forma em seus aspectos humanos. Em muitas
ocasiões, as características organizacionais e arquitetônicas da unidade de
terapia intensiva (UTI) faz deste local um ambiente hostil para os pacientes e
suas famílias, e ate mesmo para os próprios profissionais.

Os pacientes, em situação dolorosa pela perda da

saúde, encontram-se vulneráveis física e
emocionalmente; as famílias são relegadas a um
segundo plano; e os profissionais, desapontados e
desmotivados, apresentam níveis de desgaste
profissional superiores a 50%. Por essas razões,
cuidar de todas as partes que compõem o sistema
(pacientes, familiares e profissionais) é algo
extremamente importante, pois o equilíbrio desse
sistema depende do bem-estar de todos os
envolvidos.

370
 Consiste em tomar consciência de si mesmo:
é um importante compromisso pessoal para melhorar
a realidade, nossas relações e o entorno a partir de
cada pessoa.
O cuidado requer competência,
individualidade, emoção, solidariedade, sensibilidade
e ética. Implica grandes dons de comunicação e
habilidades de relacionamento: empatia, escuta
ativa, respeito e compaixão.
Humanizar também significa personalizar a assistência ao escutar o que
os pacientes e familiares necessitam, não o que nós pensamos que eles
necessitam, e transformar isso em um processo clínico em que a atitude seja
fundamental. Os sistemas de saúde estarão humanizados no momento em que
estiverem a serviço de todas as pessoas: pacientes, familiares e profissionais.

NECESSIDADES PACIENTES E FAMILIARES

A entrada de um paciente em uma UTI costuma ser um acontecimento

dramático, tanto para o doente como para seus familiares. Os pacientes
apresentam diferentes sintomas, tanto físicos como psicológicos, e novas
necessidades decorrentes do momento de crise que vivenciam.
Almejar o bem-estar do paciente deveria ser um objetivo tão primordial
quanto desejar sua cura, e ainda mais importante, caso esta última não seja
possível. A própria doença gera mal-estar e dor
nos pacientes, e, se a isso somarmos as
intervenções que lhes são realizadas, muitas delas
dolorosas – as técnicas, os implantes de
dispositivos, a imobilização etc. –, é evidente que
esse mal-estar tende a aumentar. Além da dor
física, não podemos ignorar nem subestimar o
sofrimento psicológico. Qualquer doença produz
incerteza,medo e angústia, que podem acarretar
mais sofrimento que a própria dor física.

Aliviar o mal-estar psicológico provavelmente

exigirá dos profissionais de saúde de terapia
intensiva uma mudança na forma de trabalho, que
já está sendo implantada em diversas unidades.
Essa mudança deve evitar que a entrada na UTI
pressuponha uma ruptura com os laços familiares e
com a vida exterior do paciente, devendo favorecer
a manutenção de sua autonomia na medida do

371
possível e de sua dignidade sempre.

Os membros do círculo familiar

apresentam alta prevalência de
estresse pós-traumático, ansiedade e
depressão.
As necessidades da família são
cognitivas (necessidade de receber
informação clara sobre o processo de
seu ente querido), emocionais (consequência da tristeza por causa da doença),
sociais (necessidade de manter relações com amigos para receber apoio
emocional) e práticas (aspectos ambientais que podem melhorar o bem-estar
durante a permanência do paciente).

Ø Os pacientes mostram
maior satisfação com uma
organização das visitas mais
flexível e adaptada a suas
próprias necessidades e às dos
membros de sua família.

Ø O contato com os familiares é considerado uma das intervenções não

farmacológicas mais efetivas na prevenção do delirium, sendo usado
como recurso em diversas unidades. A presença da família agrega um
suporte emocional e uma sensação de segurança insubstituível, e essa
sensação de proteção e segurança é maior diante de qualquer
procedimento que gere medo.

372
 Ø Algumas UTIs elaboram estratégias e implemetaram medidas que
atendam as principais necessidades físicas e psicológicas dos pacientes
de UTI:
PRINCIPAIS NECESSIDADES FÍSICAS E PSICOLÓGICAS DOS PACIENTES DE UTI
Causas físicas
Por que os pacientes de UTI sofrem? Como tentar solucionar o sofrimento?
DOR ü Verificar frequentemente as escalas de
dor (EVA, escala de Campbell etc.)
ü Fazer ajustes na analgesia, evitando picos
e alterações
ü Oferecer tratamento não farmacológico
da dor: apoio emocional,
acompanhamento
ü Associar a analgesia a qualquer técnica
invasiva ou não invasiva
ü Ajustar a analgesia à duração do
procedimento e às necessidades do
paciente (avaliar a repetição de doses ou
o seu aumento)
SEDE ü Refrescar a boca com frequência e
otimizar a soroterapia, se a ingesta não
for viável
ü Evitar beber diante dos pacientes; não
deixar torneiras abertas ou bebidas à
vista
CALOR/FRIO ü Verificar com frequência essas sensações
e aliviar o calor ou agasalhar se o
ambiente estiver frio
ü Verificar a temperatura corporal, dos
dedos das mãos e dos pés ,das orelhas e
do nariz, caso o paciente não esteja
consciente
RUÍDO ü Favorecer o controle de decibéis nas UTI,
ajustando níveis sonoros dos alarmes e
atendendo-os com prontidão
ü Oferecer maior atenção a esse aspecto,
especialmente no turno da noite (baixar o
tom das conversas, baixar o tom do
telefone etc.)
AUSÊNCIA DE DESCANSO NOTURNO ü Promover controle do ruído e da luz e
diminuição das atividades sobre o
paciente
ü Estimar o tratamento farmacológico:
intensificar a sedação em pacientes em
VM e ansiolíticos em pacientes não

373
 intubados (se não houver
contraindicação)
INCÔMODO/IMPOSSIBILIDADE DE ü Limitar o uso de dispositivos mecânicos
MOBILIZAÇÃO de imobilização
ü Promover alterações posturais frequentes
ü Incentivar a deambulação, quando
possível
ü Possibilitar caminhar em trajetos curtos,
caso as condições do paciente permita

IMPOSSIBILIDADE DE FALAR ü Explicar ao paciente a causa de sua

impossibilidade de falar, assim como a
reversibilidade dessa situação.
ü Disponibilizar outras opções que
permitam a ele se comunicar: papel e
lápis, ideogramas, painéis de
comunicação, lousas etc.

PRINCIPAIS NECESSIDADES FÍSICAS E PSICOLÓGICAS DOS PACIENTES DE UTI

Causas psicológicas
Por que os pacientes de UTI sofrem? Como tentar solucionar o sofrimento?
SOLIDÃO/ISOLAMENTO ü Favorecer o acompanhamento
familiar todo o tempo que for
possível (UTI de portas abertas)
ü Facilitar, conforme os devidos
regulamentos, meios de
entretenimento (rádios, livros,
periódicos, dispositivos
eletrônicos, TV etc.)
ü Conversar com o paciente, se
as tarefas permitirem, e
oferecer disponibilidade
permanente.
VUNERABILIDADE/MEDO ü Favorecer o contato físico e
verbal e qualquer sinal que faça
o paciente se sentir protegidoƒ
ü Lembrar-se de que as
demonstrações de carinho, o
contato físico e o sorriso
possuem efeito terapêutico
ü Informar, dialogar, tranquilizar o
paciente e seus familiares
PERDA DE IDENTIDADE ü Referir-se sempre ao paciente
pelo seu nome (evitar chamá-lo
pelo número da cama)
ü Apresentar-se ao paciente
ü Dirigir-se ao paciente, não fazer
com que ele se sinta como um
problema a resolver, mas sim
como um ser humano com um
problema

374
 ü Tratar o paciente de maneira
individualizada
ü Interessar-se por sua vida prévia
PERDA DA DIGNIDADE ü Evitar atuações que possam levar
o paciente a sentir que sua
dignidade foi agredida
ü Cuidar dos detalhes: manter o
paciente coberto, o asseio íntimo
etc.
ü Respeitar as crenças e a cultura
de cada paciente
ü Facilitar a assistência religiosa,
caso o paciente ou a família
solicite
FALTA DE INTIMIDADE ü Procurar boxes independentes,
evitar a exposição a “curiosos”
ü Favorecer e respeitar a
intimidade nas visitas dos
familiares
DEPENDÊNCIA DE OUTROS E DE ü Tentar favorecer a autonomia do
MÁQUINAS paciente sempre que possível
(asseio, comida etc.)
ü Favorecer o envolvimento dos
familiares nos cuidados
ü Explicar a função dos aparelhos e
dispositivos que o paciente
precisa e eliminar todos aqueles
que não sejam necessários
FALTA DE INFORMAÇÃO/INCERTERZA ü Oferecer informação verídica,
sincera, cuidadosa e frequente
do processo patológico, da
situação atual, das opções
terapêuticas, das medidas a
serem tomadas e do curso
provável dos acontecimentos
ü Utilizar uma linguagem sem
tecnicismos, adaptada ao nível
sociocultural do paciente
ü Fugir do paternalismo
ü Estar disponível para esclarecer
dúvidas ou repetir a informação
se for preciso
IMCOMPREENSÃO ü Dedicar tempo ao diálogo com o
paciente
ü Oferecer escuta ativa de suas
inquietações, dúvidas, medos
etc.
ü Fazer com que o paciente sinta
que o profissional se importa
com ele

375
SENSAÇÃO DE QUE O TEMPO NÃO PASSA ü Tentar diferenciar os diversos
(O RELÓGIO NÃO AVANÇA) momentos do dia, mantendo o
ritmo vigília-sono (quartos com
luz natural)
ü Favorecer o acompanhamento
familiar
ü Facilitar meios de
entretenimento
ü Avaliar a retirada dos relógios se
o paciente assim o desejar

NECESSIDADES DOS PROFISSIONAIS: O CUIDADO DE QUEM

CUIDA

Os profissionais de saúde
vivenciam o trabalho a partir de
uma perspectiva profundamente
vocacional. A entrega diária ao
serviço e ao auxílio à pessoa
doente exige grande
compromisso e envolvimento,
que proporcionam uma enorme
satisfação pessoal quando as
expectativas são alcançadas, o trabalho se desenvolve com qualidade,
os pacientes se curam, o sofrimento é evitado e goza-se o
reconhecimento merecido. Todavia, quando as coisas não vão bem, o
desgaste emocional é considerável. Quando esse desgaste coincide
com a ausência de cuidado da própria saúde e bem-estar surge a
chamada síndrome de Burnout ou, como também é conhecida, síndrome
do desgaste profissional.

376
 As consequências da síndrome são amplas, importantes e afetam a
saúde mental, a saúde física, a qualidade de vida e a eficácia profissional, além
de ter consequências diretas sobre as responsabilidades assistenciais.

Estudos evidenciam que as principais variáveis

relacionadas com a síndrome são: baixa satisfação
profissional, problemas de relacionamento e de
atribuição de funções entre os profissionais,
reconhecimento profissional insuficiente, desgaste
emocional elevado e grandes cargas de trabalho.

CONSEQUÊNCIAS DO ESGOTAMENTO EMOCIONAL

Consequências na saúde do profissional
ü SINTOMAS FÍSICOS: cansaço, esgotamento, mal-estar geral, disfunção sexual,
alterações menstruais, cefaleias, enxaquecas, dores musculares, insônia,
distúrbios alimentares, problemas cardiovasculares e gastrintestinais,
disfunção imunológica e aumento da suscetibilidade a infecções;
ü MANIFESTAÇÕES DE CONDUTA: vício em drogas, abuso de ansiolíticos,
alcoolismo, alterações de humor, irritabilidade, agressividade, falta de
concentração;
ü PROBLEMAS EMOCIONAIS: esgotamento emocional, disforia, distanciamento
afetivo, ansiedade, depressão, culpa, solidão, frustração, impotência, apatia,
desconfiança, cinismo, hostilidade, distanciamento, baixa autoestima, desejos
de abandonar a profissão;
ü DESAJUSTES SOCIAIS: atitudes negativas em relação à vida, descuido da vida
pessoal (familiar, conjugal e social).

CONSEQUÊNCIAS DO ESGOTAMENTO EMOCIONAL

Consequências nas responsabilidades assistenciais
ü Insatisfação e deterioração do ambiente profissional: escassa participação
nas atividades do serviço, relações interprofissionais precárias, ironia,
sarcasmo, hostilidade;
ü Diminuição da qualidade do trabalho e da produtividade: contato reduzido,
comportamento mais frio e distante com o paciente;
ü Absenteísmo;
ü Aumento da rotatividade;
ü Acidentalidade;
ü Abandono da profissão;

A sociedade e as organizações têm o dever moral, o imperativo ético e a

obrigação legal de “cuidar de seus cuidadores”, os quais estão expostos a
importantes sobrecargas físicas, emocionais e psicológicas decorrentes de sua

377
dedicação e esforço. Para cumprir com essa obrigação, é necessário
determinar uma série de objetivos básicos e prioritários que nos orientem para
a execução de ações preventivas e terapêuticas.

NECESSIDADES DOS FAMILIARES NO AMBIENTE DE TERAPIA

INTENSIVA

A participação da família é essencial no cuidado, uma vez que o

isolamento social constitui fator de risco à saúde – especialmente para os
indivíduos mais dependentes,como crianças/adolescentes, idosos e aqueles
com doença crônica. Por essa razão, incentiva-se a permanência, dentro do
hospital, da ligação natural existente entre pacientes,familiares e redes de
apoio.

A presença da família durante a

hospitalização é de extrema importância,
pois viabiliza a transmissão de
tranquilidade, coragem, segurança e
força ao paciente. Estar próximo
significa, para o paciente, cuidar e dividir
o processo da doença e da internação e,
em alguns casos, o final da própria vida.
De fato, a presença dos familiares auxilia
na manutenção da identidade, ofertando
ao paciente segurança e proteção em uma situação de exposição, impotência e
insegurança.

É importante lembrar que,

frequentemente, a família sente-se sem
apoio e temerosa à beira do leito de um
familiar que está gravemente enfermo.
Tubos, curativos, fios e aparelhos, tão
habituais aos profissionais, são
amedrontadores e ameaçadores para os
familiares. A possibilidade de tocar no
paciente internado é desencadeadora de
medo e afastamento

Por isso, a família deve ser acolhida em seus

questionamentos, e os diálogos precisam ocorrer
diariamente, sem a necessidade de detalhamento
técnico – pelo contrário, com linguagem acessível.
Afinal, uma comunicação efetiva e afetiva minimiza
dificuldades e incertezas, diminui o nível de ansiedade
e fortalece o sentimento de segurança, facilitando e

378
promovendo o bom relacionamento equipe-família-paciente.

Dentro da Política Nacional de Humanização, o acolhimento aos

familiares é parte essencial do processo de internação e do próprio
adoecimento. Dúvidas devem ser esclarecidas, e os medos e anseios
amenizados por meio de um atendimento que respeite as necessidades da
família.

A literatura internacional tem divulgado a importância dos efeitos do

design da UTI para a sua funcionalidade e para a segurança e o bem-estar dos
pacientes e de seus familiares. Por essa razão, as características de um
projeto de UTI devem priorizar, tanto quanto possível, a existência de:

ü Privacidade pela disposição em quartos individuais;

ü Tranquilidade ambiental, com redução máxima dos ruídos
desnecessários;
ü Exposição à luz do dia;
ü Prevenção de infecção;
ü Uma área destinada à família;
ü Política de horários livres de visita.

E importante reavaliar as acomodações dos familiares

nessas unidades, no sentido de haver salas contiguas,
onde os familiares possam se acomodar e compartilhar a
solidão e talvez se consolarem mutuamente; um local
onde possam contar com a presença de orientador
religioso, assistentes sociais, psicólogos, médicos e
enfermeiros que se coloquem a disposição para auxilia-
los em suas necessidades.

Embora pouco a pouco estejamos transformando as UTI em lugares

mais acolhedores em comparação com as do passado (espaços fechados, sem
janelas, estreitos, com visitas restritas), ainda há muito caminho a ser
percorrido. E, muitas vezes, não é necessário um grande investimento para se
alcançar os mesmos objetivos: oferecer mais qualidade e afetividade às
pessoas que fazem parte do sistema fará com que os processos sejam
conduzidos da melhor maneira possível e, provavelmente, com mais eficácia e
eficiência.

379
PRINCIPAIS TERMOS UTILIZADOS EM ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

-Abcesso: coleção de pus em cavidade anormal.

-Afagia: impossibilidade de deglutir.

-Afasia: perda da palavra falada, escrita ou mímica, por alterações nos centros
nervosos.

-Afonia: perda ou diminuição da voz por causas locais.

-Afecção: estado mórbido, enfermidade.

-Algesia: sensibilidade à dor.

-Algia: dor de origem subjetiva, sem lesão anatômica ou orgânica apreciável.

-Àlgico: relativo a dor, doloroso.

-Analgesia: perda da sensibilidade para a dor, conservando a sensibilidade tátil.

-Anasarca: edema generalizado.

-Anisocoria: desigualdade de diâmetro das pupilas.

-Anóxia: estado que resulta da insuficiência de oxigênio para satisfazer as

necessidades

normais dos tecidos.

-Antissepsia: conjunto de meios destinados a afastar ou destruir os germes

patogênicos e

impedir infecção.

-Anúria: supressão total da secreção urinária.

-Apatia: falta de sentimento ou interesse, indiferença, insensibilidade.

-Apirexia: falta de febre, cessação da febre.

-Apnéia: detenção temporária da respiração.

-Arritmia: irregularidade do ritmo cardíaco (número, intervalo e força das

batidas).

-Atrofia: diminuição adquirida do volume e do peso de um órgão que havia

alcançado seu

tamanho normal.

380
B

-Bacteremia: presença de bactérias patogênicas no sangue.

-Bradicardia: pulsação lenta do coração (abaixo de 60bpm).

-Bradipnéia: respiração lenta.

-Bradisfigmia: lentidão anormal do pulso.

-Broncoespasmo: espasmo dos músculos bronquiais.

-Caquexia: estado mórbido caracterizado por magreza extrema, perda de peso,

sintomas de

debilidade e anemia.

-Cefaléia: dor de cabeça intensa e douradora.

-Cianose: coloração azul ou violácea da pele ou mucosa, devido a

hipoperfusão

-Clister: enema, injeção de líquido no intestino, pelo ânus.

-Coma: estado de estupor profundo com perda total ou quase total da

consciência, da sensibilidade e da motilidade voluntária.

-Consciência: estado geral que nos torna aptos a julgar, refletir e decidir.

-Desorientação: estado de confusão mental em que o indivíduo perde as

noções de lugar

-Hematêmese: vômito de sangue procedente das vias digestivas.

-Hematúria: presença de sangue na urina.

-Hemiplegia: paralisia de um lado do corpo.

-Hemoptise: expulsão pela boca de sangue procedente do aparelho

respiratório.

-Hipertermia: temperatura extraordinariamente elevada.

-Hipotermia: descida anormal da temperatura corporal.

-Hiperglicemia: aumento anormal no nível de glicose do sangue.

-Hipoglicemia: diminuição do nível normal de glicose do sangue.

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I

-Inter: prefixo que indica “entre”, “no meio” (ex: intercostal-entre duas costelas).

-Isocoria: igualdade no tamanho das pupilas.

-Isquemia: deficiência local e temporária de sangue.

-Laceração: dilaceração.

-Lipotímia: perda súbita dos movimentos, conservando-se a respiração e a

circulação; desmaio.

-Lombar: relativo a lombo, ou região que fica ao lado da espinha, sobre os rins,
entre o tórax e a bacia.

-Mácula: mancha; região da pele corada, plana.

-Melena: evacuação sanguínea, dejeção negra que recorda a consistência e a

cor de borra de café.

-Mioplegia: paralisia muscular.

-Mialgia: dor muscular.

-Midríase: dilatação da pupila.

-Miose: diminuição no diâmetro da pupila.

-Menoplegia: paralisia de um membro.

-Mucopurulento: que contém muco e pus.

-Neuralgia: dor viva e paroxística a seguir o trajeto de um nervo.

-Nictúria: emissão de urina mais abundante ou freqüente à noite que durante o

dia. Enurese noturna.

-Nistagmo: trêmulo espasmódico das pálpebras; oscilações do globo ocular em

torno de um de seus eixos.

-Odinofagia: deglutição dolorosa.

-Oligúria: secreção deficiente de urina.

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-Onicofagia: hábito mórbido de roer as unhas.

-Ortopnéia: dispnéia intensa que obriga o paciente a estar sentado ou em pé,

ou seja, com o tórax em posição perpendicular ao solo.

-Otorragia: hemorragia do ouvido.

-Paraplegia: paralisia de ambas extremidades inferiores do corpo.

-Paresia: paralisia incompleta ou parcial, debilidade de contração muscular;

desfalecimento.

-Parenteral: que se realiza por via distinta da digestiva ou intestinal.

-Pelve: bacia (anel ósseo em forma de bacia).

-Períneo: espaço compreendido entre o ânus e os órgãos genitais externos.

-Pirexia: Febre.

-Pirose: sensação de queimadura, de ardor que, partindo do estômago, se

estende ao longo do

esôfago e chega a faringe.

-Piúria: presença de pus na urina.

-Polaciúria: micção freqüente.

-Precordial: situado ou que ocorre diante do coração; epigástrio e superfície

anterior da parte inferior do tórax.

-Precordialgia: dor na região precordial.

-Prurido: coceira, comichão.

-Ptialismo: salivação exagerada.

-Regurgitação: retorno dos alimentos do estômago ou do esôfago á boca, sem

esforço de vômito.

-Ressecamento: obstipação, prisão de ventre habitual.

-Seborréia: secreção exagerada das glândulas sebáceas, especialmente do

couro cabeludo.

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-Sialorréia: fluxo exagerado da saliva; salivação.

-Síncope: desfalecimento, perda súbita dos sentidos.

-Taquicardia: aceleração das pulsações cardíacas, acima de 85bpm, no adulto.

-Taquipnéia: respiração acelerada, que se apresenta em condições fisiológicas

ou patológicas.

-Torpor: estado de sonolência, de apatia.

-Úlcera: solução de continuidade da pele, de mucosas, de serosas de órgãos,

coim perda de substância.

-Vasoconstrictor: diz-se do agente ou nervo que estreita o calibre dos vasos.

-Vasodilatador: diz-se do agente ou nervo que aumenta o calibre dos vasos.

-Vertigem: perda ou perturbação do equilíbrio, com sensação de instabilidade

do corpo e dos objetos circundantes.

-Vesical: referente à bexiga.

-Volemia: nome com que também se conhece a massa total do sangue.

-Xifóide: apêndice osteocartilaginoso que remata o esterno na parte inferior

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