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TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA INSÔNIA

Autores: Gualberto Buela-Casal, Alejandro Guillén-Riquelme
49 minutos de leitura

Introdução
A insônia é um dos transtornos psicológicos mais prevalentes, sendo o mais frequente
problema relacionado ao sono.1 Esse transtorno se mostra amplamente incapacitante,
impedindo o indivíduo afetado de levar uma vida normal e sendo associado a múltiplos
problemas de saúde e sociais. Dessa forma, em muitos casos, os pacientes com insônia
apresentam problemas de ansiedade e/ou depressão,1 bem como maior prevalência de
intenção e tentativa de suicídio.2

Da mesma forma, a falta de sono está associada a pior rendimento no trabalho e maior
incidência de acidentes de trabalho, por exemplo, em pacientes com apneia do sono.3 Por
tudo isso, a intervenção e o tratamento desses pacientes são especialmente relevantes,
tanto para reduzir seu mal-estar como para reduzir os custos sociais associados a esse
transtorno.

Para estabelecer o tipo de tratamento mais eIcaz para a insônia e sua aplicação, é
importante identiIcar a causa do problema, já que, em muitas situações, será necessário
um tratamento farmacológico, psicológico ou um tratamento conjunto. Entre os fatores
precipitantes, a insônia pode ter causa psicoIsiológica (como estresse, condicionamento
de ativação associado ao dormitório etc.), causas associadas a mudanças no estilo de vida,
ao consumo de substâncias viciantes, entre outros.4

Além disso, deve-se levar em conta que a insônia, além de poder estar associada a outros
transtornos depressivos e/ou de ansiedade, em alguns casos, pode ser a sua causa.5 Não
obstante, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) parece ser eIcaz tanto nos casos em
que a insônia se dá de forma isolada6,7 como naqueles em que ela se apresenta de forma
comórbida à ansiedade e/ou à depressão.2,8

A TCC conta com diversos componentes. Em primeiro lugar, existem diversas técnicas
relacionadas ao melhor controle dos estímulos das condições associadas ao dormir. Nesse
caso, as técnicas mais importantes seriam a educação do sono, a higiene do sono, o
controle dos estímulos e a terapia de restrição do tempo de sono.9

Além disso, há outro conjunto de técnicas utilizadas para abordar a regulação emocional
e dos pensamentos que podem diIcultar o início do sono, como as técnicas de

10
relaxamento, parada de pensamentos e solução de problemas, entre outras.10

Neste artigo, apresentam-se as técnicas para tratamento da insônia no contexto da TCC

que já foram objeto de mais estudos e contam com maior apoio cientíIco.2,11

Objetivos
Ao Inal da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

reconhecer as características principais da TCC aplicada à insônia;

identiIcar os principais pontos da psicoeducação sobre o sono e a higiene do sono;
aplicar as principais técnicas de relaxamento;
ordenar técnicas comportamentais para a insônia como a restrição do tempo na cama;
empregar técnicas cognitivas aplicadas à insônia como a parada de pensamentos.

Esquema conceitual

Técnicas e intervenções da terapia cognitivo-comportamental

Em primeiro lugar, o correto funcionamento de uma intervenção psicológica requer a
correta avaliação prévia, momento em que se determinam os principais aspectos
relacionados a cada caso em particular. São muitos os artigos nos quais se pode consultar
as melhores técnicas para avaliar adequadamente os transtornos do sono.4

Lembrar

Algumas das intervenções de TCC podem ser realizadas tanto individualmente como em
grupos de pacientes, realizando-se algumas modi8cações.

Na literatura, encontram-se diversos exemplos de TCC aplicada a grupos, por exemplo, o

programa SOMNE.12 Neste artigo, apresentam-se as aplicações individuais em todos os
casos, mas sua generalização para grupos deve ser cuidadosa, sendo que, na seção Inal,
disponibiliza-se uma série de dicas para a sua correta aplicação a vários pacientes de
forma simultânea.

Atividades

1. Observe as aIrmativas sobre a insônia.

I — É um dos transtornos psicológicos mais prevalentes.

II — Embora muito inconveniente, não é uma condição capaz de desencadear outros

problemas de saúde.

III — Pode associar-se à ansiedade, depressão e até tentativa de suicídio.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A Apenas a I.

B Apenas a II.

C Apenas a I e a II.

D Apenas a I e III.
 Resposta correta.

A insônia é um transtorno que se mostra amplamente incapacitante, impede o

indivíduo afetado de levar uma vida normal e é associado a múltiplos problemas
de saúde e sociais.

2. Qual é o primeiro passo para uma intervenção psicológica adequada?

Confira aqui a resposta

Psicoeducação
Uma das primeiras intervenções nos casos de insônia se baseia em esclarecer ao paciente
sobre o comportamento do corpo humano em relação ao sono e quais fatores estão
envolvidos em sua promoção ou restrição. Mediante a informação adequada, corrigem-se
os conceitos errôneos mais comuns que os pacientes têm em relação ao sono normal e à
insônia.12 Dessa forma, começa-se a trabalhar conceitos-chave para poder retomá-los em
sessões posteriores centradas na reestruturação cognitiva dessas e de outras ideias
desencontradas.13

Assim, na psicoeducação, apresentam-se informações sobre o que se considera o sono

normal, suas variações durante a vida e as diferenças individuais. O paciente será
instruído sobre o sono como uma fase necessária para o bem-estar biopsicosocial e
esclarecido de que nem todas as pessoas demandam o mesmo número de horas de sono.
Além disso, em função do momento de sua vida, uma pessoa dormirá um distinto
número de horas a cada fase.14

O sono é considerado normal quando não se produzem variações que impliquem em

deterioração da vida da pessoa (fadiga, problemas de atenção, de memória e de
concentração, redução dos contatos sociais, irritabilidade, problemas no relacionamento
ou no trabalho, entre outros).14

Portanto, apresenta-se uma exploração dos fatores que aumentam a probabilidade da

interrupção do sono ou que aumentam a probabilidade de melhorá-lo.14 Nesse ponto, é
possível apresentar o conceito de ritmo circadiano para que a pessoa comece a conhecer o
efeito da luz, da temperatura, da comida etc. sobre o sono, o que, em sessões posteriores,
favorecerá a compreensão de algumas das abordagens da higiene do sono.
Graças ao conhecimento dos construtores do sono e dos transtornos do sono, pode-se
oferecer uma linha base para identiIcar a dissonância associada ao sono e proporcionar
os princípios de uma intervenção dirigida à redução dessa dissonância. A partir desse
ponto, apresentam-se os aspectos clínicos para o diagnóstico da insônia utilizando os
critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM-5) ou a
ClassiIcação Internacional de Enfermidades (CIE).15

Juntamente com a psicoeducação, pode-se apresentar o ciclo negativo da insônia.4 Dessa

forma, explica-se ao paciente que, em muitos dos casos de problemas no início ou na
manutenção do sono, o não dormir faz com que a pessoa tenha pensamentos como “não
vou conseguir dormir de novo”, “amanhã não conseguirei enfrentar meu dia devido ao
cansaço”, “não sou normal” etc. Todos esses pensamentos irão gerar um aumento na
ansiedade e na ativação Isiológica. Essas respostas tornam impossível conciliar o sono, o
que, por sua vez, piora ou mantém o problema de insônia.16

Pode-se avaliar a existência de crenças sobre o sono que sejam desadaptativas e que
estejam inHuenciando negativamente esse ciclo. Para isso, existe a escala de crenças e
atitudes sobre o sono.16 Essa escala, composta por 30 itens, permite identi8car as
cognições errôneas acerca das causas e consequências do transtorno, expectativas pouco
realistas, controle do sono e estratégias que induzem ao sono.

Higiene do sono e promoção de hábitos de vida saudáveis

Em muitas ocasiões, os problemas de insônia se devem, ou podem ser piorados, a hábitos
relacionados ao sono. Por isso, é necessário apresentar ao paciente as recomendações
sobre aspectos físicos ou comportamentais associados ao sono que podem estar
interferindo em seu correto desenvolvimento. Essas normas são conhecidas como
higiene do sono17 e são consideradas uma das primeiras intervenções a serem realizadas
em casos de insônia, pois, em muitos casos, a simples modiIcação do estilo de vida já
pode produzir melhora dos sintomas.13,17–20

Mesmo havendo uma imensa quantidade de recomendações, as mais relevantes e mais

estudadas serão descritas no Quadro 1, embora não haja consenso sobre as principais
recomendações efetivas nem sobre quais são as que exercem maior efeito sobre a
insônia.13,17–20

Quadro 1

PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES DA HIGIENE DO SONO

Evitar o consumo de produtos que contenham cafeína, teína ou

excitantes a partir de 6 horas antes de se deitar.
 excitantes a partir de 6 horas antes de se deitar.
Evitar consumir álcool a partir de 6 horas antes de se deitar. Em caso
de consumo de álcool durante o dia, fazê-lo de forma moderada.
Consumo de
Parar de consumir alimentos de 1 a 2 horas antes de se deitar.
alimentos
Fazer ceias leves e evitar gorduras e carboidratos.
Evitar o consumo excessivo de líquidos durante a ceia.
Deitar-se sem fome ou sede.
Privar-se de comer ou beber ao acordar durante a noite.

Garantir que o dormitório esteja em silêncio, com a menor

quantidade de ruídos possível, tanto internos quanto provindos do
exterior.
Manter a temperatura do dormitório entre 20º C e 22º C.
Ventilar adequadamente o quarto durante o dia.
Características Utilizar um colchão adequado, de dureza intermediária, que facilite
do quarto o apoio da coluna vertebral.
Utilizar pijama e roupa de cama confortáveis (preferencialmente de
algodão).
Utilizar travesseiro baixo e Irme.
Evitar dormir com aparelhos eletrônicos (por exemplo, o telefone
celular) dentro do quarto.

Evitar o consumo de nicotina próximo à hora de se deitar e também

ao se despertar durante a noite.
Privar-se de fazer exercícios físicos intensos próximo do momento
Hábitos de
de se deitar.
saúde
Ter em mente que o exercício regular durante o dia pode favorecer o
início do sono. Recomenda-se o mínimo de 30 minutos de atividade
física moderada por dia.

Levantar-se e deitar-se todos os dias aproximadamente na mesma

hora, sendo permitida uma ligeira variação de não mais de 1 hora
entre os dias de trabalho e os de Inais de semana ou feriados.
Estabelecer uma rotina pré-sono constante (de 20 a 30 minutos antes
de se deitar).
Rotinas do Evitar cochilos durante o dia. Se cochilar, fazê-lo por no máximo de
sono 25 a 30 minutos.
 sono 25 a 30 minutos.
Privar-se de realizar atividades físicas, de estímulo mental ou
emocionalmente perturbadoras próximo da hora de se deitar.
Privar-se de utilizar a cama para atividades que não sejam dormir
(por exemplo, assistir televisão, ler, estudar, pensar ou planejar a
agenda do dia seguinte etc.).

Fonte: Adaptado de Edinger e Carney (2015);13 Caballo e Buela-Casal (1990);17 Chung e colaboradores
(2018);18 Molan e colaboradores (2017);19 Morin e colaboradores (2017).20

Técnica de controle de estímulos

Em algumas situações, as pessoas realizam diferentes atividades no quarto de dormir.
Dessa forma, gera-se um condicionamento no qual se vincula um aumento da ativação a
esse cômodo, o que resulta na incompatibilidade com o dormir. Além disso, nas pessoas
insones, o quarto está associado a um ambiente em que são gerados momentos de
ansiedade e preocupação ao dormir. Por isso, é preciso eliminar ambos os
condicionamentos (de ativação e de respostas geradoras de ansiedade) do dormitório.21

É preciso que a pessoa consiga associar o quarto ao local em que se dorme, alcançando
estados mentais que favoreçam o sono.21 Essa é uma das técnicas mais e8cazes para
eliminar problemas de insônia.

Para a aplicação das técnicas mais eIcazes para eliminar problemas de insônia, o
paciente receberá uma série de recomendações,17,22,23 por exemplo:

deitar-se apenas se tiver sono, lembrando que o quarto deve ser utilizado unicamente
para dormir;
manter as luzes apagadas ao se deitar para que a intenção de dormir seja marcada;
estabelecer uma série de hábitos prévios para ir dormir. Um exemplo poderia ser
terminar de jantar, tomar banho, colocar o pijama, escovar os dentes e Icar no sofá
lendo durante 20 minutos. Essa rotina deve ser repetida a cada noite, na mesma
ordem, para que o corpo utilize essas fases como sinais prévios ao sono;
levantar-se e dirigir-se para outro cômodo ou realizar alguma atividade tranquila até
começar a adormecer se, após 15 minutos na cama, não conseguir dormir. Nesse
momento, deve regressar ao quarto e repetir esse ponto até adormecer;
levantar-se no mesmo horário a cada manhã e não cochilar durante o dia,
independentemente do quanto tenha dormido.
Atividades

3. O ciclo negativo da insônia ocorre:

A em pessoas sem insônia, provocando os primeiros episódios desse transtorno.

B em pessoas que sofrem de insônia, piorando e/ou mantendo o transtorno.

C em pessoas que sofrem de insônia, provocando microssonos diurnos.

em pacientes insones e em pessoas que não apresentam o transtorno

D
indis!ntamente.

Resposta correta.

O ciclo negativo da insônia se dá a partir dos pensamentos que se produzem

quando o paciente já sofre do transtorno. Esses pensamentos causam emoções
negativas que diIcultam a conciliação do sono, agravando o problema.

4. Como se pode caracterizar o sono normal?

O sono é considerado normal quando não se produzem variações que impliquem

em deterioração da vida da pessoa (fadiga, problemas de atenção, de memória e
de concentração, redução dos contatos sociais, irritabilidade, problemas no
relacionamento ou no trabalho, entre outros).

5. Sobre as categorias de recomendações para insônia, correlacione as colunas.

 ( ) Evitar o excesso de líquidos na ceia.
(1) Consumo de
( ) Privar-se de cochilar durante o dia.
alimentos
( ) Ventilar o quarto adequadamente.
(2) Características do
quarto ( ) Privar-se de fazer exercícios intensos próximo ao horário de
dormir.
(3) Hábitos de saúde
( ) Deitar-se sem fome ou sede.
(4) Rotinas do sono
( ) Estabelecer uma rotina pré-sono.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A 1 — 4 — 2 — 3 — 1 — 4.

B 4 — 2 — 3 — 1 — 3 — 2.

C 2 — 3 — 4 — 1 — 1 — 3.

D 1 — 3 — 2 — 3 — 1 — 4.

Resposta correta.

As principais categorias de recomendações para insônia são consumo de

alimentos, características do quarto, hábitos de saúde, rotinas do sono.

6. Qual das seguintes alternativas apresenta a técnica por meio da qual a pessoa alcança
estados mentais que favorecem o sono associando o quarto ao local em que se dorme?

A Psicoeducação.

B Higiene do sono.
 C Controle de es"mulos.

D Relaxamento.

Resposta correta.

Em algumas situações, as pessoas realizam diferentes atividades no quarto de

dormir. Dessa forma, gera-se um condicionamento no qual se vincula um
aumento da ativação a esse cômodo, o que resulta na incompatibilidade com o
dormir.

7. O que se pretende com a técnica de controle de estímulos?

O relaxamento progressivo busca fazer com que o quarto seja entendido como o
espaço no qual se vai unicamente dormir. Quando não se consegue alcançar esse
objetivo e situações de ansiedade começam a ser geradas, a pessoa deverá buscar
maneiras de eliminar esse condicionamento.

Relaxamento
Em muitas ocasiões, a insônia é provocada ou mantida porque os pensamentos, a
ativação somática e a ansiedade ante o fato de não poder dormir diIculta o início do
sono. Por isso, conseguir que a pessoa que sofre de insônia seja capaz de controlar e
reduzir essa ativação irá ajudá-la a dormir com maior facilidade.9 Além disso, esse tipo de
técnica é especialmente recomendada quando a insônia está sendo provocada por dor ou
por moléstias físicas.23

Entre as distintas técnicas de relaxamento, somente o relaxamento progressivo reúne

su8ciente evidência cientí8ca quando aplicado como único componente da intervenção.23

Portanto, é conveniente empregar técnicas de relaxamento no contexto de programas

multicomponentes.11 Entre as diversas técnicas, destacam-se as abordadas nos próximos
tópicos.
Técnica de relaxamento progressivo de Jacobson
A técnica de relaxamento progressivo de Jacobson também é conhecida como
relaxamento muscular progressivo,24 embora possam ser encontradas diversas versões
breves ou aplicações com algumas diferenças no procedimento ou nas condições de
aplicação.25

Na técnica de relaxamento progressivo de Jacobson, a pessoa deve contrair e relaxar

respectivamente os músculos ou grupos musculares concretos. Ao fazê-lo, deve concentrar-
se nas sensações provocadas por essa atividade, aprendendo a diferenciar a tensão
muscular e o relaxamento. Dessa forma, o paciente 8cará cada vez mais consciente de sua
tensão e ansiedade.9

Assim, com o treinamento em sessões e a prática diária em casa, a pessoa é capaz de

alcançar um relaxamento que ajudará a favorecer o sono. Essa técnica é especialmente
útil em casos nos quais há moléstias físicas, já que elas podem contribuir para o aumento
da tensão, a qual será notavelmente reduzida ao aplicar a técnica.9

Para aplicar a técnica de relaxamento progressivo de Jacobson, é necessário dispor de um

ambiente silencioso e sem luzes muito brilhantes, onde a temperatura seja agradável. Em
primeiro lugar, o paciente deve sentar-se confortavelmente ou se deitar quando houver
essa opção. A seguir, ele deve fechar os olhos e se concentrar nas sensações corporais que
serão indicadas gradativamente. A partir desse momento, seguem-se os grupos
musculares indicados no Quadro 2. Para cada um deles, pede-se para que a pessoa
contraia o músculo ou o grupo muscular e mantenha a contração durante 10
segundos.17,21,25

Durante esse processo, a pessoa deve Ixar-se nas sensações físicas produzidas. Após,
solicita-se que ela relaxe o músculo indicado, mas que siga atenta às sensações
produzidas. A Inalidade desse procedimento é possibilitar que a pessoa aprenda a
detectar a tensão muscular e, ao fazê-lo, possa conseguir o relaxamento do músculo,
liberando, com isso, a tensão.17,21,25

No Quadro 2, apresenta-se a sequência do relaxamento progressivo.

Quadro 2
 SEQUÊNCIA DO RELAXAMENTO PROGRESSIVO

Punhos

Mãos e braços Parte anterior dos braços

Parte posterior dos braços

Nuca e ombros Nuca

Ombros

Olhos e sobrancelhas

Olhos, sobrancelhas e fronte

Fronte e couro cabeludo

Boca

Pescoço e boca Mandíbula

Pescoço

Peito

Tronco e peito

Barriga

Pernas e quadril Pernas

Todo o corpo

17
 Fonte: Adaptado de Caballo e Buela-Casal (1990).17

Depois de Inalizada a sessão, o paciente deve praticar a técnica de relaxamento em casa

todos os dias. O objetivo, além de relaxar e experimentar a eIcácia da técnica, é Ixar o
relaxamento como rotina antes de dormir. Dessa forma, consegue-se que o paciente
elimine a tensão e a ansiedade no momento de se deitar realizando a técnica, o que
favorecerá o início e a manutenção do sono. A técnica pode ser aplicada também quando
a pessoa desperta durante a noite e não consegue voltar a dormir.12

Lembrar

O relaxamento fará com que a pessoa relaxe e durma com maior facilidade e também lhe
propiciará maior sensação de controle sobre o problema.12

Técnica de respiração abdominal/diafragmática

A técnica de respiração abdominal/diafragmática é mais fácil e rápida do que o
relaxamento progressivo, sendo mais fácil de dominá-la inicialmente e de aplicá-la sem
diIculdades. Contudo, não foi encontrada evidência de que seu uso isolado na terapia
possa ter efeito satisfatório. O principal elemento da técnica será o controle da
respiração, mediante a qual será produzida uma sensação de relaxamento e de
diminuição da tensão muscular.26

Com o paciente sentado ou deitado, explica-se a ele que normalmente se respira

utilizando uma pequena porção dos pulmões, o que faz com que somente o peito se
movimente. Apesar disso, é possível empregar maior porção pulmonar. A chave para
saber se a pessoa está realizando o exercício corretamente é observar a movimentação do
seu abdome ao invés da do peito. Após essa explicação, o paciente deve conscientizar-se
do ritmo e começar a respirar mais com o abdome e menos com o tórax.27,28

Para ajudar na realização da técnica de respiração abdominal/diafragmática, pode-se

colocar uma mão sobre o abdome e a outra sobre o peito. Nessa posição, deve-se sentir o
movimento do abdome enquanto o peito permanece parado.27,28

Uma vez que a pessoa tenha aprendido a respirar dessa forma, passa-se à fase seguinte.
Nesse momento, além de respirar, deve-se segurar o ar durante alguns segundos. A
seguir, pede-se ao paciente que expulse o ar lentamente. Ao chegar nesse ponto, a pessoa
deve focalizar sua atenção no ar, sentir como ele entra e as sensações que produz nos
lábios, na boca, no peito e no abdome.26–28

O ato de centrar a atenção nesse ponto e notar como o ar entra e sai leva o paciente a um
estado de relaxamento. Da mesma forma, pode-se marcar um ritmo concreto de
inspiração, manutenção e expiração, por meio do qual, além de conseguir o relaxamento,
gera-se uma pequena parada de pensamento ao se estar atento à manutenção do ritmo.
26–28

Treinamento autógeno/relaxamento em imaginação

Em alguns casos, o treinamento autógeno/relaxamento em imaginação poderá ser mais
útil, já que introduz elementos de imaginação. Com eles, além de fazer com que a pessoa
consiga relaxar por meio das imagens, é possível, ao mesmo tempo, bloquear
pensamentos incompatíveis com o dormir. Se o paciente não tem prática e não imagina
corretamente, é imprescindível iniciar previamente com um treinamento em imaginação
antes de começar a aplicação da técnica.28

Para aplicar o treinamento autógeno/relaxamento em imaginação, em primeiro lugar,

como nas técnicas de relaxamento anteriormente descritas, o paciente deve estar em
ambiente e posição confortáveis, que favoreçam a calma.29

A seguir, pode-se perguntar ao paciente sobre algum ambiente ou situação que lhe seja
especialmente relaxante ou que esteja vinculada à tranquilidade. Se ele consegue
identiIcar esse ambiente, a lembrança do local pode ser utilizada para o caso.29 Caso
contrário, pode-se utilizar um dos vários exemplos citados na literatura, por exemplo,
uma praia, um bosque, uma outuação dentro de água aromatizada etc.17

Uma vez selecionado o tema, o terapeuta deve descrever a situação em detalhes para
facilitar a imaginação do paciente.17 A introdução de elementos de diferentes
modalidades sensoriais ajudará a maioria das pessoas a tornar a imaginação mais real. A
partir desse momento, descrever, além da própria imagem da situação, a temperatura, a
brisa no rosto, o que sente na ponta dos dedos, os sons, os aromas e até os sabores. Com
isso, o uso de todas as modalidades sensoriais será favorecido, o que tornará mais fácil e
vívida a imaginação da cena. Isso é particularmente relevante em casos de pessoas com
pouca imaginação.29

Atividades

8. O relaxamento progressivo é realizado em passos sucessivos. Qual das alternativas

apresenta a ordem desses passos?

A Dos grandes grupos musculares aos grupos menores.

B Desde as pernas até as mãos, percorrendo o corpo de forma con"nua.

 C Desde as mãos até as pernas, percorrendo o corpo de forma con"nua.

Desde que todos os grupos musculares sejam abordados, a ordem sugerida pode
D
iniciar em qualquer região do corpo.

Resposta correta.

A ordem a se seguir para a realização de relaxamento progressivo seria de cima

para baixo, em ordem progressiva, considerando a pessoa posicionada em pé
com os braços apontados para cima. Obviamente, a técnica não é realizada nessa
posição, mas pode ser uma interessante maneira para recordar a ordem correta
de aplicação da técnica.

9. Sobre os tipos de relaxamento, correlacione as colunas.

( ) Técnica de fácil realização

(1) Relaxamento progressivo
( ) Técnica de rápida realização
(2) Respiração
diafragmática ( ) Técnica que requer imaginação

(3) Treinamento autógeno ( ) Técnica recomendada em casos de mal-estar físico ou

dor

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A 1 — 2 — 3 — 2.

B 2 — 2 — 3 — 1.

C 1 — 3 — 3 — 2.

D 2 — 1 — 3 — 1.
 Resposta correta.

O relaxamento progressivo é recomendado em casos de dor ou mal-estar físico.

Essa técnica implica em parada de pensamentos parcial ou total e diminui a
ansiedade; a respiração diafragmática é uma técnica fácil, rápida, implica em
parada de pensamentos parcial ou total e diminui a ansiedade; o treinamento
autógeno requer imaginação, implica em parada de pensamentos parcial ou total
e diminui a ansiedade.

10 . Qual é a recomendação para o paciente após realizar uma seção de relaxamento

progressivo?

Depois de Inalizada a sessão, o paciente deve praticar a técnica de relaxamento

em casa todos os dias. O objetivo, além de relaxar e experimentar a eIcácia da
técnica, é Ixar o relaxamento como rotina antes de dormir. Dessa forma,
consegue-se que o paciente elimine a tensão e a ansiedade no momento de se
deitar realizando a técnica, o que favorecerá o início e a manutenção do sono.

Parada de pensamento
A técnica de parada de pensamento é especialmente relevante nos casos em que, uma vez
que a pessoa se deita na cama e não pode dormir, começa a ter uma série de pensamentos
(em muitos casos, automáticos) desadaptativos. Esses pensamentos geram uma ativação
que, por sua vez, diIcultará que o paciente adormeça. Por isso, é necessário que o
paciente insone aprenda a detectar e a bloquear esses pensamentos. Por intermédio da
parada de pensamento, a pessoa conseguirá deter os pensamentos desadaptativos no
momento de seu aparecimento, evitando que interIram no seu sono.30

Para a aplicação da parada de pensamento, é preciso levar em conta as instruções de

Wolpe.31 Em primeiro lugar, é preciso detectar os pensamentos incompatíveis com o
dormir que ocorrem mais frequentemente ou que interferem no sono com maior
intensidade. A detecção pode ser realizada mediante o observado durante as entrevistas
ou mediante um pequeno autorregistro que pode, inclusive, ser incorporado como
elemento extra dentro do diário do sono. A partir dessa relação de pensamentos
negativos que interferem no sono, estabelece-se, junto com o paciente, uma ordem
determinando aqueles mais intrusivos e problemáticos.32

A forma de tratar os pensamentos desadaptativos consiste em orientar o paciente a, após

a sua detecção, dar uma ordem clara de pausa, como dizer “pare”, ou se dar um pequeno
beliscão.32 Dessa maneira, os pensamentos desaparecerão. Entretanto, será necessário
13
substituí-los por outros mais adaptativos para que não regressem.13 Nesse caso, pode-se
empregar uma das técnicas de imaginação descritas anteriormente. Entre elas, o
treinamento autógeno é a mais efetiva, visto que implica em imaginar uma cena, o que
requer um grau de concentração considerável.33

Por meio do treinamento autógeno, consegue-se não apenas parar o pensamento

incompatível com o início do sono, mas também substituí-lo por atividades que
provoquem relaxamento. Outra alternativa é gerar frases padronizadas que a pessoa
repete até bloquear deInitivamente o pensamento intrusivo.33

Técnica da intenção paradoxal

A técnica da intenção paradoxal é uma das técnicas dirigidas principalmente à ruptura do
ciclo negativo da insônia. Como já foi explicado, a insônia culmina Inalmente em uma
preocupação recorrente sobre o próprio ato de dormir, o que a mantém e a agrava. Um
dos maiores temores do paciente é não conseguir conciliar o sono.4 Para enfrentar esses
pensamentos, a intenção paradoxal consiste em orientar o paciente a, após se deitar,
tentar permanecer acordado o maior tempo possível.34

Como o mantra terapêutico da técnica da intenção paradoxal é não dormir, o paciente não
pode estar preocupado por esse mesmo motivo, razão pela qual a ansiedade a respeito de
dormir será drasticamente reduzida.34

O processo que envolve a realização da técnica da intenção paradoxal favorecerá a

possibilidade de o paciente permanecer adormecido com maior facilidade. Essa técnica
deve estar acompanhada de explicações sobre o ciclo negativo da insônia para que o
paciente esteja consciente do porquê do funcionamento da técnica e de como os
pensamentos e a ansiedade constituem os mantenedores do problema.34

Apesar da efetividade da técnica da intenção paradoxal, é relativamente comum que o

paciente inicialmente se mostre resistente a empregá-la. Em muitos casos, o fato de não
dormir, estar cansado e não poder cumprir com suas obrigações resulta em uma fobia
real nesses pacientes. Dizer a eles que devem permanecer acordados o maior tempo
possível pode gerar, de forma relativamente habitual, um sentimento de recusa inicial.12

Para a efetividade da aplicação da técnica da intenção paradoxal, é necessário explicar ao

paciente que a insônia se mantém por suas preocupações acerca do problema. Da mesma
forma, deve-se explicar que não haverá consequências graves se, ao Inal, ele não
conseguir dormir uma noite inteira. Com isso, além de conquistar a colaboração do
paciente, diminui-se a gravidade percebida sobre o fato de não dormir.12

Técnica de redução/restrição do tempo na cama

A técnica de redução/restrição do tempo na cama se baseia no estabelecimento de tempos
determinados para estar na cama, dormindo ou desperto. No caso da insônia, com
frequência, os pacientes passam vários dias com baixo tempo de sono, o que produz
grande cansaço, que, por sua vez, termina por acarretar uma ou várias noites nas quais o
tempo total de sono aumenta. Entretanto, depois dessas noites, o problema de insônia
reaparece. Esse tratamento busca evitar esse ciclo.35

De maneira concreta, a técnica de redução/restrição do tempo na cama consiste em

regular o tempo que o paciente passa deitado (dormindo ou não); por meio dessa
regulação, será alcançado um período total de sono maior e mais estável ao longo do
tempo, sem produzir ciclos de descanso e insônia. Quando o insone permanece acordado
na cama, é provável que aumente o tempo que ele permanece nela.35 Com isso, o
paciente pode ter menor fadiga diurna, o que, em longo prazo, produz um desajuste no
sono, chegando a ocasionar a sua fragmentação.36

A redução do tempo na cama busca reajustar o padrão normal de sono. Essa

intervenção da TCC é encontrada em uma série de aplicações multicomponentes e
mostra resultados terapêuticos clinicamente signiIcativos.36
Para a aplicação da técnica de redução/restrição do tempo na cama, determina-se a
eIciência do sono (tempo de sono estimado pelo paciente/tempo passado na cama x 100).
O tempo de sono dormido será Ixado como o tempo máximo que o paciente poderá
permanecer na cama inicialmente. A partir desse momento, por intermédio de um diário
de sono, a eIciência do sono é calculada, ajustando-se o tempo que o paciente passa na
cama em função dos seguintes critérios:21,37

quando a eIciência média de sono ao longo de cinco dias consecutivos é superior a

90%, aumenta-se em 15 minutos o tempo que o paciente passa na cama, adiantando-se
a hora de ir se deitar;
quando a eIciência média do sono ao longo dos cinco dias consecutivos é inferior a
85%, o tempo que o paciente passa na cama é diminuído em 15 minutos, retardando a
hora de se deitar. A redução do tempo na cama se mantém até pelo menos 10 dias
depois do início do tratamento ou 10 dias depois de qualquer mudança no ciclo de
sono;
quando a eIciência média do sono é inferior a 90% e superior a 85%, o tempo na cama
não é alterado.

Durante a aplicação da técnica de redução/restrição do tempo na cama, o paciente não

poderá fazer cochilos diurnos e deverá deitar-se na hora estabelecida, não podendo
variar sem a indicação prévia do terapeuta. Assim, será estabelecida uma hora para se
deitar e se levantar após decorrido o tempo estabelecido, independentemente de a pessoa
ter dormido ou não. Por meio desses ajustes, pode-se reparar o sono fragmentado de
pacientes insones.21,37
 A técnica de redução pode ser problemática em pacientes cuja causa principal sejam
emoções e pensamentos negativos relacionados com a própria insônia, já que pode
aumentar a preocupação do paciente frente às consequências negativas. Por isso, é
imprescindível explicar ao paciente a importância da terapia e combiná-la com técnicas
para eliminar os pensamentos negativos ou a ativação produzida por eles.21,37

Atividades

11 . Qual é a melhor estratégia para iniciar a parada de pensamentos?

Por meio dos pensamentos do próprio paciente após tê-los discu!do e

A
categorizado.

B Por meio dos pensamentos que o paciente considere mais problemá!cos.

Por meio dos pensamentos que normalmente estão presentes na maioria dos
C
pacientes com insônia.

Por meio dos pensamentos do paciente ou por pensamentos preestabelecidos na

D
literatura, indis!ntamente.

Resposta correta.

Antes de realizar a parada de pensamentos, deve-se avaliá-los e discuti-los com o

paciente. A partir desse momento, o terapeuta deverá decidir qual é o mais
problemático para o paciente. É claro que o paciente precisa ser ouvido, mas a
escolha Inal é feita pelo terapeuta.

12 . Qual é a razão da efetividade da intenção paradoxal?

A A intenção paradoxal gera tanto cansaço no paciente que ele finalmente dorme.
 A intenção paradoxal faz com que desapareçam os pensamentos nega!vos
B
associados ao dormir.

O esforço do paciente para ficar acordado produz fadiga mental e gera o sono na
C
técnica da intenção paradoxal.

Os músculos relaxam quando uma pessoa tenta permanecer acordada,

D
paradoxalmente.

Resposta correta.

Como o terapeuta orienta o paciente a tentar não dormir, o fato de ele não
conseguir conciliar o sono não geraria pensamentos negativos e catastróIcos.
Por isso, o paciente não apresenta esse tipo de pensamento habitual, o que reduz
seu nível de estresse. O fato de não apresentar estresse na cama favorece que ele
permaneça dormindo.

13 . Depois de iniciar a técnica de redução do tempo de cama, o paciente dorme uma

média de 5 horas e 15 minutos, de um tempo de cama de 6 horas. Nesse caso, o que
deveria ser feito com o tempo na cama de acordo com essa técnica?

A Diminuir o tempo na cama em 15 minutos.

B Aumentar o tempo na cama em 15 minutos.

C Manter o tempo na cama durante mais 10 dias.

U!lizar o relaxamento de maneira complementar para melhorar a eficiência do

D
sono.

Resposta correta.
 Para saber a resposta, em primeiro lugar, deve-se calcular a eIciência do sono
que, em minutos, seria 315/360 x 100 = 87,5. Segundo os critérios da técnica para
as modiIcações do tempo na cama, seria necessário manter o mesmo tempo, já
que o resultado demonstra uma eIciência entre 85 e 90%.

Recomendações finais para o desenho e aplicação da terapia cognitivo-

comportamental na insônia
Na abordagem de um caso de insônia com a utilização da TCC, é necessário levar em
conta uma grande variedade de fatores, além de conhecer as técnicas e sua aplicação. A
complexidade do transtorno, suas múltiplas manifestações e causas, bem como a
diversidade de técnicas que podem ser combinadas fazem com que haja certos aspectos a
considerar ao se realizar o planejamento e colocar em prática um plano de intervenção.30
A seguir, apresentam-se alguns dos principais aspectos a se considerar.

Prevenção de recaídas
É conveniente informar o paciente que é possível que uma recaída ocorra. Apesar disso,
deve-se levar em conta que as recaídas não chegam a níveis de insônia tão bruscos como
os apresentados no início do tratamento. Dessa forma, o paciente deve relativizar esses
momentos, comparando-os com o início da terapia.13

Em todos os casos de insônia, é comum a ocorrência de recaídas. Portanto, é fundamental

dar ênfase a esse aspecto, já que os pacientes normalmente tendem a valorizar as
recaídas.21

Com o esclarecimento sobre a possibilidade de haver recaídas, se consegue que o

paciente não sofra de ansiedade quando da ocorrência de situações pontuais de insônia
mais ao Inal do tratamento. Não obstante, é conveniente marcar sessões de
acompanhamento meses após a Inalização do tratamento. Nessas sessões, deve-se avaliar
a ocorrência de recaídas. Da mesma forma, também se utilizam essas sessões para
relembrar os pontos principais da terapia e praticar as habilidades aprendidas visando
reforçá-las.13

Tratamento conjunto de TCC com farmacologia

Frequentemente, o tratamento da insônia é realizado unicamente com base em medidas
farmacológicas; em outras ocasiões, a TCC é empregada juntamente aos fármacos. Nesses
casos, é necessário levar em conta os efeitos dos medicamentos sobre o sono e não
realizar técnicas que possam interferir neles. Assim, se o paciente está tomando um
sedativo forte, não convém, por exemplo, empregar a técnica de restrição do tempo de
cama.37

Nesses casos, a terapia mediante psicoeducação e higiene do sono irá potencializar os

efeitos farmacológicos. Paralelamente, é importante incluir uma sessão para promover a
aderência ao tratamento farmacológico. Muitas vezes, por causa dos efeitos secundários,
os pacientes acabam tomando os medicamentos de forma irregular após conseguir
alguns dias de sono normal.13

Deve-se explicar ao paciente sobre a importância do cumprimento da posologia, bem como

sobre a possibilidade de recaídas, os aspectos negativos do descumprimento, além de
trabalhar para 8xar a melhor higiene do sono, para que os possíveis efeitos secundários
afetem o menos possível a vida do paciente, já que isso facilita a aderência.13

Tratamento em grupo dos problemas de insônia

A TCC apresenta diversas técnicas que podem ser facilmente aplicadas em grupo. É
interessante realizar aplicações em grupo já que, em muitos casos, os pacientes têm a
ideia de que não são normais. Essa ideia é confrontada ao se trabalhar de forma conjunta
e observar outros pacientes com características e casos semelhantes.12

A realização de sessões coletivas de higiene, psicoeducação, parada de pensamentos etc.

ajuda a provocar maior número de temas, pensamentos desadaptativos e aspectos para
tratar.12

Apesar das vantagens de tempo e ouidez das sessões coletivas, é preciso levar em conta
que nem todas as técnicas poderão ser implementadas de forma grupal. Em alguns casos,
as diferenças individuais e as necessidades especíIcas de cada paciente farão com que
seja melhor realizar algumas sessões iniciais nas quais se avaliem as características de
cada caso e se comecem a aplicar diretrizes individualizadas. Finalmente, há técnicas,
como, por exemplo, a restrição do tempo na cama, que devem ser aplicadas de forma
individual para ajustar os tempos ao caso de cada paciente.

Aplicação on-line
Nos últimos anos, tem sido implementada com maior frequência a aplicação de
tratamentos de forma remota por meio de videochamadas. No caso da insônia, esse tipo
de aplicação também está sendo promovido, mas o número de estudos com
características adequadas é baixo. Os resultados atuais parecem indicar que essa forma
de aplicação mantém uma eIciência similar à do tratamento presencial.38

Outras técnicas cognitivo-comportamentais

Em muitos casos, o transtorno da insônia é produzido ou mantido por pensamentos
irracionais ou por problemas com os quais a pessoa não sabe lidar e que geram altos
níveis de ansiedade incompatíveis com o sono. Nos casos em que esse tipo de problema
esteja se desenvolvendo, será necessário recorrer a técnicas recomendadas que saem do
escopo deste artigo. Existem diversos manuais que abordam esses tipos de técnicas
aplicadas a casos de insônia.33

Entre as principais técnicas complementares, destaca-se a reestruturação cognitiva de

pensamentos e crenças irracionais vinculados ao sono, bem como as causas e
consequências da insônia. Além disso, também é importante a implementação de
técnicas que melhorem a aderência terapêutica ao tratamento farmacológico.21

Nos casos em que a insônia é provocada ou mantida por problemas ou preocupações da

pessoa, será recomendável incluir técnicas de resolução de problemas para conseguir
que ela aprenda a gerar alternativas comportamentais e a fazer uma tomada de decisão
com a Inalidade de estabelecer a melhor alternativa. Com isso, os problemas serão
reduzidos ou, pelo menos, a ansiedade que eles geram será diminuída. Assim, será
implementado o sono efetivo.

Atividades

14 . Sobre a intervenção grupal na insônia, assinale a alternativa correta.

A Está contraindicada em todos os casos.

Está indicada nos casos em que os pacientes têm o mesmo gênero e a mesma
B
idade.

C Está indicada em adolescentes.

Está indicada na maioria dos casos, embora seja necessário aplicar algumas
D
sessões individuais.

Resposta correta.
 Na maioria dos casos, é possível aplicar a terapia grupal para insônia. De fato, a
realização de terapias de forma grupal favorece o compartilhamento dos
problemas e das preocupações pelos pacientes. Não obstante, há técnicas como a
restrição do tempo na cama que devem ser aplicadas individualmente, já que
devem adaptar-se a cada caso.

Exemplo de caso clínico

A paciente é uma mulher de 62 anos que comparece a uma consulta depois de passar
quatro dias sem dormir. Ela explica que sempre dormiu pouco, mas que, nos últimos três
anos, tem dormido muito menos. Agora ela não é capaz de manter o sono por mais de 4
horas e a8rma não dormir absolutamente nada na maioria das noites.

Dois anos antes de comparecer à consulta, a mulher consultou um médico que receitou
sedativos; como os fármacos não exerceram efeito satisfatório, o médico foi alternando as
prescrições. Ela relata que, ao utilizar o medicamento, é capaz de dormir, mas que se
desperta entre 1 hora e meia a 4 horas depois de pegar no sono. Depois de acordar, ela
não é capaz de voltar a dormir e passa o resto da noite deitada na cama. Como mudanças
importantes nos últimos anos, pôde identiIcar duas principais, que são o início da
menopausa e sua aposentadoria antecipada para cuidar da sogra enferma. Desde então, a
insônia se agravou.

Na consulta, a paciente aIrma que normalmente se deita no mesmo horário e,

independentemente da hora em que se acorde, em geral, também se levanta sempre no
mesmo horário (totalizando uma média de 10 horas na cama). Ela sempre assiste
televisão antes de dormir e, quando não consegue dormir, deita-se no sofá, onde segue
assistindo televisão, mesmo que dando algumas “pescadas”. Relata não consumir
substâncias estimulantes, realizar exercícios físicos diariamente e comer de maneira
saudável.

A paciente tem bastante preocupações, pois, em geral, é uma mulher com diIculdade de
dizer não, o que gera estresse e ansiedade. Mostra-se muito obsessiva pelo número de
horas que consegue dormir, confessando que seria feliz se toda noite conseguisse dormir
durante 4 horas. Nas noites em que não dorme bem (dorme menos do que essas 4 horas
de que fala), ela sente seu ânimo afetado e não é capaz de realizar suas tarefas diárias com
lucidez.
Atividades

15 . Qual procedimento deve ser seguido para tratar a paciente do exemplo clínico
descrito?

Em primeiro lugar, no tratamento do caso clínico descrito, seria necessário

realizar a higiene do sono da paciente, já que ela realiza diversas atividades
prejudiciais para o seu transtorno, como assistir televisão durante a noite.
Juntamente a isso, deveria ser realizada a psicoeducação do sono, na qual seriam
explicados temas relativos às diferenças individuais de necessidades de sono,
visando reduzir sua ansiedade, e também para que sejam mantidas e ampliadas
as atividades saudáveis que ela realiza. Além disso, a realização de um
treinamento em relaxamento de qualquer dos tipos expostos favoreceria a
redução da alta ativação que a paciente gera ao ter diIculdades para iniciar o
sono, bem como ao se despertar no meio da noite. Além das aplicações
mencionadas, a principal técnica no caso em questão seria a redução do tempo
na cama. Nessa situação, o fato de a paciente passar 10 horas na cama/sofá por
dia está favorecendo a produção de pequenas fases de sono (em muitos casos,
não detectadas pela paciente) que favorecem um descanso parcial, mas que estão
afetando a capacidade de sono contínuo e não fragmentado. Por isso, seria muito
recomendável aplicar essa técnica com principal intervenção. Evidentemente,
durante as sessões que a aplicação dessa técnica exige, trabalham-se os módulos
da intervenção e, inclusive (visto que foi considerado relevante em sessões
posteriores), são aplicadas técnicas de redução de ansiedade e resolução de
problemas para abordar as preocupações de sua vida que estavam afetando o
sono.

16 . No exemplo clínico descrito, a aposentadoria poderia inouenciar no sono da

paciente?

Sim, já que produz um desajuste nos horários e uma mudança na ro!na da

A
paciente.

B Sim, pelo sen!mento de culpa gerado na paciente por estar desocupada.

 C Não, já que, ao ter mais tempo para dormir, o sono da paciente melhorará.

D Não, já que o estresse laboral da paciente foi reduzido.

Resposta correta.

No caso clínico abordado (e em outros semelhantes), a aposentadoria provoca

mudanças de rotina e de horários que inouenciam no sono. Da mesma forma,
essas mudanças podem pressupor uma fonte de estresse que diIculte o dormir.
Na terapia, devem-se abordar as necessidades individuais, já que, ao não fazê-lo,
os efeitos do restante do tratamento podem ser sensivelmente reduzidos.

17 . No exemplo clínico descrito, o que deve ser abordado na higiene do sono?

A A necessidade de a paciente se deitar e se levantar sempre no mesmo horário.

B A importância de a paciente não jantar abundantemente e nem ingerir álcool.

A necessidade de a paciente não assis!r televisão na hora de se deitar e nem

C
depois.

D A importância de a paciente não realizar esportes logo antes do sono.

Resposta correta.

A paciente do caso clínico abordado aIrma ter uma rotina estável para se deitar e
se levantar. Ela não consome álcool. Além disso, ela informa que vincula a
televisão aos momentos prévios ao sono e, inclusive, a quando acorda. O fato de
assistir televisão gera, dessa forma, diversos problemas. Por exemplo, a ação
pode ser estimulante, produzindo ativação; a tela do aparelho emite luz,
desajustando os ritmos circadianos; a paciente condiciona o sono a um elemento
negativo para ele mesmo. Por isso, ajustar o hábito de assistir televisão nos
momentos que antecedem o sono seria um dos elementos centrais da primeira
 fase do tratamento.

Conclusão
A TCC é de especial relevância na abordagem psicológica da insônia, sendo uma das
terapias mais recomendadas e com o maior apoio empírico.
A TCC permite fazer diversas abordagens, tratando diferentes aspectos da insônia. Assim
sendo, além de intervenções gerais (por exemplo, a solução de problemas com a
Inalidade de reduzir os níveis de ansiedade), pode-se fazer uma primeira aproximação
para controlar elementos do ambiente ou dos hábitos diários que favoreçam ou
diIcultem o sono.

A seguir, o emprego de técnicas de relaxamento e de parada de pensamentos pode ser

muito útil para eliminar ou bloquear os pensamentos que provocam ansiedade ou para
reduzi-la diretamente. Além disso, nos casos mais graves, realizando a redução do tempo
de cama, pode-se ajudar a pessoa a ter um sono de qualidade e a restabelecer o seu ritmo
de sono e vigília.

Respostas às atividades e comentários

Atividade 1

Resposta: D

Comentário: A insônia é um transtorno que se mostra amplamente incapacitante, impede

o indivíduo afetado de levar uma vida normal e é associado a múltiplos problemas de
saúde e sociais.

Atividade 2

Resposta: O correto funcionamento de uma intervenção psicológica requer a correta

avaliação prévia, momento em que se determinam os principais aspectos relacionados a
cada caso em particular.

Atividade 3

Resposta: B

Comentário: O ciclo negativo da insônia se dá a partir dos pensamentos que se produzem

quando o paciente já sofre do transtorno. Esses pensamentos causam emoções negativas
que diIcultam a conciliação do sono, agravando o problema.

Atividade 4
Resposta: O sono é considerado normal quando não se produzem variações que
impliquem em deterioração da vida da pessoa (fadiga, problemas de atenção, de memória
e de concentração, redução dos contatos sociais, irritabilidade, problemas no
relacionamento ou no trabalho, entre outros).

Atividade 5

Resposta: A

Comentário: As principais categorias de recomendações para insônia são consumo de

alimentos, características do quarto, hábitos de saúde, rotinas do sono.

Atividade 6

Resposta: C

Comentário: Em algumas situações, as pessoas realizam diferentes atividades no quarto

de dormir. Dessa forma, gera-se um condicionamento no qual se vincula um aumento da
ativação a esse cômodo, o que resulta na incompatibilidade com o dormir.

Atividade 7

Resposta: O relaxamento progressivo busca fazer com que o quarto seja entendido como
o espaço no qual se vai unicamente dormir. Quando não se consegue alcançar esse
objetivo e situações de ansiedade começam a ser geradas, a pessoa deverá buscar
maneiras de eliminar esse condicionamento.

Atividade 8

Resposta: C

Comentário: A ordem a se seguir para a realização de relaxamento progressivo seria de

cima para baixo, em ordem progressiva, considerando a pessoa posicionada em pé com
os braços apontados para cima. Obviamente, a técnica não é realizada nessa posição, mas
pode ser uma interessante maneira para recordar a ordem correta de aplicação da
técnica.

Atividade 9

Resposta: B

Comentário: O relaxamento progressivo é recomendado em casos de dor ou mal-estar

físico. Essa técnica implica em parada de pensamentos parcial ou total e diminui a
ansiedade; a respiração diafragmática é uma técnica fácil, rápida, implica em parada de
pensamentos parcial ou total e diminui a ansiedade; o treinamento autógeno requer
imaginação, implica em parada de pensamentos parcial ou total e diminui a ansiedade.

Atividade 10
Resposta: Depois de Inalizada a sessão, o paciente deve praticar a técnica de relaxamento
em casa todos os dias. O objetivo, além de relaxar e experimentar a eIcácia da técnica, é
Ixar o relaxamento como rotina antes de dormir. Dessa forma, consegue-se que o
paciente elimine a tensão e a ansiedade no momento de se deitar realizando a técnica, o
que favorecerá o início e a manutenção do sono.

Atividade 11

Resposta: A

Comentário: Antes de realizar a parada de pensamentos, deve-se avaliá-los e discuti-los

com o paciente. A partir desse momento, o terapeuta deverá decidir qual é o mais
problemático para o paciente. É claro que o paciente precisa ser ouvido, mas a escolha
Inal é feita pelo terapeuta.

Atividade 12

Resposta: B

Comentário: Como o terapeuta orienta o paciente a tentar não dormir, o fato de ele não
conseguir conciliar o sono não geraria pensamentos negativos e catastróIcos. Por isso, o
paciente não apresenta esse tipo de pensamento habitual, o que reduz seu nível de
estresse. O fato de não apresentar estresse na cama favorece que ele permaneça
dormindo.

Atividade 13

Resposta: C

Comentário: Para saber a resposta, em primeiro lugar, deve-se calcular a eIciência do

sono que, em minutos, seria 315/360 x 100 = 87,5. Segundo os critérios da técnica para as
modiIcações do tempo na cama, seria necessário manter o mesmo tempo, já que o
resultado demonstra uma eIciência entre 85 e 90%.

Atividade 14

Resposta: D

Comentário: Na maioria dos casos, é possível aplicar a terapia grupal para insônia. De
fato, a realização de terapias de forma grupal favorece o compartilhamento dos
problemas e das preocupações pelos pacientes. Não obstante, há técnicas como a
restrição do tempo na cama que devem ser aplicadas individualmente, já que devem
adaptar-se a cada caso.

Atividade 15

Resposta: Em primeiro lugar, no tratamento do caso clínico descrito, seria necessário

realizar a higiene do sono da paciente, já que ela realiza diversas atividades prejudiciais
para o seu transtorno, como assistir televisão durante a noite. Juntamente a isso, deveria
ser realizada a psicoeducação do sono, na qual seriam explicados temas relativos às
diferenças individuais de necessidades de sono, visando reduzir sua ansiedade, e também
para que sejam mantidas e ampliadas as atividades saudáveis que ela realiza. Além disso,
a realização de um treinamento em relaxamento de qualquer dos tipos expostos
favoreceria a redução da alta ativação que a paciente gera ao ter diIculdades para iniciar
o sono, bem como ao se despertar no meio da noite. Além das aplicações mencionadas, a
principal técnica no caso em questão seria a redução do tempo na cama. Nessa situação, o
fato de a paciente passar 10 horas na cama/sofá por dia está favorecendo a produção de
pequenas fases de sono (em muitos casos, não detectadas pela paciente) que favorecem
um descanso parcial, mas que estão afetando a capacidade de sono contínuo e não
fragmentado. Por isso, seria muito recomendável aplicar essa técnica com principal
intervenção. Evidentemente, durante as sessões que a aplicação dessa técnica exige,
trabalham-se os módulos da intervenção e, inclusive (visto que foi considerado relevante
em sessões posteriores), são aplicadas técnicas de redução de ansiedade e resolução de
problemas para abordar as preocupações de sua vida que estavam afetando o sono.

Atividade 16

Resposta: A

Comentário: No caso clínico abordado (e em outros semelhantes), a aposentadoria

provoca mudanças de rotina e de horários que inouenciam no sono. Da mesma forma,
essas mudanças podem pressupor uma fonte de estresse que diIculte o dormir. Na
terapia, devem-se abordar as necessidades individuais, já que, ao não fazê-lo, os efeitos
do restante do tratamento podem ser sensivelmente reduzidos.

Atividade 17

Resposta: C

Comentário: A paciente do caso clínico abordado aIrma ter uma rotina estável para se
deitar e se levantar. Ela não consome álcool. Além disso, ela informa que vincula a
televisão aos momentos prévios ao sono e, inclusive, a quando acorda. O fato de assistir
televisão gera, dessa forma, diversos problemas. Por exemplo, a ação pode ser
estimulante, produzindo ativação; a tela do aparelho emite luz, desajustando os ritmos
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isso, ajustar o hábito de assistir televisão nos momentos que antecedem o sono seria um
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Como citar a versão impressa deste documento

Buela-Casal G, Guillén-Riquelme A. (2019). Terapia cognitivo-comportamental para
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cogni!vo-
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