RESIMED

Residência
Médica
P R O F . C A R L O S E D U A R D O M A R T I N S

D O E N ÇA I N F L A M ATÓ R I A
P É LV I CA
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 GINECOLOGIA Prof. Carlos Eduardo Martins | Doença Inflamatória Pélvica 2

APRESENTAÇÃO:

PROF. CARLOS
EDUARDO MARTINS
Caro colega,
Meu nome é Carlos Eduardo e, atualmente, sou um dos
professores de ginecologia do time Estratégia. Apesar de hoje
estar do outro lado, não se engane, também já estive em seu
lugar, nesse momento de tanta ansiedade e indefinição.
Fui aluno da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo e prestei prova de Residência para Ginecologia e

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Obstetrícia ao final do meu sexto ano de graduação. Lembro-me
de como era difícil organizar os estudos sem um cronograma e
sem um material focado nas provas. Era obrigado a recorrer a

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resumos de colegas e aos livros médicos, que muitas vezes não
eram muito práticos. Apesar da dificuldade, fui aprovado na
Residência Médica que tanto almejava no Hospital das Clínicas
da FMUSP. Fui médico preceptor da Clínica Obstétrica do

Médica
HCFMUSP, sendo responsável por cuidar da organização didática
dos estágios de internato do quinto e do sexto anos médicos e
também das atividades acadêmicas dos residentes do programa
de Obstetrícia e Ginecologia da mesma instituição. Tenho pós-
graduação em Docência e Preceptoria Médica pelo Instituto
Albert Einstein de Ensino e Pesquisa.
Através de minha experiência pessoal e profissional,
associada ao contato diário com candidatos e recém-aprovados
na prova de Residência, posso dizer que estudar com um material
focado nas provas é a melhor maneira de alcançar uma boa
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preparação. Uma boa base teórica mesclada com exercícios que
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[email protected] sedimentem o conteúdo facilita muito o aprendizado. Aproveite
+56 9 39151558 este material desenvolvido com muito cuidado pela nossa equipe
HTTPS://T.ME/RESIMED de professores. Seu empenho associado às ferramentas que
estamos disponibilizando será o caminho mais seguro rumo à tão
sonhada vaga de Residência.
Um grande abraço e bons estudos!

Estratégia MED

@estrategiamed @estrategiamed

Estratégia
MED
t.me/estrategiamed /estrategiamed

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 GINECOLOGIA Doença Inflamatória Pélvica Estratégia
MED

SUMÁRIO

CONSIDERAÇÕES INICIAIS 4
METODOLOGIA DO CURSO 4
1.0 INTRODUÇÃO 6
2.0 DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA 7
3.0 FATORES DE RISCO 9
3 .1 . IDADE 9

3 .2 . COMPORTAMENTO SEXUAL DE RISCO 9

3 .3 . HISTÓRIA DE IST/DIP PRÉVIA OU ATUAL 9

3 .4 .
3 .5 . RESIMED
ESTADO SOCIOECONÔMICO

USO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

9

3 .6 .
3 .7 . Residência
VAGINOSE BACTERIANA

MÉTODOS CONTRACEPTIVOS
10

10

Médica
4.0 FISIOPATOLOGIA 11
5.0 QUADRO CLÍNICO 12
6.0 DIAGNÓSTICO 13
6 .1 . EXAMES COMPLEMENTARES 14

7.0 TRATAMENTO 16
8.0 SEGUIMENTO 25
9.0 COMPLICAÇÕES
COPIA NÃO É ROUBO 25
RESIMED -ERESIDÊNCIA
10.0 RASTREAMENTO PREVENÇÃO MÉDICA 27
[email protected]
11.0 RESUMO +56 9 39151558 28
HTTPS://T.ME/RESIMED
12.0 LISTA DE QUESTÕES 29
13.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 30
14.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 30

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CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A equipe do Estratégia MED tem a missão de ajudá-lo e A finalidade deste curso é oferecer conteúdo teórico e
acompanhá-lo em sua jornada rumo à sonhada vaga de Residência sobretudo assertivo para seus estudos, contribuindo para que você
Médica. Este material faz parte do Curso de Ginecologia e conta atinja seu objetivo de ser aprovado em um programa de Residência
com teoria e exercícios resolvidos e comentados. Médica.
Existem atualmente no Brasil 337 Faculdades de Medicina, O conhecimento médico cresce de maneira exponencial,
estando nosso país em segundo lugar no ranking mundial em existindo inúmeros tratados para cada especialidade, atualizados
número de Escolas Médicas. Temos um grande déficit de vagas de através de artigos científicos publicados em periódicos. O recém-
Residência Médica ofertadas para os egressos dessas Universidades. formado tem a necessidade de tornar seus estudos mais objetivos,
Ou seja, é notório que o desafio de ser aprovado em um concurso concentrando-se e focando-se nas informações realmente
de Residência Médica será cada vez maior. importantes e frequentes nas provas de Residência Médica. Este
material segue essa lógica.

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METODOLOGIA DO CURSO

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Para cumprirmos nossa missão de prepará-lo para os concursos de Residência Médica e entregar um material completo, esse curso de
Ginecologia seguirá a seguinte metodologia, em que:

Médica Estudaremos a TEORIA de Ginecologia por completo;

Resolveremos QUESTÕES de provas recentes e inéditas,

comentadas alternativa por alternativa;
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Demonstraremos o posicionamento da BANCA;
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E realizaremos SIMULADOS;

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Assim sendo, você terá um curso que contemplará o que o candidato realmente precisa para obter sua aprovação: teoria (com as mais
recentes atualizações científicas), muitas questões resolvidas e alguns simulados para testar seu progresso. Tudo isso da maneira mais prática
possível, através de textos escritos e videoaulas.
Através de uma análise ampla das questões de concursos de Residência Médica de todo o país dos últimos cinco anos, fizemos um
levantamento dos temas cobrados em Ginecologia. O gráfico abaixo mostra a frequência com que estes temas aparecem nas provas:

TEMAS EM GINECOLOGIA

RASTREAMENTO DE CÂNCER DE COLO UTERINO

PLANEJAMENTO FAMILIAR

VULVOVAGINITES

AMENORREIAS

CLIMATÉRIO

RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA

RESIMED
ENDOMETRIOSE

DIP/ CERVICITES

SOP

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

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TUMORES ANEXIAIS E CÂNCER DE OVÁRIO

CÂNCER DE MAMA

CÂNCER DE ENDOMÉTRIO/ HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS

INFERTILIDADE

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MIOMATOSE

CÂNCER DE COLO UTERINO

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

PROLAPSOS DE ÓRGÃOS PÉLVICOS

ÚLCERAS GENITAIS

ATENDIMENTO À VITIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL

CICLO MENSTRUAL

DOENÇAS DE VULVA E DA VAGINA

SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL

ABDOME AGUDO EM GINECOLOGIA

ADENOMIOSE

DISMENORREIA

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PÓLIPOS UTERINOS

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EMBRIOLOGIA DO TRATO GENITAL FEMININO

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ANATOMIA DO TRATO GENITAL FEMININO

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DOR PÉLVICA CRÔNICA

SEXUALIDADE

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FISTULAS GENITO-URINÁRIAS

SÍNDROME DA BEXIGA DOLOROSA

0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00% 7,00% 8,00% 9,00% 10,00%

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CAPÍTULO

1.0 INTRODUÇÃO
A doença inflamatória pélvica (DIP) é a complicação mais comum das infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).
O aumento da incidência das ISTs associado às complicações tardias da DIP tornam-na um tema frequente nas provas de
Residência. Esse tema aparece de forma isolada em algumas questões, porém, muitas vezes, associado a conhecimentos
sobre outras ISTs. Por meio de uma análise ampla das questões de provas de Residência Médica de todo o país, encontramos
que esse tema corresponde a quase 5% de todas as questões avaliadas e está entre os 10 temas mais cobrados pelas
provas. É de fundamental importância que você tenha conhecimento sobre a relevância de cada tema nas provas, a fim de
focar e otimizar seus estudos.

TOP 10 TEMAS EM GINECOLOGIA

RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO

RESIMED
PLANEJAMENTO FAMILIAR

VULVOVAGINITES

AMENORREIAS

Residência
CLIMATERIO

RASTREAMENTO DE CÂNCER DE MAMA

ENDOMETRIOSE

Médica
DIP/ CERVICITES
SOP
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

0,00% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00% 7,00% 8,00% 9,00% 10,00%

Quando avaliamos as questões sobre infecções em ginecologia, vemos que a DIP tem uma participação importante, representando ⅓
das questões (incluindo as questões sobre cervicite).

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Vulvovaginites
22%

44% DIP/ Cervicites

34%
Úlceras genitais

RESIMED 27%
DIP

Residência
73%
Cervicites

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A prevalência exata da doença inflamatória pélvica é algo difícil de definir, pois grande parte dos quadros é assintomático ou
oligossintomático, com diagnóstico bastante difícil. Porém, ela tem grande impacto na saúde feminina, pois está associada a uma série de
complicações tardias, como infertilidade, dor pélvica crônica e gestação ectópica. Fique atento, pois, ao longo do livro, traremos tudo que
você precisa saber sobre esse tema.

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CAPÍTULO

2.0 DEFINIÇÃO E ETIOLOGIA

A doença inflamatória pélvica é definida como um conjunto de processos inflamatórios/infecciosos do trato genital superior (TGS),
secundário à ascensão de microrganismos a partir do colo uterino e da vagina para o endométrio, tubas, peritônio, ovários e estruturas
adjacentes, como o fígado.

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É importante lembrar que o limite entre o trato genital
superior e o inferior é definido pelo orifício interno do colo
(OIC), conforme é visto na imagem a Tudo que se encontra acima
para o quadro. Cerca de 9% a 23% dos casos de endometrite e
salpingite não são causados por Clamídia ou Gonococo.
Alguns estudos têm demonstrado que a vaginose bacteriana
(cranialmente) ao OIC é o trato genital superior, incluindo o corpo aumenta o risco de DIP em até duas vezes. Mesmo que as bactérias
do útero, as tubas e os ovários.cima. anaeróbias não sejam o agente etiológico da DIP, a proliferação
O conhecimento sobre a etiologia da doença inflamatória desses microrganismos durante o processo infeccioso está
pélvica é um dos assuntos importantes para as provas de residência. associada à doença mais grave.
COPIA
Os principais agentes etiológicos NÃO É
envolvidos naROUBO
DIP são os mesmos Uma observação que pode aparecer nas provas de
das cervicites (chequeRESIMED - RESIDÊNCIA
o livro digital MÉDICA
sobre cervicites): Chlamydia Residência, apesar de ser incomum, é a infecção por Actinomyces
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trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. A Clamídia é o patógeno israelii. A infecção por esse patógeno está associada a usuárias de
mais isolado nas mulheres com casos+56 confirmados
9 39151558de salpingite ou dispositivo intrauterino, apesar da maior parte dos casos de DIP
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de endometrite (até 60% dos casos). Apesar do predomínio desses nessas mulheres ser ocasionada por microrganismos sexualmente
agentes, a flora da DIP é polimicrobiana e, segundo o CDC (Center transmitidos. Um outro agente associado a casos raros de DIP é
of Disease Control and Prevention), tem sido observado um declínio o Mycobacterium tuberculosis; diferente dos outros agentes, a
na proporção de casos ocasionados por esses dois agentes. via pela qual essa bactéria infecta o trato genital superior é por
O Mycoplasma genitalium tem demonstrado grande disseminação hematogênica, não sendo sexualmente transmissível.
importância nos casos de DIP e apresenta maior resistência aos As infecções por ambos os agentes citados acima devem ser
antibióticos usuais. Além desses patógenos, algumas bactérias suspeitadas quando o tratamento habitual não promove melhora
presentes na flora vaginal, como a Gardnerella vaginalis, dos sintomas.
Bacterioides spp. e outros agentes anaeróbios, podem contribuir

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CAI NA PROVA
(SP - SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO - SCMSP - 2020) Assinale a alternativa que apresenta os agentes que são considerados
como agentes primários na doença inflamatória pélvica.
A) Gardnerella vaginalis e Mobiluncus
B) micoplasma e Gardnerella
C) clamídia e gonococo
D) HIV e trichomonas
E) bacteroides e Clostridium

COMENTÁRIOS:

Conforme foi explicado na teoria acima, apesar de ter havido um declínio nos casos de DIP ocasionados por esses agentes, a Clamídia
e o gonococo são os agentes primários da doença. Portanto, a alternativa correta é a letra “c”.

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Correta a alternativa “c”.

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CAPÍTULO

3.0 FATORES DE RISCO

Os principais fatores de risco para DIP estão associados a comportamentos sexuais de risco, sendo mais comuns em pacientes jovens.

3.1 . IDADE

Estudos demonstram que as pacientes jovens apresentam risco aumentado para o desenvolvimento de DIP e de complicações
decorrentes dela; um em cada cinco casos de DIP ocorre em pacientes menores de 19 anos. O risco aumentado em adolescentes tem relação
com a prevalência de comportamento sexual de risco nessa população, mas também devido a fatores biológicos, como maior exposição do
epitélio endocervical, menor imunidade à infecção por Clamídia e muco cervical menos espesso.

3.2 . COMPORTAMENTO SEXUAL DE RISCO

São considerados comportamentos sexuais de risco que aumentam a chance de DIP: múltiplos parceiros, parceiro único que possua

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outras parceiras, início precoce de atividade sexual, uso irregular de preservativo e troca de parceiro recente. Também é um fator de risco
ter parceiro sexual com uretrite.

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3.3 . HISTÓRIA DE IST/DIP PRÉVIA OU ATUAL
Pacientes com infecção por Clamídia, Gonococo ou Micoplasmas têm risco aumentado para DIP. A cervicite por Chlamydia trachomatis

Médica
promove a ocorrência de infecção de trato genital superior em 30% dos casos. Pacientes com salpingite prévia têm chance aumentada em
23% de desenvolver um novo episódio (Ministério da Saúde - 2015).

3.4 . ESTADO SOCIOECONÔMICO

Pacientes de classes sociais mais baixas apresentam maior risco de DIP por apresentarem, estatisticamente, mais comportamentos
sexuais de risco em relação às outras mulheres. Além disso, o acesso mais difícil ao serviço de saúde diminui a chance de diagnóstico de
outras ISTs e de casos assintomáticos ou oligossintomáticos de cervicites, o que aumenta o risco de DIP.

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3.5 . USO DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)
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A associação entre usoHTTPS://T.ME/RESIMED
de DIU e DIP é objeto de estudo há dias da inserção. A exposição a IST é responsável pela ocorrência
vários anos. Existem muitas controvérsias, porém estudos mais de DIP no primeiro mês de uso, e não o uso do DIU”.
recentes demonstraram uma baixa associação entre eles. Segundo Segundo o CDC (Center for Disease Control and Prevention),
o Protocolo Clínico e as Diretrizes Terapêuticas sobre ISTs (Ministério o risco de doença inflamatória pélvica restringe-se às primeiras
da Saúde, 2020) “as usuárias de dispositivo intrauterino (DIU) três semanas após a inserção do dispositivo, estando associado a
apresentam risco ligeiramente aumentado de DIP em comparação infecções preexistentes que não foram diagnosticadas ou ocorreram
com mulheres que não usam contraceptivos ou que utilizam por falha nas técnicas de assepsias na inserção. Fique atento, pois
outros métodos. Esse risco parece guardar relação inversa com o não há consenso sobre esse assunto e as provas também podem
tempo desde a inserção do DIU, sendo mais alto nos primeiros 20 divergir.

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3.6 . VAGINOSE BACTERIANA

Não existe um consenso sobre o aumento de risco de DIP associado à vaginose bacteriana. Alguns estudos demonstram que a alteração
de flora vaginal causada pela vaginose pode auxiliar na ascensão de microrganismos para o trato genital superior. A Gardnerella vaginalis
também pode ser um agente etiológico da DIP.

3.7 . MÉTODOS CONTRACEPTIVOS

Os únicos métodos contraceptivos que funcionam como Existe uma ideia de que o uso de outros contraceptivos
proteção contra ISTs são os de barreira. Em relação aos outros diminui a taxa de uso de métodos de barreira, aumentando o risco
métodos, não existe consenso sobre aumento ou diminuição do de ISTs, no entanto essa suposição não tem comprovação científica.
risco de DIP com seu uso. Vale destacar que os métodos hormonais promovem espessamento
A utilização de pílulas combinadas (pela possibilidade do muco cervical, o que poderia ser um fator de proteção, porém
de causar ectopia) facilita a infecção por N. gonorrhoeae e C. também sem comprovação científica.
trachomatis, mas não existem trabalhos conclusivos sobre se há A tabela abaixo resume os principais fatores de risco para

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aumento de DIP com esse uso. DIP:

Residência
FATORES DE RISCO

Exposição sexual, muco cervical menos espesso, exposição do epitélio

Idade
endocervical.

Médica
Múltiplos parceiros, uso irregular de preservativo, início precoce de atividade
Comportamento sexual de risco
sexual.

História de IST prévia ou atual Cervicite por Clamídia leva à DIP em 30% dos casos.

Baixo nível socioeconômico Falta de acesso aos serviços de saúde.

Uso de DIU Aumento de risco nas primeiras três semanas após inserção.

Vaginose bacteriana Aumenta o risco de ascensão de microrganismos.

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CAI NA PROVA
(RN- Universidade Federal do Rio Grande do Norte - 2021) A avaliação do risco para Doença Inflamatória Pélvica (DIP) tem grande importância
no manejo e na prevenção dessa doença. Essa avaliação depende dos fatores ou marcadores de riscos suspeitos ou conhecidos. Analise
alguns fatores apresentados abaixo.

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Os fatores de riscos para a DIP são os que estão nos itens:

A) I, II e III.
B)
C)
I, II e IV.
II, III e V.
Residência
Médica
D) III, IV e V.

COMENTÁRIOS:
Como você pôde ver na tabela acima, os itens I,II e III contêm fatores de risco para DIP. O item IV está incorreto, pois o uso de DIU e
de anticoncepcionais hormonais combinados não aumentam o risco para a doença. Já o item V está incorreto, pois o tratamento precoce de
ISTs é um fator de proteção para DIP.
Portanto, a alternativa correta é a letra “a”.
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CAPÍTULO HTTPS://T.ME/RESIMED
4.0 FISIOPATOLOGIA
O conhecimento sobre a fisiopatologia da DIP não é um evoluindo para o trato genital superior. No período pré-
tema frequente nas provas, porém facilita muito a compreensão do menstrual ou menstrual, ocorre uma alteração do muco cervical
quadro clínico, um tema com grande incidência. e dilatação do orifício interno do colo, favorecendo a ascensão
O processo inicia-se com a infecção do trato genital inferior dos microrganismos para o TGS. A primeira região acometida é o
(TGI) pelos microrganismos envolvidos na cervicite, sobretudo a endométrio, ocasionando uma endometrite que pode gerar um
Chlamydia trachomatis. Cerca de 30% dessas infecções acabam sangramento aumentado em relação à menstruação habitual ou,
ainda, seu prolongamento.
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A próxima estrutura acometida é a tuba uterina. Nela, ocorre O aumento da viscosidade do conteúdo pode promover
uma reação tecidual que promove um processo inflamatório com a a fusão das fímbrias tubárias, levando ao acúmulo de pus. O
produção de pus. Nesse momento, a paciente pode apresentar dor conteúdo pode difundir-se para os ovários, formando o abscesso
abdominal e dor à palpação anexial, devido à inflamação local. Esse tubo-ovariano. Uma complicação grave desse processo é a
conteúdo purulento pode passar através das fímbrias e derramar o ruptura do abscesso, podendo levar ao derramamento do pus na
conteúdo na pelve e no peritônio, levando a uma pelviperitonite. cavidade abdominal, com evolução para choque séptico e óbito. O
A presença de pus na cavidade abdominal pode levar a sinais de fluxograma abaixo resume essa fisiopatologia:
irritação peritoneal ao exame físico.

Salpingite/
Cervicite Endometrite Ooforite/ Abscesso Peritonite
Tubo-Ovariano

CAPÍTULO

5.0 QUADRO CLÍNICO

RESIMED
Como já foi descrito, uma grande parte dos casos de DIP é avançados, também pode haver descompressão brusca no exame

Residência
assintomática ou oligossintomática. As principais manifestações abdominal, indicando peritonite difusa ou localizada, pela presença
clínicas estão descritas na tabela abaixo: de pus na cavidade abdominal.

PRINCIPAIS SINTOMAS

Médica
Dor abdominal (pélvica)

Secreção vaginal amarelada (vide imagem abaixo)

Menorragia
Febre
Calafrios
Anorexia
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Náuseas
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Vômitos
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Diarreia
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Dismenorreia
Dispareunia FIQUE ATENTO!!! QUESTÕES
QUE APRESENTAM PACIENTE COM
Ao exame pélvico, as mulheres apresentam bastante DOR PÉLVICA AGUDA OU SUBAGUDA,
ASSOCIADA A COMPORTAMENTOS
sensibilidade. A dor à mobilização do colo uterino indica uma SEXUAIS DE RISCO QUEREM QUE VOCÊ
pelviperitonite, sendo considerado o sinal de descompressão FAÇA A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA DE DIP.
brusca vaginal. Pode haver dor à palpação anexial por presença de
infecção local ou por abscessos tubo-ovarianos e, em quadros mais

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CAPÍTULO

6.0 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de DIP pode ser difícil devido à ampla variedade preditivo positivo entre 65% e 90%. Porém, a videolaparoscopia
de sinais e sintomas. Esse fato faz com que o diagnóstico seja feito não tem papel no diagnóstico quando a infecção ainda está
de forma tardia, podendo aumentar as chances de complicações restrita ao endométrio. O diagnóstico da DIP é considerado clínico,
agudas e tardias. Nem mesmo a história clínica, o exame físico e os apresentando sensibilidade de 87%, e especificidade de 50%.
testes laboratoriais são sensíveis ou específicos o suficiente para Devido à heterogeneidade de sintomas e a fim de evitar
chegarmos ao diagnóstico. que haja perda de diagnósticos foram desenvolvidos critérios
A laparoscopia pode ser empregada como ferramenta diagnósticos bem definidos para a doença inflamatória pélvica que
diagnóstica, tendo um papel importante nos casos em que o se encontram no quadro abaixo:
acometimento já alcançou as tubas uterinas, apresentando um valor

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DIP

MAIORES MENORES ELABORADOS

•
RESIMED
Dor abdominal ou
infraumbilical.
•
•
Temperatura axilar maior que 38,3º C.
Conteúdo cervical ou vaginal anormal.
• Evidência
endometrite.
histopatológica de

Residência
• Dor à palpação • Massa pélvica. • Presença de abscesso tubo-ovariano
anexial. ou de fundo de saco de Douglas em
• Leucocitose em sangue periférico. estudo de imagem (USG pélvica ou
• Dor à mobilização
do colo uterino. • Proteína C reativa ou velocidade de ressonância magnética).

Médica
hemossedimentação aumentadas. • Videolaparoscopia com evidências de
• Mais de cinco leucócitos por campo de imersão DIP.
em secreção de endocérvice.
• Comprovação laboratorial de infecção por
Clamídia, Gonococo ou Micoplasma.

DIAGNÓSTICO: TRÊS CRITÉRIOS MAIORES + UM CRITÉRIO MENOR OU UM CRITÉRIO ELABORADO ISOLADAMENTE

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(SP - SANTA CASA DE MISERICÓRDIA 39151558
SÃO PAULO - SCMSP - 2021) Uma paciente de 28 anos de idade, com queixa de dor pélvica há
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uma semana, associada à leucorreia e febre há dois dias, refere vida sexual ativa, em uso regular de anticoncepcional oral combinado. Ao
exame físico, encontrava-se em bom estado geral, normotensa e normocárdica. Abdome inocente. Ao especular, presença de secreção
endocervical purulenta e, ao toque vaginal, dor à mobilização do colo.
Com base nesse caso hipotético, para estabelecimento do diagnóstico, constitui critério maior, segundo o Ministério da Saúde o(a)
A) evidência histopatológica de endometrite.
B) comprovação laboratorial de cervicite por gonococo, clamídia ou micoplasma.
C) presença de abscesso tubo-ovariano à ultrassonografia.
D) conteúdo vaginal ou a secreção endocervical anormal.
E) dor à mobilização do colo uterino.

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MED

COMENTÁRIOS:
Conforme foi apresentado na tabela acima, aque contém a correta associação entre o sinal clínico e sua classificação é a letra “e”.
Gabarito letra E

Segundo dados do CDC de 2015, 60% dos casos apresentam-se na forma silenciosa ou subclínica. Dos casos sintomáticos, 36% são
leves a moderados, enquanto 4% são mais graves. É fundamental ter conhecimento sobre os possíveis diagnósticos diferenciais da DIP. O
quadro abaixo resume os principais:

Ginecológicas Obstétricas Gastrointestinais Renais Musculoesquelética

• Tumor ovariano. • Gestação • Apendicite. • Nefrolitíase. • Dor miofascial.

• Torção ovariana. Ectópica. • Colecistite. • Cistite. • Hérnia discal.
• Endometriose. • Abortamento. • Diverticulite. • Pielonefrite.
• Mioma.
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• Dismenorreia.
• Gastroenterocolite aguda.
• Doença inflamatória

Residência
intestinal.
• Síndrome do intestino
irritável.

Médica
(RN - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE - UFRN - 2023) Paciente S.F, 23 anos, deu entrada na UPA referindo dor à palpação
abdominal mais intensa em ambas as fossas ilíacas. Ao exame ginecológico, apresenta leucorreia, útero de volume normal, dor à mobilização
do colo uterino e dor intensa à palpação dos anexos. É sexualmente ativa e nega uso de preservativo (condom). O provável diagnóstico dessa
paciente é
A) doença inflamatória pélvica.
B) endometriose.
C) gestação ectópica.
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D) vaginose bacteriana.
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Correta a alternativa “a” pois a paciente apresenta todos os critérios diagnósticos necessários para DIP.

Incorreta a alternativa “b”, pois na endometriose há um quadro de dor pélvica crônica.

Incorreta a alternativa “c”, pois apesar de gestação ectópica sempre ser um diagnóstico diferencial para dor pélvica aguda em mulheres
jovens, a paciente apresenta um quadro sugestivo de DIP.
Incorreta a alternativa “d”, pois a vaginose bacteriana não causa sintomas inflamatórios como os descritos no quadro clínico.

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MED

6.1 . EXAMES COMPLEMENTARES

Apesar de o diagnóstico ser baseado primariamente em anamnese e exame clínico, na suspeita de DIP alguns exames podem ser
solicitados:

Exame Finalidade

Hemograma completo Avaliar presença de processo infeccioso/inflamatório.

Exames de urina (Urina tipo I/urocultura) Descartar infecção urinária.

Provas inflamatórias (PCR e VHS) Apesar de inespecíficas, são importantes no controle do tratamento.

Exame bacterioscópico Avaliar presença de vaginose bacteriana.

Identificação de agentes etiológicos (cultura

para Gonococo em meio Thayer-Martin e exame Definição do tratamento e avaliação de resistência aos antibióticos.
molecular para Clamídia)

RESIMED
Ultrassonografia pélvica

Sorologias para outras ISTs

Avaliar presença de líquido livre na cavidade ou de abscessos pélvicos.

Avaliar coinfecção com hepatite B e C, HIV e sífilis.

Residência
Ressonância magnética Apresenta maior acurácia do que o USG TV no diagnóstico de DIP.

Tem valor nos casos em que a infecção já atingiu as tubas uterinas; tem
Videolaparoscopia
papel terapêutico em alguns casos.

Médica
Biópsia de endométrio

A ultrassonografia pélvica é o método de escolha para

avaliação de pacientes com suspeita de DIP complicada com
Confirmar presença de endometrite.

espessamento de parede tubária (100% de sensibilidade), septos

incompletos intratubários, sinal da roda denteada (imagem
abscessos ou peritonite. Apesar de não ser fundamental para o abaixo) em corte transversal (95% a 99% de especificidade),
diagnóstico, alguns achados são bem sugestivos para o quadro: espessamento e líquido tubário, abscesso tubo-ovariano.

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MED

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(PR - Universidade Federal do Paraná - UFPR - 2017) Mulher de 19 anos, solteira, sexualmente ativa, G1 P0 A1, não utiliza método contraceptivo
frequente. Chega ao pronto-atendimento ginecológico com queixa de dor abdominal pélvica, secreção vaginal amarelada e febre. Ao exame
físico: FC 108 bpm, FR 22 mrpm, T 38,5 ºC, sudorese e palidez cutâneo-mucosa. Exame especular revela secreção purulenta via orifício cervical
externo do colo uterino. Toque vaginal: dor à mobilização de colo uterino e região anexial à direita. Sobre a doença inflamatória pélvica,
espera-se encontrar no ultrassom transvaginal o seguinte aspecto das tubas uterinas:
A) parede espessada e distendida de formato ovoide.
B) distendidas com pequena quantidade de líquido ecogênico.
C) sem alterações, mas com pouca quantidade de líquido ecogênico.
D) parede espessada e com pouca quantidade de líquido ecogênico.
E) em roda dentada em corte longitudinal.

COMENTÁRIOS:

RESIMED
Correta a alternativa A: pois, diante do quadro séptico da paciente, ela provavelmente apresenta um abscesso tubo-ovariano,
que se manifestaria através da dilatação da tuba devido à presença da coleção purulenta, distendendo-a. Além disso, as paredes estariam

Residência
espessadas devido ao processo infeccioso/inflamatório.

Incorreta a alternativa B: pois, de fato, a tuba deve estar distendida, porém com grande quantidade de líquido e material purulento devido
ao quadro da paciente.

Médica
Incorreta a alternativa C: pois a tuba deve estar alterada diante de um quadro séptico. Deve haver ao menos sinais de salpingite e, muito
provavelmente, um abscesso tubo-ovariano.

Incorreta a alternativa D: pois de fato o espessamento tubário maior que 5 mm apresenta sensibilidade de 100% no diagnóstico de DIP,
porém, nesse caso, deve haver presença de grande quantidade de material no interior da tuba, com provável abscesso.

Incorreta a alternativa E: pois, apesar do sinal da roda denteada apresentar 95% a 99% de especificidade no diagnóstico de DIP, o corte
para sua aquisição é o transversal, conforme mostramos na imagem acima.

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CAPÍTULO RESIMED - RESIDÊNCIA MÉDICA

7.0 TRATAMENTO [email protected]

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O tratamento da DIP deve ser o mais precoce possível com a finalidade de resolver o quadro infeccioso e
minimizar complicações associadas. Deve ser instalado o tratamento mesmo que o quadro seja apenas presumido.
Antes de entrarmos nos esquemas de tratamento, há um MNEMÔNICO para guardarmos o tratamento para cada
um dos agentes etiológicos da DIP:

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MED

G C
O L
N A ZITROMICINA
O M
C E F T R I A XO N E Í
O D OX I C I C L I N A
C I
O A

É importante deixar claro que, nos casos de DIP, a Azitromicina não entra como opção nos protocolos, porém é empregada no tratamento
de cervicites por Clamídia. Em relação ao Ciprofloxacino, era uma opção para cervicite por Gonococo, porém tem sido retirado dos protocolos

RESIMED
devido à elevada resistência encontrada a esse antibiótico.

O tratamento das parcerias sexuais dos últimos 2 meses deve SEMPRE ser realizado com o seguinte esquema:

Residência
CEFTRIAXONE 500mg IM + AZITROMICINA 1G VO (AMBOS EM DOSE ÚNICA)

Uma dúvida importante que se impõe na prática clínica e realizado ambulatorialmente. É importante que você tenha em

Médica
nas questões da prova de Residência é a decisão de como realizar mente que esses critérios não são consenso para todas as bancas e
o tratamento da paciente com DIP e se em regime ambulatorial servirão para ajudar na resolução das questões. Na tabela abaixo,
ou hospitalar. Nos casos leves, em que não há comprometimento estão resumidas as condições que sugerem internação hospitalar
sistêmico importante, sem sinais de peritonite e que não haja para tratamento:
indicações absolutas de internação, o tratamento pode ser

Critérios de Internação para a doença inflamatória pélvica

(Ministério da Saúde 2022)
Presença de abscesso tubo-ovariano ou peritonite
COPIA NÃO É ROUBO
Estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre
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Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial
[email protected]
+56 9 39151558 Gravidez
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Dificuldade na exclusão de emergência cirúrgica (ex.: apendicite, gravidez ectópica)

Em relação às pacientes imunocomprometidas, o Protocolo Clínico e as Diretrizes Terapêuticas sobre ISTs do Ministério da Saúde
(2020) diz o seguinte:

“Têm comportamento similar às pacientes com imunidade normal, apenas com a ressalva de que desenvolvem mais
facilmente abscesso tubo-ovariano, merecendo portanto maior cuidado, sem necessidade de internação.”

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MED

CAI NA PROVA
(ES - UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO - UFES - 2023) São critérios para indicação de tratamento hospitalar da doença inflamatória
pélvica, exceto:
A) Abscesso tubo ovariano.
B) Ausência de resposta clínica após 72 h de tratamento com antibióticos.
C) Alergia ao antibiótico Doxiciclina.
D) Estado geral grave com náuseas, vômito e febre

COMENTÁRIOS:

Conforme foi explicado na teoria acima, os critérios de internação variam em cada protocolo, porém existem situações que são consensuais
na literatura.
Alternativas “a”, “b” e “d” incorretas, pois todas são critérios de internação, inclusive pelo manual do Ministério da Saúde.
pois a alergia a um dos antibióticos do esquema terapêutico ambulatorial não impede que a paciente seja

RESIMED
Correta a alternativa “c”
tratada ambulatorialmente. Vale lembrar, apesar de não indicar internação, todos os esquemas preconizados

pelo CDC e pelo MS contém a Doxiciclina.

Residência
Algumas provas de Residência utilizam a classificação de Monif para definir o tratamento da doença inflamatória pélvica. As tabelas
abaixo resumem essas indicações:

Médica ESTÁGIO 1
ESTÁGIO 2
CRITÉRIOS DE MONIF
endometrite e salpingite aguda SEM peritonite.
salpingite aguda com peritonite.
ESTÁGIO 3 salpingite aguda com abscesso tubo-ovariano íntegro.
ESTÁGIO 4 abscesso tubo-ovariano roto.
TRATAMENTO DIP
COPIA NÃO É ROUBO
MONIF 1 Ambulatorial
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MONIF 2/3 OU GESTANTES, IMUNOSSUPRIMIDOS OU
[email protected]
Internado
+56 972H
SEM MELHORA APÓS 39151558
DE ATB
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MONIF 4 Cirurgia

Vale lembrar que as bancas podem apresentar critérios diferentes para indicar a internação das pacientes com DIP. Uma dica é que para
realizar o tratamento ambulatorial, a paciente não deve apresentar condições que preocupam. Ela deve estar em bom estado geral, estável
hemodinamicamente, sem sinais de peritonite ou da presença de abscessos.

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MED

CAI NA PROVA

(PE - SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO - SES PE - 2017) Paciente submetida à laparoscopia por doença
inflamatória pélvica, tendo o achado sido salpingite aguda com oclusão tubária e comprometimento tubo-ovariano com presença de abscesso
tubo-ovariano íntegro. De acordo com esse quadro, assinale a alternativa que corresponde ao estadiamento, segundo classificação de Monif.
A) I.
B) II.
C) III.
D) IV.
E) V.

COMENTÁRIOS:

RESIMED
Como a paciente acima apresenta um abscesso tubo-ovariano íntegro, estamos diante de um quadro com classificação de Monif 3.
Portanto, a alternativa correta é a letra “c”.

Residência
A decisão de tratar a paciente ou de referenciá-la para unidade de maior complexidade baseia-se na gravidade do quadro clínico e
nas condições locais de trabalho para assistência e cuidados, considerando que o retardo no tratamento pode acarretar danos irreversíveis
no sistema reprodutor feminino”. O fluxograma abaixo do protocolo do Ministério da Saúde de 2022 resume as condutas diante dos casos

Médica
suspeitos para DIP:

Correta a alternativa “c”.

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MED

CRITÉRIOS MAIORES Queixa de desconforto

• Dor no hipográstrio
abdominal ou dor pélvica
• Dor à palpação dos anexos
• Dor à mobilização de colo uterino
Anamnese e exame ginecológico
CRITÉRIOS MENORES
(toque vaginal e exame espetacular)
• Temperatura axilar >37,50c >38,30c
• Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal
• Massa Pélvica
• Mais de cinco leucócitos por campo Sangramento vaginal ou atraso menstrual
de imersão em material de endocérvice NÃO ou parto / aborto recentes? SIM

CRITÉRIOS ELABORADOS
• Evidência histopatológica de endometrite
• Presença de abscesso tubo-ovariano ou de
fundo de saco de Douglas em estudo em imagem Quadro abdominal
• Laraposcopia com evidência de DIP grave: defesa muscular
ou dor à palpação SIM Referenciar
ou T axilar >37,50c
ou T oral >38,30c

NÃO Diagnóstico clínico SIM Indicação de internação

SIM
de DIP hospitalar

RESIMED NÃO
NÃO

Residência
Coleta de material para Gonococo, Clamídia,
Investigar Tricomonas e Vaginose Bacteriana, se disponível. Houve melhora
outras causas Iniciar tratamento ambulatorial. em três dias?
Agendar retorno em três dias.

Médica
SIM

Manter conduta.
Enfatizar adesão ao
tratamento

Outra dúvida frequente é quanto à necessidade de abordagem cirúrgica nos casos de DIP. A indicação cirúrgica está associada a
quadros mais graves, em que a demora do tratamento pode levar a paciente à morte ou à falha de tratamento clínico.

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Critérios para abordagem cirúrgica
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Falha de tratamento clínico
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Manutenção de abcesso pélvico, mesmo após o tratamento clínico
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Suspeita de abscesso tubo-ovariano roto
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Peritonite difusa ou hemoperitônio
Instabilidade hemodinâmica refratária
Abscesso em fundo de saco de Douglas (indicação de culdocentese)

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OBS: algumas referências ainda indicam cirurgia em abscessos maiores do que 10 cm, apesar dessa não
ser a recomendação mais atual.
Lembre-se que a doença inflamatória pélvica é uma das poucas patologias em que um abscesso pode ser
tratado sem intervenção cirúrgica. Fique ligado, pois a presença de peritonite localizada não indica abordagem
cirúrgica, pois pode apenas refletir a presença de salpingite ou de abscesso.

CAI NA PROVA

(SP - UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP - 2023) Em relação ao abscesso tubo-ovariano, é correto afirmar que:
A) o tratamento cirúrgico é mandatório e emergencial para as pacientes sépticas, com abscessos rotos ou naqueles com diâmetros acima

RESIMED
de 10 centímetros.
B) o tratamento ambulatorial pode ser considerado nas pacientes com boa compreensão do tratamento e que estejam em bom estado
geral, desde que o maior diâmetro do abscesso seja inferior a 5 cm.

Residência
C) a ausência de melhora clínica após 48 horas de antibioticoterapia parenteral pode ser manejada com leucograma seriado, PCR e VHS
diários, além de curva térmica.
D) o principal agente etiológico envolvido nesses quadros é o Actinomyces israelli.

COMENTÁRIOS:
Médica
Correta a alternativa “a”
pois apesar da literatura mais atual não indicar cirurgia de acordo com o tamanho do abscesso, as demais
indicações cirúrgicas trazidas pela alternativa estão corretas, conforme explicado na teoria acima.

Incorreta a alternativa “b”, pois a presença de abscesso indica internação hospitalar para antibioticoterapia endovenosa.
Incorreta a alternativa “C”, pois a ausência de melhora clínica é uma indicação de abordagem cirúrgica, conforme demonstrado na tabela
acima. COPIA NÃO É ROUBO
Incorreta a alternativaRESIMED
“D”, pois os-principais
RESIDÊNCIA
agentesMÉDICA
envolvidos com a DIP são: Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae.
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Dentre as possíveis abordagens cirúrgicas na DIP, temos a videolaparoscopia, a laparotomia, a culdocentese e a drenagem por
+56 9 39151558
radiologia intervencionista. A videolaparoscopia
HTTPS://T.ME/RESIMED tem a vantagem de avaliar, de maneira completa, a cavidade abdominal, permitindo a
coleta de material para a análise, a limpeza completa da cavidade e a remoção de aderências. A laparotomia deve ser reservada para casos
mais graves, associados à instabilidade hemodinâmica. Culdocentese é a punção do fundo de saco de Douglas por via vaginal, podendo ser
empregada em abscessos nessa localização. Já a drenagem por radiologia intervencionista vem ganhando espaço nos últimos anos, por ser
um procedimento menos invasivo e com bons resultados terapêuticos.

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(SP - UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP - 2021) Paciente de 25 anos de idade vem ao Pronto-Socorro por dor aguda abdominal e pélvica há
2 dias. A dor é em pontada e localizada na fossa ilíaca direita. Teve início abrupto, com piora progressiva. É nuligesta e tem ciclos menstruais
mensais regulares. Usa preservativo irregularmente nas relações sexuais. No exame clínico, PA 100/60mmHg, FR 14 ipm, FC 100 bpm,
Temperatura axilar 38oC. Abdome levemente distendido com descompressão brusca em fossa ilíaca direita. No exame especular observa-se
conteúdo acinzentado sem odor. No toque vaginal, o útero está em anteversoflexão e há tumoração anexial direita dolorosa. A ultrassonografia
transvaginal apresentada a seguir representa a região anexial direita.
Qual é a conduta adequada?
A) Drenagem guiada por ultrassom.
B) Apendicectomia.
C) Salpingo-ooforectomia.
D) Destorção anexial.

COMENTÁRIOS:

RESIMED
A paciente da questão apresenta um quadro de abdome agudo associado a sinais infecciosos. Além disso, apresenta uso irregular de
preservativos, sendo uma epidemiologia positiva para doença inflamatória pélvica aguda. Diante dessa imagem ultrassonográfica

Residência
com componente sólido-cístico, devemos aventar a possibilidade de um abscesso tubo-ovariano. Como a paciente apresenta apenas
descompressão brusca localizada e não apresenta instabilidade hemodinâmica refratária à reposição volêmica, não há indicação de
laparotomia exploradora. O tratamento inicial poderia ser realizado apenas com antibioticoterapia endovenosa e em caso de piora ou falha
de tratamento, realizar drenagem do abscesso. Porém, a USP SP tem como conduta a realização de drenagem de abscesso tubo-ovariano por

Médica
radiologia intervencionista como uma conduta possível nesses casos.
pois, como não há indicação de laparotomia exploradora, poderia optar-se por um tratamento menos agressivo
Correta a alternativa A
e que preservasse a fertilidade da paciente. Não existe obrigatoriedade de drenagem nesse momento, podendo
ser instituída apenas antibioticoterapia, porém, diante das alternativas, essa é a mais adequada.
Incorreta a alternativa B, pois é uma imagem anexial e não de um apêndice, além do quadro clínico não sugerir apendicite.
Incorreta a alternativa C, pois, se houvesse indicação de salpingooforectomia, isso seria definido durante uma laparotomia exploradora ou
laparoscopia, e não há indicação no momento.
Incorreta a alternativa D, porque a torção anexial não é a principal hipótese nesse caso, pois a paciente apresenta sinais infecciosos e
COPIA NÃO É ROUBO
epidemiologia positiva para ISTs.
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Independente da necessidade de internação ou de conduta cirúrgica, a antibioticoterapia é fundamental em todos os casos de DIP. As
tabelas abaixo trazem os principais regimes terapêuticos abordados pelas provas de Residência:

TRATAMENTO DA DIP
(Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis -
Ministério da Saúde, 2022)

Tratamento Primeira opção Segunda opção Terceira opção

• Ceftriaxona 500 mg, • Cefotaxima 500 mg, IM, dose única

IM, dose única MAIS
MAIS • Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h,
• Doxiciclina 100 mg, por 14 dias
Ambulatorial VO, 12/12h, por 14 MAIS
dias

RESIMED
• Metronidazol 500 mg, 12/12 h, por
MAIS 14 dias
• Metronidazol 500 mg

Residência
12/12 h, por 14 dias

• Ceftriaxona 1g IV 1x/ • Clindamicina 900 mg, IV, 8/8h, por • Ampicilina/

dia, por 14 dias 14 14 dias sulbactam 3g, IV,

Médica
dias MAIS 6/6h, por 14 dias
MAIS • Gentamicina (IV ou IM): dose MAIS
• Doxiciclina 100 mg, de ataque 2 mg/kg; dose de • Doxiciclina 100 mg,
Hospitalar
VO, 12/12 h, por 14 manutenção: 3-5 mg/kg/dia, por VO, 12/12h, por 14
dias 14 dias dias
MAIS
• Metronidazol 400
mg IV 12/12h

COPIA NÃO É ROUBO

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FIQUEM ATENTOS, pois a primeira opção de tratamento para pacientes internadas,
segundo o Ministério da Saúde mudou em 2020. Antes, ao invés de utilizar Ceftriaxona, o
regime era realizado com Cefoxitina 2g IV a cada 6 horas por 14 dias.

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Tratamento da DIP
(CDC 2021)

Tratamento Opções

• Ceftriaxona 500 mg, • Cefoxitina 2 g, IM, dose • Cefalosporina de 3ª

IM, dose única única; geração (ex.: cefotaxima,
MAIS MAIS ceftizoxima);

• Doxiciclina 100 mg, • Probenecida 1 g, VO, dose MAIS

VO, 12/12h, por 14 única • Doxiciclina 100 mg, VO,
Ambulatorial
dias MAIS 12/12h, por 14 dias; COM
MAIS ou SEM Metronidazol 500
• Doxiciclina 100 mg, VO mg, VO, 12/12h, por 14
• Metronidazol 12/12h, por 14 dias; COM dias.
500 mg, 12/12 h, ou SEM Metronidazol 500
por 14 dias mg, IV, 12/12h, por 14 dias;

RESIMED • Cefotetan 2 g, IV,

12/12h;
• Clindamicina 900 mg, IV,
8/8h;
• Ampicilina/sulbactam 3 g,
IV, 6/6h, por 14 dias

Residência
OU MAIS MAIS
Hospitalar • Cefoxitina 2 g, IV, • Gentamicina, IV ou • Doxiciclina 100 mg, VO,
6/6 h MAIS IM, (2 mg/kg de peso), 12/12h, por 14 dias
seguido por uma dose de

Médica
• Doxiciclina 100 mg,
VO, 12/12 h, por 14 manutenção de
dias 1,5 mg/kg, de 8/8 horas.

CAI NA PROVA
(AL - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO - PSU - 2020) Mulher, 40 anos de idade, foi atendida na Emergência por
apresentar dor pélvica há um dia. Primípara com parto normal há 4 anos. Refere ciclos menstruais regulares, última
COPIA NÃO
menstruação É ROUBO
há oito dias. Método contraceptivo: coito interrompido. Também refere aparecimento de secreção
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amarelada por via vaginal, há três dias. Ao exame físico, essa paciente apresenta bom estado geral, T: 37,3ºC, dor
[email protected]
à palpação
+56abdominal,
9 39151558 descompressão brusca abdominal negativa. Ao exame especular: Secreção amarelada e
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de odor fétido, extravasando pelo orifício externo do colo. Ao toque: dor à mobilização do colo uterino e dor à
palpação de anexos. Realizou ultrassonografia transvaginal sem alterações. No momento, a conduta terapêutica
mais adequada é:

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MED

A) Proceder a internação e fazer uso de antibioticoterapia venosa, considerando que a paciente possui o diagnóstico de Doença Inflamatória
Pélvica.
B) Adotar como tratamento de escolha ceftriaxone 500mg, intramuscular, dose única + doxicilina 100mg, via oral, a cada 12 horas por
14 dias + metronidazol, 500mg, via oral, a cada 12 horas por 14 dias, considerando que a paciente possui o diagnóstico de Doença
Inflamatória Pélvica.
C) Fazer uso de metronidazol 2g, via oral, dose única, pois trata-se, provavelmente, de uma vaginite por trichomonas vaginalis.
D) Usar azitromicina 1g, via oral, dose única + metronidazol 2g, via oral, dose única, considerando que a paciente possui o diagnóstico de
cervicite por clamídia.

COMENTÁRIOS:

A paciente em questão apresenta os três critérios maiores para diagnóstico de DIP (dor pélvica, dor à mobilização do colo e dor à palpação
anexial), além de apresentar ao menos dois critérios menores (massa pélvica e corrimento vaginal alterado). Ela apresenta um quadro leve,
sem comprometimento sistêmico, podendo ser tratada ambulatorialmente.

RESIMED
Incorreta a alternativa “a”: pois a paciente apresenta um quadro de DIP leve, sem comprometimento sistêmico ou presença de abscesso
tubo-ovariano, devendo ser tratada em regime ambulatorial.
pois nos quadros de DIP leve, o tratamento ambulatorial deve ser realizado com a antibioticoterapia

Residência
correta a alternativa “b”
descrita na alternativa e descrita anteriormente nas tabelas.

Incorreta a alternativa “c”: pois o quadro clínico é de DIP, devendo ser tratada com o esquema descrito acima. A tricomoníase não está
associada a quadro de DIP e sim de cervicite e vulvovaginite.

Médica
Incorreta a alternativa “d”, pois o quadro da paciente é de DIP, fechando os critérios diagnósticos. Além disso, o tratamento da cervicite por
Clamídia não inclui o uso de Ciprofloxacino e mesmo que fosse realizado um tratamento sindrômico, Ceftriaxone seria a opção terapêutica.

(SP - SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO - SMS - 2020) Mulher, 25 anos, comparece ao pronto-atendimento com quadro
de dor abdominal intensa há 3 dias. Nega náuseas, vômitos ou hiporexia. Nega atraso menstrual. Refere secreção vaginal amarelada em
pequena quantidade. Ao exame: dor abdominal em fossa ilíaca esquerda com descompressão positiva, conteúdo vaginal moderado e fétido
oriundo do colo uterino, dor aCOPIA NÃOdeÉanexo
mobilização ROUBOdireito. Assinale a alternativa que indica corretamente qual a melhor conduta para o caso
apresentado. RESIMED - RESIDÊNCIA MÉDICA
[email protected]
A) Iniciar ambulatorialmente via oral ciprofloxacina e metronidazol por 14 dias.
+56 9 39151558
HTTPS://T.ME/RESIMED
B) Internação hospitalar e iniciar clindamicina e gentamicina endovenoso.
C) Iniciar doxiciclina por 14 dias via oral e ceftriaxona dose única intramuscular ambulatorialmente.
D) Internação hospitalar e exame de imagem para avaliação de apendicite.
E) Internação hospitalar e indicar laparoscopia diagnóstica.

COMENTÁRIOS:

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MED

Essa é uma questão clássica em que a banca não colocou um caso perfeito. De acordo com os critérios diagnósticos para DIP, essa paciente
não apresenta dor à mobilização do colo e, portanto, não fecharia diagnóstico. Mas a ideia não é brigar com a questão. O caso é muito
sugestivo de DIP e além disso, a paciente apresenta peritonite, um critério de internação hospitalar, além de haver a suspeita da presença
de um abscesso tubo-ovariano.

Incorreta a alternativa “a”, pois o fato da a paciente apresentar descompressão brusca positiva em fossa ilíaca esquerda, sugere um sinal
de gravidade, o que indica internação para antibioticoterapia parenteral.

pois devido ao quadro com critério de internação, a paciente deve ser receber antibioticoterapia parenteral
Correta a alternativa “b”:
com: Clindamicina 900 mg IV, 8/8h, por 14 dias + Gentamicina (IV ou IM): dose de ataque 2 mg/kg; dose de
manutenção: 3-5 mg/kg/dia, por 14 dias. Em 48 horas ela deve ser reavaliada quanto à resposta clínica e se não houver melhora, deve ser
realizada drenagem cirúrgica do abscesso.
Incorreta a alternativa “c”, pois o tratamento ambulatorial não é indicadoIncorreta a nos casos de DIP complicada.
Incorreta a alternativa “d”: pois apesar de apendicite ser um diagnóstico diferencial importante nesse caso, a presença de corrimento vaginal
com odor fétido sugere um quadro de DIP. Além disso, a descompressão brusca positiva da paciente é do lado esquerdo.

Incorreta a alternativa “e”, pois como a paciente encontra-se estável hemodinamicamente e sem sinais de peritonite difusa, a conduta é

RESIMED
realizar antibioticoterapia endovenosa e observar a resposta clínica em 48 horas para ver a necessidade de intervenção cirúrgica.

Residência DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

Nos casos de diagnóstico de DIP, deve ser realizado o tratamento com os antibióticos adequados, mas não

Médica
há a necessidade de retirada do dispositivo.
• Caso a mulher opte pela retirada do DIU, a remoção só deve ser realizada após a introdução do
tratamentto.
• Se não houver melhora da infecção, a retirada do DIU deve ser considerada.
• Não é recomendado o uso rotineiro de antibióticos profiláticos na inserção de DIU, a fim de
prevenir DIP.
• Os estudos não demonstram diferenças nos desfechos dos tratamentos de DIP em pacientes
que removeram, ou não, os dispositivos.
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[email protected]
+56 9seu
O Ministério da Saúde atualizou 39151558
manual de atendimento à ISTs e nele consta o seguinte:
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“Se a paciente for usuária de DIU, não há necessidade de remoção do dispositivo (MCGOWIN; ANDERSON-SMITS, 2011);
porém, caso exista indicação, a remoção não deve ser anterior à instituição da antibioticoterapia, devendo ser realizada somente
após duas doses do esquema terapêutico (PHAC, 2008)”

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MED

CAI NA PROVA
(CE - SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ - SURCE - 2023) Mulher, de 25 anos, comparece ao serviço
de emergência com quadro de calafrios e dor pélvica moderada há 48 horas com piora nas últimas 12 horas. Relata corrimento amarelado
abundante há cerca de uma semana. Encontra-se menstruada há 3 dias. Usuária de dispositivo intrauterino (DIU) T de Cobre há dois anos.
Ao exame, bom estado geral, afebril, normocorada. Exame especular: conteúdo amarelado espesso fluindo pelo orifício do colo uterino. Fio
do DIU visível. Ao toque vaginal, apresentou dor hipogástrica, à mobilização do colo e à palpação dos anexos. Qual a melhor conduta para o
quadro?
A) Retirada do DIU e internação para esquema antibiótico com ceftriaxona IV por 14 dias + doxiciclina VO por 14 dias + metronidazol IV por
14 dias.
B) Retirada do DIU, seguida de início imediato de esquema antibiótico com ceftriaxona IM dose única, + doxiciclina VO por 14 dias +
metronidazol VO por 14 dias.
C) Antibioticoterapia com ceftriaxona IM dose única + doxiciclina VO por 14 dias + metronidazol VO por 14 dias, seguida de reavaliação
clínica após 48 a 72 horas de seu início.
D) Antibioticoterapia com ceftriaxona IV por 14 dias + doxiciclina VO por 14 dias + metronidazol IV por 14 dias, além de internação para

RESIMED
retirada do DIU após pelo menos duas doses do esquema.

COMENTÁRIOS:

Residência
A paciente em questão fecha critérios diagnósticos para doença inflamatória pélvica, pois apresenta três critérios maiores e um menor.
Avaliando o quadro da paciente, ela não apresenta critérios que indiquem internação para antibioticoterapia endovenosa, conforme o PCDT

Médica
de 2022 do Ministério da Saúde.
E a parte mais polêmica da questão é a retirada do DIU. Segundo o CDC e o Ministério da Saúde não há recomendação de retira
da do DIU nos casos de DIP, pois isso não altera o desfecho.
Portanto:
Alternativas “a”, “b” e “d” incorretas, pois recomendam a retirada do DIU

Correta a alternativa “c” pois não há obrigatoriedade na retirada do DIU e o esquema de antibioticoterapia está adequado.

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MED

CAPÍTULO

8.0 SEGUIMENTO
As pacientes em regime ambulatorial de tratamento têm de crescimento de abscesso tubo-ovariano, se presente. Nos casos
que ser acompanhadas e orientadas, devendo ser reavaliadas em em que não houver melhora, deve ser avaliada a necessidade de
72 horas após início do tratamento. Não havendo melhora clínica intervenção cirúrgica, resistência à antibioticoterapia ou, mais
ou intolerância ao tratamento via oral, devem ser internadas para raramente, a ocorrência de tromboflebite pélvica (esse tema é
tratamento parenteral. abordado no livro digital sobre infecção puerperal).
Pacientes hospitalizadas devem ser reavaliadas em 24 a Após a melhora clínica, pode ser realizada a transição dos
48 horas após a introdução de antibioticoterapia. A avaliação da antibióticos para via oral até completar ao menos 14 dias de
resposta terapêutica deve levar em conta os seguintes fatores: tratamento. O CDC recomenda utilizar Doxiciclina 100mg 12/12
estado geral, febre, dor, provas inflamatórias, ecografia com ausência horas + Metronidazol 500mg 12/12 horas.

RESIMED
• Ambulatorial: reavaliar em 72 horas e, se não houver melhora = internação hospitalar.
• Internada: reavaliar em 48 horas = avaliar necessidade de cirurgia.

Residência
CAPÍTULO

9.0 COMPLICAÇÕES Médica

A doença inflamatória pélvica está associada a uma série de complicações precoces e tardias; por esse motivo, é fundamental a
realização de diagnóstico precoce e tratamento adequado. As tabelas abaixo resumem essas complicações:

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MED

Precoces

Abscesso tubo-ovariano

Choque séptico e morte

Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis

Tardias

É a causa mais comum de infertilidade por fator tubo-peritoneal; o risco de infertilidade

Infertilidade após DIP aumenta com o número de episódios prévios, chegando a até 75% após três
episódios.

Dor pélvica crônica Sequela presente em 20 % dos casos.

Mulheres com antecedente de um episódio de DIP têm chance de 12% a 15 % de gestação

Gestação Ectópica
ectópica.

RESIMED
Recorrência de doença Pacientes com salpingite prévia têm chance aumentada em 23% de um novo episódio.

Residência
A questão a seguir cobra o conhecimento sobre as complicações tardias da DIP:

CAI NA PROVA

Médica
(AL - PSU AL - 2020) Mulher, 40 anos de idade, foi atendida na Emergência por apresentardor pélvica há um dia.
Primípara com parto normal há 4 anos. Refere ciclos menstruais regulares, última menstruação há oito dias. Método
contraceptivo: coito interrompido. Também refere aparecimento de secreção amarelada por via vaginal, há três dias.
O quadro clínico apresentado pela paciente pode evoluir com as seguintes sequelas:
A) Câncer de endométrio, hidrossalpinge, infertilidade.
B) Dor pélvica crônica, infertilidade, obstrução tubária.
C) Hidrossalpinge, hiperplasia endometrial, cisto ovariano.
D) Obstrução tubária, dismenorreia, insuficiência ovariana precoce.
COPIA NÃO É ROUBO
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COMENTÁRIO: [email protected]
+56 9 39151558
A paciente acima apresenta um quadro de leucorreia amarelada associada à dor pélvica, podendo representar uma cervicite ou
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uma doença inflamatória pélvica. Para termos o diagnóstico de certeza, precisaríamos de mais detalhes, porém, independentemente do
diagnóstico, as complicações de ambas as doenças são as mesmas, conforme foi descrito acima

Incorreta a alternativa A: a DIP não aumenta o risco para câncer de endométrio.

Correta a alternativa B: a DIP está associada a todas as complicações descritas pela alternativa, como está explicitado na tabela

acima.
Incorreta a alternativa C: a hiperplasia endometrial e a formação de cistos ovarianos não estão relacionadas ao antecedente de DIP.
Incorreta a alternativa D: a dismenorreia e a insuficiência ovariana prematura não estão associadas à DIP.

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MED

Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
É uma complicação que pode ser ocasionada por infecções por Gonococo ou Clamídia. Na fase aguda,
caracteriza-se por uma peri-hepatite, com distensão da cápsula hepática de Glisson e formação de exsudato
purulento. Na evolução do quadro, podem formar-se aderências entre a parede abdominal e a superfície hepática
chamadas “em cordas de violino” (vide imagem abaixo). Esse acometimento pode levar ao aparecimento de dor
em hipocôndrio direito e de dor pleurítica.
Em geral, não há acometimento do parênquima hepático e por isso não ocorre elevação de enzimas
hepáticas ou alteração da função do fígado.

RESIMED
Residência
Médica
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CAPÍTULO

10.0 RASTREAMENTO E PREVENÇÃO

O rastreamento para clamídia e gonococo não é com diagnóstico de outra IST).
recomendado pelo Ministério da Saúde, porém o CDC recomenda O objetivo do rastreamento nessas populações é reduzir
o screening em mulheres com menos de 25 anos e com vida o risco de complicações associadas às cervicites, além de testar
sexual ativa e em mulheres com mais de 25 anos e com fatores e tratar parceiros. Os programas de rastreamento demonstram
de risco para infecção (parceiro novo, múltiplos parceiros, reduzir a incidência de doença inflamatória pélvica.
parceiro que tem relações sexuais com outras pessoas, parceiro

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CAI NA PROVA
(SP - SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO - SMS - 2023) No que concerne à doença inflamatória pélvica (DIP), assinale a
alternativa correta.
A) Apresenta relevância por causa de suas complicações, tanto do ponto de vista de emergência, no caso da pelveperitonite ou da ruptura
de abscesso tubo-ovariano, como em longo prazo, uma vez que pode provocar infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica.
B) O uso de dispositivos intrauterinos (DIU) pode representar um risco três a cinco vezes maior para o desenvolvimento da DIP, sendo a
paciente portadora ou não de cervicite. Por esse motivo, o DIU é contraindicado como método contraceptivo para adolescentes.
C) Quanto aos agentes etiológicos, a maioria dos casos não é polimicrobiano.
D) O tratamento da DIP tem a finalidade de resolver o quadro infeccioso atual e de prevenir as possíveis complicações futuras. Deve ser
iniciado após o diagnóstico de certeza e do resultado do antibiograma.
E) A presença de abscesso tubo-ovariano tem sempre indicação cirúrgica, independentemente do seu maior diâmetro na avaliação de
imagem de ultrassonografia ou de ressonância.

RESIMED
COMENTÁRIOS:

Residência
Vamos aproveitar essa questão para revisarmos vários conceitos que abordamos ao longo do livro? Se você ainda ficou com alguma
dúvida, retorne à teoria, pois todos os tópicos da questão foram abordados.

pois a doença inflamatória pélvica está associada a uma série de complicações precoces e tardias; por
Correta a alternativa “a”

Médica
esse motivo, é fundamental a realização de diagnóstico precoce e tratamento adequado. As tabelas

abaixo resumem essas complicações:

Incorreta a alternativa “b”, pois o risco de DIP associado ao DIU ocorre nas primeiras 3 semanas após a inserção. Segundo o Ministério
da Saúde: “as usuárias de dispositivo intrauterino (DIU) apresentam risco ligeiramente aumentado de DIP em comparação com mulheres
que não usam contraceptivos ou que utilizam outros métodos. Esse risco parece guardar relação inversa com o tempo desde a inserção do
DIU, sendo mais alto nos primeiros 20 dias da inserção. A exposição a IST é responsável pela ocorrência de DIP no primeiro mês de uso, e
não o uso do DIU”.
Incorreta a alternativa “c”, pois apesar do predomínio da Clamídia e do gonococo, a flora da DIP é polimicrobiana e, segundo o CDC
(Center of Disease Control and Prevention), tem sido observado um declínio na proporção de casos ocasionados por esses dois agentes.
COPIA NÃO É ROUBO
Incorreta a alternativaRESIMED
“d”, pois o -tratamento da DIPMÉDICA
RESIDÊNCIA deve ser precoce e empírico, não havendo necessidade de confirmação com exames.
Incorreta a alternativa “e”, ,[email protected]
pois o tratamento da DIP com abscesso indica a necessidade de antibioticoterapia endovenosas, porém sem
+56 9 39151558
obrigatoriedade de tratamento cirúrgico.
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CAPÍTULO

11.0 RESUMO

“Take home message”

1. A doença inflamatória pélvica é um tema muito frequente nas provas de Residência.

2. Corresponde aos processos inflamatórios/infecciosos do trato genital superior por ascensão de

microrganismos do trato genital inferior.

3. Os principais agentes envolvidos são: Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae.

4. Apesar da predominância dessas duas bactérias, a flora da infecção é polimicrobiana.

5. Os principais fatores de risco estão associados ao comportamento sexual de risco e ao antecedente

de ISTs.

6. A fisiopatologia tem como base a ascensão de microrganismos do trato genital inferior para o superior, podendo acometer

RESIMED
endométrio, miométrio, tubas, ovários e peritônio.

7. Muitos casos são assintomáticos ou oligossintomáticos.

Residência
8. Os principais sintomas são: dor abdominal, secreção vaginal alterada, menorragia, febre, dispareunia e dismenorreia.

9. No exame físico, podem ser encontrados: dor à palpação anexial e à mobilização do colo, massas palpáveis, peritonite e

Médica
corrimento amarelado com odor fétido.

10. O diagnóstico é CLÍNICO e baseia-se em critérios bem estabelecidos.

11. O tratamento deve ser precoce e empírico a fim de evitar complicações graves. Devem ser cobertos os principais agentes
(Clamídia e Gonococo), porém sempre pensando em uma flora polimicrobiana.

12. A decisão entre tratamento ambulatorial ou hospitalar deve ser individualizada, baseando-se no quadro clínico e nos
antecedentes da paciente.

13. O tratamento inicialmente baseia-se na antibioticoterapia, mesmo em casos com abscessos tubo-ovarianos. O tratamento
cirúrgico é reservadoCOPIA
para condições específicas.
NÃO É ROUBO
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14. A retirada, ou não, do DIU durante um quadro de DIP é um tema polêmico, sendo importante avaliar a bibliografia utilizada
[email protected]
pela prova que você prestará.
+56 9 39151558
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15. No seguimento, as pacientes devem ser reavaliadas periodicamente e, em caso de falha terapêutica, a conduta pode mudar
e tornar-se mais agressiva.

16. A DIP está associada a diversas complicações agudas e tardias. Dentre as tardias, as principais são: dor pélvica crônica,
infertilidade e gestação ectópica.

17. Uma das complicações agudas da DIP é a síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, uma peri-hepatite causada pela infecção por
Clamídia ou Gonococo e que leva à formação das típicas aderências em corda de violino.

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CAPÍTULO

13.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Tratado de ginecologia Febrasgo / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho
[et al.]. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
2. HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de Williams. Artmed Editora, 2014.
3. Centers for Disease Control and Prevention. "2021 Sexually transmitted diseases treatment guidelines (2021).
4. Brasil, et al. "Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis."
(2020).
5. Berek, Jonathan S. Berek & Novak's gynecology. Lippincott Williams & Wilkins, 2019.

CAPÍTULO

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14.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Residência
Já está sabendo tudo sobre a doença inflamatória pélvica? Espero que sim, mas se ainda está inseguro quanto ao tema, fique tranquilo,
o conteúdo é bem extenso e abrange tudo o que cai nas provas de Residência, por isso é difícil guardar tanta informação em uma única leitura.
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Se surgirem mais dúvidas sobre o tema deste livro ou sobre algo referente a outros conteúdos, não hesite em entrar em nosso Fórum
de Dúvidas e enviar sua questão. Estamos atentos e responderemos brevemente.

Mantenha seu foco nos estudos, pois o objetivo está próximo. Vejo você nas videoaulas ou no próximo livro digital.

Um abraço!!!

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