INSTITUTO SUPERIOR DE CIÊNCIAS E
TECNOLOGIA ALBERTO CHIPANDE
Cadeira : Cirurgia
Tema:Patologia venosa, oclusiva, periferica e aneurisma do membro inferior.
ESTUDANDES:.
Denise Dirce Lovemor A. Chissia
Esmeralda Duarte DOCENTES:
Maria do Céu Dr. Nicholas.
Dr. Condesse
Beira, Janeiro de 2024
Objectivos
Epidemiologia
Mecanismo de trauma
Quadro Clínico
Diagnóstico
Complicações
Introdução
A doença arterial periférica (DAP) é causada, na maioria dos
casos, por aterosclerose, que leva ao desenvolvimento de
estenoses e oclusões em artérias major da circulação dos
membros inferiores.
Epidemiologia
Doença arterial oclusiva periférica (DAOP), comumente
chamada de doença arterial periférica (DAP) ou doença vascular
periférica (DVP), refere-se à obstrução ou deterioração das
artérias, exceto as que suprem o coração e dentro do cérebro.
Existem vários processos patológicos que manifestam seus efeitos
na circulação arterial.
Cont.
A incidência de DAP sintomática aumenta com a idade em cerca
de 0,3%/ano para homens entre 40-55 anos para cerca de 1%/
ano para homens acima dos 75 anos. Nos Estados Unidos, a DAP
afeta 12%-20% dos americanos com mais de 65 anos.
Fatores de risco
Idade avançada;
Raça negra;
Tabagismo ;
Dislipidemia;
Hipertensão.
Aterosclerose
É a patologia mais comum associada a DAP. A aterosclerose é
o endurecimento de uma artéria provocado especialmente por
uma placa ateromatosa.
Cont.
A morfologia da placa pode ser avaliada por ultrassom e
ressonância magnética. A placa heterogênea com capa fibrosa
fina ou ulceração, frequentemente descrita como instável ou
vulnerável, provavelmente é virulenta em sua natureza, com risco
elevado de embolização de partículas e potencial trombótico.
Manifestações clínicas
O sintoma mais frequente da DAP é a claudicação intermitente,
que se caracteriza por dor muscular desencadeada pelo exercício
(marcha rápida, emplano inclinado ascendente ou maior distância)
e que alivia com o repouso
Cont.
Este padrão deve-se ao facto de a estenose arterial impedir o
aumento do suprimento de sangue e oxigénio ao músculo nas
situações em que o esforço induz a necessidade de maior aporte.
Estas queixas não aparecem em repouso, pois o fluxo é adequado
para esta situação.
Quadro clínico
Claudicação intermitente;
Índice tornozelo Braquial <0,9;
Isquemia crítica d membro;
Redução dos pulsos distais.
Classificação da isquemia de Leriche-Fontaine
Estado Clínico
Grau I Assintomático, mas com índice tornozelo-braço < 0,9
Grau IIa Claudicação intermitente não incapacitante
Grau IIb Claudicação intermitente incapacitante
Grau III Dor em repouso
Grau IV Lesões tróficas
Diagnóstico
A cirurgia vascular é uma especialidade essencialmente
semiológica, pelo que uma história clínica circunstanciada e um
exame físico simples podem caracterizar a situação.
Os aspectos essenciais do exame físico incluema observação dos
pés, para excluir lesões ou ulcerações, devendo ser pesquisados os
espaços interdigitais.
Cont.
Também característico é o teste de Buerger, ou seja, o pé
ficamais pálido coma sua elevação a 30 graus, sendo mais fácil de
valorizar na doença unilateral, por comparação com o outro
membro.
Cont.
A palpação dos pulsos (aórtico, femoral, popliteu, pedioso e tibial
posterior), quando estes estão presentes, ajuda a excluir doença
significativa. Se ausentes, permite localizar a obstrução. A
palpação de pulso aórtico permite avaliar a existência de
aneurisma da aorta concomitante.
Índice tornozelo Braço
Os exames podem ser realizados com um simples medidor de
pressão sanguínea (aparelho de pressão) e uma sonda Doppler de
onda contínua.
O ITB dos membros é calculada usando a pressão mais alta de
um dos tornozelos (indicativo da perfusão do membro) dividida
pela maior pressão Braquial( indicativo da pressão sistemica).
Correlação clínica e cálculo de ITB
Angiografia
O acesso é feito normalmente através da artéria braquial esquerda ou
femoral comum contralateral. Um estudo diagnóstico completo é
feito em quatro passos:
1. aortografia abdominal, com cateter de múltpasso orifícios
colocado na aorta abdominal, no nível do diafragma, imagem da
aorta abdominal, tronco celíaco, artéria mesentérica superior
(MAS), artéria mesentérica inferior (AMI) e bifurcação aórtica;
Cont.
2. Angiografia pélvica com cateter de múltiplos orifícios na
bifurcação aórtica, imagem das artérias proxima comum
bilateral, hipogástricas e ilíaca externa, artérias femoral comum
e femoral superficial proximal (AFS) e artéria femoral
profunda.
Cont.
As complicações da angiografia
diagnóstica e de todos os procedimentos
endovasculares incluem hematoma na
região inguinal, sangramento
retroperitoneal, pseudoaneurisma, e
dissecação arterial. Essas complicações
são reduzidas pelo uso rotineiro do
acesso guiado por ultrassom e técnicas
de micropunção.
Angiotomografia
Uma vantagem da ATC é a contrastação de todo
o vaso, fornecendo detalhes para a visualização
de trombos e calcificações; a arteriografia
tipicamente mostra somente o lúmen da artéria.
A angiotomografia produz cortes finos, como de
0,625mm, que permite reconstrução
tridimensional e reformatação multiplanar, que
não é alcançada com a Arteriografia
convencional.
Angioressonancia
Os defensores da ARM por contraste com gadolínio relatam
hipersensibilidade e especificidade dessa modalidade para
demonstrar o grau e a extensão da lesão, e até superioridade
em definir os vasos distais quando comparada à arteriografia
convencional.
Angiografia com Dióxido de Carbono
A angiografia usando CO2 como meio de contraste pode ser
útil em pacientes com insuficiência renal crônica grave. O CO2
desloca temporariamente o sangue da artéria e ocupa o seu
lugar, permitindo a imagem angiográfica. O CO2 se dissolve
rapidamente, mas deve-se dar um intervalo de 3-5 minutos
entre as injeções.
Ultrassom ultravascular
USIV fornece imagem axial (transversa) de 360 graus do lúmen do vaso ao
longo do seu trajeto e dados qualitativos sobre a anatomia da parede do vaso.
Tem sido usado nas intervenções periféricas para recanalizar oclusões totais
crônicas (OCTs) e para auxiliar o tratamento endovascular da dissecação
aórtica. Como ferramenta diagnóstica, coadjuvado pelo ecocolor Doppler,
fornece a histologia virtual da parede do vaso, mostrando a delimitação entre o
fluxo e o trombo. A histologia virtual atribui cor aos componentes da placa,
identificando a placa de densidade fibrosa,fiibroadiposa, calcificada e ulcerada.
Tratamento
Tratamento clínico
Modificações do hábito alimentar;
Controle de antiagregantes , plaquetários e antihipertensivos.
Agentes farmacológicos: estantina, betabloqueadores, inibidores de
Eça, Clopidogrel .
Parar de fumar.
Tratamento Cirúrgico: Revascularização
Claudicação Intermitente
Pacientes com claudicação intermitente (CI) são tratados pela
modificação do fator de risco para diminuir seu risco de infarto do
miocárdio (IM) e acidente vascular cerebral (AVC). Esquema com
cilostazol e exercícios supervisionados são recomendados; essas
terapias, associadas à modificação do fator de risco (principalmente
parar de fumar), demonstraram melhorar a distância de caminhada.
Isquemia crítica do membro
O paciente que inicialmente apresenta dor em repouso ou
piora da claudicação para dor de repouso passa pelo mesmo
histórico detalhado e exame físico com modificação do fator
de risco que os pacientes que apresentam doença mais amena.
Cont.
Porém, como a dor em repouso está associada a risco significativo
da perda do membro sem intervenção, exames de imagem para
planejar a revascularização são indicados imediatamente aos
pacientes se o risco perioperatório não for um empecilho De forma
semelhante, é oferecido aos pacientes que apresentam úlceras nos
pés que não cicatrizam, gangrena seca ou infecção necrosante.
Pé diabético
A DVP é comum entre pacientes com diabetes . CI é duas vezes
mais comum entre pacientes Diabéticos que entre pacientes não
diabéticos. Um aumento da hemoglobina glicada (HgbA1C) de
1% pode resultar em risco maior que 25% de DAP.
Os grandes índices de amputações principais são 5-10 vezes
maiores em diabéticos que em não diabéticos.
Amputações da extremidade inferior
Amputação em Raia
Na amputação em raia (parece com uma arraia, que também tem
o nome de raia), é feita uma incisão em raquete ao redor da base
do dedo afetado.
Amputação Transmetatársica
Uma incisão curvilínea é feita acima das cabeças dos metatarsos,
com um retalho plantar intencionalmente mais longo
Amputação Abaixo do Joelho
A mais comum é a do retalho posterior longo. Um torniquete
pode ser usado para diminuir a perda de sangue, que pode ser
substancial, mesmo em paciente vascular.
Amputação Acima do Joelho
Em geral, quanto mais longo o coto, melhor. Uma incisão em
boca de peixe é feita. A veia safena magna é ligada e
seccionada. Sartório, reto femoral e vasto lateral são
seccionados
Complicações
As complicações da doença arterial periférica devido a
aterosclerose incluem:
Cardiopatia isquémica;
Infarto agudo do miocárdio;
Acidente vascular cerebral .
Doença Oclusiva da Extremidade Inferior
Os pacientes com lesões significativas envolvendo a artéria
femoral comum e a origem da artéria femoral profunda são
normalmente mais bem tratados com exploração cirúrgica da
região inguinal para endarterectomia da artéria femoral comum, e
profundoasplasia ou bypass iliofemoral
Cont.
Se houver presença concomitante de doença da artéria ilíaca ou
femoral superficial (AFS), os pacientes podem passar por
procedimentos combinados com stent ilíaco por acesso femoral
aberto e/ou revascularização da AFS por bypass femoropoplíteo
ou stent da AFS.
Enxertos
Os dois principais tipos de enxertos utilizados para bypass das
extremidades inferiores são as veias safenas magnas e os
enxertos de politetrafluoretileno (PTFE). As veibypassesas
safenas magnas devem ser usada preferencialmente em todos os,
especialmente nas reconstruções infrapatelares e para os vasos
distais.
Bypass Femoropoplíteo
O bypass femoropoplíteo é utilizado em pacientes com oclusão
da femoral superficial e artéria poplítea proximal, havendo um
segmento da artéria poplítea distal pérvio desaguando com
ramos arteriais da tibial e fibular.
Bypass Infrapoplíteo
O bypass infrapoplíteo é usado para artérias além da artéria
poplítea quando há doença arterial que envolve a artéria
poplítea distal ou tibial proximal. A artéria tíbial-alvo deverá ter
continuidade luminal para o pé sem obstrução.
Doença venosa
Anatomia da parede Venosa
Anatomia da parede Venosa
A parede venosa é composta de três camadas:
Íntima;
Média;
Adventícia.
Sistema Venoso Superficial
As veias superficiais formam uma rede que conecta as veias
dorsais superficiais do pé e as plantares profundas. O arco
venoso dorsal, no qual deságuam as veias metatársicas dorsais,
se continua com a veia safena magna (interna) medialmente, e
a veia safena parva (externa) lateralmente.
Sistema Venoso Profundo
As veias digitais plantares do pé esvaziam-se em uma rede de
veias metatársicas que compõem o arco venoso plantar profundo.
Este continua nas veias plantares medial e lateral que, então,
drenam nas veias tibiais posteriores. As veias dorsais do pé
formam o par de veias tibiais anteriores na altura do tornozelo.
Sistema Venoso Perfurante
Veias perfurantes conectam o sistema venoso superficial ao
sistema venoso profundo, penetrando as camadas fasciais da
extremidade inferior. Essas perfurantes correm de maneira
perpendicular para as veias axiais descritas anteriormente.
Insuficiência venosa
Existem três categorias de insuficiência venosa: congênita,
primária e secundária.
Insuficiência Venosa Primária
As telangiectasias, as veias reticulares e as veias varicosas.
As telangiectasias são vênulas intradérmicas muito pequenas muito
diminutas para demonstrar o refluxo.
Veias reticulares são ramificações de veias que entram nas
tributárias das principais veias axiais, perfurantes ou profundas.
As veias axiais, as veias safenas magnas ou parvas representam
as veias de maiores calibres do sistema venoso superficial
Anormalidades Mecânicas
Diferenças anatômicas na localização das veias superficiais dos membros
inferiores podem contribuir para a patogênese.
Anormalidades
A observação angioscópica demonstra infiltração monocítica e
macrófaga nas válvulas das veias afetadas por insuficiência
venosa.
Anormalidades Moleculares
Em nível molecular, foram identificadas diversas anormalidades
nas extremidades que manifestam hipertensão venosa.
Fatores de Risco
Idade avançada;
Sexo feminino;
Hereditariedade;
Histórico de trauma na extremidade.
A função venosa é, sem dúvida, influenciada por alterações
hormonais.
Avaliação diagnóstica de disfunção venosa
O teste Perthes para oclusão venosa profunda e o teste de
Brodie-Trendelenburg de refluxo axial foram substituídos, no
consultório, pelo uso de um instrumento portátil, o Doppler de
onda contínua, suplementado por avaliação com ecocolor
Doppler.
Tratamento da Insuficiência Venosa Superficial
Tratamento não Cirúrgico
O objetivo do tratamento conservador é melhorar os sintomas
causados pela hipertensão venosa. A primeira medida é a
compressão externa com meias elásticas, de 20-30 mmHg,
para serem usadas durante o dia.
Insuficiência Venosa Secundária
A insuficiência venosa secundária geralmente é causada pela
trombose venosa profunda. Manifestações clínicas de
insuficiência venosa secundária geralmente são apresentadas
em estádio mais avançado do que em suas manifestações
primárias.
Tratamento
Cirurgia para Insuficiência Venosa Profunda
Imagem por ecocolor Doppler é suficiente para a detecção do
refluxo se o exame for realizado com o paciente em pé. Esse
exame não invasivo pode ser o único procedimento necessário,
além do Doppler portátil por onda contínua, se a ablação de
veias superficiais estiver indicada.
Trombose Venosa Profunda
Definição
A Trombose Venosa Profunda (TVP) é a formação de trombo na
veia profunda, a doença requer atenção imediata, pois se não
tratada adequadamente, um fragmento de coágulo (que
chamamos de êmbolo) pode se desprender da perna e migrar
para os pulmões, causando o tromboembolismo pulmonar.
Fatores de Riscos
Predisposição genética;
Idade acima de 40 anos;
Obesidade;
Gravidez e pós-parto;
Câncer;
Uso de anticoncepcionais;
Hormonoterapia;
Etiologia
Tríade de Virchow
Estase venosa;
Hipercoagulabilidade;
Lesão Endotelial.
Quadro clínico
Inchaço na perna afetada, geralmente acompanhado de dor ou
sensação de peso;
Vermelhidão ou aumento da temperatura na perna afetada;
Sensação de calor ou queimação na região;
Dor ao caminhar ou ao movimentar o membro acometido pela
TVP. Em alguns casos, a dor aumenta ao levantar o pé em
direção ao joelho.
Diagnóstico
A maioria é familiarizada com o sinal de Homans, que se
refere à dor na pantorrilha quando se faz dorsiflexão do pé.
Por outro lado, a maioria dos trombos na pantorrilha pode ser
assintomática, a menos que haja propagação proximal.
Exames complementares
Venografia;
Pletismografia por Impedância;
Fibrina e Dosagens de Fibrinogênio;
Ecocolor Doppler.
Profilaxia
O método mais simples para o paciente é poder andar. A
ativação do mecanismo de bomba da pantorrilha é um meio
efetivo de profilaxia como evidenciado pelo fato de que poucas
pessoas sem fatores de risco subjacentes desenvolvem
trombose venosa.
Tratamento
Qualquer tromboembolismo venoso envolvendo o sistema femoropoplíteo deve
ser tratado com anticoagulação plena. Tradicionalmente, o tratamento da TVP tem
sido centrado em torno do tratamento de heparina para manter o PTT em 60-80
segundos, seguido pela terapia com varfarina para obter uma relação normalizada
internacional (INR) de 2,5-3,0. Se a heparina não fracionada for usada, é
importante usar uma terapia de dosagem baseada em nomograma (gráfico).
Complicações de TVP
Embolia pulmonar:
Edema,Dor,calor,Rubor (vermelhidão),Rigidez da musculatura
na região em que se formou o trombo;
Síndrome pós-flebítica
Edema (inchaço),cor mais escura da pele, endurecimento do
tecido subcutâneo,Eczemas,Úlceras.
Aneurismas de Artéria Periférica
Aneurismas das Artérias Poplítea e Femoral
Os aneurismas das artérias poplítea e femoral representam
mais de 90% dos aneurismas periféricos, sendo o aneurisma da
artéria poplítea o mais comum, 70%. Contudo, eles ainda são
relativamente incomuns. A incidência estimada de aneurismas
femoral e poplíteo é de aproximadamente 7/100.000 em
homens e 1/100.000 em mulheres.
Cont.
O aneurisma femoral normalmente envolve a artéria femoral
comum, mas pode se estender ocasionalmente ou ser limitado
à artéria femoral superficial no segmento médio da coxa. Os
aneurismas femoral e poplíteo estão comumente associados a
outros aneurismas, com aproximadamente 80% dos pacientes
apresentando aneurismas múltiplos.
Referência bibliográfica
•Sabiston, Tratado de Cirurgia, A base biologica da pratica
cirurgica moderna, 19a Edição;
• More L. KAITH, Dalley F. ARTHUR, Agur M.R. ANNE.
Anatomia orientada para estudante, A clinica. 7ª edição.
Obrigado pela atenção
