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3 - Formulário de Remoção Saude Caixa

O documento é um formulário para solicitação de autorização prévia para serviço de remoção de pacientes beneficiários do Saúde CAIXA. Ele coleta informações sobre o paciente, responsável legal, estabelecimentos de origem e recepção, condições clínicas e tipo de transporte necessário. O formulário também inclui instruções para contato em caso de dúvidas.

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3 - Formulário de Remoção Saude Caixa

O documento é um formulário para solicitação de autorização prévia para serviço de remoção de pacientes beneficiários do Saúde CAIXA. Ele coleta informações sobre o paciente, responsável legal, estabelecimentos de origem e recepção, condições clínicas e tipo de transporte necessário. O formulário também inclui instruções para contato em caso de dúvidas.

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SERVIÇO DE REMOÇÃO

FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA


Dados do paciente beneficiário Saúde CAIXA
Data de
Nome Completo
nasciment
MARIA DE FÁTIMA OLIVEIRA PEREIRA o

Número do cartão Saúde CAIXA (somente números) CPF

Dados do Responsável legal


Nome Completo CPF

E-mail Telefone
com DDD

Dados do Estabelecimento transferente (Serviço de Origem)


CNPJ
Nome/Razão Social do Estabelecimento
(somente
números

Endereço completo (com andar, ala, quarto, saída, setor, onde o paciente está) Município/UF

Telefone
E-mail
com DDD e
Ramal

Contato do Estabelecimento (Médico/Enfermeiro/Assistente Social/Outro contato)

Nome completo do transferente (médico solicitante) CPF CRM

Quadro clínico e tipo de transporte


a) Relatório do médico assistente, constando a situação clínica do beneficiário e justificativa da necessidade
da remoção; com CID (se necessário, utilize o verso):

b) Especificar as condições do paciente e equipamentos necessários (se sedado ou consciente, se precisa de


oxigênio, outros – especificar)

Central de Atendimento Saúde CAIXA


Em caso de dúvidas, ligue para 0800 095 60 94 -
opção 3
Fale conosco em centralsaudecaixa.com.br
SERVIÇO DE REMOÇÃO

c) Finalidade:

De SUS para credenciado; De não credenciado para credenciado;

De credenciado para credenciado, na falta de recursos para continuidade de atenção ao beneficiário;

De credenciado para credenciado, com retorno à origem, quando da inexistência do serviço/aparelhamento na


origem;

De hospital para Home Care/Hospital de Retaguarda (autorizado pelo Saúde CAIXA);

d) Localidade da VAGA:

No
Na mesma região de Na mesma Para outra UF
município
Saúde UF

e) Tipo de transporte

Ambulância simples Ambulância


Ambulância UTI Ambulância UTI neonatal
suporte psiquiátrico
Lear Jet Táxi aéreo simples Táxi aéreo UTI
Outro tipo, especificar:

Dados do Estabelecimento receptor (Serviço recebedor do paciente)


CNPJ
Nome/Razão Social do Estabelecimento
(somente
números

Endereço completo (com andar, ala, quarto, saída, setor, para onde o paciente irá) Município/UF

Telefone
E-mail
com DDD e
Ramal

Contato do Estabelecimento (Médico/Enfermeiro/Assistente Social/Outro contato)

Nome completo do médico receptor CPF CRM

Local/Data

Assinatura, sob carimbo com CRM, do profissional TRANSFERENTE (médico solicitante)

Assinatura, sob nome legível e CPF, do PACIENTE ou RESPONSÁVEL

Central de Atendimento Saúde CAIXA


Em caso de dúvidas, ligue para 0800 095 60 94 -
opção 3
Fale conosco em centralsaudecaixa.com.br

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