Prefeitura Municipal de Poços de Caldas

Secretaria Municipal de Saúde

Comissão de Análise de Solicitações Especiais

Protocolo de dispensação de Medicamentos para tratamento da Asma não

constante na Lista de Padronizados Municipais

Sr(a). deverá providenciar todos os itens indicados na “Relação de documentos e exames para
solicitação de medicamentos”.
Observe que alguns deles devem ser preenchidos e assinados pelo seu médico:
 Receita médica;
 formulário Específico;
 e o Termo de Conhecimento de Risco (se houver) e/ou Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade (se houver).
 Copia do Comprovante de endereço
 Copia do Cartão do SUS
 Cópia da Carteira de indentidade

De posse de todos os documentos necessários, o Sr(a). ou seu representante deve dirigir-se a

Farmácia Central.
A CASE estima um prazo médio de 30 dias para avaliação de sua solicitação.
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Formulário de Solicitação de Medicamentos para Asma não constante na Lista de

medicamentos municipais padronizaados

INDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome completo:
Sexo: data de nascimento
CPF
Endereço:
Bairro Municipio
Telefone
Email

INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA

Doença Principal CID
Há quanto tempo:
Outros diagnostico CID
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________

2. Classificação da Asma:
( ) Intermitente ( ) Persistente leve ( ) Persistente moderada ( ) Persistente grave

3. Informações do paciente:
a) É fumante? ( ) sim Tempo em anos ________________ ( ) não
b) Tem história familiar de asma? ( ) sim ( ) não
c) Possui outras doenças diagnosticadas? ( ) não ( ) sim Quais? _______
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4. Espirometria
ESPIROMETRIA COM PROVA BRONCODILATADORA (VALIDADE DE 1 ANO)

MEDICAMENTO
( ) Montelucaste 10 mg cp
( ) Montelucaste 4mg sache
( ) budesonida 400 mcg
( ) Formoterol 12+Budesonida 400,
( ) Formoterol 12mcg
( ) Formoterol 6+budesonida 100 spray
( ) Formoterol 6+budesonida 200 spray

Tempo de Tratamento

INFORMAÇÃO DA INSTITUIÇÃO OU MÉDICO SOLICITANTE

Nome da instituição de saúde:

Endereço: Nº
Complemento: Bairro:
Município: UF: SP CEP:
Telefone (s): ( )
Nome do médico:
CPF: CRM Nº: UF:
E-mail:
Data: _____ / _____ / ________

Assinatura e carimbo do médico prescritor Assinatura e carimbo do Diretor/ Responsável

Assinatura do paciente ou responsável

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TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

Eu,_______________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter

sido informado(a) claramente sobre os benefícios, riscos, contraindicações e principais efeitos
adversos relacionados ao uso do(s) medicamento(s) budesonida, formoterol e
montelucasteindicados para o tratamento da asma.

Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo
médico____________________________________(nome do médico que prescreve).

Assim declaro que:

Fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes
melhorias:
- controle dos sintomas;
- melhora da qualidade de vida;
- normalização e/ou estabilização da função pulmonar.

Fui também claramente informado a respeito das seguintes contraindicações, potenciais efeitos
adversos e riscos:
- não se sabe ao certo os riscos do uso dos medicamentos na gravidez e na amamentação,
portanto, caso engravide, deve avisar imediatamente ao meu médico;
- os seguintes efeitos adversos podem ocorrer:
- budesonida: podem ocorrer problemas na fala, que são reversíveis com a suspensão do
tratamento, infecções na boca (candidíase), boca seca, alteração do paladar, irritação na
garganta, tosse, infecções urinárias, inchaço, cansaço, alergias de pele, palpitação, taquicardia,
dor abdominal, vertigem, tontura, ganho de peso.
Outros efeitos adversos mais raros incluem náusea, vômitos, coceira, problemas na visão,
agitação, depressão, insônia, faringite, sinusite, alteração do ciclo menstrual, diarreia ou
constipação, febre, dores de cabeça, infecções virais, redução da velocidade do crescimento em
crianças, aumento dos níveis de glicose no sangue, reações de hipersensibilidade, sangramento
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anal e osteoporose (em caso de tratamento longo).

- formoterol os efeitos adversos mais comuns incluem ansiedade, agitação, insônia, náusea,
vômitos, dores abdominais, prisão de ventre, tonturas, dores de cabeça, diminuição dos níveis de
potássio no sangue, tremores, palpitações, tosse, respiração curta, alergias de pele, alteração do
paladar, secura da boca, dor muscular, reações alérgicas de pele. Também podem ocorrer
problemas no coração, aumento ou diminuição intensa da pressão arterial, inchaço dos pés e
mãos, cansaço, infecções do trato respiratório, falta de ar, insônia, depressão, dor de dente,
alteração no ciclo menstrual e problemas de visão. - o risco da ocorrência de efeitos adversos
aumenta com a superdosagem e com o uso concomitante de outros medicamentos.

Estou ciente de que este(s) medicamento(s) somente pode(m) ser utilizado(s) por mim,
comprometendo-me a devolvê-lo caso não queira ou não possa utilizá-lo ou se o tratamento for
interrompido.
Sei também que continuarei sendo assistido, inclusive em caso de eu desistir de usar o
medicamento.
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NOME DO MEDICAMENTO A SER PRESCRITO:

PACIENTE:

Nome: ____________________
Documento de identidade: ____________
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:
Endereço:
________________________________________________________________________________
______________________________________ Cidade:
CEP: Telefone:
Responsável legal (quando for o caso) ___________________________
Documento de identidade do responsável legal: _________________________
Assinatura do paciente ou do responsável legal:

MÉDICO:

Médico Responsável: ______________

CRM: ___ UF: ________
Endereço: ____
Tel: (_ )
_ /_ /_

Carimbo e Assinatura do Médico

Data

Observações:
1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento do medicamento.
2. Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos e a
outra será entregue ao paciente.