ANAMNESE CRIANÇA/ ADOLESCENTE

FICHA Nome do paciente:_________________________________________________ Dados

pessoais Motivo Consulta Motivo da consulta:
_______________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________ 2 Data:
___/____/______ Idade: ____anos ____ meses Data de nascimento ______/____/________
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Endereço
______________________________________________________ N° : ____________
Complemento _____________ Bairro __________________ Cidade _____________________
Estado __________ País _________________ CEP _______________ Telefone fixo ( )
___________ Celular ( )___________ Escolaridade Atual
_________________________________________________ Escola Pública ( ) Escola Privada ( )
Nome da Escola __________________________________________________ Mora com
quem? _________________________________________________ Nome do pai
______________________________ Contato: ( ) ______________ Escolaridade
______________________ Profissão ________________________ Email:
__________________________________________________________ Nome da mãe
_____________________________Contato: ( ) ______________ Escolaridade
______________________ Profissão ________________________ Email:
__________________________________________________________ Outro responsável:
________________________________________________ Qual o parentesco?
__________________________ Contato: ( ) ____________ Escolaridade
______________________ Profissão ________________________ Email:
__________________________________________________________ Concepção: A criança
foi desejada ? __________________________________________
___________________________________________________________ Qual a idade dos pais
quando o paciente nasceu? ________________________
___________________________________________________________ Existe parentesco
entre os pais? ____________________________________ Qual o grau de parentesco?
_______________________________________ Quantas gestações a mãe teve antes do
nascimento do paciente? Relate na ordem incluindo idade e sexo e causa da morte se houver:
gestações, nascimentos, abortos naturais, abortos provocados, filhos vivos, filhos mortos.
___________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ Gestação Fez
acompanhamento pré-natal?___________________________________ Se durante a gestação
ocorreram alguns dos problemas que serão descritos a seguir, relatar com que frequência e
em que estágios da gravidez ocorreram: ( ) Sangramento?
_____________________________________________ ( ) Enjôo? Durante quanto tempo?
_________________________________ ( ) Vomitou? durante quanto tempo?
_______________________________ ( ) Febre?
__________________________________________________ ( ) Ameaça de aborto ou
contrações? _______________________________ ( ) Sentia o bebê mexer durante a
gestação? _________________________ ( ) Em que mês da gestação começou a sentir o bebê
se mexer? ____________ ( ) Intervenção cirúrgica? quando e por que?
__________________________ ( ) Tirou radiografias?
_________________________________________ ( ) Fez transfusão de sangue?
____________________________________ ( ) Levou algum tombo?
________________________________________ ( ) Fez uso de medicamentos? quais?
_______________________________ ( ) Fez uso de álcool, cigarro (tabaco) e outras drogas?
__________________ 3 Doenças durante a gestação (se ocorreu, especificar o período que
ocorreu): Infecções urinárias ___________ Anemia ___________ Caxumba___________
Diabetes ____________ Eclâmpsia ____________ Herpes _______________ Hipertensão
arterial ____________ Doença venéria ____________________ Meningite ____________
Pneumonia ____________ Pré- eclâmpsia ________ Rubéola ____________ Sarampo
____________ Toxemia _______________ Tuberculose____________ Varíola
________________________________
Outras:______________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ Parto Quanto tempo
durou o trabalho de parto (desde o rompimento da bolsa até o nascimento)?
_________________________________________________
___________________________________________________________ O período da
gestação durou quantas semanas? ___________ ou meses _______ O parto foi: ( ) Normal ( ) O
bebê veio de cabeça? ( ) O bebê veio de nádegas? ( ) O parto foi indizido? por qual motivo
_______________________________
___________________________________________________________ ( ) Foi cesariana? por
qual motivo? __________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ ( ) Usou fórceps? Por
qual motivo? __________________________________ Relatar peso e estatura do bebê ao
nascer: ____________________________
___________________________________________________________ Ocorreu alguma
complicação durante o parto? Qual? _____________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ O bebê chorou logo
que nasceu? ( ) sim ( ) não - Quanto tempo depois? _________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ Ficou roxo? ( ) sim ( )
não – Por quanto tempo? __________________________ Ficou vermelho? ( ) sim ( ) não – Por
quanto tempo?_______________________ O cordão umbilical estava envolto no pescoço do
bebê?____________________ 4 O bebê precisou de oxigênio?_________ Precisou ser
colocado em algum aparelho de respiração ou outro aparelho?
___________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ O bebê teve icterícia?
___________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ O bebê foi para casa
com a mãe ou ficou no hospital? Por que e por quanto tempo?
__________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ Qual foi a pontuação
na escala de apgar?_____________________________ O bebê precisou transfusão de sangue?
________________Por quê? ________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ Teve problemas de
alimentação?_____________De que tipo? ______________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ O bebê teve boa
aceitação ao leite materno?____________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ Mamou leite materno
por quanto tempo?______________________________ O bebê era agitado ou quieto demais,
em comparação a outros bebês? _________
___________________________________________________________
__________________________________________________________ Como era o choro do
bebê? Com que frequência chorava, e como era a intensidade do choro?
__________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ Outros relatos:
_______________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ 5 Com que idade:
Firmou a cabeça? ____________ Sentou-se sozinho?__________ Começou a engatinhar?
____________ Andou? ____________ Sorriu pela primeira vez? ____________ Subiu e desceu
escada? ____________ Começou a alimentarse sozinho? ____________ Começou a vestir-se
sozinho? ________________ Quando falou as primeiras palavras? ____________ Quando
falou as primeiras frases? ____________ Com que idade falou corretamente? ________
Trocava letras? ______________ Quais? _________________________________
__________________________________________________________ Falava errado?
________________ Como? _________________________
__________________________________________________________ Ainda fala?
___________ Gaguejou? _____________ Quando? __________
___________________________________________________________ Quando começou a
atender quando chamada pelo nome? __________________
___________________________________________________________ Quando começou a
compreender o nome de objetos? _____________________ Quando começou a usar o
banheiro sozinha? ___________________________ Usou chupeta?______________ Chupou
dedo? _____________ Até quando? _______________ Roeu unhas? _______________ Até
quando? _________ Puxa as próprias orelhas? ___________ Morde os lábios?
________________ A criança tem tiques? ___________ Quais?
__________________________
__________________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________ Marcos do
desenvolvimento A criança/adolescente dorme bem?________ Dorme exageradamente ou
dorme muito pouco? ________________________________________________
__________________________________________________________ Tem dificuldade em
iniciar o sono ou despertar precoce? __________________
__________________________________________________________ Acorda várias vezes
durante a noite? ________________________________ Pula quando dorme, ou repuxa partes
do corpo? ________________________
__________________________________________________________ Sono 6 Baba
dormindo?_______ Fala ou grita dormindo? ______________________
___________________________________________________________ Mexe muito
dormindo, movimenta os braços, levanta as pernas, faz outros movimentos quando dorme?
_____________________________________ Dorme de um lado da cama e acorda do outro
lado? _____________________ é sonâmbulo?
________________________________________________ Range os dentes (bruxismo)?
______________ Esbugalha os olhos sem acordar ________________ acorda quando tem
pesadelo, mostra-se aflito, demora dormir novamente? (terror noturno)
________________________________
____________________________________________________________
________________________________________________________ Fez xixi na cama?
(enurese noturna) _______ Fez até quando? _____________ Dorme em quarto separado dos
pais?________ Acorda a noite e vai para a cama dos pais ou da mãe e permanece o resto da
noite ou é colocado novamente em sua cama?
_____________________________________________________
__________________________________________________________ Outros relatos:
_______________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ Apresentou ou
apresenta curiosidade sexual? ___________________________ Como?
______________________________________________________ Manipula com frequência os
órgãos sexuais? ___________________________ Qual a atitude dos pais?
__________________________________________ A criança recebeu orientação em relação à
sexualidade? ___________________
___________________________________________________________ Quem promoveu a
orientação? _____________________________________ Se adolescente, já menstruou? ( )
sim ( ) não. Tem algum sintoma como cólicas, enxaqueca ou outros. Quais:
______________________________________
___________________________________________________________ Outros relatos:
________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ Sexualidade 7 A
criança já teve alguma destas doenças? ( ) Menigite ( ) Encefalite ( ) Sarampo ( ) Rubéola ( )
Coqueluche ( ) Pneumonia ( ) outas __________________
___________________________________________________________ História Médica
Especificar qual a idade da criança quando tais doenças ocorreram e qual a reação à doença:
_____________________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________ A criança já sofreu ou
sofre: Frequentes infecções de ouvido?_________ Apresenta problemas auditivos?____
____________________________________________________________
__________________________________________________________ Problemas visuais?
______________________________________________ Algum tipo de alergia?
___________________________________________
___________________________________________________________ A criança/adolescente
sofreu traumatismo craniano? _____________________ Outro tipo de traumatismo?
______________________________________ Episódio de perda de consciência?
__________________________________ Sente dores de cabeça? ( ) Sim ( ) Não
__________________________________________________________
__________________________________________________________ A dor de cabeça tem
início por algum motivo específico? __________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ Em qual parte do dia é
mais comum a cabeça doer? _____________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ Alguns dos sintomas
relacionados abaixo ocorrem junto à dor de cabeça? Vômitos? ( ) Sim ( ) Não Alterações do
humor? ( ) Sim ( ) Não Hipersensibilidade a luz (fotofobia)? ( ) Sim ( ) Não Hipersensibilidade a
sons? ( ) Sim ( ) Não Alterações visuais? _____________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ A criança já teve crises
convulsivas?__________________Quando começaram?
__________________________________________________________ Qual a frequência?
_____________________________________________
__________________________________________________________ 8 Alucinações visuais? (
) sim ( ) Não Auditivas? ( ) sim ( ) Não Olfativas? ( ) sim ( ) Não Contrações musculares? ( ) sim
( ) Não parada respiratória? ( ) sim ( ) Não Alteração da coloração da pele? ( ) sim ( ) Não
Ferimentos? ( ) sim ( ) Não Crises de irritabilidade e agressividade? ( ) sim ( ) Não Outras
alterações que não foram relacionadas? Após as crises ocorre perda de memória? ( ) sim ( )
Não Sonolência? ( ) sim ( ) Não Torpeza/desiquilíbrio? ( ) sim ( ) Não etc
______________________________________________________ A criança tem problema de
coração? __________________( ) sim ( ) Não Hipertensão arterial?
_____________________________( ) sim ( ) Não Algum transtorno do sistema digestivo?
________________ ( ) sim ( ) Não Distúrbio do apetite? _____________________________ ( )
sim ( ) Não Diarréias? _____________________________________ ( ) sim ( ) Não Úlceras?
______________________________________ ( ) sim ( ) Não Gazes?
______________________________________ ( ) sim ( ) Não Vômitos?
_____________________________________ ( ) sim ( ) Não Ou outros:
_________________________________________________ Tem algum fator desencadeante?
__________________________________
__________________________________________________________ O que a criança sente
antes das crises? ______________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________ Qual dos sintomas
relacionados abaixo ocorre durante as crises:
____________________________________________________________
__________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ 9 Incontinência
urinária? ___________________________ ( ) sim ( ) Não Dores ao urinar?
_______________________________ ( ) sim ( ) Não Retenção de urina?
_____________________________ ( ) sim ( ) Não Outros:
__________________________________________________ Diabetes?
____________________________________ ( ) sim ( ) Não Hipoglicemia?
_________________________________ ( ) sim ( ) Não Hipotireoidismo?
_______________________________ ( ) sim ( ) Não hipertireoidismo?
_______________________________ ( ) sim ( ) Não Outros:
__________________________________________________ Sistema uro -genital:
__________________________________________________________
__________________________________________________________ Sistema endócrino:
__________________________________________________________
__________________________________________________________ Outros tratamentos
em andamento ou já ministrados: Neurologista – parecer:
__________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ Nome e telefone:
_______________________________________________ Psiquiatra - parecer :
____________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ Nome e telefone:
_______________________________________________ Psicólogo - parecer:
_____________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ Nome e telefone:
_______________________________________________ Fonaudiólogo – parecer:
__________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ Nome e telefone:
_______________________________________________
Outros:______________________________________________________
___________________________________________________________ 10 11 História de
doença na família: Relatar se algum membro da família (filhos, pais, avós, tios ou primos) da
parte da mãe e da parte do pai, sofre alguma das doenças relacionadas abaixo: hipertensão
arterial; doenças renais; problemas respiratórios; diabetes; distúrbios psiquiátricos; algum caso
de suicídio na família; crises convulsivas; distúrbios neurológicos; problemas de tireóide;
alcoolismo; outras drogas; distúrbios de aprendizagem ou outros distúrbios.
______________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________
___________________________________________________________ Ambiente familiar e
social: Descrever como é o relacionamento do paciente com o pai: . _________________
____________________________________________________________
__________________________________________________________ Com a mãe:
__________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ Com irmãos:
__________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ Com outros
familiares: ___________________________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_________________________________________________________ Os Pais vivem juntos?
___________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ Como é o
relacionamento dos pais? _________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ Evita contato social?
_____________________________ ( ) sim ( ) Não Evita contato social com pessoas do sexo
oposto? ________ ( ) sim ( ) Não Evita contato social com pessoas do mesmo sexo? ________
( ) sim ( ) Não Possue uma boa interação com as pessoas de seu meio social? ( ) sim ( ) Não
Evita grupos de pessoas? _________________________ ( ) sim ( ) Não Atua de forma agressia
com os demais? _______________ ( ) sim ( ) Não É submisso às demais pessoas?
______________________ ( ) sim ( ) Não outros - descrever:
__________________________________________ Qual é a religião dos pais?
________________________________________ O paciente frequenta a igreja?
_____________________________________ O paciente já presenciou alguma agressão verbal
ou física entre os pais ou entre pessoas significativas para ela?
____________________________________
__________________________________________________________ Como o paciente se
relaciona com as pessoas de seu convívio social?__________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ Quais as ocupações
do paciente? Descreva um dia completo da vida do paciente? __
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ A quais atividades o
paciente parece dedicar mais atenção? _________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________________________________________ 12 13 Escolaridade:
Escolaridade atual: ______________________________________________ A
criança/adolescente gosta de ir à escola? _____________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________ Os pais estudam com
a criança? ____________________________________ Apresenta problemas com: Leitura?
_____________ Aritmética? _________ Ortografia? ____________ Ajustamento social?
_________ Outros problemas escolares? Descreva um resumo da história escolar do paciente:
_____________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________________________________ Já se submeteu a testes
psicológicos ou neuropsicológicos? _________________
_____________________________________________________________________________
_ Faz uso frequente de alguma medicação? ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual (is)?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_ Dosagem _____________________ Frequência/quantas vezes ao dia ____________ Há
quanto tempo faz uso