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Question A Rio

O documento é um questionário médico da 12ª CIRETRAN de Chapecó, destinado a coletar informações sobre a saúde do condutor, incluindo deficiências visuais, auditivas e físicas, histórico de acidentes, internações, tratamentos médicos e uso de substâncias. O condutor deve declarar a veracidade das informações fornecidas. O questionário deve ser assinado pelo condutor e por um médico.

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arielfelipenolasco97
Direitos autorais
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Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
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O documento é um questionário médico da 12ª CIRETRAN de Chapecó, destinado a coletar informações sobre a saúde do condutor, incluindo deficiências visuais, auditivas e físicas, histórico de acidentes, internações, tratamentos médicos e uso de substâncias. O condutor deve declarar a veracidade das informações fornecidas. O questionário deve ser assinado pelo condutor e por um médico.

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ESTADO DE SANTA CATARINA

SECRETARIA DE ESTADO DA SEGURANÇA PÚBLICA E DO CIDADÃO


12ª CIRETRAN - CHAPECÓ

QUESTIONÁRIO MÉDICO

NOME:_________________________________________________________________
CPF:_______________________________ IDADE:________ SEXO:_______

1.Você apresenta deficiência visual? Exemplo como miopia; astigmatismo; visão monocular ou outros;
( ) Sim ( ) Não Qual?____________________________________.
Você usa óculos? Você usa lente de contato? ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
2.Você apresenta deficiência auditiva?
( ) Sim ( ) Não Usa prótese auditiva? ( ) Sim ( ) Não
3.Você apresenta alguma deficiência física?
( ) Sim ( ) Não Qual:__________________________.
4.Você já se envolveu em acidente de trânsito?
( ) Sim ( ) Não Qual:__________________________.
5.Você já foi operado; internado em hospital?
( ) Sim ( ) Não Quando e Porque:__________________________________________.
6.Você toma algum remédio, faz algum tratamento de saúde? Exemplo como pressão
alta; diabetes; epilepsia; insuficiência renal; problemas cardíacos, neurológicos,
pulmonar; ou outros?
( ) Sim ( ) Não Qual:____________________________________________________.
7.Você já teve desmaios, ataques, crises convulsivas, tonturas, sonolência diurna, insônia?
( ) Sim ( ) Não O que e há quanto tempo? ___________________________________.
8.Você já necessitou ou faz algum tratamento psiquiátrico?
( ) Sim ( ) Não Quando e Porque:__________________________________________.
9.Você já fez ou faz uso de álcool ou substancias entorpecentes?
( ) Sim ( ) Não Qual:__________________________.

Declaro sob pena de responsabilidade que as informações neste documento expressam a verdade.

Chapecó-SC _____, __________ 2024.

______________________ ______________________
Assinatura Condutor Ass. médico

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