HAS AMBULATORIAL
• Diagnóstico: Pressão Arterial (PA) ≥ 140 x 90 mmHg em 2 consultas (SBC); OU PA ≥ 180 x 110 mmHg
medida isolada; OU Medidas residenciais (MRPA ou MAPA) com PA média ≥ 130 x 80 mmHg.
• HA mascarada: Níveis pressóricos normais no consultório, mas elevados no MAPA ou MRPA. HA avental
branco: PA elevada no consultório, mas normal fora dele.
• Tratamento:
• não farmacológico - perder peso, dieta DASH, regular o consumo de Na e álcool, atividade física;
• farmacológico: IECA/BRA, DIU, BCC são primeira linha. Iniciar com duas medicações em doses
otimizadas se estágios 2 ou 3 (PAS 160 – 179 e/ou PAD 100-109).
• HAS resistente: 3 fármacos. HAS refratária: 5 fármacos. E ainda se mantém hipertenso.
• HAS secundária: Investigar se HA estágio 3 antes dos 30 ou após os 55 anos; HAS resistente ou refratária,
uso de medicações associadas à hipertensão; tríade do Feocromocitoma ou indícios de SAHOS (síndrome
da apneia/hipopneia obstrutiva do sono); assimetria ou ausência de pulsos em MMII (membros inferiores),
hipocalemia espontânea ou importante induzida por diuréticos < 3,0 mEq/L:
• As principais causas de HAS secundária são: SAHOS, estenose bilateral de artérias renais, coarctação
de aorta, feocromocitoma, hiper e hipotireoidismo, hiperaldosteronismo primário, síndrome de Cushing.
• Crises hipertensivas são divididas em: pseudocrise (PA aumentada por outros motivos - dor, ansiedade),
urgência hipertensiva (PA≥ 180x120 com sintomas mas sem lesão de órgão-alvo ex: epistaxe, IC
descompensada), emergência hipertensiva (PA≥ 180x120 com lesão de órgão-alvo), HAS crônica
não controlada (PA≥ 180x120 sem sintomas ou lesões de órgão-alvo).
• Via de regra, emergência hipertensiva deve ser tratada com nitroprussiato de sódio EV em sala
de emergência.
1. INTRODUÇÃO
• A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é o principal fator de risco modificável com associação
independente, linear e contínua para doenças cardiovasculares (DCV), doença renal crônica (DRC) e morte
prematura.
2. DIAGNÓSTICO
• Pressão Arterial (PA) ≥ 140 x 90 mmHg em 2 • PA ≥ 180 x 110 mmHg medida isolada; OU
consultas (SBC); OU • Medidas residenciais (MRPA - Medida Residencial
• PA ≥ 140 x 90 mmHg + alto risco cardiovascular da PA - ou MAPA - Medida Ambulatorial da PA)
(consultar tabela abaixo); OU com PA média ≥ 130 x 80 mmHg.
Fatores de risco coexistentes na hipertensão arterial (alto risco cardiovascular)
Sexo masculino
Idade: > 55 anos no homem e > 65 na mulher
DCV prematura em parentes de 1º grau (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos)
Tabagismo
Dislipidemia: LDL - colesterol ≥ 100 mg/dL e/ou não HDL - colesterol 130mg/dL e/ou
HDL - colesterol ≤ 40 mg/dL no homem e ≤ 46 mg/dL na mulher e/ou TG > 150 mg/dL
Diabetes melito
Obesidade (IMC ≥ 30 kg/M2)
• Medida adequada da PA:
• Tamanho adequado do manguito: a parte • Cotovelo apoiado na mesa.
plástica do manguito deve contornar pelo • Costas encostadas na cadeira, relaxado, com os
menos 80% da circunferência do braço do pés apoiados ao chão.
paciente.
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HAS AMBULATORIAL 35
3. CONCEITOS
3.1 Hipertensão Arterial (HA) mascarada 3.4 Estratificação de risco
• Níveis pressóricos normais no consultório mas cardiovascular (RCV)
elevados no MAPA ou MRPA (acontece em pessoas • Pesquisar ativamente Lesão de órgão-alvo:
com alta carga de estresse no cotidiano, por Pesquisar por meio da solicitação do ECG (em
exemplo). busca de HVE), dosagem de creatinina com
TFG e pesquisa de microalbuminúria ou relação
3.2 HA avental branco albumina/creatinina na urina (em busca de DRC).
Importante realizar o Índice Tornozelo Braquial
• PA elevada no consultório, mas normal fora dele. (ITB) para pesquisa de Doença Arterial Obstrutiva
Periférica (DAOP). Exame de fundo de olho para
3.3 Etapas importantes a serem pesquisar retinopatia hipertensiva.
realizadas na primeira consulta
• Confirmação do diagnóstico;
• Classificar entre HA Primária ou secundária? HA
secundária é aquela causada por alguma doença
de base, enquanto que a primária não. Desconfiar
de HA secundária quando: HA estágio 3 antes dos
30 ou após os 55 anos; HAS resistente (necessário
mais que 3 drogas para controle) ou refratária
(necessário mais que 5 drogas para controle);
Uso de medicações associadas à hipertensão;
Tríade do Feocromocitoma ou indícios de SAHOS
(síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do
sono); Assimetria ou ausência de pulsos em MMII
(membros inferiores); Hipocalemia espontânea ou
importante induzida por diuréticos < 3,0 mEq/L. Exame de fundo de olho de retinopatia hipertensiva com achados
de cruzamento AV patológico, exsudatos duros e algodonosos e
hemorragia retiniana.
Fonte: https://www.msdmanuals.com/professional/eye-disorders/
retinaldisorders/hypertensive-retinopathy
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36 CARDIOLOGIA
3.5 Metas da PA
• Atenção para a maior tolerabilidade para idosos frágeis.
Meta RCV Baixo ou Moderado RCV Alto
PA Sistólica (mmHg) < 140 120-129
PA Diastólica (mmHg) < 90 70-79
PAS consultório PAD consultório
Limiar de tratamento Meta Limiar de tratamento Meta
Hígidos ≥ 140 130-139 ≥ 90 70-79
Idosos frágeis ≥160 140-149 ≥90 70-79
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Barroso et al.
4. TRATAMENTO
4.1 Tratamento não farmacológico
Medida Redução aproximada da PAS/PAD Recomendação
Manter IMC < 25 kg/m2 até 65 anos.
20-30% de diminuição da PA para cada 5% Manter IMC < 27 kg/m2 após 65 anos.
Controle de peso de perda corporal Manter CA < 80 cm nas mulheres e <
94 cm nos homens.
Padrão alimentar Redução de 6,7/3,5 mmHg Adotar dieta DASH
Restringir o consumo diário de sódio
Redução de 2 a 7 mmHg na PAS e de 1 a 3
Restrição do consumo para 2,0 g, ou seja, 5 g de cloreto de
mmHg na PAD com redução progressiva de
de sódio sódio.
2,4 a 1,5 g sódio/dia, respectivamente.
Limitar o consumo diário de álcool a
Moderação no consumo Redução de 3,31/2,04 mmHg com a redução 1 dose nas mulheres e pessoas com
de álcool de 3-6 para 1-2 doses*/dia baixo peso e 2 doses no homem
IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal; PAS:pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.
* Uma dose contém cerca de 14 g de etanol e equivalente a 350 ml de cerveja, 150 ml de vinho e 45 mil de bebida destilada.
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Barroso et al.
4.2 Atividade física
Recomendações de prática de atividade física e exercício físico.
Redução do comportamento sedentário - NE: B GR: IIb:
Levantar por 5 minutos a cada 30 minutos sentado
Recomendação atividade física populacional - NE: A, GR: I
Realizar, pelo menos, 150 minutos por semana de atividade física moderada
Treinamento físico - aeróbico complementado pelo resistido - NE: A. GR: I
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Barroso et al.
4.3 Tratamento farmacológico - Medicamentos de primeira linha
• Legenda: M: Mecanismo de ação; EA: Efeitos adversos; CI: Contraindicação.
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HAS AMBULATORIAL 37
• IECA (inibidor da enzima conversora de gengival. Dentre os Diidropiridínicos, o Anlodipino e
angiotensina I): M: Inibe enzima conversora de o nifedipino são os principais representantes.
angiotensina I e a degradação de bradicinina (a • Estágios (determina com quantos medicamentos o
bradicinina promove a vasodilatação). EA: Tosse tratamento irá iniciar): Estágio 1: PAS 140-159 e/ou
seca (nesses casos, opta-se por trocar por BRA), PAD 90-99. Estágio 2: PAS 160 – 179 e/ou PAD 100-
angioedema, erupção cutânea, hipercalemia. Em 109. Estágio 3: PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 110.
caso de declínio da função renal > 30% após • Esquema inicial: PA 130-139 e/ou 85-89 mmHg
introdução do remédio, pensar em estenose + RCV alto OU estágio 1 + RCV baixo OU muito
bilateral de artérias renais. CI: Na gravidez. Se K+ > idosos e/ou frágeis: Monoterapia com as classes
5,5. de primeira linha ou com Betabloqueador (BB) em
• BRA: M: Bloqueio dos receptores AT1 antagonizando situações específicas, como IC, pós IAM, angina,
a ação da angiotensina II (vasoconstritor). EA: controle de FC, mulheres em idade fértil.
Hipercalemia, contraindicado na gravidez. Não • Estágio 1 + RCV moderado e alto OU estágios 2
associar BRA e IECA. e 3 OU meta não alcançada com monoterapia:
• Diuréticos Tiazídicos (DIU): M: Redução do Combinação de dois fármacos, sendo IECA ou BRA
volume circulante e volume extracelular. + BCC ou DIU.
Redução da resistência vascular periférica • Meta não alcançada com a combinação de dois
(RVP), principalmente após um tempo de fármacos: Combinação de três fármacos, sendo
uso. Principais representantes da classe: IECA ou BRA + BCC + DIU.
Hidroclorotiazida e Clortalidona (diurético mais • Meta não alcançada com a combinação de três
potente). EA: Hiperuricemia (gota), hipocalemia, fármacos (Hipertensão resistente) → confirmar o
hipomagnesemia (arritmias), maior risco de DM diagnóstico (ex: MAPA) e associar quarto fármaco,
tipo 2. a espironolactona após.
• Bloqueador de canal de cálcio (BCC): M: Redução • Meta não alcançada com 4 fármacos → adicionar
da resistência vascular periférica por diminuição quinto fármaco, como BB, simpatolítico centrais,
da concentração de cálcio nas células musculares alfa bloqueadores e vasodilatadores.
lisas vasculares. EA: Edema maleolar, cefaleia,
tontura, rubor facial, dermatite ocre, hipertrofia
PA 130-139 e/ou 85-89 mmHg DIU
de risco alto HA estágio 1 de BBC
risco baixo Muito idosos e/ou frágeis Monoterapia IECA
BRA
BB (indicações específicas)
Meta não
alcançada
HA estágio 1 de risco Combinação de
moderado e alto HA dois fármacos* IECA ou BRA + BBC ou DIU
estágios 2 e 3
Meta não
alcançada
Combinação de
três fármacos* IECA ou BRA + BBC ou DIU
Quarto fármacos
Hipertensão Resistente Espironolactona
BB
Adição de mais Simpatolíticos centrais
fármacos Alfabloqueadores
Vasodilatadores
Hipertensão Refratária
Adaptado de: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Barroso et al.
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38 CARDIOLOGIA
• HA resistente: Em uso de 3 anti-hipertensivos, • HA refratária: Em uso de 5 anti-hipertensivos,
incluindo um diurético, em dose adequada, e ainda incluindo um diurético de longa ação e
hipertenso ou controlado com 4 drogas. Mais espironolactona e ainda hipertenso. Mais
relacionada à retenção persistente de fluidos: relacionada à hiperreatividade simpática.
indicada espironolactona.
5. HAS SECUNDÁRIA
5.1 Síndrome da Apneia Obstrutiva do
sono 5.3 Coarctação de aorta
• Causa mais comum de hipertensão secundária. • Desconfiar se o paciente apresentar PA e pulsos
• Roncos, sonolência diurna, fadiga, dificuldade de reduzidos em MMII (pelo menos 10 mmHg que os
concentração. MMSS).
• Relacionado a obesidade e aumento na • Rx Tórax: corrosão de costelas (circulação
circunferência cervical. colateral para irrigação da parte inferior do corpo).
• Diagnóstico: polissonografia. • ECO e/ou angio TC de tórax para o diagnóstico.
Fonte: https://www.heart.org/en/news
5.2 Renovascular
• Sopro abdominal, EAP repetição, piora de função
renal > 20% após inícios de IECA/BRA.
• Diagnóstico: Doppler de artérias renais, angio
TC/RM, arteriografia renal (padrão ouro).
• Em mulheres jovens, pensar em displasia
fibromuscular como etiologia da estenose. Corrosão das costelas por um recrutamento das artérias do tórax
• Em idosos, pensar em aterosclerose. como circulação colateral para os membros inferiores.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.838029
Estenose unilateral de artéria renal. Fonte: https://radiopaedia.org/
cases/renal-artery-stenosis-1?lang=us
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.838029
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HAS AMBULATORIAL 39
5.4 Hiperaldosteronismo primário
• Quando suspeitar: hipocalemia + hipertensão
resistente.
• Se Aldosterona/ Atividade de Renina > 30 ou
Aldosterona > 15, realizar teste confirmatório,
que se positivo, deve prosseguir com imagem da
adrenais.
• O tratamento pode ser cirúrgico ou clínico, com
espironolactona 50-300 mg/dia.
Hipertensão resistente;
hipocalemia; nódulo adrenal:
dosar aldosterona e atividade
de renina plasmática
Aldo/AtivRenina>30
Aldosterona>15
Realizar teste
confirmatório Baixa probabilidade
(furo, salina) de hiperaldo
Coarctação de aorta: observar ingurgitação da circulação colateral
(setas brancas).
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.838029
Imagem
das adrenais
Tratamento Espironolactona
cirúrgico 50 a 300 mg/dia
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40 CARDIOLOGIA
5.5 Síndrome de Cushing
• O Diagnóstico é formado com Cortisol urinário (24h) > 55 mcg e Teste de supressão do cortisol positivo
(cortisol matinal basal e matinal 8h após dexametasona > 1,8 mcg/dL).
• RNM → indicada para a pesquisa de tumoração.
Características da Síndrome de Cushing
5.6 Feocromocitoma
• Hipertensão paroxística com cefaleia, sudorese e palpitações.
• Diagnóstico: Metanefrinas plasmáticas livres (ideal) ou metanefrinas + catecolaminas urinárias
(mais acessível). Se os anteriores forem positivos, solicitar TC e RM para pesquisa do feocromocitoma.
• Tratamento cirúrgico.
5.7 Outras causas de hipertensão secundária
Diagnóstico Quadro clínico Investigação
Ganho de peso, fadiga, queda de
Hipotireoidismo TSH e T4 livre
cabelo, fraqueza
Perda de peso, palpitações,
Hipertireoidismo TSH e T4 livre
exoftalmia, hipertermia
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HAS AMBULATORIAL 41
6. CRISE HIPERTENSIVA
6.1 Conceitos
• PSEUDOCRISE HIPERTENSIVA
• PA elevada em contexto de sintomas
inespecíficos
• URGÊNCIA HIPERTENSIVA
• PAD ≥ 120 mmHg sem lesão de órgão alvo
• EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
• PAD ≥ 120 mmHg com lesão de órgão alvo aguda
e progressiva
• Na pseudocrise hipertensiva, será administrado
apenas anti-hipertensivo.
• Lesões de órgão-alvo: Dissecção aguda de aorta;
Infarto agudo do miocárdio; Angina instável; Edema
agudo de pulmão; HAS acelerada maligna; AVCi,
AVCh, HSA; Síndromes hipertensivas na gestação. Fundo de olho: Papila bem delineada. Retinografia revelando disco
óptico de limites nítidos no olho direito.
Fonte: https://doi.org/10.1590/S0034-72802009000300009
6.2 Conduta
• Urgência hipertensiva: Anti-hipertensivo VO
(captopril, clonidina) e reavaliação ambulatorial
precoce.
• Emergência hipertensiva: Anti-hipertensivo IV
(maior das vezes: nitroprussiato) e internação
hospitalar.
• Emergências Hipertensivas em situações especiais:
Retinopatia com PAPILEDEMA,
Hipertensão necrose fibrinoide de arteríolas
renais (IRA rapidamente
Acelerada Maligna progressiva) e endarterite
obliterante → IRA, IC.
Encefalopatia Confusão mental, cefaleia,
Hipertensiva náuseas e vômitos.
AVCi Reduzir a PA < 185 x 110 mmHg
SE TROMBÓLISE. Do contrário, Fundo de olho: Papila com contornos borrados/ mal definidos
tolerar até 220 x 120 mmHg. (papiledema). Borramento dos bordos do disco óptico no olho
esquerdo.
AVCh Alvo de PAS < 160 mmHg. Fonte: https://doi.org/10.1590/S0034-72802009000300009
• Edema agudo de pulmão é uma emergência
hipertensiva que deve ser tratada da seguinte
forma: Nitrato EV (nitroprussiato, nitroglicerina).
Preferir nitroglicerina em pacientes em IAM.
Furosemida (0,5-1 mg/kg); Decúbito elevado e
pernas pendentes; Oxigênio - VNI; Morfina → para
o desconforto respiratório.
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