Diarreias
- diarreia: eliminação de fezes amolecidas, de consistência líquida geralmente
acompanhada de evacuações diárias >3x/dia e aumento da massa fecal >200g/dia
ocorre por desbalanço entre absorção e secreção de fluídos pelos intestinos
(delgado/colon)
- incontinência fecal: perda involuntária de fezes
- pseudodiarreia: urgência/tenesmo
- impactação: massa endurecida (ex fecaloma)
CLASSIFICAÇÃO
- de acordo com a duração:
Aguda: < 2 semanas
Persistente: 2-4 semanas
Crônica: > 4 semanas
- de acordo com a origem:
Alta: volume aumentado, frequência baixa, muco/pus ausente, dor periumbilical/mesogástrio/hemiabdome
direito, náuseas frequentes
Baixa: volume menor, frequência alta, muco/pus podem ocorrer, dor hipogástrio/hemiabdome esquerdo,
náusea mais rara
- de acordo com o mecanismo fisiopatológico:
Diarreia osmótica
- o que é: existe uma substância osmoticamente ativa e não absorvível na luz intestinal que retém
agua na luz do tubo digestivo; aproximadamente 3,5 litros de agua são perdidos para cada 1mOsm
de aumento na osmolaridade intraluminal
- exemplos: deficiência da lactase e diarreia dos atb
- cessa com o jejum e não há diarreia noturna!!!
- gap osmolar fecal elevado > 125 mOsm/L (290 – 2x Na+K fecal)
Diarreia secretória não invasiva
- O que é: algum fator (toxina, droga, substancia neuro-hormonal) está inibindo a absorção
hidroeletrolítica pelo epitélio intestinal
- Laxativos estimulantes (bisacodil), VIPoma, diarreia dos ac biliares e diarreia dos ac graxos
- Gap osmolar fecal baixo < 50 mOsm/L
Diarreia invasiva ou inflamatória
- O que é: liberação de citocinas e mediadores inflamatórios por lesão direta da mucosa intestinal
(enterite, colite, enterocolite) o que estimula a secreção intestinal e o aumento da motilidade
- Disenteria: sangue, muco, pus nas fezes
- Elementos anormais nas fezes (EAF): aumentado
- Lactoferrina fecal (marcador de ativ leucocitária): aumentado
Diarreia + esteatorreia (sd disabsortiva)
- O que é: aumento da eliminação fecal de lipídios de origem no delgado
- Exemplos: dça celíaca, doença de Crohn, doença de Whipple, giardíase, entrongiloidíase
Diarreia funcional
- O que é: causada
pela hipermotilidade
intestinal
- Exemplos: sd do
intestino irritável,
diarreia diabética
(neuropatia
autonômica)
DIARREIA AGUDA
- normalmente a etiologia é infeciosa, o restante dos casos é decorrente
de uso de medicações, ingestão de toxinas, isquemia, dii
- caracts: leves, 3-7 evacuações/dia e perda de menos de 1L de liquido
- casos graves (coléra): 20 evacuações/dia, perda de > 5L de liquido,
desidratação, hipovolemia, choque circulatório e acidose metabólica
Diarreia aguda inflamatória
- afeta o colon
- carcts:
pequeno volume e múltiplos episódios ao dia, dor no quadrante
inferior esquerdo do abdome, tenesmo e urgência fecal, febre
disenteria: sangue, muco, pus
EAF positivo para hemácias, leucócitos fecais e lactoferrina
Diarreia aguda não inflamatória
- afeta o delgado
- carcts: diarreia de grande volume, poucos episódios e dor periumbilical,
fezes aquosas, ausência de sangue, muco e pus, sem febre; EAF normal
Quando solicitar exames para esclarecer a etiologia de uma diarreia
aguda
1. Diarreia > 7-10 dias.
2. Piora progressiva.
3. ≥ 6 episódios/dia.
4. Diarreia aquosa profusa, acompanhada de franca desidratação.
5. Paciente "idoso frágil".*
6. Paciente imunodeprimido (ex.: AIDS, pós-transplante de órgãos).
7. Diarreia adquirida no hospital (internação ≥ 3 dias).
8. Sinais de comprometimento sistêmico (ex.: alteração do estado mental, disfunção renal).
9. Sinais de diarreia "inflamatória" ou "invasiva":
a. Febre (Tax > 38,5ºC).
b. Presença de sangue, pus e muco (disenteria).
c. Dor abdominal muito intensa.
Exames iniciais para o diagnóstico etiológico das diarreias agudas
1. EAF
2. coprocultura
3. Pesquisa de toxina do C. difficile (se
internação ou uso recente de ATB).
4. Testes parasitológicos** se:
a. Diarreia > 10 dias;
b. Região endêmica;
c. Surto com origem em fonte comum de água;
d. Infecção pelo HIV;
e. Prática de sexo anal.
Tratamento
1. dieta leve
2. reposição hidroeletrolítica
Casos leves: líquidos VO
Casos moderados: solução glicose + eletrólitos
Casos graves: hidratação EV
3. antidiarreicos: somente em casos de diarreia moderada sem febre e sem sinais inflamatórios
Rececadotril (Tiorfan): 100 mg VO 8-8h
Loperamida (Imosec): 4mg de ataque + 2mg VO após cada evacuação até max de 16 mg/dia
Subsalicilato de bismuto (pepto bismol): 30 ml VO 6-6h
4. antimicrobianos
Utilizar em: aptogeno específico isolado, empírico em desinteria febril moderada/grave e em casos de
microbiologia inconclusiva como idoso, imunodeprimido, valva protética,enxerto vascular
Quadro agudo: ciprofloxacino 500 mg 12/12h 3-5d
Quadro persistente: metronidazol 250 mg 6/6h 7d
DIARREIA CRÔNICA
Diarreia osmótica
- uso de laxativos a base de Mg, fosfato ou sulfato
- deficiência de lactase: diarreia osmótica crônica, associada à flatulência e cólica abdominal
- ingestão de quantidades excessivas de sorbitol
- uso de lactulose ou manitol oral
Diarreia secretória
- VIPoma: excessiva produção de VIP por tumores das ilhotas pancreáticas, resultando em hipersecreção de agua e
eletrólitos
- síndrome carcinoide: resultado de produção de serotonina e outros mediadores por um tumor carcinoide (derivado
de cels neuroendócrinas); diarreia secretória, episódios de rubor facial, taquicardia, broncoespasmo, fibrose das
valvas do coração direito
- carcinoma medular da tireoide: calcitonina determina a hipersecreção intestinal
Diarreia disarbsortiva
- pacientes evoluem com perda ponderal e deficiências de múltiplos nutrientes, especialmente ferro, ácido fólico,
vitamina B12 e vitaminas lipossolúveis
- fezes oleosas, grudam ou boiam no vaso e são fedidas
- confirmação da esteatorréia: método quantitativo ( >6-7g/24h de gordura) ou qualitativo (teste de Sudam III)
Diarreia invasiva ou inflamatória
- febre, dor abdominal, perda ponderal, muco, sangue nas fezes
- ppais causas: amebíase, DII, enterite eosinofílica, alergia a proteína do leite de vaca, colite colágena e enterite
actínica
Diarreia funcional
- síndrome do intestino irritável: redução da consistência das fezes e aumento na frequência de evacuação diária,
não ocorre no período noturno, pode haver cólica abdominal, não excede 200g/dia
- neuropatia autonômica
- diarreia diabética: exacerbada em período noturno, hipomotilidade intestinal
Como proceder
- hemograma
- bioqu plasmática
- exame de fezes completo com parasitológico, EAF e gordura fecal
- dosagem dos eletrólitos fecais: cálculo do gap osmolar fecal
- determinação do pH fecal
- imunodeprimos, pesquisae: Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Microsporidia e Mycobacterium avium.
- retossigmoidoscopia ou colonoscopia: somente em suspeita de doença inflamatória ou neoplasia intestinal
- autoanticorpo anti-transglutaminase tecidual IgA: somente em suspeita de doença celíaca
