SUGESTÃO DE ROTEIRO DE ANAMNESE/EXAME FÍSICO/
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS/ TERAPÊUTICA
IDENTIFICAÇÃO: iniciais nome completo, idade/data de nascimento, sexo, raça, estado civil,
profissão, naturalidade, procedência
COLETA DE INFORMAÇÕES: Hospital X, enfermaria/leito, data, informante própria
paciente/terceiros, boa/má fiabildiade, Xo dia de internamento
HISTORIA DA DOENÇA ATUAL
usar sintomatologia e patologias ativas, cronologia, sinais e sintomas associados ao
sintoma guis, fatores de risco, negas importantes e impacto da doença
sintoma guia tentar aplicar localização, irradiaçãp, qualidade, intensdade, duração,
frequencia, evolucão, fatores de mwlhora/piora, fatores desencadeantes, sintomas
associados, terapeutica realizada e eficácia, se há outras pessoas, afetadas
ANTECENDENTES PESSOAIS
Doenças preexistentes
Medicações em uso
Internações hospitalares
Cirgias/transfusões
Traumas /fraturas
Doenças na infancia
Vacinas
Alergias
Rastreios ( 50 anos cancro colorretal, mama e colo de utero)
Se mulher: GxPxAx, DUM, qualidade fluco menstrual/periodicidade, uso de método
anticoncepcional, menarca/menopausa
Se <25 anos: desenvolvimento neuropsicomotor
HÁBITOS
Tabaco/alcool
Drogas ilícitas
Alimentação
Atividade física/reabilitação
ABVDS (performance – ind, semi-dep, dependente ou queda de desempenho)
Sono
Humor
Vida sexual
Viagens
HISTORIA SOCIAL
Habita com quem
casa com saneamento básico
profissão
grau de escolaridade
renda
possui animais domésticos
HISTORIA FAMILIAR
Pais, irmão filhos ( idade e patologias)
REVISÃO DE APARELHOS E SISTEMAS (posssivel só negar alterações)
GERAL: fadiga/astenia, variação no peso, febre, anorexia, sudorese, ictericia, síncopes
PELE: prurido, lesões, hematomas, alterações de faneros
CABEÇA: cefaleia, alterações de couro cabeludo, alterações na face
OLHOS: acuidade visual, dor, prurido, secreção, vermelhidão,alt de movimentação,
escotomas
OUVIDOS: acuidade auditiva, dor, prurido, secreçao, zumbidos, vertigem
NARIZ/BOCA/ GARGANTA: epistaxis, feridas em cavidade oral, alterações na lingua, dor na
gargante, alterações na deglutição, alterações na voz
DENTES: alterações, presença de implantes/próteses
PESCOÇO/TIREOIDE: presença de linfonodos, alterações na tireoide, dor
TORAX: alterações de caixa toracica, cicatrizes, dor, lesões de pele, mamas
APARELHO CARDIOVASCULAR: palpitações, dor, arritmias, dispneia/ortopneia/DNP, varizes/
ins arterial periferica
APARELHO RESPIRATORIO: tosse, pieira, fervores, farfalhares, dispneia, hemoptise
GASTRO-INTESTINAL: habito intestinal com caracterização das fezes, dispepsia,
nauseas/vomitos, prenitde pos-prandial, dor abdominal, sangramentos
GENITO-URINARIO: habito urinario com aspecto de urina, urina espumosa, calculos,
hematuria, poliuria, urgencia miccional, incontinencia, nocturia, corrimenro vaginal/peniano,
lesões de genitalia
OSTEOMUSCULAR: artralgias, mialgias, dor a movimentação, edemas de membros, rigidez,
astenia
NEUROLOGICOS: crises convulsivas, cefaleia, vertigens, confusao mental, tremores,
alterações de pares cranianos (mimica facial, deglutição, voz, audiçõa, cheiros), dor
neuropatica, fraqueza muscular, alterações de memória
MARCHA: sem alterações, sem alt equilibrio e velocidade , sem claudicação
PSIQUIATRICO: depressão, apatia, ansiedade, insonia, estados confusionais, alt sono
ENDOCRINOLOGICO: poliuria/dipsia/fagia, intolerancia ao calor e frio
EXAME OBJETIVO (geral, sinais vitais e aparelho acometido na anamnese bem descritos,
restante simplificado....)
SINAIS VITAIS: FC/FR, temperatura (axilar, timpanica, etc), TA (deitado, sentado, em pé,
MSD/MSE/ MID/MIE), satO2aa, dor(x/10)
GERAL: LOTE, colaborativo, BEG/MEG/REG, CHAAE, peso e alt, IMC, circunferencia
abdominal, fascies, idade aparente e real, breve/longe/normolinea
PELE: integra sem lesões de contiguidade, sem alterações dor, sem nodulações, sem
alteração de faneros
LINFONODOS: sem linfonodis palpaveis
CABEÇA; Sem alterações de forma/tamanho, sem alterações no couro cabeludo, sem
cicatrizes, sem alterações na face
OLHOS: sem alterações de forma ou tamanho, sem secreções, sem lesões, sem sinais
flogisticos, sem aterações de motricidade
OUVIDOS: implantação normal, sem secreções ou sinais flogisticos , otoscopia com
membrana timpanica translucida e integra, sem alterações de contudo auditivo
NARIZ/BOCA/GARGANTA: nariz sem alterações,sem alt olfato, oroscopia com dentes em
bom estado de conservação, sem lesões orais, sem alterações de lingua/palato/faringe, sem
alteraçõa de voz
PESCOÇO: sem linfonodos palpaveis, sem turgencia jugular, indolor a palpação, tireoide com
implantaçõs normal/consistencia fibroelastica/ movel/ indolor a palpação/ sem nodulações
TORAX: na inspeção sem deformidades, sem alterações de pele ou circulação colatereral,
sem cicatrizes
APARELHOS CARDIOVASCULAR (inspeçõa/palpação/percussõa/ausculta)
Sem ictus visivel, palpavel em 5 EIC na LHCE, sem atritos ou fremitos palpáveis, ritmo regular
em 2 tempos, bulhas normofoneticas, ausencia de sopros ou extra-sons. Ausculta carotidea
sem sopros
APARELHO RESPIRATORIO (inspeção/palpação/percussõa/ausculta)
Ritmo respiratorio sem alterações, expansibildiade toracica simetrica e com boa amplitude,
vibrações vocais sem alterações, sem alterações na percussão ( maciço, timpanico, etc),
ausculta com murmurio vesicular presente e simetrico, sem ruidos adventicios
ABDOME (inspeção/ausculta/percussõa/palpaçao)
Normotenso, plano/globoso, sem circulaçõa colateral/cicatrizes/massas visíveis, cicatriz
umbilical sem alterações, RHA+ normais, sem sopros, a percussõa sem alteraçÕes
(timpnismo, macicez, etc), area hepatica sob grelha costal, espaço de traube livre, a palpação
sem defesa, sem dor ou massas ou organomegalias, não realizado toque retal
GENITÁLIA: inspeçõa visual ( se caso ginecologico, fazer toque)
EXTREMIDADES: bem perfundidas e aquecidas, pulsos presentes/simetricos/amplos, sem
edemas, ausencia de ins venosa/arterial
OSTEOMUSCULAR: (inspeçõa/palpação e percussõa de coluna)
Articulaçoes: livres, boa amplitude de movimentos, sem sinais flogisticos ou deformidades
Musculatura: eutrofia/amiotrofia muscular, dor a movimentaçõa se houver, palpação se
houver queixa de dor, lasegue se houver queixa de dor lombar, cicatrizes, encurtamentos de
membros
Coluna cervico-toraco-lombar: sem deformiades, ausnecia de dor a palpaçõa, ausencia de
dor a percussão
NEUROLOGICO: paciente oreintado em tempo-espaço, sem alteraçõa de memória recente e
retrógrada, adequado
Pupilas iso-fotorreagentes, sem alteraçõa de motricidade ocular ou ptose, não realizada
oftalmoscopia
Sem alterações de equilibrio, coordenação motora ou propriocepção
Sem dismetria ou tremores
Força muscular grau 5 global, sem alteraçòes de tonus
Sensibilidade tatil, dolorosa e vibratoria sem alteracões
Reflexos apendiculares presentes e simetricos normais, sem reflexos parologicos
Sem alterações de pares cranianos
*pares cranianos:
I) olfatorio II/III/IV/VI) optico, oculomotor, troclear, abducente - movimentaçõa ocular
extrinseca e campo visual, reflexos pupilares V) trigemio (procurar alt sensibildiade face, V1,
V2 e V3) VII) facil – alt de mimica da face e gosto VIII) vestibulococlear – alt audição e
vertigens IX)glossofaringeo – alt deglutiçao e paladar X)vago – alt uvular e véu palatino,
soluços XI) acessorio – alt movimentaçao do trapezio e ombros XII) hipoglosso – motricidade
lingua
MARCHA: bipodal/unipodal com meio auxiliar (descrever), cadenciamento, equilibrio e
velocidade sem alteração , sem claudicação
PSIQUIATRICO: colaborante, adequado, sem sinais de apatia ou ansiedade, sem alt de
discurso
LISTA DE PROBLEMAS
listar do mais relevante para menos relevante da doença atual e pregressa e fatores de risco
relacionados
RESUMO
Colocar os postivos da historia
HIPOTESES DIAGNOSTICAS
Mais prováveis
Menos prováveis
EXAMES (ANALISES E IMAGENS)
Solicitados
Obtidos
diante do apresentado, podemos concluir:
DIAGNOSTICO DEFINITIVO/ DIAGNOSTICO MAIS PROVAVEL E DIAGNOSTICOS
DIFERENCIAIS
PROPOSTA DE TRATAMENTO (AGUDO E MOMENTO ATUAL)
SEGMENTO
PROGNÓSTICO
