Rev Bras Anestesiol INFORMAÇÕES CLÍNICAS

2011; 61: 6: 748-763

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

Miastenia Gravis: Relato de Dois Casos e Revisão da

Literatura
Ana Laura Colle Kauling 1, Maria Cristina Simões de Almeida 2, Giovani de Figueiredo Locks, TSA 3,
Guilherme Muriano Brunharo 4

Resumo: Kauling ALC, Almeida MCS, Locks GF, Brunharo GM – Miastenia Gravis: Relato de Dois Casos e Revisão da Literatura.
Justificativa e objetivos: A Miastenia Gravis (MG) é uma doença neurológica autoimune que afeta a porção pós-sináptica da junção neuromus-
cular. Trata-se de um desafio ao anestesiologista, pela diversidade das manifestações da doença e pela possibilidade de complicações ventila-
tórias no pós-operatório. O objetivo deste trabalho é demonstrar a importância da monitoração adequada ao bloqueio neuromuscular (BNM) em
virtude das múltiplas formas de apresentação da MG.
Conteúdo: Neste artigo serão descritos dois casos de pacientes com MG – um que apresentou a forma clássica de sensibilidade ao bloqueador
neuromuscular (BNM) e outro com resposta semelhante à de um paciente normal. A revisão da literatura será restrita às características da do-
ença e a descrição de sua fisiopatologia estará voltada às reações aos BNM.
Conclusões: Como conclusão, sugere-se que, em decorrência das múltiplas formas de apresentação e de tratamento da MG, é fundamental o
uso de monitores da transmissão neuromuscular quando se usa BNM.
Unitermos: ANESTESIA, Geral; BLOQUEADOR MUSCULAR, Atracúrio; DOENÇAS, Muscular, Miastenia Gravis; MONITORAÇÃO; TÉCNICAS
DE MEDIÇÃO, Eletromiografia.
©2011 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

INTRODUÇÃO A despeito das técnicas avançadas de diagnóstico e tra-

tamento, a MG ainda é um desafio ao anestesiologista, jus-
A Miastenia gravis (MG) é uma doença neurológica auto-imu- tificado pelas diversas formas de manifestação da doença e
ne que afeta a porção pós-sináptica da junção neuromuscular pela possibilidade de complicações ventilatórias graves no
(JNM). Nos últimos anos, a compreensão da fisiopatologia da período pós-operatório 9,10. Neste artigo serão descritos dois
transmissão neuromuscular (TNM) e da natureza da doença casos de pacientes com MG que apresentaram reações dife-
proporcionou melhor tratamento com baixa mortalidade, tor- rentes aos bloqueadores neuromusculares (BNM); a revisão
nando o termo MG quase injustificável 1-5. bibliográfica enfocará aspectos da doença e de sua fisiopato-
A origem precisa da resposta imune é desconhecida, mas logia relacionados às reações aos BNM.
as anormalidades do timo certamente desempenham papel
relevante na gênese dos anticorpos contra os receptores
nicotínicos da placa motora. Essas reações com anticorpos RELATO DOS CASOS
suscitam ativação do sistema do complemento, que resul-
tam, em última análise, em lesão da membrana muscular e Caso 1 11
dos canais de sódio, com significativo comprometimento da
TNM 2-8. Paciente masculino, 55 anos, 82 kg, 167 cm de altura, foi
internado com história de MG para ser submetido a uma ti-
mectomia por via transesternal. Relatava uso crônico de
prednisona 60 mg.dia-1 e de piridostigmina 180 mg.dia-1, que
Recebido da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Brasil. melhoravam sensivelmente seu quadro clínico. Não apresen-
1. Médica residente do Serviço de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de tava outras comorbidades. Exames laboratoriais e eletrocar-
Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
2. Doutor em Medicina pela Johannes Gutenberg Universität Mainz, Alemanha; Professor
diograma eram normais. A radiografia e a tomografia de tórax
Adjunto do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) acusaram imagem compatível com aumento do timo.
3. Médico Anestesiologista do Hospital Universitário da UFSC
4. Médico residente do Serviço de Anestesiologia do Hospital Governador Celso Ramos O paciente não recebeu medicação pré-anestésica e foi
encaminhado ao centro cirúrgico na manhã da operação,
Submetido em 29 de setembro de 2010.
Aprovado para publicação em 21 de fevereiro de 2011. sem interrupção das medicações de uso rotineiro. Na sala
de operação, foi monitorado com ECG em DII e V5, pressão
Correspondência para:
Dra. Ana Laura Colle Kauling arterial não invasiva com aferição automática, oximetria de
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155
05403000 – São Paulo, SP, Brasil
pulso, capnografia e eletromiografia do músculo adutor do
E-mail: [email protected] polegar.

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Figura 1 – Traçado eletromiográfico da SQE do músculo adutor do polegar em paciente com MG, que recebeu doses fracionadas de cisatracú-
rio. O traçado inferior mostra a resposta de um paciente normal às mesmas doses fracionadas de cisatracúrio11. Com permissão do autor e da
Sociedade Brasileira de Anestesiologia.

Após a administração de oxigênio a 100% por máscara fa- não invasiva aferida automaticamente, oximetria de pulso,
cial, recebeu propofol 150 mg e alfentanil 1.500 µg. Após capnografia, eletromiografia (Relaxograph®) e acelerometria
a perda do reflexo palpebral, realizou-se eletromiografia (TOF Watch) dos músculos adutores do polegar, sendo ins-
(Relaxograph®) com os eletrodos estim++uladores colocados talado um monitor em cada braço.
no trajeto do nervo ulnar no punho e com impulsos supramá- Após a inalação de oxigênio a 100% por máscara facial
ximos a cada 20 segundos, com frequência de 2 Hz e sequ- por três minutos, a paciente recebeu fentanil 200 µg e propo-
ência de quatro estímulos (SQE) (Figura 1). fol 200 mg. A dose inicial de atracúrio foi de 3,5 mg, posterior-
Após curto período de estabilização do traçado foi injeta- mente complementada para 0,5 mg.kg-1 após quatro minutos
do cisatracúrio na dose de 0,8 mg, havendo diminuição ex- da dose inicial. A anestesia foi mantida com sevofurano, oxi-
pressiva da contração muscular. Duas doses adicionais de gênio e ar em 50%.
0,4 mg foram administradas quando se considerou, então, o Após a indução, a contração muscular foi aferida por ele-
paciente em grau satisfatório de relaxamento para intubação tromiografia do músculo adutor do polegar, através de ele-
traqueal. A anestesia foi mantida com isoflurano, óxido nitro- trodos estimuladores instalados no trajeto do nervo ulnar no
so e fentanil. Ao fim do procedimento de 3 horas e 45 mi- punho. A contração evocada foi realizada com impulsos su-
nutos, a relação T4/T1 era de 0,75. Optou-se por tentar a pramáximos a cada 20 segundos, à frequência de 2 Hz, com
reversão farmacológica com neostigmina 0,05 mg.kg-1, que SQE (Figura 2). Simultaneamente, foi registrada a força mus-
foi considerada insatisfatória apesar de haver excelente pa- cular de forma indireta, com transdutor de aceleração insta-
drão de ventilação. O paciente foi encaminhado à Unidade lado no polegar contralateral ao que estava sendo registrado
de Tratamento Intensivo em intubação traqueal e ventilação com EMG. Tanto a eletromiografia quanto a acelerometria,
assistida, onde permaneceu por duas horas em assistência realizadas antes da administração do atracúrio, não demons-
ventilatória. Ao final desse tempo, e com padrões considera- traram fadiga muscular.
dos satisfatórios de descurarização (T4/T1 > 0,9), o paciente
foi extubado. Evoluiu satisfatoriamente e teve alta no sexto
dia de pós- operatório.

Caso 2 00:00 00:05

120
Paciente do sexo feminino, 55 anos, 64 kg e 165 cm, estado 100
físico ASA III, internou-se para ser submetida à mastectomia
por carcinoma de mama. Na avaliação pré- operatória, relatou
história de diabetes mellitus em uso de insulina e MG conhe- 50
cida há cinco anos, em uso de ácido valproico, amitriptilina e
prednisona. Seus exames laboratoriais, o eletrocardiograma
e a radiografia de tórax eram normais. 0
1
Na manhã da cirurgia, a paciente veio encaminhada da
Unidade de Terapia Intensiva e chegou à sala operatória lúci- Figura 2 – Traçado eletromiográfico do músculo adutor do polegar
em paciente com MG que recebeu inicialmente 3,5 mg e, após qua-
da, dispneica, com valor de oximetria (SpO2) em 89%, venti-
tro minutos, 31,5 mg de atracúrio. O traçado inicial não evidencia
lando com o auxílio de máscara facial com oxigênio. A moni- fadiga muscular, e o relaxamento muscular só se deu com dose de
toração foi realizada com ECG em DII e V5, pressão arterial 0,5 mg.kg-1 de atracúrio.

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 MIASTENIA GRAVIS: RELATO DE DOIS CASOS E REVISÃO DA LITERATURA

Tabela I – Percentual de Acometimento Muscular na MG 1,2,15

Ao final do procedimento, a paciente recuperou a função
muscular espontaneamente e foi extubada com T4/T1 em Músculos Percentual de acometimento
0,9. A SpO2, com a paciente lúcida ventilando com máscara
facial com 5 L de O2, mostrava valores superiores a 90%. Ocular 17%

Ocular e bulbar 13%

Leve/moderado 2%
DISCUSSÃO
Moderado/intenso 11%
A MG é uma doença auto-imune crônica que se manifesta Ocular e de membros 20%
usualmente em adultos jovens ou em idosos e é caracteriza-
da por fraqueza e fadiga dos músculos esqueléticos de uso Generalizada 50%
repetitivo 3,4,6,12-14. Leve 2%
A geo-epidemiologia da MG mostra que se trata de uma
Moderado 14%
doença rara, de incidência e prevalência similares no mun-
do, exceto para MG infantil, que é mais comum na Ásia 15-17. Intenso 15%
A incidência aumentou nas últimas décadas e passou de Com necessidade da AV. 11%
2-5/1.000.000 para 9-21/1.000.000, porém sem haver au-
Morte apesar da AV. 8%
mento proporcional na mortalidade. A doença acomete, pre-
dominantemente, mulheres nas terceira e quarta décadas na MG: Miastenia Gravis; AV: Assistência Ventilatória.
proporção de 3:2 15.
Como etiologia, tem-se sugerido influência ambiental e de nológico da doença, comprovado pela melhora substancial
agentes microbianos, e há relatos de casos da associação dos pacientes com a plasmaferese 26,27. Os anticorpos são
da doença com o vírus da hepatite C. Ainda é possível regis- usualmente do tipo IgG1 e IgG3, capazes de ativar o sistema
trar reações cruzadas entre os anticorpos de pacientes com do complemento 2. A natureza dessas imunoglobulinas indica
MG com o vírus do herpes simplex, além de outras doenças que são dependentes de linfócitos T, e que células do timo
virais 18-22. Igualmente importante é a predisposição genética do tipo ED4 auxiliam células B em sua produção 28,29. Assim,
para a doença 23,24. em um percentual expressivo de pacientes, principalmente
Não está claramente estabelecido se há fatores precipi- os jovens, o timo está anormal 4. A despeito de haver um
tantes da MG, mas em alguns casos, presença de infecção, número significativo de pacientes com envolvimento do timo,
estresse emocional, cirurgias, traumas, uso de antibióticos ou sugere-se a existência de outros sítios de formação desses
gestação têm sido relacionados ao início das manifestações anticorpos, porque a timectomia melhora clinicamente os pa-
dessa doença 1. cientes, mas não os cura da doença 30.
O envolvimento dos músculos extra-oculares e das pálpe- O foco principal desses anticorpos é sem dúvida a JNM,
bras é, por vezes, a única manifestação da MG, com sinto- local de muitas interações medicamentosas e intoxicações,
mas de diplopia e ptose palpebral. Esses músculos apresen- pois nessa região não há barreira hematológica 31,32. Assim,
tam particularidades que podem ser citadas: são resistentes a exemplo da MG, também tem sido identificada uma série
à fadiga, têm alto fluxo sanguíneo para as unidades motoras de outras doenças auto-imunes que igualmente interferem
e possuem conteúdo mitocondrial farto, portanto apresentam na contração muscular. Dentre elas, pode-se citar a reação
alto índice metabólico. Os neurônios motores dessa região contra os canais de cálcio na síndrome miastênica de Lam-
são anatomicamente pequenos e as frequências de disparo bert-Eaton e contra os canais de potássio na neuromiotonia
são altas; alguns músculos possuem inervação múltipla, onde congênita 2.
o potencial final de placa, mais do que o potencial de ação em A maioria dos pacientes apresenta anticorpos contra os
si, é responsável direto pela ativação muscular. Isso significa receptores nicotínicos musculares e há ainda aqueles que
que qualquer redução do potencial final de placa repercute estão sendo considerados como um subgrupo especial de
diretamente na contração muscular. O papel dos receptores MG. Nesses, são detectados anticorpos contra a cinase
imaturos ou fetais no comprometimento dos músculos extra- específica para os músculos, uma molécula localizada nas
oculares na MG é ainda motivo de controvérsia, mas um fator proximidades do receptor nicotínico muscular e que atua na
que os torna suscetíveis nessa doença é, sem dúvida, a bai- manutenção da integridade anatômica da JNM 30. Interes-
xa expressão dos reguladores do sistema do complemento, sante observar que os anticorpos na MG não agridem, nos
o que os torna vulneráveis à lesão da membrana muscular receptores nicotínicos, as subunidades α3, nem as α4β2, o
por esse sistema, ativada pela reação antígeno-anticorpo 25. que explica a ausência de sintomas autonômicos e sobre o
Além do comprometimento dos músculos palpebrais, o en- sistema nervoso central 33. Por último, em 10% dos pacientes
volvimento de músculos da face e bulbares pode ser incapa- não se detectam anticorpos, porém esses respondem satis-
citante, impondo risco à vida do paciente 3. O percentual de fatoriamente à plasmaferese e a injeção de plasma desses
acometimento muscular na MG está apontado na Tabela I. pacientes em animais de experimentação induz neles o apa-
Embora muitos aspectos da MG ainda permaneçam sem recimento de MG, sugerindo que, mesmo sem a detecção de
explicação convincente, não há dúvida acerca do caráter imu- anticorpos por métodos tradicionais, deve igualmente haver

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um mecanismo de anticorpogênese envolvido nessa forma musculares, exceto nos subsinápticos. A consequência dire-
de MG 3,4,13. Evolução clínica da doença, idade, envolvimento ta, quando há uma atividade normal do nervo, é a diminui-
do antígeno leucocitário humano, positividade para anticor- ção da formação de receptores extrajuncionais e o estímulo
pos contra os receptores nicotínicos da placa motora e de à formação de receptores da placa motora. No que tange ao
rianodina, além da presença de doença do timo, auxiliam na envolvimento de moléculas na manutenção do trofismo da
classificação e na previsão da evolução da doença. A clas- placa motora, podem-se citar, em importância, as ações de
sificação da MG conforme aspectos clínicos e laboratoriais duas substâncias – agrina e neuregulina, mediadas pela ci-
figuram nas Tabelas II e III, respectivamente. nase específica para os músculos, anatomicamente localiza-
Para a compreensão da fisiopatologia da MG e das rea- da nas proximidades dos receptores nicotínicos musculares.
ções aos BNM é importante, entre outros aspectos, o entendi- As duas primeiras moléculas provêm do nervo e ligam-se à
mento das formas de manutenção da integridade anatômica lâmina basal 35-37. Algumas outras formas de agrina seme-
da JNM e do funcionamento do receptor nicotínico muscular, lhantes à encontrada na placa motora, como as dos vasos
quando da ocupação do neurotransmissor. sanguíneos, rins e músculos, não levam à formação nem ao
Didaticamente, pode-se expor que, basicamente, são dois agrupamento de receptores de acetilcolina na JNM 30. Estudo
os mecanismos mais importantes que mantêm o trofismo da em laboratório 38 sugere que a agrina neuronal regula tanto a
junção nervo e músculo. O primeiro é a própria atividade elé- diferenciação da região pré-sináptica quanto da região subsi-
trica provinda do neurônio motor, que atua em toda a super- náptica muscular. Essa molécula atua no núcleo subsináptico
fície do músculo; o segundo diz respeito ao envolvimento de do músculo e induz tanto a expressão de receptores de ace-
sinais moleculares igualmente de origem axonal 30. tilcolina quanto o respectivo agrupamento desses receptores
A atividade elétrica normal provinda do nervo íntegro inibe na superfície da membrana muscular nas proximidades do
a formação de receptores de acetilcolina em todos os núcleos terminal axônico. Igualmente importante nesse mecanismo

Tabela II – Classificação da MG segundo a Escala de Ossermann 34

Tipo I Miastenia ocular caracterizada com ptose e diplopia
Tipo IIa Início lento, frequentemente ocular, com evolução gradativa para musculatura esquelética
Tipo IIb Início lento, com disartria, disfagia e alterações da mastigação
Tipo III Início rápido, com fadiga grave de músculos bulbares e esqueléticos, com comprometimento dos músculos da respiração

Tipo IV MG grave que se manifesta em dois anos

MG: Miastenia Gravis.

Tabela III – Classificação da MG segundo Subgrupos 3,13,15

Subgrupos Idade Associação com ALH Doença do Timo Anticorpos
(anos)

MG com Ac RAcol:

manifestação precoce < 40 DR3B8 Hiperplasia RAcol

manifestação tardia > 40 DR2B7(fraco) Normal para idade RAcol, Receptor de rianodina e de titina*

Timoma Variável Desconhecido Tumor -RAcol

RAcol, Receptor de rianodina e de titina*

Ac com baixa afinidade RAcol Variável Desconhecido Alguns casos de Pouca afinidade contra RAcol
hiperplasia

MG ocular Variável Desconhecido Desconhecido RAcol 50% ; RAcol com baixa afinidade

CeMu-MG Variável DR14DQ5 Normal CeMu

Ac negativo RAcol/CeMu Variável Desconhecido Não esclarecido Negativo

SME-L 20-60 DR3B8 Não relatado RCa++VD

SME-L com CPcp > 40 Desconhecido Não relatado RCa++VD
Neuromiotonia 20-60 Desconhecido Talvez timoma RK+VD em 40%

MG: Miastenia Gravis. Ac: anticorpos. RAcol: receptor de acetilcolina. ALH: antígeno leucocitário humano. DR3B8, DR7B7, DR14DQ5: subtipos de antígeno leuco-
citário humano. *titina: proteína muscular filamentosa gigante, essencial para desenvolvimento, estrutura e função muscular. CeMu: cinase específica do músculo.
Ag: antígeno. SME-L: Síndrome miastênica de Eaton-Lambert. RCa++VD: receptor de cálcio voltagem-dependente. CPcp: carcinoma pulmonar de células pequenas.
RK+VD: receptor de potássio voltagem-dependente.

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 MIASTENIA GRAVIS: RELATO DE DOIS CASOS E REVISÃO DA LITERATURA

é a presença de rapsina. O segundo mecanismo de envol- conhecido como “potencial de placa” 36,44,48,49. Esse potencial,
vimento da cinase específica para os músculos é sobre os em adultos normais, é muito maior do que o necessário para
receptores de cinases e neuregulina, que também interferem a geração de potencial de ação na célula muscular, e isso foi
tanto na formação de receptores de acetilcolina e de sua ex- conceituado como “fator de segurança da TNM”. O término
pressão na membrana muscular como nos receptores de só- do efeito da acetilcolina é dado pela ação da acetilcolineste-
dio 3,39-44. Na MG, a presença de anticorpos contra a cinase rase 3,30,42. Os sítios fisiológicos de ligação da acetilcolina no
específica para os músculos altera todos esses mecanismos receptor nicotínico muscular e a movimentação deste, resul-
complexos de manutenção do trofismo e, como resultado, tando na abertura do poro central, estão representados na
evidenciam-se um empobrecimento de receptores de acetil- Figura 3.
colina juncionais e um aumento de receptores de acetilcolina A grande dificuldade dos cientistas em determinar as mu-
extrajuncionais 45, mecanismo semelhante ao que ocorre em tações dos receptores colinérgicos musculares é que 17 ge-
pacientes cuja atividade elétrica do binômio nervo-músculo nes codificam esses receptores 46. Assim, algumas funções
está interrompida 30. são reguladas por mais de um gene e diferentes mutações
A JNM é uma sinapse complexa, que apresenta três com- podem resultar em doenças com o mesmo fenótipo. Isso é
ponentes distintos: o terminal axônico pré-sináptico – local de exemplificado por, no mínimo, 56 mutações que causam as
síntese e armazenamento da acetilcolina, a fenda sináptica e denominadas Síndromes Miastênicas Congênitas, como são
a membrana pós-sináptica, onde se localizam os receptores agrupadas essas doenças que cursam com alterações da
nicotínicos e a acetilcolinesterase 30. A TNM normal tem início TNM 46. Elas foram classificadas em pré-sinápticas, sinápti-
quando um potencial de ação nervoso chega ao terminal axô- cas e pós-sinápticas. As primeiras foram descritas em crian-
nico pré-sináptico, gerando um influxo de cálcio que penetra ças, que mostraram placa motora normal, mas vesículas de
no axônio através de canais de cálcio específicos do tipo P acetilcolina de tamanho reduzido. Ainda nesse grupo, estão
e Q, ditos voltagem-dependentes. Assim, eles são abertos as entidades que cursam com a diminuição do número de
quando há alterações da voltagem da membrana 43. O cálcio moléculas de acetilcolina liberadas quando da exocitose 46.
penetra no axônio e, ao atuar sobre a calmodulina, libera as As denominadas sinápticas estão relacionadas à deficiência
vesículas de acetilcolina do citoesqueleto celular. As vesícu- de acetilcolinesterase. Esse é um defeito genético da ColQ, já
las livres movimentam-se e dirigem-se à periferia do axônio, anteriormente citada. Na deficiência crônica por mutação ge-
na porção pré-sináptica da placa motora. Através de meca- nética dessa molécula, mais precisamente no locus 3p24.2,
nismos que envolvem as moléculas ligadas à membrana do há diminuição da biodisponibilidade da acetilcolinesterase na
axônio, ocorre a fusão da membrana da vesícula com a mem- fenda e, como consequência, excesso de acetilcolina. Ocor-
brana axonal e exocitose de acetilcolina, todos mecanismos re, então, uma estimulação repetitiva e persistente do múscu-
cálcio-dependentes. Na fenda sináptica localiza-se também a lo, que resulta, por fim, na dessensibilização dos receptores
membrana basal. Nessa estrutura, existem proteínas como: nicotínicos da placa motora. Trata-se de uma doença mui-
colágeno, laminina, fibronectina e perlecam, importantes to rara, com apenas 17 casos descritos na literatura 50. As
componentes para uma eficiente TNM. O exemplo caracte- Síndromes Miastênicas Congênitas classificadas como pós-
rístico de substância ligada à membrana basal e fundamental sinápticas estão relacionadas a anormalidades do receptor
no mecanismo da TNM é a ColQ, uma molécula similar ao nicotínico muscular 46. As principais mutações registradas
colágeno, que se mantém ligada à acetilcolinesterase 46. estão localizadas nas subunidades α1, β1 e ε 46, de forma
Uma vez liberadas na fenda sináptica, moléculas de ace- que o receptor anormal não responde com movimentação fi-
tilcolina ocupam receptores de acetilcolina musculares, além siológica quando há ligação das moléculas de acetilcolina, e
de outros neuronais e, em situações especiais, os extrajun- o poro central não permite a passagem adequada de molé-
cionais. Com o objetivo de aumentar a área de contato, a culas de sódio 44.
membrana pós-sináptica forma uma série de invaginações Na dependência das mutações observadas na MG, são
para o interior da célula muscular, onde os receptores nico- descritos três comportamentos distintos do receptor nicotíni-
tínicos ancoram-se e permanecem em suas cristas, enquan- co muscular. O primeiro foi denominado de “ganho de fun-
to os canais de sódio assumem as porções mais profundas ção”, onde as mutações resultam em fechamento lento do
delas 43,47. poro central e maior afinidade do receptor pela acetilcolina.
Os elementos-chave da região pós-sináptica são, sem dú- São também conhecidas como “síndromes do canal lento” 51.
vida, o receptor muscular de acetilcolina e as moléculas de A neurotransmissão está comprometida pela carga excessi-
cálcio. Uma vez que as moléculas de acetilcolina ligam-se va de cátions, que leva à destruição das invaginações mus-
entre as subunidades α1 e ε e α1 e δ na porção extrace- culares da placa motora, à dessensibilização do receptor e
lular do receptor, provocam fisiologicamente um movimento ao bloqueio motor por despolarização 46. É a forma mais co-
de torção de aproximadamente 10 graus, principalmente das mum da doença. A segunda disfunção é denominada “per-
subunidades α, o que resulta em modificação anatômica do da de função”. Nessa situação, ocorre o mecanismo inver-
poro localizado na porção transmembrânica. Através do poro so, ou seja, o poro se fecha precocemente. Essa forma de
central, agora então com diâmetro maior, há entrada de íons MG recebeu a denominação de “síndrome do canal rápido”.
sódio que, alterando a polaridade da membrana, dão início A resposta à acetilcolina está muito reduzida, a despeito do
a um potencial de ação na região pós-sináptica, também aumento do quantum de acetilcolina liberado pelo axônio.

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 KAULING, ALMEIDA, LOCKS E COL.

Canal de íon fechado Canal de íon aberto

Figura 3 – O receptor nicotínico: modelo de transição alostérica, denominado “Modelo quaternário torcido”. Em (a): o modelo do receptor em
estado de repouso e em estado ativo em visão lateral. Uma representação esquemática da estrutura quaternária em movimento está igualmente
demonstrada em forma de cilindros. Em (b): a área transmembrânica dos modelos em repouso e no estado ativo, a exemplo do demonstrado em
(a). Reproduzido de Changeux JP 44 com permissão do autor e da editora.

E, por último, há situações em que ambas as alterações es- paciente portador de MG estão basicamente focados no uso
tão presentes 46. Em todas as três disfunções, observa-se de medicações anticolinesterásicas no pré-operatório, na rea-
comprometimento significativo da TNM 43; para essas três ção aos BNM e em possíveis interações medicamentosas no
modalidades de reação do receptor há diferentes abordagens período transoperatório 54,55. Igualmente importantes são os
e respostas farmacológicas no tratamento da MG 44. Na Figu- fatores que podem levar à necessidade de assistência venti-
ra 4, estão representadas graficamente as mutações na MG latória no pós-operatório 56,57. Assim, sugere-se que a terapia
na subunidade α1. com anticolinesterásicos não deve ser interrompida antes da
Na MG, além da disfunção de canal, também está com- operação e a anestesia regional deve ser preferida sempre
prometida a arquitetura da membrana do músculo, principal- que possível 9.
mente por ação do sistema do complemento 3,4,52. A conse- Quando a anestesia geral for a escolha, cuidados adicio-
quência imediata é a alteração da qualidade e da velocidade nais devem ser tomados com a injeção de BNM. De forma
do “potencial de placa”, levando à disfunção dos canais de geral, pode-se dizer que a reação aos relaxantes musculares
sódio voltagem dependente. O resultado final é a perda do no paciente com MG é imprevisível. No que tange à succinil-
“Fator de segurança da TNM”, provocando fadiga e fraque- colina, na maioria das vezes, os pacientes mostram-se re-
za musculares 5. Estudo recente sugere que, além das alte- sistentes, exigindo doses maiores para se obter um bloqueio
rações na placa motora, há também comprometimento mais máximo 58. A explicação está embasada no número redu-
a distância, precisamente no sistema actina-miosina de zido de receptores, o que resulta na dificuldade de a droga
excitação/contração muscular. Isso é observado, particular- efetivamente despolarizar a placa motora. No entanto, nem
mente, nos pacientes com a forma generalizada da doença, sempre a reação é de resistência, e pacientes que utilizam
que costumam apresentar-se com timoma, o que pode ser anticolinesterásicos ou que fizeram plasmaferese no pré-
mais um dos fatores que contribuem para a sintomatologia operatório podem apresentar um efeito de potencialização da
da doença 53. succinilcolina 9,55,57,59-64. Os autores apontam que os efeitos
A timectomia é a situação característica em que o pa- são inversamente proporcionais à atividade da colinesterase
ciente será submetido a uma anestesia. Os cuidados com o plasmática 64.

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 MIASTENIA GRAVIS: RELATO DE DOIS CASOS E REVISÃO DA LITERATURA

Ganho de função

Ganho ou perda
de função

Perda de função

Figura 4 – Distribuição das mutações na MG. Em (a) as mutações com ganho e perda de função estão distribuídas difusamente, na área extrace-
lular e transmembrânica do receptor. Em (b), a representação dessas mutações patológicas estão, de acordo com o “Modelo quaternário torcido”,
situadas entre as subunidades e áreas rígidas do receptor. Reproduzido de Changeux JP 44 com a permissão do autor e da editora.

A maioria dos pacientes soropositivos ou não para MG JNM, cursando, na maioria dos casos, com envolvimento do
mostra-se com sensibilidade aumentada aos BNM adespola- timo. Em decorrência das múltiplas formas de apresentação,
rizantes 9,56,60. Assim, o padrão de monitoração da TNM antes de tratamento e de evolução da doença, e como forma de
da injeção do BNM é geralmente de fadiga muscular e os prever a reação ao BNM e sua satisfatória reversão, sugere-
pacientes necessitam de doses muito pequenas para manter se, na anestesia, a monitoração da TNM com a SQE, com a
um relaxamento máximo. Este foi o exemplo do Caso no 1 aferição da resposta muscular antes da injeção do BNM.
(Figura 1). No entanto, autores observaram que, se antes da
injeção de BNM o paciente não apresenta o padrão de fadiga
REFERÊNCIAS / REFERENCES
à estimulação evocada, a resposta e as doses de BNM serão
iguais às de um paciente normal 12. Essa ausência de fadiga 1. Grob D, Brunner N, Namba T et al. – Lifetime course of myasthenia
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ing clinical and biological heterogeneity. Lancet Neurol, 2009;8:475-
de um paciente normal (Figura 2).
490.
Assim, sugere-se que, pela variedade de respostas aos 3. Vincent A – Autoimmune disorders of the neuromuscular junction.
BNM, desde extrema sensibilidade até uma resposta con- Neurol India, 2008;56:305-313.
vencional, semelhante à observada em pacientes sem MG, 4. Lang B, Vincent A – Autoimmune disorders of the neuromuscular
junction. Curr Opin Pharmacol, 2009;9:336-340.
torna-se mandatória a monitoração da TNM na MG, que deve
5. Ruff RL, Lennon VA – How myasthenia gravis alters the safety factor
ser sempre iniciada antes da injeção do relaxante. Recomen- for neuromuscular transmission. J Neuroimmunol, 2008;201-202:13-
da-se, para tanto, o uso de estímulo de forte intensidade, 20.
como SQE (TOF: train-of-four) 12,65. Além da informação do 6. Lang B, Vincent A – Autoantibodies to ion channels at the neuromus-
cular junction. Autoimmun Rev, 2003;2:94-100.
comportamento do paciente ao BNM escolhido pelo aneste-
7. Pasnoor M, Wolfe GI, Nations S et al. – Clinical findings in MuSK-an-
siologista, essa forma de neuroestimulação é igualmente útil tibody positive myasthenia gravis: a U.S. experience. Muscle Nerve,
na detecção do bloqueio residual no final do procedimento. 2009;41:370-374.
Recentemente, autores registram em pacientes com MG 8. Provenzano C, Marino M, Scuderi F et al. – Anti-acetylcholinesterase
antibodies associate with ocular myasthenia gravis. J Neuroimmunol,
sucesso na reversão do bloqueio induzido por rocurônio com
2009;218:102-106.
o sugammadex 66,67. A grande vantagem no uso desse novo 9. Blobner M, Mann R – Anesthesia in patients with myasthenia gravis.
antagonista é a constância na reversão do bloqueio motor Anaesthesist, 2001;50:484-493.
nos pacientes com MG, pois não depende de interações com 10. Souza Neto D, Módolo N – Miastenia Gravis: implicações anestési-
cas. Rev Bras Anestesiol, 1993;43:373-382.
anticolinesterásicos usados no tratamento pré-operatório 68.
11. Almeida MCS – Uso de Bloqueadores Neuromusculares em Pacien-
Como conclusão, a MG é definida como uma doença tes com Miastenia Gravis. Relato de dois casos. Rev Bras Anestesiol,
neurológica auto-imune que afeta a porção pós-sináptica da 2001;51:133-140.

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 KAULING, ALMEIDA, LOCKS E COL.

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 MIASTENIA GRAVIS: RELATO DE DOIS CASOS E REVISÃO DA LITERATURA

63. Smith CE, Donati F, Bevan DR – Cumulative dose-response curves en función de la diversidad de las manifestaciones de la enfermedad
for atracurium in patients with myasthenia gravis. Can J Anaesth, y por la posibilidad de complicaciones ventilatorias en el postopera-
1989;36:402-406. torio. El objetivo de este trabajo es demostrar la importancia de la
64. Baraka A – Suxamethonium block in the myasthenic patient. Correla- monitorización adecuada al bloqueo neuromuscular (BNM), en virtud
tion with plasma cholinesterase. Anaesthesia, 1992;47:217-219. de las múltiples formas de presentación de la MG.
65. Mann R, Blobner M – Neuromuscular monitoring in myasthenia gra-
vis. Anaesthesist, 2000;49 Suppl 1:S26-28. Contenido: En este artículo, se describirán dos casos de pacientes
66. Unterbuchner C, Fink H, Blobner M – The use of sugammadex in a con MG: uno que presentó la forma clásica de sensibilidad al bloque-
patient with myasthenia gravis. Anaesthesia, 2010;65:302-305. ante neuromuscular (BNM), y el otro con una respuesta similar a la
67. de Boer HD, van Egmond J, Driessen JJ et al. – Sugammadex in de un paciente normal. La revisión de la literatura quedará restringida
patients with myasthenia gravis. Anaesthesia, 2010;65:653.
a las características de la enfermedad, y la descripción de su fisiopa-
68. Tripathi M, Kaushik S, Dubey P – The effect of use of pyridostigmine
tología estará dirigida a las reacciones a los BNM.
and requirement of vecuronium in patients with myasthenia gravis. J
Postgrad Med, 2003;49:311-314. Conclusiones: Como conclusión, sugerimos que, en función de las
múltiples formas de presentación y de tratamiento de la MG, es fun-
Resumen: Kauling ALC, Almeida MCS, Locks GF, Brunharo GM – damental usar los monitores de la TNM cuando se usa BNM.
Miastenia Gravis: Relato de dos Casos y Revisión de la Literatura.
Descriptores: ANESTESIA, General; BLOQUEANTE MUSCULAR,
Justificativa y objetivos: La Miastenia Gravis (MG), es una enfer- Atracurio; ENFERMIDADES, Muscular, Miastenia Gravis; MONITO-
medad neurológica autoinmune que afecta la porción postsináptica RACIÓN; TÉCNICAS DE MEDICIÓN, Eletromiografia.
de la unión neuromuscular. Se trata de un reto para el anestesiólogo

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