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National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT). PHTLS: Atendimento Pré-Hospitalar ao
Traumatizado. 10a ed., 2023
➢ Os desastres, em comparação com a resposta de emergência tradicional, podem ser
demorados, podem abranger múltiplas agências e incluir desafios médicos e
psicossociais.
➢ Além disso, poderão existir fases prolongadas de resposta a catástrofes, incluindo a
reconstrução de infraestruturas, que poderão continuar muito depois de concluída a resposta
inicial.
➢ Um desastre pode ser definido da seguinte forma: “Uma perturbação grave do
funcionamento de uma comunidade ou sociedade, causando perdas humanas, materiais,
econômicas ou ambientais generalizadas que excedem a capacidade da comunidade ou
sociedade afetada de lidar com a situação utilizando os seus próprios recursos”.
➢ Esta definição ampla não fornece referência específica a questões médicas.
➢ Do ponto de vista médico, a definição pode ser ainda mais refinada. “Um desastre é
definido como uma situação em que o número de pacientes que se apresentam para
assistência médica excede a capacidade do sistema médico de emergência com os
recursos habituais disponíveis e, portanto, requer assistência adicional e, às vezes,
externa”.
o Este conceito aplica-se a todos os ambientes de cuidados médicos, incluindo
hospitais e ambientes pré-hospitalares.
o Esta situação é comumente chamada de incidente com vítimas em massa (MCI).
➢ A abreviatura MCI também tem sido usada para se referir a “incidentes com múltiplas vítimas”,
que são eventos que envolvem mais de uma vítima, mas que podem ser tratados com recursos
locais padrão.
➢ Neste texto, o MCI será utilizado para se referir a incidentes com vítimas em massa que
sobrecarregam os recursos disponíveis da comunidade. (PHTLS).
➢ É importante compreender que estas definições ilustram dois conceitos-chave: (1) Um
desastre não depende de um número específico de vítimas, e (2) o impacto do desastre excede
os recursos disponíveis da resposta médica e normalmente há interrupção da infraestrutura.
➢ As cinco fases da resposta a desastres são descritas a seguir:
➢ 1. O período de repouso, ou período entre desastres, representa o tempo entre desastres
ou ICM durante o qual devem ser realizadas atividades de avaliação e mitigação de riscos
e devem ser desenvolvidos, testados e implementados planos para a resposta a eventos
potenciais. A coleta de informações também é um componente do período entre desastres.
➢ 2. A segunda fase é a fase pródromo (pré-desastre), ou fase de alerta. Neste ponto, um
evento específico foi identificado como iminente ou com alta probabilidade de ocorrer.
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o Durante este período, poderão ser tomadas medidas específicas para mitigar os
efeitos dos eventos subsequentes. Estas manobras defensivas podem incluir ações
como o fortalecimento de estruturas físicas, o início de planos de evacuação e a
mobilização de recursos de saúde pública para montar uma resposta pós-evento.
o Deve-se notar, entretanto, que nem todos os incidentes terão uma fase de alerta.
➢ 3. A terceira fase é a fase de impacto, ou a ocorrência do evento real. Durante este
período, muitas vezes pouco pode ser feito para alterar o impacto ou o resultado do que
está a ocorrer.
➢ 4. A quarta fase é a fase de resgate, emergência ou socorro, que é o período
imediatamente após o impacto.
➢ 5. A quinta fase é a fase de recuperação ou reconstrução. Este período é de longe o mais
longo, por vezes durando meses, e talvez anos, antes de uma comunidade recuperar
totalmente.
➢ A gestão abrangente de emergências define as etapas específicas necessárias para
gerenciar um incidente e consiste em cinco componentes: mitigação, preparação,
resposta, recuperação e prevenção.
➢ Mitigação: geralmente ocorre durante a fase tranquila do ciclo de desastres. São tomadas
medidas para evitar que perigos causem um incidente ou para minimizar o seu efeito caso
algo inesperado ocorra.
➢ Preparação: envolve a identificação antecipada de um incidente e dos suprimentos
específicos necessários, incluindo as necessidades da população.
➢ Resposta: envolve a ativação e implantação dos vários recursos identificados na fase de
preparação para gerir um incidente ativo.
➢ Recuperação: ações necessárias para retornar a comunidade ao seu status funcional
anterior ao incidente.
➢ Cada profissional de cuidados pré-hospitalares deve estar pronto para enfrentar, a nível pessoal
e profissional, as muitas questões o desastre pode se apresentar.
➢ Assim como o sistema local de serviços médicos de emergência (EMS) adquire
suprimentos e equipamentos antes de um desastre, os profissionais devem garantir que
os suprimentos adequados estejam disponíveis em casa para atender às necessidades
de suas famílias.
➢ Todas as casas devem ter alguns suprimentos básicos em mãos (pelo menos para 3 dias) para
emergências.
➢ Os indivíduos também devem considerar ter pelo menos dois kits de suprimentos de
emergência, um kit completo em casa e kits portáteis menores no local de trabalho,
veículo ou outros locais onde passam o tempo.
➢ Deve-se incluir, entre outros: água, alimentos, celular com carregadores, kit de primeiros
socorros, lanterna, mapas locais, abridor de latas, etc.
➢ Preocupações médicas de emergência relacionadas a MCIs incluem:
➢ 1. Busca e resgate: esta atividade envolve o processo de procurar sistematicamente aqueles
indivíduos que foram impactados por um evento e resgatá-los de situações perigosas.
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➢ 2. Triagem e estabilização inicial: este é o processo de avaliação e categorização sistemática
de cada vítima de acordo com a gravidade da lesão ou doença, e de prestação de cuidados
médicos iniciais, para abordar preocupações imediatas com risco de vida ou de membros.
➢ 3. Rastreamento de pacientes: este é um sistema pelo qual os pacientes são identificados e
acompanhados de forma única durante o contato inicial com busca e salvamento, evacuação,
triagem e transporte e, finalmente, disposição para cuidados definitivos.
➢ 4. Assistência médica definitiva: este componente envolve a prestação de cuidados
médicos específicos necessários para tratar as lesões do paciente. Esses cuidados
geralmente serão prestados em hospitais; no entanto, instalações de cuidados alternativas
podem ser utilizadas em grandes eventos, quando os hospitais estão sobrecarregados
com vítimas ou quando os hospitais foram diretamente afetados e/ ou danificados pelo
incidente.
➢ 5. Evacuação: este é o processo de transporte de vítimas de desastres e pacientes feridos
para fora do local do desastre, para um local seguro ou para um centro de atendimento
definitivo.
➢ As preocupações de saúde pública relacionadas com os ICM incluem o seguinte: água,
alimentos, abrigo, saneamento, segurança e proteção, transporte, comunicação e doenças
endémicas e epidémicas.
➢ Primeiramente, em geral, testemunhas do evento ligam para o centro de despacho de
emergência local buscando resposta da polícia, bombeiros e agências médicas de
emergência apropriadas.
➢ Os primeiros profissionais no local devem realizar uma avaliação geral do local. Os
objetivos desta avaliação são avaliar quaisquer perigos potenciais, estimar o número total
de vítimas, determinar quais recursos médicos adicionais serão necessários no local e
avaliar se algum equipamento ou pessoal especializado, como equipes de busca e
salvamento, será necessário.
➢ Uma vez concluída uma avaliação básica, as informações recolhidas deverão ser
comunicadas de forma eficiente ao centro de despacho, que trabalhará para mobilizar os
recursos necessários para uma resposta coordenada.
➢ Depois disso, os profissionais de atendimento pré-hospitalar mudam seu foco para
identificar locais apropriados para realizar a triagem, coletar vítimas e preparar
ambulâncias, pessoal e suprimentos que chegam, de modo a não impedir o rápido acesso
e saída de e para o local ou expor os recursos de resposta a perigos potenciais do evento.
➢ Também é essencial que os prováveis hospitais receptores na comunidade sobre o evento
sejam notificados, comunicando o número estimado de vítimas e seus respectivos níveis de
criticidade para que os centros receptores possam se preparar adequadamente.
➢ Neste ponto, o processo de início do atendimento ao paciente no local pode começar.
Geralmente, isto começará com um esforço de busca e resgate para identificar e evacuar as
vítimas do local impactado para um local mais seguro.
➢ A experiência demonstrou que a comunidade local pode responder a um desastre e iniciar o
processo de ajuda às vítimas.
➢ À medida que os pacientes são identificados e evacuados, eles são levados ao local de
triagem, onde podem ser avaliados e atribuída uma categoria de triagem etária.
➢ Do ponto de vista médico, a triagem significa classificar as vítimas com base na
gravidade dos ferimentos.
➢ O objetivo da triagem de vítimas em massa é fazer o maior bem para o maior número de
pessoas.
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➢ Um oficial de triagem deve ter uma ampla experiência clínica na avaliação e tratamento de
lesões de campo.
➢ Existem diversas metodologias diferentes para avaliar e atribuir a categoria de triagem.
➢ Um método envolve uma avaliação rápida do estado fisiológico e mental. Este processo de
triagem é conhecido como algoritmo de triagem START (Simple Triage And Rapid
Treatment).
o Este sistema avalia o estado respiratório, o estado de perfusão e o estado mental
do paciente ao fazer uma priorização para a transferência inicial para instalações
de cuidados definitivos.
(OBS: do livro PHTLS).
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OBS: da palestra de HAM.
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(START PARA CRIANÇAS – JUMP START).
➢ Se as vítimas conseguirem andar e seguir comandos, sua condição será categorizada
como leve e serão triadas e marcadas quando mais equipes de resgate chegarem.
➢ O mnemônico “30-2-can do” é usado como prompt de triagem INICIAR. O “30” refere-se
à frequência respiratória da vítima, o “2” refere-se ao tempo de enchimento capilar e o
“posso fazer” refere-se à capacidade da vítima em seguir comandos.
➢ Qualquer vítima com respiração inferior a 30 por minuto, tempo de enchimento capilar inferior a
2 segundos e capacidade de seguir comandos verbais e de caminhar é categorizada como
menor.
➢ Quando as vítimas atendem a esses critérios, mas não conseguem andar, são categorizadas
como atrasadas.
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➢ As vítimas que estão inconscientes ou com respiração rápida, ou que apresentam atraso no
tempo de enchimento capilar ou ausência de pulso radial são categorizadas como imediatas.
➢ Ao lado da vítima, duas medidas básicas de salvamento podem ser realizadas: abertura
das vias aéreas e controle da hemorragia externa.
➢ Para as vítimas que não estão respirando, o profissional de atendimento pré-hospitalar deve
abrir as vias aéreas e, se a respiração for retomada, a vítima é categorizada como imediata.
Nenhuma ressuscitação cardiopulmonar (RCP) deve ser tentada. Se a vítima não voltar a
respirar, a vítima é categorizada como morta.
➢ Outros sistemas de triagem. incluem os métodos de triagem MASS (Move, Assess, Sort, Send),
Smart, Jump-START (algoritmo pediátrico) e Sacco.
➢ Num esforço para fornecer orientação nacional e trazer uniformidade ao processo de triagem,
os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos reuniram um grupo
multidisciplinar de especialistas para desenvolver um sistema de triagem baseado em
consenso, agora conhecido como SALT.
o Este sistema de triagem envolve a classificação do paciente com base na capacidade do
paciente de se mover, a avaliação do paciente quanto à necessidade de intervenções
que salvam vidas, a realização dessas intervenções e em última análise tratamento e
transporte.
➢ Independentemente do método de triagem exato utilizado, todos os sistemas de triagem
classificam os pacientes em uma das (geralmente) quatro categorias de gravidade da
lesão.
➢ Os pacientes de maior prioridade são aqueles identificados como portadores de lesões
críticas, mas com probabilidade de sobrevivência, e geralmente são categorizados como
imediatos e codificados pela cor vermelha.
➢ Pacientes com lesões moderadas (que podem não deambular) e que podem potencialmente
tolerar um pequeno atraso no atendimento são categorizados como pacientes atrasados
e codificados pela cor amarela.
➢ Pacientes com lesões relativamente leves, muitas vezes chamados de “feridos
ambulantes” são classificados como vítimas mínimas e codificados pela cor verde.
➢ Os pacientes que faleceram no local ou cujos ferimentos são tão graves que a morte é
inevitável são categorizados como mortos ou expectantes e codificados pela cor preta.
➢ É digno de nota que alguns sistemas de triagem, particularmente o SALT, separam
especificamente os pacientes classificados como mortalmente feridos daqueles que estão
mortos, codificando a cor do expectante como cinza.
➢ Certas agências de resposta urbana, devido à densidade da população e da área de resposta,
também notaram a importância de identificar os pacientes médicos envolvidos durante um
incidente (etiqueta laranja).
Alguns sistemas de triagem também utilizam um sistema de classificação em que pacientes
imediatos, atrasados, mínimos e mortos ou expectantes são referidos como Classe I,
Classe II, Classe III e Classe IV, respectivamente.
➢ É importante que o pessoal da triagem evite a tentação de interromper a sua função de
triagem em favor do tratamento de um paciente gravemente ferido que encontre.
➢ Intervenções como ventilação com bolsa-máscara, compressão torácica fechada,
estabelecimento de acesso intravenoso (IV) e intubação endotraqueal são
frequentemente adiadas durante o processo de triagem.
o Uma exceção limitada a esse princípio é que dispositivos supraglóticos para vias aéreas
são algumas vezes usados durante a resposta a eventos táticos.
➢ Após a triagem dos pacientes, eles são reunidos em pontos de coleta de vítimas de acordo com
sua prioridade de triagem.
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➢ Os pontos de recolha de vítimas devem estar localizados suficientemente perto do local do
desastre para que a vítima possa ser facilmente transportada até eles e o tratamento seja
rapidamente fornecido, mas suficientemente longe do local do impacto para estar a salvo de
qualquer perigo contínuo.
➢ Os pacientes imediatos não são mantidos no local para prestação de cuidados médicos
adicionais se houver transporte disponível.
➢ Contornar o processo de triagem pode ser considerado em determinados cenários:
o 1. Condições climáticas adversas, representando risco excessivo.
o 2. Escuridão ou anoitecer iminente sem capacidade de iluminação suplementar.
o 3. O risco contínuo de lesões como resultado de resposta e vítimas eventos reais ou não
naturais.
o 4. Nenhuma instalação de triagem ou oficial de triagem disponível imediatamente.
o 5. Qualquer situação tática em um cenário de aplicação da lei em que as vítimas são
rapidamente transportadas do local do impacto para o ponto de coleta para transporte.
➢ À medida que a condição do paciente muda, a categoria de triagem também pode mudar.
➢ A nova triagem deve ocorrer no local enquanto os pacientes aguardam recursos de transporte.
Além disso, os pacientes serão submetidos a nova triagem na chegada ao destino de
recebimento e novamente à medida que forem priorizados para cirurgias de emergência.
➢ Como o número de pacientes inicialmente excederá os recursos disponíveis, o tratamento
no local é geralmente limitado à abertura manual das vias aéreas, à descompressão do
pneumotórax hipertensivo, ao controle da hemorragia externa e à administração de
antídotos com agentes químicos.
➢ Somente quando recursos adequados chegarem ao local ou durante o transporte para o
hospital deverão ser fornecidas intervenções adicionais, como acesso intravenoso e
imobilização de fraturas.
➢ Pacientes imediatos e atrasados serão levados ao hospital em ambulâncias ou
helicópteros (se disponíveis e as condições permitirem).
➢ Aqueles incidentes que resultam em um grande número de pacientes, particularmente
pacientes na categoria mínima, podem ser gerenciados de forma mais fácil e rápida
usando veículos de transporte não tradicionais, como ônibus e vans.
➢ Antes de levar um paciente ao hospital mais próximo, devem ser estabelecidos canais de
comunicação para verificar a situação do serviço de emergência (DE) e sua capacidade de
aceitar e tratar pacientes transportados por ambulância.
➢ Os acontecimentos terroristas têm o maior potencial de todos os desastres provocados pelo
homem para gerar um grande número de vítimas e vítimas mortais.
➢ Os terroristas não precisam matar um grande número de pessoas para atingir os seus objetivos;
basta-lhes criar um clima de medo e pânico para sobrecarregar a infraestrutura médica.
➢ As explosões e os bombardeamentos continuam a ser a causa mais frequente de vítimas
em massa em catástrofes causadas por terroristas em todo o mundo.
➢ A maioria destes bombardeamentos consiste em explosivos relativamente pequenos que
produzem baixas taxas de mortalidade. Contudo, quando colocados estrategicamente em
edifícios, condutas ou veículos em movimento, o seu impacto pode ser muito maior.
➢ As altas taxas de morbidade e mortalidade estão relacionadas não apenas com a intensidade
da explosão, mas também aos subsequentes danos estruturais que levam ao colapso dos
edifícios visados.
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➢ Uma ameaça maior poderia incluir explosivos convencionais combinados com um agente
químico, biológico ou radiológico, como uma “bomba suja”, que combina um incendiário
convencional com material radioativo.
➢ Os profissionais de atendimento pré-hospitalar devem estar preparados e equipados para
realizar a triagem, não apenas para determinar a extensão das lesões, mas também para
avaliar o potencial de contaminação e a necessidade de descontaminação e estabilização
inicial.
➢ Ao mesmo tempo, os profissionais devem tomar medidas adequadas para se protegerem
de uma potencial contaminação, utilizando equipamento de proteção individual
adequado.
➢ Como regra geral, se os pacientes forem considerados contaminados, procedimentos de
descontaminação devem ocorrer antes do transporte para cuidados definitivos.
➢ Ao responder a um desastre envolvendo materiais perigosos é fundamental que os pontos de
triagem e coleta de vítimas sejam adequadamente posicionados contra o vento e acima da área
contaminada.
➢ Traumas psicológicos e outras sequelas psicológicas adversas são efeitos colaterais frequentes
de eventos como desastres naturais e desastres não intencionais causados por seres humanos.
➢ As características dos desastres que parecem ter o impacto mais significativo na saúde
mental incluem o seguinte:
o Pouco ou nenhum pré-incidente de alerta.
o Grave ameaça à segurança pessoal.
o Potenciais efeitos desconhecidos à saúde.
o Duração incerta do evento.
o Erro humano ou intenção maliciosa.
o Simbolismo relacionado ao alvo terrorista.
➢ Os fatores que afetam a resposta individual aos desastres incluem os seguintes:
o Proximidade física e psicológica do evento.
o Exposição a situações horríveis ou grotescas.
o Estado de saúde diminuído antes ou por causa do desastre.
o Magnitude da perda.
o História de trauma anterior.
➢ Os fatores que impactam a resposta coletiva ao trauma incluem o seguinte:
o Grau de perturbação da comunidade.
o Estabilidade familiar e comunitária antes do desastre.
o Liderança comunitária.
o Sensibilidade cultural dos esforços de recuperação.
➢ Os socorristas podem tornar-se vítimas secundárias de estresse e sofrer outras sequelas
psicológicas.
➢ Alguns sinais comuns de estresse em equipes de emergência incluem elementos
fisiológicos, emocionais, cognitivos e comportamentais.
➢ Sinais Fisiológicos: fadiga, náuseas, tremores motores finos, tiques, parestesias, tontura,
distúrbios gastrointestinais, palpitações cardíacas, sensações de asfixia ou sufocamento.
➢ Sinais Emocionais: ansiedade, irritabilidade, sentir-se sobrecarregado, apatia, culpa e
antecipação irrealista de danos a si mesmo ou a terceiros.
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➢ Sinais Cognitivos: perda de memória, dificuldade de tomar decisões, anomia (incapacidade
de nomear objetos comuns ou pessoas familiares), problemas de concentração ou distração,
capacidade de atenção reduzida e dificuldades de cálculo.
➢ Sinais Comportamentais: insônia, hipervigilância, chorar com facilidade, humor impróprio,
comportamento ritualístico e isolamento social.
➢ As seguintes intervenções podem ajudar a reduzir o estresse: exposição limitada a
estímulos traumáticos, horário operacional razoável, períodos de descanso adequados, dieta
razoável, programa regular de exercícios, tempo privado, falar com colegas empáticos,
monitoramento de sinais de estresse.
➢ A aprendizagem independente é a base da preparação para desastres.
➢ O treinamento em grupo é direcionado a equipes específicas no que diz respeito à resposta a
desastres
➢ As simulações proporcionam uma oportunidade de treinamento que reúne muitas pessoas de
origens diversas que são essenciais para uma resposta eficaz a desastres.
➢ Dois exemplos incluem exercícios de mesa e um exercício de treinamento de campo
totalmente ativo.
➢ Os exercícios de mesa são métodos econômicos e altamente úteis para testar e avaliar
uma resposta a desastres. Como o nome sugere, esses exercícios são realizados em torno
de uma mesa, com os diversos participantes indicando verbalmente quais seriam as ações de
resposta esperadas.
➢ Os exercícios de campo são os eventos de treinamento mais realistas, envolvendo a
execução e o desempenho reais do plano comunitário de resposta a desastres.
➢ O exercício de campo permite avaliar em tempo real a capacidade física para cumprir os
objetivos definidos por escrito.
➢ Embora um exercício de mesa possa ser um método valioso de preparação, ele não testa
verdadeiramente a capacidade dos profissionais de executar as tarefas necessárias nos
desastres.
➢ Exercícios funcionais realistas de desastres – durante os quais as vítimas são triadas,
avaliadas, “tratadas”, transportadas e rastreadas através do sistema de resposta médica
de emergência até as portas de uma instalação hospitalar de uma forma realista – testam
melhor a resposta médica de emergência que será necessária.
➢ A falta de um sistema de comunicação unificado dificulta significativamente a capacidade de
montar uma resposta coordenada a um MCI.
➢ Ter múltiplas opções de comunicação é crucial para garantir comunicações contínuas e
eficazes.
➢ Deve existir um sistema de comunicação unificado ao qual todos os socorristas pertinentes
da comunidade tenham acesso.
➢ Deve haver redundância do sistema de modo que, se uma modalidade de comunicação falhar
ou for desativada, outra fonte possa ser usada de forma eficiente e eficaz como backup.
➢ A segurança do cenário pode se tornar um desafio significativo durante um desastre, porque
os recursos podem ser potencialmente dispersos devido à resposta ao evento.
➢ A maioria das agências de EMS tem planos para o uso rotineiro de suprimentos e comprou
suprimentos com base na demanda diária esperada. Eventos de grande magnitude esgotarão
rapidamente estes recursos e poderão perturbar as cadeias de abastecimento convencionais.
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➢ Ter recursos de reserva para o reabastecimento de suprimentos durante um desastre é
essencial para a missão contínua de atendimento ao paciente de alta qualidade.
➢ A agência EMS também deve ter um plano em vigor para reabastecimento farmacêutico.
➢ Na confusão de responder a um MCI, o contato direto com os hospitais receptores para se
preparar para o influxo de pacientes é muitas vezes esquecido.
➢ Em relação aos meios de comunicação, a mídia pode ajudar a divulgar informações precisas à
população em geral, dando-lhes orientações sobre ações apropriadas antes, durante ou depois
de um evento.
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