P1 – puberdade, ciclo menstrual, contraceptivos e Endorfina: tem a secreção aumentada pela ação do

legislação do atendimento de crianças e adolescentes estradiol e da progesterona, ou seja: na menstruação

os níveis são mais baixos e na fase lútea mais altos.
Ovário tem por função fisiológica a liberação periódica
de gametas(oócitos) e a produção de hormônios Betaendorfina (opioide endógeno): suprime a
esteroides (estradiol e progesterona). Ambas as liberação hipotalâmica de GnRH, ou seja: leva a queda
atividades são integradas em um processo contínuo e de gonadotrofinas
repetitivo de maturação folicular, ovulação, formação
Alterações no nível basal dos opioides podem levar a a
do corpo lúteo e regressão folicular.
um estado hipogonadotrófico semelhante aos
Na vida fetal, o desenvolvimento ovariano ocorre em observados com níveis elevados de prolactina,
4 estágios: exercício físico e outras condições que causam
amenorreia hipogonadotrófica.
1. Indiferenciado – entre 5 e 6 semanas
gestacionais Neuropeptídeo Y (produzido pelos neurônios
2. Diferenciado – de 6 a 8 semanas e continua a hipotalâmicos e regulado pelos esteroides gonadais):
multiplicação gonadal e a formação de oócitos estimula a liberação pulsátil de GnRH, e potencializa a
3. Multiplicação gonadal e formação de oócitos resposta da gonadotrofina ao GnRH na hipófise.
– 16 a 20 semanas (pico de oogônias nos
Hipófise: na porção lateral produz FSH (hormônio
ovários)
folículo estimulante) e LH (hormônio luteinizante), e é
4. Formação folicular – 18 a 20 semanas, quando
responsiva a estimulação pulsátil de GnRH. Possui
o córtex ovariano é invadido por vasos
regulação autócrina e parácrina de citocinas e fatores
originados na camada medular
de crescimento.
Oócitos primários permanecem em prófase suspensa
Seleção folicular
até o início da maturidade sexual e dos ciclos
reprodutivos durante a puberdade, ou seja, no estado Na puberdade, a progesterona e o estrogênio
diferenciado. Ou seja, começam a 1ª meiose antes do estimulam a secreção de FSH* e LH nos ovários, e
nascimento, mas o término da prófase é só na dentro deles, ocorrem essas etapas:
puberdade.
Folículo primordial: ovócito que precisa maturar,
Ciclo menstrual envolto por células da granulosa ↑FSH inibe a
apoptose (evolução para atresia). Os primeiros sinais
Regulado pelo eixo hipotálamo-hipófise-ovário e
são: as células da granulosa se transformam de
fatores autócrinos (própria célula) e parácrinos
escamosas para cuboides – formação de gap juctions
(células vizinhas)
– formação da teca interna (secreta estrogênio e
GnRH (hormônio liberador de gonadotrofina) é progesterona) e da teca externa (aumenta o número
produzido de forma cíclica e pulsátil no hipotálamo, de vasos)
controlado por mecanismos de FB. As células
Folículo primário: com o aumento das células da
produtoras desse hormônio são oriundas do bulbo
granulosa, o primordial se torna primário, seguido da
olfatório e ficam localizadas no núcleo arqueado do
formação da teca interna (secreta estrogênio e
hipotálamo. Ele estimula a síntese e a secreção de
progesterona) e da teca externa (aumenta o número
gonadotrofinas e activinas, inibina e folistatina.
de vasos)
Activina: aumenta a folistatina e suprime a atividade
Folículo pré-antral: crescimento do oócito e formação
do GnRH
da zona pelúcida. O aumento do FSH leva a ativação
Fase folicular: maior frequência e menor amplitude se da aromatase (enzima que converte androgênios em
comparado com a fase lútea estrógenos nas células da granulosa) – esse aumento
de estrogênio junto com FSH leva ao aumento dos
Dopamina (sintetizada nos núcleos paraventricular e
receptores de FSH nas células da granulosa – esse
arqueado): inibidor de GnRH e de prolactina
aumento de receptores causa crescimento e produção
Serotonina (produzida no mesencéfalo): influencia a de fluido folicular que começa a formar o antro. Na
frequência e a amplitude da liberação do GnRH presença de FSH, o estrogênio passa a ser a substância
predominante do fluido folicular. Inversamente, na
ausência de FSH, ocorre predomínio de androgênios
(os dominantes normalmente têm a menor relação Ciclo uterino: menstruação, fase proliferativa e fase
andrógeno/estrogênio) Então por volta do 12º dia já secretora
se tem o folículo antral, com muitos receptores de LH
Fase folicular ovariana coincide com a menstruação e
(na teca apenas, esses receptores de LH estimulam a
a fase proliferativa a nível uterino.
secreção de andrógenos que são convertidos pela
aromatase) e de FSH (na granulosa apenas) Fase lútea coincide com a fase secretora a nível
uterino.
Folículo de GRAAF: é o folículo mais maduro, sua
seleção depende: interação local entre FSH e
estrogênio dentro do folículo e o efeito do estrogênio
na secreção hipofisária de FSH (esses dois dependem
da proximidade de um leito vascular). Enquanto o
estrogênio é estimulante para o FSH dentro do
folículo, ele faz Fb- no eixo para o FSH. A
consequência da queda dos níveis circulantes de FSH
é o declínio no número de receptores de FSH nos
folículos menos desenvolvidos = reduz a proliferação e
a função das células da granulosa, isso gera um
ambiente intrafolicular androgênico (compatível com
a atresia).

14º dia: ovulação – estrogênio induz aumento do

número de vasos, de receptores de LH, (as funções
principais do LH são: aumentar a atividade de enzimas
proteolíticas, estímulo a continuação da meiose,
luteinização das células da granulosa, síntese de
progesterona e prostaglandinas e progesterona
dentro do folículo) da secreção de prostaglandinas,
fator de crescimento endotelial vascular e da secreção
de enzimas proteolíticas que destroem a parede do
folículo levando a liberação do óvulo. De 24 a 36 horas
antes de liberar o óvulo, tem um pico de estrogênio
que induz a atividade do LH para promover a
luteinização da granulosa, estimulando a produção de
progesterona.

Corpo lúteo: c. da granulosa secretam estrogênio e

progesterona que auxiliam manter a nutrição

c. da teca secretam androstenediona e testosterona

que serão convertidas em estrogênio pela aromatase
(por isso o pico de estrogênio pelos dias 17-23). A
crescente concentração androgênica intrafolicular é
responsável pela atresia folicular e como efeito
Na fase folicular inicial (coincide com a menstruação),
sistêmico aumenta a libido.
o estrogênio está baixo e causa Fb- diminuindo a
Resto das células ficam amarelas luteínicas por causa produção de FSH, LH e GnRH, mas nas células da
da concentração de lipídeos. granulosa causa Fb+ influenciando-as a produzirem
estrogênio. AMH garante o desenvolvimento de um
26º dia: corpo albicans
folículo. Apesar do Fb negativo sobre os outros
Ciclo menstrual hormônios, o estrogênio faz Fb positivo nas células da
granulosa que vão continuar produzindo estrogênio
Organizado em modificações a nível ovariano e a nível (no gráfico a linha do estrogênio nessa fase é
uterino crescente por isso).
Ciclo ovariano: fase folicular, ovulação e fase lútea
 Após a queda de FSH, LH e estrogênio, há aumento da
produção de progesterona por causa da ovulação. A
partir de então tem a fase lútea começa e a ação da
progesterona e estrogênio (apesar de baixo), fazem
Fb- sobre os hormônios superiores. No útero está
ocorrendo a fase secretória: a alta concentração de
progesterona induz a secreção de produtos ricos em
nutrientes pelas glândulas uterina p/ manutenção do
blastocisto (se ocorreu implantação). Se não houve
A crescente produção de estrogênio e progesterona implantação, evolui para a fase lútea tardia.
gera uma retroalimentação positiva sobre todos os Na fase lútea tardia há queda de estrogênio e
hormônios superiores, mas como ocorre produção de progesterona pela degeneração do corpo lúteo e
inibina pelas células da granulosa, o estrogênio faz retorno posterior da função das gonadotrofinas por
Fb+ com o GnRH e quando o GnRH vai fazer Fb+ com cessação dos Fb negativos. Inicia um novo ciclo.
o FSH ele é freado pela inibina. Por isso o pico de LH é
maior do que o de FSH.
Métodos contraceptivos: Adesivo transdérmico

Comportamentais Principais benefícios dos combinados:

Barreira Diminuição do fluxo menstrual

Hormonais Diminuição da dismenorreia

Definitivos Diminuição da TPM

Critérios de elegibilidade – OMS Regularização do ciclo

Comportamentais Diminuição da incidência de CA de ovário e

endométrio
Tabelinha
Diminuição da incidência de DIP e gestação ectópica
Temperatura basal
Riscos
Billings (muco cervical)
Estrogênio é relacionado ao risco trombogênico
Sintotérmico (combina muco, temperatura e
tabelinha) Aumento da incidência de CA de mama (controverso)

Coito interrompido Contraindicações

Métodos de barreira Enxaqueca com aura

Preservativo masculino Enxaqueca com idade igual ou maior que 35 anos

Preservativo feminino Tabagismo com idade igual ou maior que 35 anos

Ambos oferecem proteção contra ISTs, deve ser TVP (trombose venosa profunda) / TEP
indicado para todas as pacientes (tromboembolismo pulmonar) prévio

Diafragma CA de mama (antecedente pessoal, não usa hormônio

nenhum)
+
HAS
Espermicida
DM + vasculopatia
Métodos hormonais
IAM/AVC
Progestágeno (minipílula)
Cirrose descompensada
Combinado (estrogênio e progesterona). O estrogênio
gera inibição do FSH resultando em menor Tumor hepático (maligno ou adenoma)
desenvolvimento folicular ovariano, estabiliza o
Lúpus + Anticorpo antifosfolípide positivo ou
endométrio, estimula a produção de SHBG no fígado
desconhecido (não usa hormônio nenhum, seja esse,
(globulina carregadora de hormônio sexual), ou seja,
progesterona ou DIU mirena)
se o estrogênio endógeno aumenta a produção de
SHBG, ele se liga a testosterona circulante diminuindo Cirurgia + imobilização
a fração livre. Muito indicado para pacientes com SOP
com aumento de testosterona. Progesterona inibe o Anticonvulsivantes (ex: fenitoína)
pico de LH, ou seja, é anovulatória, deixa o muco Amamentação (6 semanas até 6 meses)
cervical mais espesso (dificulta a subida do
espermatozoide) e causa atrofia endometrial. São Progestágeno inibe LH (anovulação), deixa o muco
disponíveis no SUS os seguintes tipos de combinados: cervical mais espesso e causa atrofia endometrial

Pílula combinada oral Pílula de progesterona (desogestrel)

Injetável mensal Injetável trimestral (depotrovera)

Anel vaginal Implante subdérmico (implanom)

Pílula do dia seguinte (levonorgestrel) 1,5mg VO, Colaterais do DIU de cobre
dose única ou dividido em 2 no intervalo de 12 horas,
Aumento da dismenorreia
até 5 dias após a relação desprotegida, quanto antes
melhor (ideal: até 72 horas) Aumento do sangramento uterino
Principais benefícios dos progestágenos: Colaterais do DIU mirena
Menos contraindicações que os combinados Amenorreia
Diminuição do fluxo menstrual Spotting
Diminuição da dismenorreia Acne (por ser uma progesterona androgênica, quando
absorvida para a corrente sanguínea, pode causar
Diminuição da incidência de CA de ovário e
acne)
endométrio
Cistos ovarianos
Diminuição da incidência de DIP e gestação ectópica
Contraindicações do DIU de cobre
Efeitos colaterais
Alteração da cavidade endometrial (pra o mirena
Amenorreia
também)
Spotting (o útero fica tão atrófico que os vasos ficam
DIP atual
expostos causando sangramentos de escape)
48h a 4 semanas pós-parto
Ganho de peso (principalmente o injetável trimestral)
Sangramento uterino de causa desconhecida
Contraindicações
Contraindicações do DIU mirena
CA de mama
CA de mama
TVP/TEP atual
TVP/TEP atual
Tumor hepático (maligno ou adenoma)
Tumor hepático (maligno ou adenoma)
Lúpus + Anticorpo antifosfolípide positivo ou
desconhecido Lúpus + Anticorpo antifosfolípide positivo ou
desconhecido (o indicado é DIU de cobre)
Cirrose descompensada
Enxaqueca com aura (começou a ter enxaqueca
IAM/AVC (se um desses eventos foi em uso de
depois da inserção do DIU: contraindicado)
progesterona normalmente faz a retirada)
Atendimento ginecológico à criança e ao adolescente
Enxaqueca com aura (não tinha, aí começou o ac e
teve: suspende) Divergências Legais sobre a Adolescência:
DIU inibe transporte do sptz, altera o transporte do Organização Mundial da Saúde (OMS): Adolescência
óvulo, inibe a fecundação, inibe a implantação e altera vai dos 10 aos 20 anos.
o muco cervical. Idealmente colocado na menstruação
(garantia que não tá grávida e colo pérvio). Pode ser Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA):
colocado em qualquer idade e em nuligestas. Adolescência entre 12 e 18 anos.

DIU de cobre Código Civil: Só aos 18 anos a pessoa é considerada

plenamente capaz para atos da vida civil.
DIU de Progesterona (o levonorgestrel leva a atrofia
endometrial, mas não é anovulatório) Contracepção: Pode ser indicada para adolescentes
sexualmente ativas, mesmo menores de 14 anos,
DIU de prata (na verdade é um DIU de cobre respeitando o princípio de proteção à adolescente.
adicionado de prata pra tentar reduzir os colaterais)
Procedimentos invasivos: Para adolescentes menores
Se sinais de cervicite/vaginose bacteriana: tratar e de 18 anos, recomenda-se autorização dos pais para
reagendar porque aumenta o risco de DIP (facilita a procedimentos como DIU e implantes.
ascensão das bactérias)
Casos de risco: Pais ou responsáveis devem ser Mycoplasmas. É a mais comum apesar das pacientes
envolvidos em situações de risco (gravidez, abuso de serem assintomáticas/oligossintomáticas, não é IST e
drogas, doenças graves etc.). pode atingir 30 a 50% das mulheres em menacme.

P2 – vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase, Fisiopatologia

clamídia, gardinerela e outras – fatores de risco para
Bactérias associadas a VB alteram a reposta imune
desenvolver HSIL em colo de útero – fatores de risco
local, tornando o meio imunossuprimido (mais
para CA de mama
suscetível a outros agentes como HIV e HPV). As
Conteúdo vaginal normal: branco/transparente, fluido bactérias anaeróbias em contato com a alcalinidade
e sem grumos do sêmen / sangue menstrual, produzem aminas
aromáticas (putrecinas e cadaverinas) que se
O que forma o conteúdo vaginal normal?
volatilizam causando o odor amoniacal.
Transudado de células vaginais
Quadro clínico
Muco cervical
Corrimento de intensidade variável
Células vaginais e do colo descamadas
Odor vaginal fétido (odor de peixe/amoniacal)
Secreção das glândulas de skene e Bartholin
Ao exame especular: conteúdo vaginal de aspecto
Microrganismos aeróbios GRAM+ (lactobacilos, s. homogêneo em quantidade variável, coloração
agalactiae e s. epidermidis) aeróbios GRAM- (e. coli). esbranquiçada, branco-acinzentada ou amarelada.
Anaeróbios GRAM+ (gardnerella, enterococos,
Sintomas mais evidentes após o coito/menstruação
bacterioides, mycoplasma e ureaplasma). Fungos
(cândida albicans) VB isolada não causa disúria, dispareunia, prurido ou
inflamação
VAGINA NÃO É SECA NEM ESTÉRIL
Diagnóstico – realizada através dos critérios de Amsel
Lactobacilos produzem ácido lático (pH ácido entre 4
e os de Nugent
e 4,5) e peróxido de hidrogênio com função de evitar
a proliferação de microrganismos patogênicos. Na citologia: presença de bacilos supracitoplasmático
sugestivos de gardnerella
Dentre as infecções do trato reprodutivo, destacam-se
as vulvovaginites e vaginoses, processos nos quais o Amsel – requer 3 dos 4 seguintes itens:
meio ambiente vaginal fisiológico composto
1) Corrimento vaginal branco-acinzentado fluido
primordialmente por lactobacilos se encontra
e homogêneo aderente às paredes vaginais,
alterado e possibilita a proliferação de outros
bolhoso ou não
microrganismos. Pode estar associada a processo
2) Medida do pH vaginal maior que 4,5
inflamatório (vaginites) ou se é evidências de
3) Teste de aminas positivo (Whiff test) (pinga
inflamação (vaginoses).
kOH na lâmina com a secreção)
Pontos importantes 4) Presença de clue cells

Sintomas Nugent – Bacterioscopia do conteúdo vaginal (Gram)

Corrimento
pH 1) Score 0-3 – padrão normal
Microscopia 2) Score 4-6 – flora vaginal intermediária
3) Score 7-10 – VB

Vaginose bacteriana Tratamento – visa eliminar os sintomas e restabelecer

o equilíbrio da flora vaginal fisiológica,
Etiologia principalmente, pela redução dos anaeróbios. Mesmo
Desequilíbrio da flora vaginal caracterizado pela tratamento para gestantes e não precisa tratar
substituição da flora microbiana dominada por parceiros. Podem ser utilizados:
lactobacilos por bactérias anaeróbias e facultativas. Metronidazol 500 mg por via oral (VO) duas vezes ao
Varia de mulher para mulher sendo as mais dia durante sete dias; OU
frequentes Garnerella, Atopobium, Clostridium e
Metronidazol gel 0,75% – 5g (um aplicador) de sintomas. Há produção de enzimas proteolíticas
intravaginal ao deitar durante cinco dias; OU que favorecem a aderência e o dano às células
epiteliais, o que favorece a invasão. Possuem ainda a
Clindamicina creme 2% – 5g (um aplicador)
capacidade de formação de biofilmes, o que facilita as
intravaginal ao deitar durante sete dias
recidivas.
Alternativamente:
Fatores de risco
Tinidazol 2g por VO duas vezes ao dia, durante dois
DM descompensada
dias; OU
Uso de ATB
Tinidazol 1g VO uma vez ao dia, durante cinco dias;
OU Imunossupressão

Clindamicina 300 mg por VO a cada 12 horas, durante Aumento do nível de estrogênio (uso de pílulas
sete dias. combinadas)

Orientações Gestação

Pode haver efeitos adversos como náuseas, vômitos, Aumento da umidade local
cefaleia, boca seca e gosto metálico
Estresse
Abstinência de álcool durante 24h após o tratamento
Quadro clínico
com nitroimidazólicos e abstenção de atividade sexual
ou o uso de condons durante o tratamento Prurido + queimação/irritação vulvar
(clindamicina tem base oleosa e pode enfraquecer
condons e diafragmas). Corrimento branco de aspecto grumoso mais intenso
no período menstrual
Não existem recomendações para o tratamento das
recidivas; uma possibilidade é a utilização de outro Pode haver disúria (final) e dispareunia
regime terapêutico; outra é o uso do mesmo regime Ao exame especular: hiperemia vulvar, edema e
assim que o episódio recorrente se instale. Diante de eventualmente fissuras escoriações
múltiplas recorrências, pode-se utilizar o metronidazol
500 mg por VO duas vezes ao dia, durante 7 a 14 dias. Diagnóstico
Se não for efetivo, utilizar metronidazol gel pH vaginal < 4,5; testes das aminas negativo;
intravaginal duas vezes por semana, durante quatro a
seis meses. Entretanto, após o término da terapia, Na microscopia a fresco: presença de hifas ou micélios
podem surgir novos episódios recorrentes. birrefringentes e esporos de leveduras (mundo ideal);

Candidíase Leucócitos frequentes

Etiologia Cultura em casos específicos

Processo inflamatório vaginal causado pela Laudo de cândida não significa que tem candidíase
proliferação de fungos no meio vaginal que levem ao
Tratamento – Febrasgo e MS indicam diferenciar o
aparecimento de sintomas (corrimento, prurido,
tratamento para cândida recorrente. Não precisa
disúria, dispareunia).
tratar parceiros. A primeira escolha é a via vaginal:
Candidíase vaginal recorrente o aparecimento de
Miconazol creme a 2% – um aplicador (5 g) à noite, ao
quatro ou mais episódios confirmados clínica e
deitar-se, por 7 dias; OU
laboratorialmente em um período de 12 meses.
Clotrimazol creme a 1% – um aplicador (5 g) à noite,
Fisiopatologia
ao deitar-se, por 7 dias; ou óvulos 100 mg – um
Candida albicans faz parte da flora normal em baixas aplicação à noite, ao deitar-se, dose única; OU
concentrações. Por fatores ainda pouco conhecidos,
Tioconazol creme a 6% – um aplicador (5 g) à noite,
passa do estado de saprófita (comensalismo) para o
por 7 dias; ou óvulos 300 mg – uma aplicação à noite,
estado infeccioso, a partir de então, ocorre invasão do
dose única; OU
epitélio vaginal, resposta inflamatória e aparecimento
Nistatina 100.000 UI – um aplicador à noite, ao deitar- parceiro SOMENTE se for sintomático. Nos demais
se, por 14 dias. casos, este tratamento não traz benefícios.

VO deve ser reservada para os casos de candidíase Quadro clínico

resistente ao tratamento tópico:
Corrimento geralmente profuso, amarelado ou
Fluconazol, 150 mg, VO, dose única; OU amarelo-esverdeado

Itraconazol, 200 mg, VO, a cada 12 horas, por 1 dia. Pode vir acompanhado de ardor genital, sensação de
queimação, disúria e dispareunia
Gestantes/lactantes PROIBIDO FLUCONAZOL
Ao exame especular: aumento do conteúdo vaginal de
Miconazol creme a 2% – um aplicador (5 g) à noite, ao
coloração amarelada ou amarelo-esverdeada, por
deitar-se, por 7 dias; OU
vezes, acompanhado de pequenas bolhas. Hiperemia
Nistatina 100.000 UI – um aplicador à noite, ao deitar- das paredes vaginais e a ectocérvice “aspecto de
se, por 14 dias; OU morango”

Clotrimazol também é uma opção para gestantes e Diagnóstico

nutrizes.
No exame a fresco, presença de protozoário móvel e
Tricomoníase leucócitos abundantes;

Agente etiológico o parasita - agelado Trichomonas Teste das aminas negativo ou fracamente positivo;
vaginalis, de transmissão sexual e que tem a
pH vaginal > 4,5.
capacidade de fagocitar bactérias, fungos e vírus,
transportando-os para o trato genital superior. Tratamento

Fisiopatologia Metronidazol, 2 g, VO, dose única; OU

Após penetrar na vagina, o Trichomonas vaginalis Metronidazol, de 400 a 500 mg, VO, a cada 12 horas,
adere fortemente às células epiteliais, ligando uma por sete dias; OU
proteína de sua superfície (lipofosfoglicano) à
Metronidazol, 250 mg, VO, a cada 8 horas, por sete
membrana das células. Para sua sobrevivência, o
dias; OU
parasita adquire nutrientes do meio externo,
fagocitando bactérias, fungos e células do hospedeiro. Secnidazol, 2 g, VO, dose única; OU
Eritrócitos incorporam sua membrana celular para
adquirir o ferro, que utiliza para seu metabolismo e Tinidazol, 2 g, VO, dose única
aumento de virulência. Provoca resposta in- amatória Gestantes/lactantes
e facilita a aquisição de ouras infecções, inclusive a do
HIV. A tricomoníase tem sido associada a Via oral (independentemente da idade gestacional e
complicações durante o ciclo gravídico puerperal. nutrizes):

A candidíase recorrente (quatro ou mais episódios em Metronidazol, 2 g, VO, dose única; OU

um ano) necessita de cultura para cândida, visando à Metronidazol, 250 mg, VO, a cada 8 horas, por sete
identificação de cepas não albicans, que são dias; OU
resistentes aos tratamentos habituais – reforçar
medidas higiênicas, investigar doenças Metronidazol, de 400 a 500 mg, via oral, a cada 12
imunossupressoras. horas, por sete dias

Fluconazol, 150 mg, VO, 1x/semana, por 6 meses; OU Observações

Itraconazol, 400 mg, VO, 1x/mês, por 6 meses; OU Orientar quanto ao efeito antabuse e o uso de álcool
com todas as três drogas – não fazer uso de bebida
Cetoconazol, 100 mg, VO, 1x/dia, por 6 meses. Caso alcóolica antes, durante e após o tratamento
persista, encaminhar para ser avaliada na média
complexidade, pois, muitas vezes, o quadro é TODOS os parceiros devem ser tratados com dose
sugestivo de candidíase de repetição, mas se trata de única
outras doenças que cursam com prurido vulvar Tratar
Atenção: 50% dos casos são assintomáticos
 uma diminuição do efeito bacteriostático,
então nesses períodos a perda da barreira
P3 – DIP (etiologia, fisiopatologia, quadro favorece a ascenção desses
clinico, fatores de risco e tratamento) microorganismos. Características
Doença inflamatória pélvica que acomete o imunologicas individuais de cada paciente,
trato genital superior (tudo acido do orifício e algumas tem suscetibilidade maior a ter
interno do colo do útero) DIP por características imunológicas
específicas dela.
Quadros que podem aparecer nas
pacientes com DIP: endometrite, Quadro clínico
miometrite, salpingite, ooforite, abscesso Dor pélvica aguda
tubo-ovariano e peritonite pélvica
Corrimento purulento
Epidemiologia
Sangramento uterino (endometrite devido
85% são ISTs (maioria mulheres jovens aos agentes infecciosos)
com comportamento sexual de risco)
Dispareunia de profundidade (sensibilidade
15% relacionadas a manipulação da do colo)
cavidade uterina (curetagem e
histeroscopia) Febre (quadros mais graves,
principalmente com abscesso)
Agentes etiológicos: infecção
polimicrobiana: Gram +, Gram -, Sintomas sutis e até assintomáticas
anaeróbios (agentes que ascenderam pelo
Diagnóstico
colo do útero). Os principais são: Neisseria
gonorrhoeae (Gram – aeróbia) e Chlamydia Não existe um teste definitivo e conclusivo
thachomatis (Gram – anaeróbica) nem acahados isolados em laboratório e
semiologia para fechar diagnóstico de DIP.
Gardnerella vaginalis, Haemophilus
influenzae e Streptococcus agalactiae, Atraso diagnóstico pode aumentar o risco
Mycoplasma hominis, Ureaplasma de desenvolver sequelas que podem
urealyticum, Mycoplasma genitalium e interferir no futuro reprodutivo da paciente.
cytomegalovirus, Peptococcus,
Peptoestreptococcus, Bacteroides MS x CDC (EUA) a diferença entre os dois é
Escherichia coli, Actinomyces israelli que o limiar para o diagnóstico e
tratamento é mais baixo: diagnóstica, trata
Fatores de risco e melhora o prognóstico muito mais. (CDC
é necssário apenas 1 dos critérios maiores
Atividade sexual desprotegida
para o diagnóstico tem alguns critérios
Adolescentes adicionais e específicos que estão para os
mínimos e elaborados no Br)
ISTs prévias
MS – diagnóstico baseado em critérios
Multiplas parcerias sexuais maiores, menores e elaborados, para
Baixo nível sócio-econômico fechar DIP precisa: 3 critérios maiores + 1
critério menor OU 1 critério elaborado
Para casos de não IST: manipulação isolado
Vulvogaginites e cervicites devem ser Critérios maiores (exame físico, toque uni
tratadas antes da inserção de DIU digital e bimanual)
Fisiopatologia Dor no hipogástrico
O canal endocervical funciona como uma Dor à palpação dos anexos
barreira de proteção, então o muco do
canal endocervical funciona impedindo Dor à mobilização de colo uterino
essa ascenção, porém, algumas variações Critérios menores (exame físico e
hormonais (logo após a menstruação e no laboratoriais)
período menstrual), o muco cervical tem
Temperatura axilar > 37,5°C ou > 38,3°C Torção anexial
Conteúdo vaginal ou secreção endocervical Cisto hemorrágico de ovário
anormal
Cisto hemorrágico roto de ovário
Massa pélvica
Não ginecológicos
> 5 leucocitos/campo de imersão em
Apendicite (sintomas parecidos: dor pélvica
material de endocérvice
em fossa ilíaca direita, dor a mobilização do
Leucocitose em sangue periférico colo, pode ter DP)
PCR ou velocidade de hemossedimentação ITU
(VHS) elevada
Tratamento
Comprovação laboratorial de infecção
Antibioticoterapia de amplo espectro para
cervical por gonococo, clamídia ou
cobrir a flora poli microbiana (ser efetivo
micoplasmas
contra gonococo e clamídia). Prevenção de
Critérios elaborados sequelas depende da administração
precoce de ATB.
Evidencia histopatológica de endometrite
(biópsia) Ambulatorial
Presença de abscesso tubo-ovariano ou de DIP é Coisa Do Mal
fundo de saco de Douglas (região entre o
Ceftriaxone 500mg IM, dose única
colo do útero e o reto sigmóide) em estudo
de imagem Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias
Laparoscopia com evidencia de DIP Metronidazol 500mg VO 12/12h por 14 dias
Exames gerais que podem ser Melhora em até 72h
solicitados (isso muda se for PS ou
ambulatório) x

Hemograma completo (leucocitose é um Hospitalar (existem critérios de internação

critério menor que pode estar presente) e pelo MS: abscesso tubo-ovariano, gestação,
hemocultura (casos mais graves) intolerância de medicação VO em casa,
estado geral grave, com náuseas, vômitos
VHS e proteína C reativa e febre, ausência de resposta clínica após
72h do início da ATB oral e dificuldade em
Exame bacterioscópico para vaginose
exclusão de emergência cirúrgica como a
bacteriana
apendicite)
Pesquisa de gonococo e clamídia
DIP é Coisa Do Mal (mesmo mnemônico, só
endocervicais
muda a via de adm)
Exame qualitativo de urina e urocultura
Ceftriaxone 1g EV 1x ao dia por 14 dias
BHCG (afasta outros diagnóstico
Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias
diferenciais)
Metronidazol EV 400mg 12/12h
USG pélvica transvaginal, TC ou RM
OU
Biópsia de endométrio (utopia)
Clindamicina EV (Gram + e anaeróbio)
Sorologias para sífilis, HIV, Hepatites B e C
e outras ISTs (podem ser pesquisadas não Gentamicina EV (Gram -)
necessariamente no PS, mas no
seguimento da paciente) Sem necessidade de drenagem
inicialmente
Diagnóstico diferenciais
24 a 48h de melhora clínica: alta com ATB
Ginecológicos (dor pélvica leva a pensar VO
em alterações anexais: tubas e ovários)
O uso parenteral deverá ser suspenso 24 paciente sobre uso de métodos de barreira
horas após a cessação dos sintomas e a (preservativo masculino e feminino,
continuação terapêutica antimicrobiana por diafragma etc.). Não recomendar duchas
via oral deve se estender até 14 dias. vaginais.
Drenar/operar (laparoscopia ou DIP: pessoas imunocomprometidas
laparotomia ou punção guiada por USG ou
Apresentam comportamento similar às
TC)
pacientes com imunidade normal, apenas
Abscesso pélvico sem melhora com ATB com a ressalva de que desenvolvem mais
facilmente abscesso tubo-ovariano,
Suspeita de rotura de abscesso tubo-
merecendo, portanto, maior cuidado, sem
ovariano
necessidade de internação.
Presença de massa pélvica (abscesso) que
P4 – dor pélvica crônica, endometriose e
aumenta, apesar do tratamento clínico
ISTs (sífilis, HIV, hepatite B, C e HPV)
Seguimento
Não é uma doença, mas é um quadro
Pacientes tratadas ambulatorialmente: clínico desencadeado por diferentes
reavaliadas em 72h. afecções

Abstinência sexual até o fim do tratamento. Dor na região inferior do abdome, acíclica,
Devem ser colhidas sorologias para ISTs com duração igual ou superior a 6 meses,
(com consentimento). não causada pela gravidez e sem
associação exclusiva ao coito
Parceiros sexuais dos últimos 60 dias
devem ser avaliados e preferencialmente A dor é localizada entre a pelve, a parede
tratados para Chlamydia e Gonococo, anterior do abdome, a coluna lombossacra
sendo sintomáticos ou não (Ministério da ou as nádegas, na altura ou abaixo da
Saúde). cicatriz umbilical. Ela se mostra bastante
intensa, a ponto de impossibilitar
Enfatizar o uso de métodos contraceptivos atividades diárias e/ou requerer tratamento
de barreira. médico.
Complicações tardias Etiologia
Infertilidade (alterações das tubas como Ginecológicas
obstrução tubária bilateral)
Endometriose (mulheres com endometriose
Abscesso tubo-ovariano frequentemente queixam-se de DPC, que
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (fase aguda apresenta piora no período menstrual e
da peri hepatite, dor em hipocôndrio dispareunia profunda)
direito, e fase tardia que causa aderências Varizes pélvicas (dilatação e tortuosidade
em corda de violino no fígado) do plexo venoso pélvico associados à
Gravidez ectópica diminuição do retorno venoso. Pode ser
causado pela desembocadura da veia
Dor pélvica crônica (desenvolvimento de ovariana esquerda na veia renal esquerda
aderências pelo intenso processo em ângulo reto, que facilita o refluxo
inflamatório e ocorrência de lesão tubária venoso; a transmissão da pulsação da aorta
levando a hidrosalpinge) no cruzamento desta artéria com a veia
renal esquerda; e o dano valvular
DIP: uso de DIU
observado em muitas veias ovarianas de
Se a paciente for usuária de DIU, não há mulheres portadoras de DPC). Afeta mais
necessidade de remoção do dispositivo; multíparas e leva a desconforto abdominal
porém, caso exista indicação, a remoção baixo. Costuma ser acompanhada de
não deve ser anterior à instituição da dispaurenia de profundidade e dor após o
antibioticoterapia, devendo ser realizada coito. Outro sintoma comum é a
somente após duas doses do esquema exacerbação da dor após longa
terapêutico. Nesses casos, orientar a permanência em posição ortostática.
Finalmente, é importante salientar que, por da musculatura do assoalho pélvico por
vezes, as varizes pélvicas podem ser distúrbio inflamatório doloroso, parto,
encontradas em mulheres assintomáticas, cirurgia pélvica ou traumatismo)
o que nos faz questionar se, em pacientes
Dor de origem postural
com DPC ela seria, realmente, a causa da
queixa ou apenas um achado de exame. Dor crônica da parede abdominal
Aderências (menor mobilidade das Osteíte púbica
estruturas, limitação do peristaltismo
intestinal, tração entre os órgãos e Transtornos emocionais como fatores
estímulos das fibras aferentes C são os primários ou secundários à DPC:
principais desencadeantes do desconforto e dependência de opiáceos, abuso sexual,
da dor de origem visceral) Cabe depressão, transtornos do sono e
investigação DPC causada por aderências transtorno de somatização.
se queixa de desconforto pélvico pouco Diagnóstico
específico – difícil caracterização: tipo,
início, periodicidade, fatores de Anamnese: deve abranger as
melhora/piora e irradiação. Se relação com características da dor e todos os sintomas
o ciclo menstrual, nota-se piora no período relacionados com a queixa + questionário
pré-menstrual. padrão

Adenomiose: existência de tecido Exame físico: mapear os pontos dolorosos

endometrial ectópico entre as fibras do superficiais e profundos, pontos gatilho,
miométrio. A dor é causada pela cicatrizes e nódulos.
descamação das ilhas de endométrio
Exame ginecológico: inspeção, palpação de
dentro das fibras musculares.
linfonodos inguinais, colo, secreções,
Sd. do ovário remanescente e do paredes vaginais, músculo levantador do
ovário residual: pacientes submetidas a ânus e toque bimanual para avaliação da
ooforectomia com remoção incompleta do vagina mais profundamente.
ovário durante o procedimento podem ficar
Achados específicos de endometriose:
com persistência da função ovariana e
apresentar massas pélvicas que cursam ● Espessamento ou existência de
com dor. nódulo endurecido em região
retrocervical e/ou no ligamento
Miomas uterinos
uterossacro;
Não ginecológicas (mais frequentes) ● Deslocamento do colo uterino
causado por envolvimento
Intestinais: sd. do intestino irritável, assimétrico dos ligamentos
constipação intestinal crônica, doença uterossacros, levando a um
inflamatória intestinal, diverticulite e CA de encurtamento unilateral; e
colón. ● Estenose cervical, que pode
Urológicas: cistite intersticial crônica intensificar menstruação retrógrada
(condição inflamatória crônica da bexiga e, assim, teoricamente aumentar o
que causa dor pélvica e disfunção irritável risco de desenvolvimento da
da bexiga, com vontade exagerada de endometriose.
urinar e aumento da frequência urinária. Exames complementares conforma
Pode haver incontinência urinária.) hipóteses levantadas na anamnese e
Carcinoma in situ/ invasivo de bexiga exame físico. EAS (excluir ITU), PCR para
podem apresentar sintomas semelhantes clamídia e gonococo (excluir DIP) e teste de
aos da cistite intersticial. Deve ser gravidez (excluir gestação). USG (miomas),
considerada em mulheres com hematúria, RNM (endometriose e adenomiose),
história de tabagismo e idade acima de 60 colonoscopia (doenças inflamatórias
anos. intestinais) e Venografia (congestão
Osteomusculares: fibromialgia, dor pélvica). Laparoscopia (papel secundário na
miofascial pélvica (espasmos involuntários rotina propedêutica de DPC).
Tratamento: objetiva tratar causa de endometriose, adenomiose, neuropatias e
base, seja medicamentoso, cirúrgico ou síndromes musculares.
psicológico.
Endometriose – tecido endometrial
Diferenciação entre DIP e DPC ectópico, ou seja, fora da cavidade uterina.
É uma doença crônica, inflamatória,
Início e Padrão da Dor
eminentemente benigna e estrógeno-
DIP: Geralmente tem um início agudo, com dependente.
dor pélvica intensa e súbita.
Esse tecido ectópico pode apresentar
DPC: Dor persistente e recorrente, com glândulas e/ou estroma, geralmente sendo
início insidioso e duração de pelo menos encontrados na região pélvica, mas pode
seis meses. estar em qualquer lugar.

Sintomas Associados Adenomiose: endométrio infiltrado no

miométrio.
DIP: Pode apresentar febre, secreção
vaginal anormal, dispareunia intensa e Profunda: penetra mais de 5mm no tecido
sintomas urinários como dor à micção. (possível encontrar no exame físico).

DPC: Frequentemente associada a uma Etiopatogenia – indefinida

variedade de sintomas, incluindo disfunção
1. Teoria mulleriana: resquícios
gastrointestinal, urinária e sintomas
embrionários dos ductos de Muller
psicológicos; sem sinais de infecção ativa.
poderiam se desenvolver no tecido
Exame Físico endometrial por resposta a ação
estrogênica.
DIP: Sensibilidade intensa no exame 2. Teoria da implantação: a
abdominal e pélvico, especialmente ao disseminação de células
mobilizar o útero e as trompas; dor à endometriais poderia ocorrer por
palpação dos anexos. menstruação retrógrada e/ou
DPC: Pode haver sensibilidade difusa e contiguidade em procedimentos
pontos dolorosos específicos, mas menos cirúrgicos
frequentemente associada a sinais 3. Teoria da metaplasia celômica:
inflamatórios agudos. células indiferenciadas extrauterinas
se desenvolvem em células
Exames Laboratoriais e de Imagem endometriais ao serem induzidas por
um fator bioquímico endógeno.
DIP: Exames como PCR, leucograma e
exames de secreção vaginal para clamídia Fatores de risco
e gonococo ajudam a confirmar o
diagnóstico. A ultrassonografia pode Maior exposição estrogênica
mostrar salpingite, abscesso tubo-ovariano História em parente de 1º grau
ou fluido livre na pelve.
Menarca precoce
DPC: Exames laboratoriais geralmente
normais. Imagem como ultrassonografia e Menopausa tardia
ressonância podem revelar miomas,
Infertilidade (anovulação)
adenomiose ou sinais de endometriose,
mas sem sinais de infecção. Malformações uterinas
História de Infecção Exposição ambiental a substâncias tóxicas
como as dioxinas
DIP: Frequentemente associada a história
de infecções sexualmente transmissíveis Fisiopatologia
(ISTs) ou múltiplos parceiros sexuais.
Endométrio ectópico responde da mesma
DPC: Pode ter outras causas não forma que o tópico, então a ação dos
relacionadas a infecções, como hormônios ovarianos que levam a
proliferação endometrial sob ação
estrogênica e a transformação em excretor quadro clínico compatível com a doença,
na presença de progesterona para propiciar ficando a laparoscopia restrita para o
a nidação ocorre em ambos. Na ausência tratamento cirúrgico.
de gravidez (privação hormonal) há USG pélvica- Com a evolução e o
descamação – sangramento cíclico em aperfeiçoamento da técnica, vários
todos os locais que têm endométrio. Esse trabalhos mostraram que o preparo
intestinal concomitante ao exame
sangue acarreta processo inflamatório,
permitiu visualizar e descrever melhor
aderências e dor – cíclicos normalmente.
as lesões, fazendo um verdadeiro
Esses tecidos ectópicos têm maior mapeamento da doença na pelve, sendo
expressão de P450 aromatase (converte inclusive superior a RNM.
androgênios em estradiol) elevando a RNM- Tem melhor indicação nos casos de
produção de estrogênio, independente da lesão parametrial, infiltração de nervos
função ovariana. pélvicos sacrais, retossigmoide alto,
endometriose diafragmática e intestino
Quadro clínico delgado.
Dor Ecocolonoscopia- Necessária quando
necessitamos realizar a real observação da
Dificuldade de engravidar circunferência intestinal na alça
comprometida.
Dismenorreia
Tratamento clínico
Dispareunia
Objetiva eliminar o estímulo estrogênico
Dor pélvica
(responsável pela manutenção e pelo
Disquezia crescimento dos focos de endometriose). *
Não é o objetivo eliminar os focos de
Disúria endometriose, apesar de que
Há sintomas menos frequentes como: dor eventualmente isso possa ocorrer, e com o
em MMII, vulvodínia (sensação de ardor, tratamento melhorar a dor e a qualidade de
queimação, coceira ou irritação, incômodo vida das pacientes.
durante as relações sexuais e dor ao ficar Medicamentos - Classificados como os
sentada por longos períodos), dor na região que eliminam a produção do
glútea, retenção urinária e dor torácica. estrogênio (análogo GnRH e inibidor da
Essas sintomatologias estão relacionadas a aromatase) e os que eliminam o efeito
dor miofascial e compressão de nervos, estrogênico por meio da pseudo
assim como infiltração diafragmática pela decidualização (progestogênio puro ou
endometriose. combinado ao estrogênio).

Diagnóstico Análogo do GnRH

Mecanismo de ação- Tem como efeito
Normalmente, há um atraso no
depletar o estoque e bloquear a produção
diagnóstico de 7 anos após o início dos
do FSH e do LH, fazendo o nível de
primeiros sintomas. Isso se deve
estrogênio chegar ao de pós-menopausa, o
principalmente ao desconhecimento da
que reduz o estímulo aos focos da doença,
doença e à ausência de métodos
levando à atrofia.
diagnósticos mais simples,
Mais usados- leuprolida, gosserrelina,
especialmente nas formas iniciais,
buserelina, triptorelina e nafarelina. O SUS
quando a USG, a RNM ou marcadores
oferece a gosserrelina na dose de 3,6 mg
bioquímicos não são capazes de detectar a
mensal ou 10,8 mg trimestral, uso via
doença.
subcutânea, e o tempo de utilização não
Muitas vezes é feito o diagnóstico clínico,
deve ultrapassar 6 meses, pelos efeitos
tendo a dismenorreia como destaque.
colaterais decorrentes do hipoestrogenismo
Laparoscopia com biópsia- Era padrão-
prolongado, como perda óssea, atrofia
ouro, porém, por ser um método invasivo e
genital, insônia, irritabilidade, ondas de
que nem todas as pacientes conseguem
calor, entre outros, semelhantes aos
realizar, criaria um problema de saúde
sintomas da pós-menopausa.
pública. A ESHRE orienta que é permitido o
tratamento empírico nas pacientes com
Inibidor da aromatase
Mecanismo de ação- Provoca bloqueio na de ação androgênica, causando
enzima p450 aromatase, que é a amenorreia, bloqueio da ovulação,
responsável pela produção dos estrogênios hiperandrogenismo e hipoestrogenismo,
convertidos pela ação sobre os com doses de 100 a 200 mg/dia.
androgênios.
Tratamento cirúrgico
Indicação- Duas condições: na
endometriose que ocorre na pós- Doença peritoneal
menopausa ou na menacme, quando há
falta de resposta a outros medicamentos, Ablação ou exérese dos focos. A indicação
por exemplo, a progestagênios. O uso deve de laparoscopia deve ser motivada pela
ser combinado a um contraceptivo piora do caso clínico, progressão da
hormonal (melhor quando é isolado) ou doença, infertilidade e situações
mesmo ao análogo do GnRH, o que torna especiais, com comprometimento do
essa associação muito potente. diafragma, bexiga e intestino.
Mais usados- Letrozol, 2,5 mg via oral ao
dia, e o anastrozol, 1 mg via oral ao dia. Endometriomas

Progestagênios A terapia hormonal é pouco eficaz, por

Fármacos de primeira linha no tratamento isso somente será indicada em
da endometriose. endometriomas menores que 3 cm e
Mecanismo de ação- Bloqueio assintomáticos, ficando os maiores que
hipotalâmico, levando à anovulação, 3 cm e sintomáticos para tratamento
redução dos mastócitos, diminuindo a cirúrgico. Nos casos de endometriomas
inflamação, redução dos receptores grandes e principalmente bilaterais, deve
estrogênicos e redução do nível de ser rigorosamente avaliada a reserva
prostaglandinas peritoneais. ovariana com FSH, LH, AMH (hormônio
*Devem ser a primeira opção de antimülleriano) e a contagem de folículos
tratamento, porém 10% das pacientes antrais, para depois, conjuntamente com a
não respondem aos progestogênios. paciente, avaliar as possibilidades de
Isolados mais usados- dienogest, resultados pós-cirúrgicos. A recidiva é
medroxiprogesterona, diidrogesterona, comum, mas o uso de contraceptivo
gestrinona, noretisterona e levonorgestrel, contínuo reduz essa recorrência em relação
este último mais utilizado na forma de a não usar ou fazê-lo de forma cíclica. Os
sistema intrauterino (SIU de ovários operados apresentaram menos
levonorgestrel). taxa de oócitos, menos folículos
dominantes e menor qualidade
embrionária que os ovários intactos,
Progestágenos associados aos
mas melhorou a taxa de gestação
estrogênios
espontânea.
São anticoncepcionais.
Mecanismos de ação- São diversos, tais
como reduzir a secreção dos esteróides Endometriose intestinal
sexuais, inibir a ovulação, reduzir a
proliferação endometrial, reduzir o Caracterizada quando há penetração da
sangramento e a contratilidade uterina, camada muscular própria, pois quando
reduzindo com isso os sintomas de dor e ocorre apenas o comprometimento da
possivelmente os focos de endometriose. O serosa está se classifica como doença
uso de contraceptivos para endometriose, peritoneal. O quadro clínico é variado,
no sentido de evitar recidivas, deve ser sendo que sintomas digestivos como
realizado de forma contínua. distensão abdominal, flatulência, cólicas e
Mais usados- A gestrinona tem efeitos
sinais de semi oclusão podem estar
antiestrogênio e antiprogesterona e pode
presentes, dependendo do tamanho da
ser usada por via subdérmica ou vaginal na
lesão e da localização. Apesar de incomum,
dose de 70 a 210 mg e ingestão oral 2
a obstrução intestinal aguda ou subaguda
vezes por semana de 1,25 mg ou 2,5 mg.
pode ocorrer em 2% das pacientes,
Seus efeitos colaterais, como pele oleosa,
tratando-se de emergência cirúrgica.
acne e ganho de peso, entre outros, são
muitas vezes a causa da descontinuidade
do tratamento. O danazol é medicamento
P5 – Sangramento uterino anormal Sangramento intermenstrual em meio
(etiologia, fisiopatologia, quadro clínico, aos ciclos: ocorre entre os ciclos
diagnóstico e tratamento) regulares, é curto e pouco
Características da menstruação normal Sangramento pré-menstrual ou pós-
(FIGO, 2011) menstrual: cíclico, com duração de alguns
dias, pode ocorrer na fase folicular ou na
Frequência: 24 a 28 dias
lútea, pouco sangue
Regularidade: diferença máxima de 7 a 9
Sangramento intermenstrual acíclico:
dias entre os ciclos mais curtos e os mais
não pode ser previsto, pode indicar lesões
longos
benignas como pólipos
Duração: número de dias de sangramento
Etiologia
em um único ciclo, sendo normal até 8 dias
Volume: subjetivo, o normal é que não
interfira na qualidade vida física,
emocional, social e/ou material da mulher,
aproximadamente 80 ml por ciclo
Classificações
Alterações na regulação do ciclo:
Sangramento irregular: fases de
ausência de sangramento que podem durar Causas estruturais
dois ou mais meses, alternadas com
escapes e episódios de sangramento Pólipos: tumores epiteliais que podem
uterino intenso estar localizados no endométrio ou no
canal cervical. São eletivos de retirada e
Ausência de menstruação (amenorreia): análise histopatológica mesmo se
definida pela ausência de sangramento em assintomáticos.
um período de 90 dias.
Adenomiose: glândulas endometriais e
Alterações na frequência estroma endométrio em meio ao
miométrio, promovendo sangramento
Sangramento uterino infrequente: dois
associado a dismenorreia.
episódios, no máximo, em um período de
90 dias. Leiomioma: neoplasia benigna de células
musculares lisas do miométrio, responsivas
Sangramento uterino frequente: mais
aos hormônios ovarianos. A fisiopatologia
de quatro episódios em 90 dias
envolve interação de hormônios esteroides,
Sangramento menstrual prolongado: citocinas e mutações somáticas. História
dura mais que 8 dias familiar, etnia afrodescendente são fatores
de risco. O diagnóstico pode ser sugerido
Sangramento menstrual encurtado:
por exame pélvico, com massa abdominal
dura menos que 2 dias
palpável e abaulamento ao toque vaginal.
Distúrbios de intensidade
Malignidade e hiperplasia: são
Sangramento menstrual intenso: classificadas nesta etiopatogenia mulheres
interfere no dia a dia e associado a outros com SUA em idade reprodutiva em quem
sintomas como dismenorreia se identifica hiperplasia endometrial
atípica, sarcoma de estroma endometrial
Sangramento menstrual intenso e ou câncer de útero.
prolongado: menos comum e as queixas
normalmente provêm de várias causas Causas não estruturais

Sangramento intermenstrual (ocorre Coagulopatias: doença de von Willebrand,

entre ciclos bem definidos) púrpura trombocitopênicafunção e hepática
anormal, que pode ser observada no
alcoolismo ou em outras doenças hepáticas •Agentes sistêmicos que contribuem para
crônicas, acarreta a produção inadequada distúrbios da ovulação (p. ex., aqueles que
de fatores de coagulação e pode levar ao interferem no metabolismo da dopamina ou
sangramento menstrual excessivo. causam hiperprolactinemia)
Ovulação (disfunção ovulatória): •Dispositivos intrauterinos (DIU): são feitos
necessário diferenciar se o SUA está sendo de cobre e plástico, ou assumem a forma
causado por alterações em ciclo ovulatório de um sistema de liberação de
ou anovulação. DM, obesidade, resistência progestógeno local. O DIU de cobre está
à insulina e excesso de andrógenos podem relacionado com aumento do fluxo
levar a anovulação – os sangramentos menstrual e índice maior de sangramento
anovulatórios se devem a quantidade de uterino frequente e prolongado,
estrogênio insuficiente para manter o principalmente nos três primeiros meses
endométrio. Maior parte do sangramento após a inserção.
anovulatório resulta de uma “destruição
Não classificadas: muitas outras
devido ao estrogênio”. Na ausência de
etiologias como malformação arteriovenosa
ovulação e produção de progesterona, o
e istmocele uterina secundária a uma
endométrio responde à estimulação
cesariana de segmento inferior
estrogênica com proliferação. O
crescimento endometrial sem descamação Propedêutica
periódica resulta na ruptura de um frágil
tecido endometrial. A cicatrização do Anamnese deve conter informações sobre:
endométrio é irregular e dessincronizada. •Padrão de sangramento: quantidade,
Níveis relativamente baixos de estimulação frequência da troca de absorventes,
estrogênica resultam em sangramento presença de coágulos, duração dos ciclos
irregular e prolongado, enquanto níveis menstruais, impacto na qualidade de vida
mais altos sustentados levam a episódios da paciente
de amenorreia seguidos por sangramento
intenso e agudo. Muitos distúrbios •Sintomas sugestivos de anemia: cefaleia,
ovulatórios estão associados com distúrbios taquicardia, dispneia, tontura, fadiga
endócrinos: hipertireoidismo, causando
•História sexual e reprodutiva: uso de
menorragia (causa mais comum em
contracepção, doenças sexualmente
menacme é a doença de Graves, mais
transmissíveis, possibilidade de gravidez,
incidente em mulheres), hipotireoidismo
desejo de futura gravidez, infertilidade
causa oligo ou amenorreia e pode levar a
conhecida, colpocitologias oncóticas
níveis elevados de estrogênio plasmático.
prévias
Iatrogênica: se relacionam com a SUA
•Sintomas associados: febre, dor pélvica,
decorrente do uso de medicamentos
corrimento vaginal
hormonais ou não e de contracepção
uterina, ex: •Sintomas associados a causas sistêmicas:
aumento de peso, obesidade,
•Esteroides gonadais (p. ex., estrogênios,
hipotireoidismo, hiperprolactinemia,
progestógenos, androgênios)
distúrbios hipotalâmicos e adrenais
•Terapia relacionada com esteroides
•Doenças crônicas: coagulopatias, lúpus
gonadais (p. ex., análogos de hormônio
eritematoso sistêmico, insuficiência renal,
liberador de gonadotrofina (GnRH),
insuficiência hepática, insuficiência
inibidores da aromatase, moduladores
cardíaca
seletivos de receptores de estrogênio,
moduladores seletivos de receptores de •Medicações em uso: contraceptivo
progesterona) hormonal, anticoagulantes, antipsicóticos,
tamoxifeno
•Anticoagulantes
•Antecedentes familiares: coagulopatias,
doenças tromboembólicas, câncer.
Exame físico, sendo indispensável:
•Sinais vitais: pressão arterial, pulso Tratamento de SUA agudo (episódio de
sangramento uterino de volume, duração
•Palpação da tireoide
e/ou frequência anormais em menacme e
•Abdome: distensão, massas palpáveis, na ausência de gestação). Deve ser
hepatomegalia individualizado conforme a intensidade do
sangramento e o estado hemodinâmico da
•Pele: petéquias, sinais de hirsutismo. paciente. Iniciar antes da definição da
Exame ginecológico deve examinar etiologia, apenas excluindo gestação e
vulva, vagina, cérvice, uretra, ânus bem sangramento de origem extrauterina (p. ex:
como fazer toque bimanual do útero e vaginal e cervical) objetiva:
anexos. 1. Estabilizar a hemodinâmica (se for o
Exames laboratoriais: caso)
2. Interromper o sangramento
•Beta-hCG (imperativa a exclusão de 3. Impedir a recorrência
gravidez em toda paciente com SUA em
idade reprodutiva) Abordagem inicial consiste em:

•Hemograma completo •Internação

•Hormônio tireoestimulante (TSH) (em caso •Monitoramento dos sinais vitais

de suspeita de tireoidopatia) •Reposição volêmica
•Prolactina (conforme história clínica) •Controle da diurese
•Tempo de atividade de protrombina (TAP), •Exame especular para confirmação da
tempo de tromboplastina parcial ativada origem uterina do sangramento
(TTPA), fator de von Willebrand (se houver
suspeita desta coagulopatia) •Exclusão da presença de gestação (β-hCG
sérica)
•Ultrassonografia transvaginal
•Exames laboratoriais para avaliar anemia
•Hidrossonografia (se indicada para estudo e coagulopatia (hematócrito, hemoglobina,
da cavidade uterina) contagem de plaquetas, coagulograma).
•Biopsia de endométrio (se houver A terapêutica do SUA tem diferentes
indicação clínica) objetivos de acordo a fase do sangramento.
•Histeroscopia (se houver indicação Na fase aguda: interrompe o quadro
clínica). hemorrágico a curto prazo. Segmento:
iniciar a fase de manutenção para evitar
Tratamento recorrência em ciclos seguintes.
Definido após determinação: Tratamento hormonal eficaz tanto para
SUA intenso quanto para leve a moderado,
SUA agudo x SUA crônico
desde que a dose esteja ajustada. Consiste
Se causa orgânica (tratar de forma na administração de estrógenos equinos
específica de acordo a etiologia: p. ex: conjugados (EEC) por via VO (Brasil).
pólipo, leiomioma) x não orgânica
EEC na dose de 5 a 10mg/dia, VO, a cada
Idade 6h por 48 horas
Desejo de preservação da fertilidade Valerato de estradiol, 2 a 4mg, VO, a cada
4h, por 24 horas
Fatores de risco
SUA leve a moderado, mesmo tratamento
É possível que o sangramento seja
em doses menores:
multifatorial, p. ex: paciente com um
mioma que tem uma coagulopatia (aí a EEC na dose de 1,25mg, VO, a cada 8h, por
importância da história clínica e 24 a 48h
propedêutica adequadas antes do início do
tratamento)
Valerato de estradiol na dose de 2mg, VO, Ácido tranexâmico atua por meio de efeito
a cada 6 a 8h, por 24h antifibrinolítico.
AHOC contendo 20 a 25ug de M.A: inibição do ativador de plasminogênio,
etinilestradiol: 1 comprimido a cada 12h, impedindo a formação de plasmina e,
por 5 a 7 dias assim, reduzindo a fibrinólise
Os estrogênios em altas doses levam a Uso clínico: sangramentos leves, moderado
uma rápida reepitelização do endométrio, e intensos
estabilização das membranas dos
Posologia: 25 a 30mg/kg dia, fracionados
lisossomos, além de estimular o
para três tomadas (8/8h), por até 7 dias
vasospasmo das artérias uterinas e a
coagulação em nível capilar.10,23 Efeitos adversos: risco de eventos
trombóticos (controverso)
Após cessado o sangramento deverá ser
instituído tratamento combinado com um Ácido aminocaproico atua por ação
progestógeno por 10 a 14 dias: antifibrinolítica, uso clínico: sangramento
agudo e intenso, na dosagem de
Acetato de medroxiprogesterona, 5 a 10
50mg/kg/dose, IV a cada 6h
mg, VO, ao dia
AINES reduzem o sangramento de origem
Acetato de noretisterona, 10 mg/dia, VO
endometrial por diminuírem a síntese de
Progesterona micronizada, 200 mg/dia, VO. prostaglandinas (PGE2 e PGF2) no
endométrio através da inibição da ciclo-
Outra possibilidade é suspender o uso de
oxigenase e alteram o equilíbrio entre o
EEC após a interrupção do sangramento
tromboxano A2 (que causa vasoconstrição
agudo e prescrever um AHOC com 30 a 35
e agregação plaquetária) e a prostaciclina
µg de etinilestradiol 2 vezes ao dia, durante
(cuja atuação é vasodilatadora e
5 dias, e reduzir a dose para 1 vez ao dia
antiagregante plaquetária); logo, a
durante mais 20 dias. Após a interrupção
vasoconstrição e o aumento da agregação
do uso da medicação, ocorrerá o
plaquetária resultarão em redução do
sangramento de privação hormonal com
sangramento.
uma descamação fisiológica do endométrio
que, embora ainda intenso, não deverá Ácido mefenâmico: 500 mg, VO, de 8 em 8
persistir por mais de 7 dias. h
Pode usar antiemético, pois altas doses de Naproxeno: 250 a 500 mg, VO, de 12 em
estrogênios podem causar náuseas e 12 h.
vômitos
Ibuprofeno 400mg, VO, de 8 em 8 h ou
Não devem ser utilizados progestógenos 600mg de 12 em 12 h
isolados por qualquer via para interrupção
Tratamento de SUA crônico
do sangramento agudo, pois esses agentes
(sangramento de origem endometrial, com
não potencializam os mecanismos
frequência, regularidade, duração e/ou
fisiológicos responsáveis por cessar o fluxo
volumes anormais, por pelo menos 6
menstrual e, por esse motivo, são
meses)
administrados somente para tratamento de
manutenção. Tratamento de manutenção objetiva
tratar a etiologia primária, aliviar sintomas
O tratamento com estrogênio ou com AHOC
associados, prevenir e tratar anemia se
deve ser evitado para mulheres que
houver, restaurar a qualidade de vida e
tenham contraindicação absoluta à sua
prevenir neoplasia endometrial em
utilização.
pacientes de risco (anovulatórias crônicas).
Tratamento não hormonal é uma opção É o seguimento do tratamento do SUA
para mulheres com SUA e que têm agudo, seja leve, moderado ou intenso e
contraindicação ao tratamento hormonal. deve durar por pelo menos 3 ciclos. O
tratamento vai depender do desejo
reprodutivos, se transição menopausal e se serviços em geral não têm como realizar o
contraindicações. As possibilidades são: procedimento em caráter de urgência. Nos
centros em que é possível realizá-lo, é uma
AHOC (pacientes que não desejam
alternativa para mulheres que desejam
engravidar sem contraindicações para
preservar o útero, mas as pacientes devem
estrogênios. Regulam o ciclo, reduzem o
ser esclarecidas de que a segurança de
fluxo e aliviam a dismenorreia) ou
uma gestação posterior é incerta
progestágeno isolado (atua inibindo a
proliferação endometrial por estímulo a •Ablação endometrial: deve ser vista como
apoptose: inibem a angiogênese e uma opção, em caso de falha do
aumentam a conversão de estradiol em tratamento clínico, para mulheres com
estrona) prole constituída e que não desejam ser
submetidas a uma histerectomia
DIU de levonorgestrel (libera 20ug de
progestágeno que atua em nível local •Histerectomia: último recurso terapêutico,
reduzindo sua espessura e vascularização) utilizado quando todos os demais forem
ineficazes.
Progestágeno na segunda fase do ciclo
Terapia hormonal (ciclo substitutivo) usado
para mulheres em período transicional,
principalmente se sintomas de
hipoestrogenismo.
P6 – miomatose uterina, fisiopatologia,
Análogos do GnRH ocupam os receptores
quadro clínico, diagnóstico e tratamento
de GnRH inibindo a secreção de
gonadotrofinas, o que gera um estado de Tumores benignos monoclonais (cada um
hipogonadismo que resulta em atrofia do originado de um miócito, ou seja, miomas
endométrio. Usado em caso de múltiplos tem origem independente)
contraindicação a estrógeno e portadoras
de doenças hematológicas. Efeitos Arredondados, fibroelásticos e
adversos relacionados a hipoestrogenismo esbranquiçados. Possuem uma
limitam a utilização por até 6 meses. pseudocápsula (plano de clivagem),
importante porque ajuda a descolar o
Danazol esteroide sintético que inibe a mioma da parede do útero na
secreção de LH e FSH, é dotado de fraca miomectomia. Apresentam raras mitoses
ação androgênica, leva a atrofia (diferenciação com leiomiossarcoma)
endometrial e causa mais efeitos adversos
do que outras opções terapêuticas, como Epidemiologia
ganho de peso, acne e efeitos Incidência: 50% a 80% das mulheres
androgênicos. durante o menacme
Tratamento cirúrgico indicado se não Múltiplos em 2/3 dos casos
houver resposta satisfatória ao tratamento
clínico, casos de contraindicação a Mais prevalentes entre 35 e 50 anos de
estrogênios e AHOC. idade

•Curetagem uterina: eficaz para Indicação mais frequente de histerectomia

interromper sangramento em atividade por
Fisiopatologia
meio de raspagem da camada funcional do
endométrio, cuja amostra será enviada ao Proliferação hormônio dependente
laboratório para estudo histopatológico; é, principalmente de estrogênio. Apresentam
portanto, também diagnóstica, mas outras mais receptores de estrógeno do que o
providências deverão ser tomadas para miométrio e aromatase que vai converter
evitar novos sangramentos os andrógenos em estrógeno. As células
dos miomas também convertem menos
•Embolização de artéria uterina: tem
estradiol em estrona e mais estrona em
utilização limitada em pacientes
estradiol (estradiol é um estrógeno mais
hemodinamicamente instáveis, pois os
potente), ou seja, é praticamente
autossuficiente, por isso consegue crescer dezenas de centímetros. O tamanho do
tanto. A etiologia está relacionada com útero miomatoso é descrito em semanas
fatores genéticos (MED12, o qual é um menstruais como no útero grávido. Como
regulador de transcrição envolvido na exemplo, um útero miomatoso de 20
ativação da via Wnt/Beta-catenina e p53). A semanas não é incomum e é
alteração do gene resulta então, na frequentemente associado a menstruações
desregulação do crescimento celular e na intensas, aumento da circunferência
tumorigênese envolvidas no abdominal e uma sensação de plenitude
desenvolvimento dos leiomioma. Ocorre abdominal semelhante à gravidez. Os
angiogênese desordenada, proliferação de sintomas são classificados em três
células musculares lisas e deposição categorias:
elevada de matriz extracelular. Assim, é
Sangramento menstrual intenso ou
possível observar que a rede vascular dos
prolongado (pode acarretar anemia e ser
leiomiomas uterinos apresenta alterações
potencialmente fatal);
em relação ao miométrio adjacente.
Miomas pequenos apresentam número Sintomas relacionados ao volume, como
reduzido de vasos sanguíneos no seu pressão pélvica e dor;
interior, mas são circundados por uma
borda vascular densa de tecido. Conforme Disfunção reprodutiva (ou seja,
o tamanho dos miomas aumentam, a infertilidade, aborto espontâneo,
vascularização dentro do tumor tende a complicações obstétricas) -> + nos
aumentar, porém não alcança a densidade mucosos e intramurais -> distorcem a
de suprimento vascular do miométrio cavidade uterina. Cólica + SUA = sintomas
normal. Os vasos que fazem o suprimento mais comuns (26-29%).
sanguíneo dos miomas apresentam uma O sangramento menstrual intenso se
estrutura diferente da rede vascular do relaciona com processos de angiogênese,
miométrio, apresentando diâmetro vasodilatação, vasoconstrição, coagulação
reduzido, que atua na maior propensão à e inflamação, de modo que os
necrose isquêmica após embolização de vasoconstritores menstruais mais
artéria uterina. Proliferação de células significativos são a Endotelina-1 (ET1), que
musculares lisas -> reação exacerbada ao é expressa principalmente no endométrio,
estrogênio -> atua aumentando a e a Prostaglandina F2α (PGFα). A ET1 se liga
responsividade da célula à progesterona. aos seus receptores, receptor tipo A de
Alteração de vias de sinalização e da endotelina (ETAR) e receptor tipo B de
expressão de receptores, determinam que endotelina (ETBR), e, mulheres com
fatores de crescimento (TGF-beta, EGF, miomas uterinos possuem uma maior
beta-FGF, IGFs, PDGF) tenham efeitos expressão endometrial de ETAR e uma
diferenciados nos leiomiomas em menor expressão de ETBR do que o normal.
comparação com o miométrio normal. Com isso, ocorre um desequilíbrio na
Raramente aparecem antes da menarca e sinalização da ET1, promovendo uma
tendem a regredir após a menopausa -> vasoconstrição defeituosa, contrações
hormônio-dependentes -> fatores uterinas anormais e fluxo menstrual longo
envolvidos: hormônios esteroides sexuais e e excessivo. Além disso, os leiomiomas
fatores de crescimento. também promovem um aumento dos níveis
Quadro clínico de PGF2α endometrial no corpo da mulher,
resultando em contrações uterinas
A maioria dos miomas é pequeno e anormais e contribuindo ainda mais para o
assintomático, mas muitas pacientes com sangramento menstrual intenso.
miomas têm problemas significativos que Sangramento intermenstrual e
interferem em algum aspecto de suas vidas sangramento pós-menopausa devem levar
e justificam terapia. Esses sintomas estão à investigação para excluir patologia
relacionados ao número, tamanho e endometrial. Paciente pode ter miomas e
localização dos tumores. Os miomas podem neoplasia concomitantes. A presença e o
ocorrer como tumores únicos ou múltiplos e grau de sangramento uterino são
variam em tamanho de microscópicos a determinados, em grande parte, pela
localização do mioma; o tamanho é de
importância secundária. - Miomas
submucosos que se projetam para dentro
da cavidade uterina (por exemplo, tipos 0 e
1) estão mais frequentemente relacionados
a sangramento menstrual intenso e
significativo. - Miomas intramurais
também são comumente associados a
sangramento menstrual intenso ou
prolongado, mas miomas subserosos não
são considerados um grande risco para
sangramento menstrual intenso.
Leiomiomas grandes podem causar
sintomas de pressão, que desencadeiam
disfunções intestinais e da bexiga, como
urgência e aumento da frequência urinária.
Também, devido a uma incidência maior de
colo uterino curto -> parto prematuro. A
degeneração dos miomas geralmente
resulta em dor pélvica e pode estar
associada a febre baixa, sensibilidade
uterina à palpação, contagem elevada de
glóbulos brancos ou sinais peritoneais. O
desconforto resultante da degeneração dos
miomas é autolimitado, durando de dias a
algumas semanas, e geralmente responde
a medicamentos anti-inflamatórios não
esteroides.
Classificação FIGO
FIGO (0, 1, 2) – Submucosos – derivam de
células miometriais logo abaixo do
endométrio e se projetam para dentro da
cavidade uterina.
FIGO (3, 4, 5) – Intramurais – dentro da
parede uterina, podem aumentar o
suficiente para distorcer a cavidade uterina
ou se estender da superfície serosa para a
mucosa.
FIGO (6, 7) – Subserosos – originados na
superfície serosa do útero. Podem ter uma
base larga ou pedunculada e podem ser
intraligamentares, ou seja, se estendem
entre as dobras do ligamento largo).
FIGO (8) – Cervicais – estão localizados no
colo do útero e não no corpo uterino
 Número, tamanho e localização dos
miomas
Futuro reprodutivo
Tratamentos prévios
Exame físico
Comorbidades
Aumento do volume uterino
Se assintomática: EXPECTANTE
Útero de consistência fibroeslástica,
bocelado, irregular
Massa palpável no hipogástrio
Tumor que pode ser mobilizado através de
toque vaginal bimanual
Diagnóstico
USG (exame de imagem de 1ª escolha):
nódulos hipoecogênicos (escuro), podem
ter calcificações e com vascularização
periférica (Doppler).
Histerossonografia (enche o útero de SF):
pode avaliar a profundidade da lesão para
planejar a miomectomia histeroscópica
RNM: planejamento do tratamento do
tratamento cirúrgico conservador
(miomectomia), planejamento da
embolização das artérias uterinas,
diferenciar leiomiomatose da endometriose
a adenomiose, avaliar casos com volume
uterino grande (>375cm3) ou miomas
múltiplos e avaliação dos casos com
degeneração e possibilidade de
diferenciação com sarcoma.
Histeroscopia (diagnóstica e curativa)
Diagnóstico diferencial é necessário ser
realizado com doenças que causam SUA ou
que provocam dor pélvica

Tratamento
Deve levar em consideração:
Se paciente sintomática:
Idade da paciente
P7 – climatério e menopausa
Ocorre por volta dos 40 aos 65 anos, é uma
sindrome que se instala aos poucos, com
sintomas que variam quanto ao tipo e
intensidade, e que afetam o organismo
como um todo. Há perda progressiva da
capacidade ovariana de produzir hormônios
e promover ciclos ovulatórios.
Climatério: periodo transicional do
reprodutivo para o não reprodutivo
Menopausa: ultimo período menstrual
(data), identificado retrospectivamente
após 12 meses de amenorreia, ocorre em
média aos 50 anos (independente da
menarca, história familiar, paridade ou uso
de contraceptivos anovulatórios e pode
antecipar até 2 anos em tabagistas e
histerectomizadas porque reduz a
vascularização ovariana). Pode ainda ser AMH no soro independem do eixo HHG,
manopausa natural (espontânea) e diminuindo a níveis indetectáveis na
menopausa induzida (cirurgias, radio e pós-menopausa. Os androgênios podem
quimioterapia). Antes do 40 anos: estar normais ou diminuídos no início da
menopausa precoce. Acima dos 55 anos: menopausa. Porém, mesmo com redução
menopausa tardia. dos níveis de testosterona, essa
diminuição é menor do que a
Então, o “eu tô em menopausa” não seria o
diminuição do estradiol. O ovário pós-
termo correto, o certo é: “estou no
menopáusico continua sua produção de
climatério”.
androstenediona e testosterona. A
Perimenopausa é a transição menopáusica suprarrenal também mantém a secreção
caracterizada pelo aparecimento de desses hormônios. O estrogênio
comorbidades e mudanças no estilo de vida circulante mais importante na mulher
devido as mudanças fisiológicas do fim da após a menopausa é a estrona. Sua
fase de vida reprodutiva. principal fonte provém da conversão
periférica da androstenediona,
Fisiologia e fisiopatologia processada basicamente no tecido
Pode ser resumida em perda de adiposo. É importante salientar que, após
sensibilidade ovariana as a menopausa, as mulheres não têm
gonadotrofinas relacionada com a níveis absolutamente ausentes de
diminuição numérica e a disfunção dos estrogênios. Existe um mecanismo de
folículos. Ao nascimento, a mulher possui aromatização da androstenediona em
cerca de 1 a 2 milhões de folículos estrona. Como essa conversão ocorre
primordiais nos ovários. Ao tempo da principalmente no tecido adiposo, as
menopausa, restam apenas algumas mulheres obesas tendem a produzir
centenas/milhares de folículos. Aos 40 anos níveis mais altos de estrona. Apesar de
há prevalência do mecanismo de atresia, ser biologicamente mais fraca que o
sendo que dos 35 aos 38 anos, a taxa de estradiol, a estrona se liga ao receptor
perda folicular é linear seguida dessa hormonal específico e causa efeitos
redução acelerada até a menopausa. Por estrogênicos nas células-alvo. Além disso,
volta dos 40, os ovários começam a uma pequena quantidade de estrona pode
diminuir de tamanho. Os folículos ser convertida em estradiol.
remanescentes respondem de modo Quadro clínico
inadequado ao FSH e LH com maturação
irregular dos folículos, o resultado são Efeitos sobre o centro termorregulador
ciclos irregulares decorrentes da hipotalâmico
anovulação. Essas alterações podem
Secura e atrofia vulvovaginais (a vagina e a
preceder a menopausa em até 5 anos, e a
uretra têm muitos receptores de
redução do número e da quantidade de
estrogênio, portanto a queda estrogênica
folículos acarreta redução da secreção
acomete fortemente ambos. Há perda de
de estrógenos e de inibina B.
rugosidade. O relaxamento devido ao
Inicialmente há aumento os níveis de
hipoestrogenismo pode levar ao
FSH. Posteriormente, com maior redução
aparecimento de distopias urogenitais.)
dos folículos, não haverá estradiol
suficiente para comandar a Impacto negativo no metabolismo ósseo
retroalimentação positiva responsável (estrogênio regula o sistema
pela ovulação. Isso faz com que o LH RANK/RANKL/OPG, inibindo o RANKL
também se eleve, embora em menores (ligante ativador dos osteoclastos) e
proporções que o FSH. Os níveis elevados aumentando a produção de OPG
de FSH e LH estimulam o estroma ovariano, (osteoprotegerina), que sequestra o RANKL,
que por consequência, promove níveis de bloqueando a ativação dos osteoclastos)
estrona mais elevados que os de estradiol.
Alterações na função cardiovascular
O AMH (produzido pelas células da
(estrogênio estimula a produção de NO que
granulosa) é um marcador de reserva do
é essencial para manter o tônus vascular,
número de folículos ovarianos. Os níveis de
reduzir a resistência ao fluxo sanguíneo e Geniturinários: prurido e secura vaginais,
prevenir a agregação plaquetária. Inibe a prolapso, disúria, polaciúria, incontinência
apoptose de células endoteliais urinária, mialgias, artralgias, lombalgias
preservando a integridade dos vasos. O
Irregularidade menstrual (nos extremos na
estrogênio modula a resposta
menacme, é comum ter ciclos
inflamatória ao inibir moléculas pró-
anovulatórios, se não ovula, não produz
inflamatórias, como as citocinas (IL-6,
corpo lúteo que não produz progesterona: o
TNF-α) e as moléculas de adesão
endométrio fica sustentado só pelo
endotelial. Isso limita a migração de
estrogênio, então ele cresce até que os
células imunes para as paredes
vasos da base não sustentam mais e ocorre
vasculares, o que é crucial na formação
a descamação com sangramento, que
de placas ateroscleróticas.
normalmente demora pra vir e quando vem
Alterações do metabolismo ósseo é em quantidade aumentada).

Sintomas psicológicos História alimentar

Diagnóstico Hábitos alimentares, ingestão de cálcio

(laticínios em geral), fibras e gorduras
Essencialmente clínico, então a anamnese
deve ser direcionada para a saúde atual e Exercícios
pregressa da paciente:
Regularidade, tipo, frequência, duração,
História pessoal intensidade

Idade em que entrou na menopausa Exames laboratoriais

Antecedentes ginecológicos Obrigatórios: triglicerídeos, colesterol

total e frações, glicemia de jejum
Mastopatias
FSH, hormônio estimulador da tireoide
Doenças cardiovasculares (TSH, principalmente se menopausa
Doenças tromboembólicas precoce) (a critério clínico)

Hepatopatias Colpocitologia oncológica

Alergias e contraindicações a Mamografia

medicamentos Ultrassonografia transvaginal (a critério
Medicações em uso clínico)

Conflitos pessoais ou familiares Densitometria óssea (a critério clínico,

*>65 anos).
Antecedentes familiares
Terapêutica hormonal na menopausa
Doenças cardiovasculares
Objetivo: alívio dos sintomas (*fogachos e
Diabetes melito secura vaginal)
Osteoporose Tem indicação nas seguintes situações
Câncer (de mama, útero, cólon etc.) clínicas:

Queixas ou sintomas Tratamento de sintomas vasomotores

graves e moderados: indicada
Menopáusicos: ondas de calor (fogachos), principalmente para sintomáticas, abaixo
sudorese, nervosismo, irritabilidade, dos 60 anos e com menos de dez anos de
cefaleia, insônia, depressão etc. menopausa (janela de oportunidade).
Osteoarticulares Tratamento de sintomas relacionados a
trofia urogenital: terapia estrogênica
Sexuais: alteração no desejo, na frequência
vaginal é efetiva e preferível para sintomas
e na satisfação sexuais, dispareunia
isolados de secura e dispaurenia
Tratamento e prevenção de fraturas Estrogênio: histerectomizadas
osteoporóticas na pós-menopausa
Estrogênio e progesterona: com útero (se
Tratamento de mulheres com deixar só estrogênio, no longo prazo
hipogonadismo, falência ovariana primária aumenta o risco de hiperplasia e CA de
ou menopausa precoce cirúrgica sem endométrio, ou seja, a progesterona é
contraindicações, com benefícios nos protetora)
sintomas vasoativos, na prevenção de
Vias
perda de massa óssea, na cognição,
sintomas emocionais e, de acordo com Oral: aumenta HDL e diminui LDL, aumenta
estudos observacionais, doença cardíaca. o triglicérides e VLDL por estimular a ApoB
hepática, tem maior associação com
*além dessas indicações, a TH agrega
tromboembolismo venoso porque os efeitos
benefícios que não estão no rol de suas
dos estrogênios, em decorrência da MPP,
indicações. Há evidências de efeitos
sobre os mecanismos de coagulação
positivos no humor, sono, transição
sanguínea e de fibrinólise aumentam o
menopausal, redução do risco de DM2,
risco de TEV.
redução de CA colorretal (TH combinada),
redução do risco de Alzheimer (se iniciada Transdérmica: não altera o perfil lipídico,
na pós-menopausa recente) e melhora na menor associação com TEV e menor
qualidade de vida de mulheres associação com AVC
sintomáticas.
Contraindicações absolutas
Doença trombótica ou tromboembólica
venosa atual (levar em conta a via de
administração).
Doença hepática descompensada.
Câncer de mama aguardando tratamento.
Sangramento vaginal de causa
desconhecida
Contraindicações relativas à TH os
antecedentes pessoais de: Opções à TH clássica

Câncer de mama (primeiro grau) Inibidor seletivo da recaptação de

serotonina (usado por exemplo para
Câncer de endométrio. paciente sintomática com histórico de
Adenocarcinoma cervicouterino. câncer de mama): paroxetina,
(Des)/venlafaxina e (Es)/citalopram
Sarcoma do estroma endometrial.
Anti-convulsivantes: Gabapentina que é
Lesão precursora para o câncer de mama. análogo ao GABA, colaterais: aumento da
sonolência (balança de risco/benefícios)
Meningeoma – apenas para progestagênio.
Tibolona: esteróide sintético que quando
Doença cardiovascular instalada
absorvida pelo corpo é metabolizado em
Doença trombótica ou tromboembólica formas estrogênicas, progestagênica e
venosa ou presença de fatores de risco androgênica (pode ser usada em pacientes
elevado. sintomáticas e com redução significativa da
libido). Contraindicada para histórico de CA
Calculose biliar.
de mama e diminui fogachos e risco de
Lúpus eritematoso sistêmico. osteoporose assim como TH clássica. VO

Porfiria.
Modalidades