ANEXO 1: TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO E ESCLARECIDO

TOXINA BOTULÍNICA - BOTOX

O presente Termo de Consentimento Informado e Esclarecido, sob a supervisão

da(o) profissional infra-assinado(a), tem o objetivo de cumprir o dever ético e legal de informar
ao paciente de nome _________________________________ ou seu responsável quanto aos
principais aspectos relacionados ao procedimento supracitado

O espaço a seguir deve ser preenchido pelo(a) paciente ou seu responsável, acompanhado do
profissional que irá realizar o procedimento, incumbido de informar as
características gerais deste.

Eu, __________________________________________________, documento de identificação

n.º_____________________ (CPF), após minuciosa avaliação com o(a) profissional e posterior
realização da anamnese, fui devidamente cientificado(a) acerca dos tópicos abaixo.

1. Informações Gerais do Procedimento:

A Toxina Botulínica é uma neurotoxina produzida por uma bactéria anaeróbica,
gram positiva (MIRA, 2010). São conhecidos 7 sorotipos (denominados de A a G), cada
um deles produz uma forma neurotóxica, na qual bloqueiam a neurotransmissão
colinérgica, produzindo assim uma paralisia muscular.
Na estética é utilizada a Toxina tipo A, as rugas são provocadas por contrações
repetitivas de certos músculos e a Toxina Botulínica A atua diminuindo a tensão
muscular, sendo indicada para modelar a sobrancelha e nariz, linhas de expressão na
testa, levantar os cantos da boca, suavizar rugas dinâmicas tanto na face como pescoço e
colo, corrigir assimetrias faciais, adquirindo então acentuada evolução na área
dermatológica.
Os efeitos da injeção podem ser sentidos entre o terceiro e o décimo dia após a
aplicação e duram em torno de 6 semanas a 6 meses, ocasião em que o paciente poderá
ser avaliado quanto a possibilidade de se recomendar uma nova aplicação em tempo
devido.
2.Declarações do Paciente:
DECLARO ter sido suficientemente esclarecido(a) pela profissional a respeito
da modalidade de tratamento que será aplicada, de maneira que decido, livremente, me
submeter ao procedimento indicado.
DECLARO ainda, livre de qualquer coação e constrangimento, para não restar
dúvida quanto ao procedimento proposto e a minha autorização em questão, que sou
conhecedor dos meus princípios, indicações, riscos, complicações e resultados, bem
como a profissional forneceu-me as informações referentes a cada um desses itens.
3. Princípios e Indicações:
Estou ciente que os resultados estéticos esperados apresentam uma resposta
individual, portanto, poderão não se concretizar em razão da resposta biológica do meu
organismo, variação das minhas condições genéticas, minha anatomia facial e de minha
colaboração, assim como da própria limitação da ciência, sendo certo que a profissional
 se compromete a utilizar as técnicas e os materiais adequados à execução do plano de
tratamento proposto e aprovado.
Estou ciente de que, para realizar o procedimento acima especificado, será
necessário realizar procedimento anestésico ou outro de caráter pré-procedimental.
Declaro, ainda, estar ciente que eventuais ausências às consultas e o não
atendimento das orientações profissionais prejudicarão o resultado pretendido.
É de meu conhecimento que devo informar a profissional qualquer alteração em
decorrência do procedimento realizado, insatisfações ou dúvidas sobre o procedimento
executado, mantendo meus dados cadastrais sempre atualizados e informando eventuais
mudanças de endereço, telefone.
Afirmo estar plenamente consciente de que o sucesso do procedimento não
dependerá somente do trabalho desempenhado pela profissional, mas também dos meus
cuidados pessoais e, sobretudo, das reações do meu organismo e igualmente à
possibilidade da ocorrência de complicações ligadas ao próprio ato do procedimento
realizado.
4.Riscos e Complicações
Declaro estar plenamente ciente de que o procedimento a ser realizado, como qualquer
procedimento minimamente invasivo, traz a possibilidade de ocorrência de riscos e
complicações, quais são:
Gerais: 1. Eritema; 2. Dor; 3. Esquimose; 4. Edema; 5. Sangramento; 6. Vermelhidão;
7. Efeito vacina (ineficaz).
Específicos: 1. Cefaleias; 2. Náuseas; 3. Ptose palpebral e labial; 4. Espasmo facial; 5.
Ardor ocular; 6. Síndrome de Meige; 7. Distonia cervical; 8. Distonia da Mão; 9.
Assimetria facial; 10. Dificuldade de oclusão das pálpebras; 11. Paralisia dos músculos;
12. Síndrome do olho seco; 13. Diminuição expressiva da face; 14. Fotofobia; 15.
Infecção; 16. Reação alérgica; 17. Parada cardíaca; 18. Dormência e formigamento; 19.
Diminuição da amplitude do sorriso;
Reações de hipersensibilidade sérias e/ou imediatas: Anafilaxias, urticária, edema de
tecidos moles e dispneia. Se este tipo de reação ocorrer, a aplicação do produto deve ser
descontinuada e terapias médicas apropriadas deverão ser instituídas.
5. Contraindicações:
Estou devidamente cientificado(a) das seguintes contraindicações do procedimento:
Gerais: 1. Alergia conhecida ao medicamento ou a seus componentes; 2. Infecção no
sítio do bloqueio; 3. Gravidez, lactantes e potencialmente férteis; 4. Expectativa irreal
do paciente; 5. Instabilidade emocional.
Relativas: 1. Doença neuromuscular associada (síndrome pós-polio, miastenia gravis,
esclerose lateral amiotrófica, etc.); 2. Pessoas que necessitam da expressão facial; 3.
Coagulopatia associada e/ou descompensada; 4. Doença autoimune em atividade; 5.
Falta de colaboração do paciente para o procedimento global; 6. Uso de
potencializadores como aminoglicosídeos em até 4 semanas antes do procedimento; 7.
Uso de aspirina ou anti-inflamatórios não esteroides em até 4 semanas antes do
procedimento
6. Cuidados pré e pós procedimentais:
 PRÉ-PROCEDIMENTO: 1. Quando possível e com ciência escrita do médico,
suspender anticoagulantes e anti-inflamatórios não hormonais de sete a dez dias antes
do procedimento para evitar aumento de sangramento; 2. Aplicar pomada anestésica no
local em que será injetado o produto, 30 minutos antes do procedimento, caso seja
sensível a dor; 3. Remoção toda a maquiagem e outros contaminantes potenciais
presentes na pele devem ser removidos; 4. Enxágue a boca com enxaguante bucal antes
de um procedimento injetável para reduzir a microbiota oral.
PÓS-PROCEDIMENTO: 1. Não Manipular a área tratada por 48h; 2. Não se deitar nas
próximas 4 horas; 3. Não utilizar cosméticos ou fazer mímica forçada nas primeiras 24
horas; 4. Não realizar atividade física nas próximas 24 horas; 5. Não consumir peixes ou
crustáceos por 15 dias; 6. Não utilizar antibióticos sem devida orientação médica; 7.
evitar exercicos de alto impacto como aerobicos intensos por 15 dias; 8. evitar no
processo de dormir pressionar o local; 9. não usar maquiagens por 5 dias (apenas o
protetor solar); 10. Não esfoliar a area tratada; 11. procurar lavar a máscara de proteção
todos os dias para evitar microorganismos; 12. não consumir bebidas alcoolicas por 7
dias; 13. Enviar fotografia a cada 2 horas após o procedimento e a cada 6horas até o 7
dia; 14. retornar ao consultório imediatamente caso as orientações acima tenham sido
desrespeitadas.
7. Intercorrências COVID-19:
Fui esclarecido pela profissional especialista que, alguns estudos científicos recentes,
demonstraram que pacientes que já foram infectados pelo novo COVID-19 podem
apresentar sequelas em um órgão extremamente importante do corpo humano, o
endotélio, uma das sequelas possíveis é a sequela lesional por todas as paredes do
endotélio, acometendo os vasos periféricos gerando o aumento na atividade de células
residentes da pele/derme, podendo causar edemas exacerbados.
No entanto, estudos recentes evidenciam que por mais cauteloso que seja o profissional
e os cuidados do paciente após o procedimento, situações inesperadas em razão das
sequelas do endotélio causadas pelo COVID-19, poderá ser necessária a remoção do
material injetado, não tendo neste caso responsabilidade o profissional por, uma vez,
que inicialmente estou ciente do risco e ainda assim aceitei realizar o procedimento, no
mais é incerto esse estranhamento de defesa a procedimentos que são rotina aos
pacientes e realizados em todos os anos na indução de tramas colagénicas e que eram
identificados como normais.
8. Dúvidas e Esclarecimentos
Por fim, declaro a minha plena satisfação quanto ao atendimento às minhas dúvidas e
questões, o que me foi feito em linguagem clara, acessível e precisa pela profissional,
que foi dada a opção de desistir a qualquer momento antes do procedimento, e que
todos os espaços em branco foram preenchidos antes da minha assinatura.
9.Consentimento de utilização de imagem
AUTORIZO a utilização do meu prontuário para uso em publicações científicas ou com
finalidade acadêmica, permitindo a exibição de imagens e exames com finalidade
didático-acadêmicas, conforme previsto no Código de Ética:
( ) Sim ( ) Não
AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre vídeos, fotos e
documentos, para ser utilizada em campanhas publicitárias, institucionais e
informativas, sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral ou segmentado.
 A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem
acima mencionada em todo território nacional e no exterior, das seguintes formas:
(I) outdoor; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.); (III)
folder de apresentação; (IV) anúncios em revistas e jornais em geral; (V)
home pages (facebook, instagram, Google) da Clínica ou das profissionais que nela
prestam serviços; (VI) cartazes; (VII) backlight; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-
tapes, antes e depois, televisão, cinema, programa para rádio, entre outros). Por esta ser
a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada
haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e
assino a presente autorização, pelo prazo de 12 (doze) meses.
( ) Sim ( ) Não

10. Conclusão:
Portanto, aceito e autorizo a execução do procedimento, comprometendo-me a seguir
rigorosamente as orientações do(a) profissional, comunicando imediatamente qualquer
alteração em decorrência dos procedimentos realizados e comparecer pontualmente às
consultas marcadas.

_____/______/______
_______________________________________________________________________
ASSINATURA DO PACIENTE-CONTRATANTE OU RESPONSÁVEL

________________________________________________________________________
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO PROCEDIMENTO