DIP Dra Marilu Caroline Siza

Sepse
“Sepse é a resposta do hospedeiro a uma infecção, resultante da liberação de várias citocinas e outros
mediadores inflamatórios em resposta a um processo infeccioso”
→ Bactéria patogênica que ganha a corrente sanguínea, com isso, dissemina e pode atingir outros órgãos.
→ A sepse só vai ocorrer quando houver um desequilíbrio homem x parasita.
→ Nenhum paciente é igual, as mesmas doenças se comportam de modo diferente em cada um. Procurar
entender cada paciente em seu contexto.
Há pacientes que fazem sepse sem nenhuma doença pregressa, outros podem ser hepatopatas, renais
crônicos, imunossuprimidos... alguns são mais predispostos a fazer sepse que outros.
→ Diversidade interpessoal
→ Paciente pode fazer sepse com patógeno da comunidade, mas também pode fazer sepse de patógenos
hospitalares – pacientes invadidos. Quanto mais invadido for um paciente, maior a chance de ele fazer uma
infecção generalizadas

Sepse – novas definições

• Presença de disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por resposta desregulada do organismo à
infecção.
• Disfunção orgânica é definida pela variação de dois pontos no escore qSOFA
A sepse é para o profissional de saúde, de praticamente todas as especialidades, um desafio, pela necessidade
de pronto reconhecimento e tratamento precoce. É uma emergência, não se pode deixar pra tratar depois.

O que é SOFA?
• qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment Score)

2 Low blood pressure 1 Fast respiratory rate

3 Altered mental status

1. Status mental avaliado pela escala de coma de Glasgow - <15

2. Frequência respiratória >22irpm
3. Pressão arterial - sistólica <100
 2 de 3 critérios: abrir o protocolo de sepse

Como então avaliar a disfunção orgânica de um paciente?

• A partir da utilização do SOFA, um score que avalia disfunção de 6 sistemas do corpo através de exames
laboratoriais.
• Foi encontrada então a correlação de que um aumento ≥2 na pontuação do SOFA estava associada com
disfunção orgânica com risco de mortalidade de 10%, aproximadamente.

Simplificando...
• Dessa forma, a força-tarefa propôs uma modificação no SOFA, o quick SOFA, que avalia 3 critérios para
avaliar precocemente pacientes graves com suspeita de sepse em ambientes de emergência, ou à beira-
leito

1
DIP Dra Marilu Caroline Siza
• Considera-se como alterado um qSOFA ≥2:
o FR ≥22 irpm
o PAS ≤ 100 mmHg
o Alteração do nível de consciência (Glasgow <15)

Choque séptico
• Sepse associada à persistência de hipotensão, necessitando de vaso pressores para manter PAM ≥
65mmHg e com um nível de lactato sérico >2mmol/L apresar da reposição volêmica adequada
• Paciente com hipotensão: trato repondo volume; se a pressão do paciente não voltou ao normal depois
da reposição de volume, eu opto pela droga vasopressora (cateter venoso central)
• Choque séptico  quando o paciente não responde a hidratação venosa

Simplificando a nomenclatura e definição:

Infecção + disfunção de órgãos = SEPSE

Os pacotes antigos...
• 6 horas:
o Coleta de lactato
o Hemocultura
o Antibióticos
o Fluidos/vasopressores
o Otimização de PVC
o Otimização de SvO2
• 24 horas
o Corticosteróides
o Proteína C reativa
o Controle glicêmico
o Pressão de platô

Mudança em 2015...
• 3 horas:
o Coleta de lactato
o Hemocultura
o Antibióticos
o Fluidos
• 6h pacote de choque
o Vasopressores
o Reavaliação de status volêmico e de perfusão
o Coleta do segundo lactato

Pacote de 1 hora...
• A precocidade na identificação e no diagnóstico da disfunção orgânica e, consequentemente, seu
tratamento estão diretamente relacionados com o prognóstico do paciente
• Colher: hemocultura e lactato.
• Iniciar antibiótico precocemente de acordo com o foco, ou de amplo espectro caso não tenha foco, e fazer
uma hidratação vigorosa.
 Coleta de lactato sérico para avaliação do estado perfusional
 Coleta de hemocultura antes do início da terapia antimicrobiana
o Ah professora, mas eu penso que o foco é urinário! Tudo bem, colhe hemoculutura e urinocultura.
o Hemocultura  obrigatório
 Inicio de antimicrobiano, de largo espectro, por via endovenosa, na primeira hora do tratamento

2
DIP Dra Marilu Caroline Siza
 Iniciar reposição volêmica com 30ml/k de cristalóides em pacientes com hipotensão ou lactato acima de
2 vezes o valor de referência
 Uso de vasopressores durante ou após reposição volêmica para manter pressão arterial média acima de
65mmHg
o A gente não começa fazendo vasopressor direto. Só vai usar depois da reposição volêmica vigorosa,
caso o paciente não tenha respondido a reposição volêmica em 15-30min.
 Coleta de 2º lactato entre 2-4horas para pacientes com hiperlactatemia
 Check point da 6ª hora (paciente com hiperlactatemia ou hipotensão persistente)
 Reavaliação do status volêmico e da perfusão tecidual
 Hiperlactatemia é definida por valores 2 vezes acima do valor de referência.

O que não mudou?

• Coleta de culturas – culturas apropriadas devem ser colhidas antes do início da terapia antimicrobiana
o Recomendação forte
o Somente a cultura vai mostrar se a conduta tomada empiricamente estava correta ou não
(relacionado ao atb)
• Controle do foco – focos possíveis de controle devem ser exaustivamente procurados e controlados nas
primeiras 12h do atendimento
o Recomendação forte
• Terapia antimicrobiana – a administração de antimicrobianos efetivos dentro da primeira hora de
reconhecimento do choque séptico e da sepse grave mesmo sem choque deve ser o objetivo da terapia
após a obtenção de culturas
o Recomendação forte
o Recomenda-se que a terapia antimicrobiana inicial empírica inclua uma ou mais drogas de amplo
espectro contra todos os agentes prováveis e que penetrem em concentrações adequadas nos tecidos
suspeitos de serem os focos de sepse. Fazer a dose máxima. Se precisar fazer associação, faça. Se
precisar fazer sinergismo, faça.
o Exemplo: Paciente com sepse estafilocócica comunitária, tinha um abcesso → pneumonia →
endocardite. Em estafiloccia comunitária, meu primeiro pensamento é oxacilina, então faço dose
máxima... se o medicamento era de 6/6h, posso diminuir pra 4/4h, não tem problema. Estou
desconfortável em deixar só oxacilina? Aí entra o aminoglicosídeo pra fazer sinergismo, como
amicacina, p/ potencializar a oxacilina porque o paciente é grave. Cultura chegou → staphylococco
comunitário... paciente teve melhora? Posso retirar a amicacina lá pelo 5-7º dia e mantenho minha
conduta. Se na cultura veio um estafilo resistente a oxacilina, eu mudo pra vancomicina.
o Lembrar que gravidade ≠ resistência
o O regime antimicrobiano deve ser reavaliado diariamente para otimizar atividade, prevenir
resistência, reduzir toxicidade e custo
o Questionar se paciente usou antibiótico recentemente ou se ele toma antibiótico de repetição...
questionar QUAL antibiótico, pois precisa trocar a classe.
o A duração da terapia deve ser de 7 a 10 dias, exceto em pacientes com resposta lenta, foco não
controlável, bacteremia por S. aureus, algumas infecções fúngicas ou virais, ou deficiência
imunológica incluindo neutropenia
▪ Gram positivo – faz um tempo maior
▪ Paciente renal crônico demora um pouco mais
▪ Alta deve ser focada no menor tempo possível, desde que esse tempo não seja inferior a 7 dias
• Lactato – deve ser obtido em todo paciente séptico ou com suspeita de sepse. Pacientes com lactato
elevado (2x o valor normal) devem ser incluídos no protocolo de ressuscitação precoce.
o Lactato vem no metabolismo anaeróbio  quando o consumo de oxigênio é maior que a oferta de
oxigênio
o Choque  hipóxia tecidual → metabolismo anaeróbio, produção de lactato
o Marcador de hipoperfusão tecidual
o Marcador prognóstico
3
DIP Dra Marilu Caroline Siza
o Alvo terapêutico
▪ <2mmol/L ou queda de 20% em 2-6 horas

Sinais de alerta
Olho de órgão a órgão.

Disfunção cardiovascular
• Taquicardia
• Débito cardíaco elevado
• Vasodilatação periférica
• Hipotensão arterial
• Hipovolemia intravascular
• Disfunção miocárdica

Disfunção respiratória
• Taquipneia
• Hipoxemia
• Shunt intrapulmonar
• Diminuição da complacência
→ podem resultar na frequência respiratória aumentada

Disfunção renal
• Oligúria
• Queda da taxa de filtração glomerular → hipoxia renal
• Aumento de escórias nitrogenadas
• Necrose tubular aguda

Disfunção neurológica
• Alteração do nível de consciência → paciente com 14 na GCS já pontua como alteração
• Delirium
• Encefalopatia séptica
• Polineuropatia de doença crítica

Disfunção digestiva
• Diminuição da motilidade
• Úlceras de stress
• Íleo hipodinâmico
• Hemorragia digestiva
• Colestase – icterícia
• Insuficiência hepática

Disfunção hematológica
• Anemia – bactéria consome Ht e Hb
• Trombocitopenia – consome plaqueta
• Distúrbios da coagulação

Disfunção metabólica
• Hiperlactatemia
• Insuficiência supra-renal
• Hiperglicemia
• Hipertrigliceridemia
• Hipoalbuminemia
• Acidose metabólica
4
DIP Dra Marilu Caroline Siza

Quais pacientes tem um risco aumentado de desenvolver sepse?

• Prematuros
• Idosos
• Etilistas crônicos
• Traumatizados
• Usuários de drogas injetáveis
• Nefropatas (hemodiálise)
 Lembrar que qualquer um de nós pode fazer sepse, que é um desequilíbrio patógeno x homem. Sempre
abordar a história do paciente

A abordagem terapêutica da sepse

“Doenças extremas requerem tratamentos extremos” aforismo de Hipócrates
Reconhecimento precoce + tratamento adequado
Tratamento multidisciplinar!
• Nutrição
• Suporte hemodinâmico – hemotransfusão se necessário
• Fisioterapia
• Proteção gástrica
• Antimicrobianos
• Tratamento cirúrgico
• Suporte ventilatório
• Moduladores inflamatórios
Antibioticoterapia na sepse – considerações gerais
• Início empírico após coleta das culturas
O mesmo que aprendemos
• Optar por associações de drogas ou amplo espectro sobre antibióticos em outras
• Optar por drogas de ação bactericida doenças, serve para a sepse, mas
• Utilizar doses máximas lembrar que a sepse é algo mais
• Administrar sempre por via parenteral grave, requer mais rapidez no
• Observar função renal – adequar de acordo com o clearence de diagnóstico e tratamento. Não
creatinina pode perder tempo.
• Dose no paciente obeso
• Reavaliar e ajustar conforme resultados das culturas em 48 a 72h
o Se está resistente, troca! Mesmo que o paciente esteja melhorando.

Tratamento
Uso de antimicrobianos iniciada de maneira empírica:
Considerar:
1. Fonte de infecção ou porta de entrada para a sepse
2. Local onde o paciente adquiriu a infeção: comunidade ou hospital?
a. Atb usados para infecções hospitalares são diferentes daqueles usados em infecção comunitária.
Gram negativo: aqueles que cobrem pseudomonas; gram positivo: de vancomicina pra frente...
3. Uso prévio de antimicrobianos
4. Procedimentos nos últimos 30 dias