Transtornos neurocognitivos (inclui demências)
Objetivos da aula:
● Definição, fisiopatologia e quadros clínicos
● Psicofármacos usados nas demências
● Casosclínicos
Definição
● Transtornos neurocognitivos (inclui demências) são deficiências da
cognição
adquiridas após o desenvolvimento:
o Cognição sãotodos os processos mentais envolvidos na capacidade
de conhecer, receber, transformar, armazenar e aplicar o conhecimento
o Acognição tem correlação direta com a integridade cerebral
Classificação dos transtornos neurocognitivos:
● CID10
o Transtornos mentais orgânicos
▪ Demências
● Degeneração crônica do SNC (crônico e insidioso)
▪ Delirium
● Agudoetemporário
▪ Outros transtornos decorrentes de doença, lesão e disfunção
cerebrais
● Transtorno orgânico do humor, delirante, de
personalidade secundários a um problema orgânico)
● DSMV
o Transtornos neurocognitivos
▪ Delirium
▪ Transtorno neurocognitivo maior inclui:
● Demências
● Transtorno amnéstico
● Perdas cognitivas secundárias a condições médicas
▪ Transtorno neurocognitivo leve
● Comprometimento cognitivo leve
▪ Transtorno neurocognitivo não especificado
OBS Temosumaprevalência de demência em mulheres, pois elas
têm maior longevidade. 60% dos demenciados estão nos países
subdesenvolvidos
Critérios diagnósticos T. neurocognitivo leve (DSM V)
● Declínio cognitivo modesto em pelo menos 1 domínio cognitivo (atenção
complexa, funções executivas, aprendizado/memória, linguagem,
capacidade
perceptomotora ou cognição social):
o baseado na queixa do indivíduo, ou do informante confiável, ou
observação médica
o comcomprometimentomodestodaperformancecognitiva,quantificado
poralgumteste
o NÃOINTERFEREnaindependênciadasatividadesdavidadiária
AVDs(i.e.,estãopreservadasatividadesinstrumentaiscomplexas,
mesmoacustodemaioresforçoouestratégiascompensatórias)
CritériosdiagnósticosT.neurocognitivomaior(DSMV)=demências
● Declíniocognitivosignificativoempelomenosumdomíniocognitivo(atenção
complexa, funçõesexecutivas,aprendizado/memória, linguagem,capacidade
perceptomotoraoucogniçãosocial)
o baseadonaqueixadoindivíduo,oudoinformanteconfiável,ou
observaçãomédica
o comcomprometimentosubstancialdaperformancecognitiva
o queinterferenaperformanceindependentedasatividadesdavida
diária(i.e.,nomínimo,necessitadeassistênciaematividades
instrumentaiscomplexasdavidadiária
Etiologiadesíndromedemencial:
● DegeneraçãoprimáriadoSNC(nãoreversível)
● Tumor
● Endócrinos(hipotireoidismo)
● Infecção(neurosífilis)
● Metabólica(falênciarenalcomuremia)
● Deficiênciadevitamina(B12)
● Toxina
o Amaioriadoscasosdasdemênciassãoirreversíveis
▪ Asdoençasreversíveisquecausamdemênciasãomuitomais
RARASdoqueasdoençasirreversíveis
o Naanamnesedeumapessoacomdemências,devemosperguntarse
elasabequetemalgumaoutradoença(paraexcluircausasde
demênciasreversíveis)
Quadroclínico(sindromicamente)dademência:
● Sindromicamenteeinicialmente
o Perdadememória(asrecentesprimeiro)
o Mudançasdepersonalidade(apatia,retraimentosocial,desinibição,
perdadoautocuidado)
o Mudançasdehumor(labilidadeedepressão)
▪ Éosintomainicialmaisprevalente!!!(50%)
o Delíriosealucinações(20%)
o Déficitsdehabilidades(apraxia,agnosia,afasia)
▪ Apraxia=perdadacapacidadederealizarmovimentos
o Sintomasneurológicos(epilepsia,reflexosprimitivos,parkinsonismo,
paralisiapseudobulbar)
o Confusãonoturna(Sundowning)
Devemos avaliar se há depressão como comorbidade associada ou como
diagnóstico diferencial!!!
Principais causas de demência:
● Demência de Alzheimer
● Demência vascular
● Demência por corpos de Lewy
● Demência fronto-temporal
Doença de Alzheimer:
● Antesdademência, o paciente tem um comprometimento neurocognitivo
leve
(que é semelhante a perda cognitiva normal da idade, porém é mais
acentuada)
● NÃOPRECISApedir RMouTCparaconsulta inicial para achar que seja uma
demência, pois as causas reversíveis de demência são apenas 1% e não
compensa o custo
Clínica:
● Degeneração escalonada insidiosa
o Ademência não começa em umlocal específico do cérebro SEMPRE
ou emtodos os lugares do cérebro ao mesmo tempo
o Elapodecomeçar em locais diferentes do cérebro e cada parte que ela
começar, vai ser os primeiros sintomas a surgirem
● Alterações anatomofuncionais precoces
o Córtex entorrinal e hipocampo memória
o Sistema límbico humor (depressão, irritabilidade)
● Alterações intermediarias:
o Neocórtex
▪ Afasia
▪ Agnosia
● Alterações tardias:
o Deterioração física = Motoras
▪ Apraxia (parietal) e disfunção executiva
▪ Alterações da personalidade e comportamento
▪ Sintomas psicóticos (pré-frontal)
▪ Marcha
▪ Disfagia
▪ Incontinência urinária
▪ Espasticidade
▪ Reflexos primitivos
Mecanismos de morte neuronal
● Excitotoxicidade (por aumento do glutamato)
● Estresseoxidativo Geraradicaislivres
o Podeindicardemênciasouatémesmoinflamação
Tratamento:
● Oquetemevidênciadebenefícioséotreinamentonãomedicamentoso:
o Exercício
o Dieta
o Correçãoderiscocardiovascular
o Treinamentoscognitivos
● Tratamentofarmacológico atuacomosistemacolinérgicoeglutamatergico
o Anticolinesterásicos
▪ Retardamemmesesaperdacognitiva
▪ Éusadoemquadroslevesamoderados(antesqueocorraa
morteneuronal)
▪ Devemosusaramaiordosetolerada
▪ Sãoeles:
● Donepezila
● Rivastigmina
● Galantamina
▪ Efeitoscolaterais:
● Maioriasãogastrointestinais(náuseasevômitos)
o Antagonismoglutamatérgico:
▪ UsamosoantagonistaNMDA(Memantina)
▪ Elesretardamamorteneuronal
▪ Usadaemquadrosmoderadosagraves
▪ Efeitoscolaterais:
● Sono
● Tontura
● Desequilíbrio
● Pioradafunçãohepática
● Dispneia
● Constipação
● Cefaleia
o ISRS(Citalopram)
▪ Controledecomportamentosehumor
o Antipsicóticoseestabilizadores:
▪ Nãotemevidênciademelhoradasalteraçõescomportamentais
ecausamiatrogenia(ex:quedas,prostração,pioradaapatia)
▪ Sãoúteisnosdelírios(emdosesbaixas)
▪ Usarasmenoresdosespossíveis
▪ Nãofazbemusaressesremédios
Comprometimentocognitivoleve(transtornoneurocognitivoleve)
● Éodéficitentreoidosonormaleademência
● Ocomprometimentocognitivolevetemriscodeevoluçãoparademência
quemtemmaisriscoparademência?
o Tipoamnéstico (de único ou múltiplo domínio) tende evoluir mais para a
Doença de Alzheimer (múltiplo domínio tb D Vascular) do que para
outras
o Tiponão-amnéstico:
▪ Únicodomínio (D. Frontotemporal)
▪ Múltiplos domínios (D. corpos de Lewe)
o Presença de depressão, apatia, anosognosia
o Fatores de risco cardiovascular (HAS, DM, hipercolesterolemia)
● Tratamento:
o Modificações de fatores decisivos de risco cardiovascular (parar de
fumar, controlar a PA e DM...)
Demência Vascular
● Definição
o Éumdéficit estável após um AVE ou múltiplos AVEs
o Doençadepequenos vasos (deterioração progressiva)
● Fisiopatologia:
o Sobreposição significativa com Alzheimer:
▪ Fatores vasculares acentuam a formação de placas amiloides
▪ Correção de fatores vasculares reduz evolução da doença de
Alzheimer
▪ Anticolinesterásicos parecem melhorar a doença vascular
(principalmente se for mista com Alzheimer)
o Patologia mista (DA+ DV) talvez seja a causa mais comum de
demência
Quadro clínico:
● Sintomas variam de acordo com o local comprometido:
o PorAVEs:
▪ Déficits neurológicos focais
o Pordoença progressiva de pequenos vasos (Doença de Biswanger):
▪ Vasosperfurantes com lacunas na substância branca
▪ Problemas motores (marcha, disartria, lentidão) com declínio
cognitivo gradual
● Depressão, labilidade e mudanças da personalidade são mais precoces
que
perda de memória
Pior prognóstico que Alzheimer: +/- 5 anos (morte por IAM, AVE,
insuficiência renal)
Tratamento:
● CORREÇÃODOSFATORESDERISCOCARDIOVASCULARES!
● Anticolinesterásicos (sem recomendação de uso universal, estudos são
inconsistentes)
● Memantina (significação clínica incerta)
Demência com corpos de Lewy
● Fisiopatologia:
o Proteínas com erro de dobradura (A-sinucleína) idêntico à doença de
Parkinson que gera:
▪ Degeneração dopaminérgica no circuito nigro-estriatal afeta o
movimento +
▪ Degeneração colinérgica no núcleo basal de Meynert e suas
projeções corticais afeta à cognição
▪ Adepender de qual degeneração aparece primeiro, temos
Parkinson evoluindo com demência, ou demência que evolui
com parkinsonismo
● Demência éprecoce
Quadro clínico:
● Parkinsonismo e grande sensibilidade aos antipsicóticos
o PoisoParkinson já tem degeneração dopaminérgica, assim os
anti-psicóticos bloqueiam ainda mais a dopamina e com isso aumenta o
parkisonismo
● Alucinações visuais proeminentes
● Transtorno do sono REM
● Quadroflutuante
● Déficit visuoespacial
● Reconhecimento errado de pessoas
● Disautonomia é comum (como na D. de Parkinson...)
Paciente tem pior qualidade de vida que DA
Tratamento:
● Dilema terapêutico:
o Tratar o parkinsonismo piora a psicose e tratar a psicose piora o
parkinsonismo
● Anticolinesterásicos:
o Talvez melhorem cognição e também sintomas neuropsiquiátricos
(poucos estudos)
● Memantina parece melhorar cognição, mas não os outros sintomas
Demência Frontotemporal (Doença de Pick)
● Fisiopatologia é heterogênea
Clínica:
● Variante comportamental (frontal):
o Grandealteração da personalidade:
▪ 1)desinibição
▪ 2)apatia
▪ 3)perda da empatia
▪ 4)perseveração, compulsão
▪ 5)hiperoralidade e perversão alimentar
o Grandealteração da cognição social e função executiva
● Variante linguística (temporal):
o Afasia progressiva primária
▪ Grandealteração da linguagem:
● Produção do discurso
● Acharpalavras
● Nomear
● Gramática ou compreensão de palavras
Tratamento:
● Aparece empessoas mais jovens (<65 anos) e evolui mais rapidamente
● Nenhumamedicação mostrou eficácia
Outras causas de demência:
● Rapidamente progressivas:
o DoençasPriônicas (Creutzfeldt–Jakob):
▪ Ataxia cerebelar
▪ Mioclonia
▪ Extrapiramidalismo
▪ Morteemmenosde1ano
● Potencialmente reversíveis:
o Causas
▪ Hidrocefalia de pressão normal
▪ Demência alcoólica
▪ Sífilis e HIV
▪ Hematomasubdural
▪ Neoplasias
▪ Hipotireoidismo
▪ Hipovitaminose (B12/Ácido fólico)
o SãoRARAS(menosde1%dasdemências)
o Devemserpesquisadas:
Seinício antes dos 60 anos
▪ Serapidamente progressiva
▪ Seahistória clínica levantar suspeita
