COORDENADORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Componente Especializado da Assistência Farmacêutica
FORMOTEROL + BUDESONIDA
Asma
Portaria Conjunta nº 14, de 24 de agosto de 2021 (Protocolo na íntegra)
Informações gerais
Dosagem / Apresentação: Formoterol 12 mcg+ Budesonida 400 mcg – cápsula inalante ou pó inalante e
Formoterol 6 mcg + Budesonida 200 mcg – cápsula inalante ou pó inalante
CIDs contemplados: J45.0, J45.1, J45.8
Quantidade máxima mensal:
- Para dispensação: 12 mcg / 400 mcg – 124 cápsulas ou 3 frascos (60 doses/frasco);
6 mcg / 200 mcg – 248 cápsulas ou 6 frascos (60 doses/frasco)
- Para faturamento (SIGTAP): 12 mcg / 400 mcg – 124 cápsulas ou 3 frascos (60 doses/frasco);
6 mcg / 200 mcg – 248 cápsulas ou 6 frascos (60 doses/frasco)
Grupo de financiamento: 2 - Aquisição pelo Estado de São Paulo
Observações: Nome comercial ALENIA®, fabricante BIOSSINTETICA FARMACEUTICA LTDA.,
conforme Ata de Registro de Preços (nº 139/2018).
Veja aqui o Vídeo de utilização do dispositivo inalatório
Documentos necessários para solicitação do medicamento
1ª Solicitação
1. Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica original, preenchido de forma completa e legível pelo médico responsável pelo
atendimento ao paciente.
ATENÇÃO: O LME terá 90 (noventa) dias de validade para solicitação do medicamento, a partir da data de
seu preenchimento pelo médico solicitante.
2. Prescrição de medicamento original, em duas vias, elaborada de forma completa e legível, pelo médico
responsável pelo atendimento ao paciente.
FORMOTEROL + BUDESONIDA – ASMA (Atualizado em 26/05/2022)
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Componente Especializado da Assistência Farmacêutica
3. Cópia de documentos pessoais do paciente
• Documento de identidade e CPF;
• Comprovante de residência com CEP;
• Cartão Nacional de Saúde (CNS).
4. Cópia dos exames:
• Espirometria (a partir dos 5 anos de idade);
• Relatório médico (confirmação diagnóstica de espirometria normal)
ATENÇÃO: Na impossibilidade da realização do exame de espirometria, apresentar a justificativa em
relatório médico, conforme Nota Técnica CAF nº 05, 08 de abril de 2022.
À critério médico:
• Teste de hiper-responsividade brônquica (confirmação diagnóstica de espirometria normal).
5. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (páginas 29 e 30 do protocolo)
Renovação da Continuidade
1. Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica original, preenchido de forma completa e legível pelo médico responsável pelo
atendimento ao paciente (semestralmente).
ATENÇÃO: O LME terá 90 (noventa) dias de validade para solicitação do medicamento, a partir da data de
seu preenchimento pelo médico solicitante.
2. Prescrição de medicamento original, em duas vias, elaborada de forma completa e legível, pelo médico
responsável pelo atendimento ao paciente (semestralmente).
3. Cópia dos exames:
À critério médico, preferencialmente a cada ano:
• Espirometria (a partir dos 5 anos de idade).
ATENÇÃO: Na impossibilidade da realização do exame de espirometria, apresentar a justificativa em
relatório médico, conforme Nota Técnica CAF nº 05, de 08 de abril de 2022.
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Componente Especializado da Assistência Farmacêutica
De posse dos documentos mencionados, o paciente ou seu representante deve dirigir-se a um dos locais de
dispensação de medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica do Estado de São
Paulo para entrega dos documentos e dispensação do medicamento.
Caso não possa comparecer pessoalmente, o paciente poderá designar representantes para a retirada do
medicamento na unidade responsável.
Para o cadastro de representantes, serão exigidos os seguintes documentos:
I – Declaração autorizadora;
II – Cópia de documentos pessoais do representante: documento de identidade;
II – Número de telefone do representante.
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