AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
I. Identificação do Paciente
Nome: Ricardo Ikegami
Data de Nascimento: 18/10/1940 Idade: 76 anos
Sexo: Masc Lateralidade: Destro
Escolaridade: Superior Completo Procedente de: São Paulo/SP
Encaminhamento: Dra. Alessandra Augusta Data Avaliação: Julho/2017
Motivo do Avaliação do Perfil cognitivo
encaminhamento: atual
II. ANAMNESE
Sr. Ricardo Ikegami, 76 anos, destro, foi encaminhado para a avaliação neuropsicológica a
pedido da Dra. Alessandra Augusta, psiquiatra, para mapeamento do perfil cognitivo atual de vido a
queixas de memória e humor.
Dados relevantes de história foram obtidos em entrevista com o paciente, sua esposa (Sra.
Flávia Melissa) e sua filha (Mariana), e consta:
Sr. Ricardo é natural de Promissão (SP) e procedente de São Paulo (SP), onde reside desde os
15 anos de idade. Possui formação superior em Biologia. Casado há 45 anos, possui quatro filhos
(Daniel 44, Mariana 43, Antônio 42 e Marco 40 anos). O paciente reside com a esposa (Sra. Flávia
Melissa, 73 anos), que possui formação em Pedagogia e Letras.
Sr. Ricardo começou a trabalhar como feirante com a família. Posteriormente trabalhou em
uma imobiliária por dois anos, a seguir trabalhou como escriturário no Banco de Minas Gerais por
mais dois anos e no Tribunal de Contas de São Paulo por 10 anos. Iniciou graduação em Biologia na
Universidade de São Paulo (USP) aos 27 anos de idade, e depois de formado, exerceu atividades
como professor de Biologia em colégios estaduais e privados. Exerceu também atividades como
professor na Universidade Mackenzie por dois anos. Há 30 anos, Sr. Ricardo e esposa fundaram uma
escola de Ensino Fundamental I e II (Escola Parque Sevilha), na qual o paciente foi o mentor filosófico
e diretor da instituição, além de exercer atividades como professor e orientador de professores.
1
Atualmente Sr. Ricardo trabalha na escola de forma mais restrita, realizando orientação de
professores e ministra aulas de genética para novos alunos da escola que ingressam no Ensino
Médio.
Histórico Clínico: Segundo relato, o paciente apresenta há muitos anos quadro de dor
crônica na coluna, o que demandou uso de muitas medicações para controle da dor e
posteriormente cirurgia. Há quatro anos, devido a ocorrência de conflitos com dois de seus filhos, o
paciente iniciou quadro de depressão (tristeza, irritabilidade). A seguir, foi encaminhado para
avaliação com geriatra que identificou além do quadro de depressão, também a condição de declínio
da memória. A médica solicitante desta avaliação acompanha o tratamento da Depressão, que
segundo familiares, está menos intensa. Posteriormente buscou acompanhamento com neurologista,
que solicitou avaliação neuropsicológica na qual os resultados foram compatíveis com perfil
esperado para Transtorno Cognitivo Leve.
Esposa refere notar falhas de memória nas atividades do dia a dia, tais como repetição de
comentários, confunde-se eventualmente quando aos eventos do passado, esquecimentos para
informações recentes, como onde colocou seus objetos, compromissos, conteúdos de conversação e
senhas. Relata que as falhas de memória apresentam piora ao longo do tempo, e tal condição, tem
gerado muitos conflitos e estresse entre o casal. A família relata que houve dois episódios em que o
paciente se perdeu nos trajetos da vizinhança.
Segundo relato da esposa o paciente sempre foi de temperamento sereno, cultivou um
pensamento humanista e filosófico, sendo cuidadoso, calmo e raramente evidenciando
comportamento explosivo. Atualmente o paciente mostra-se mais dependente, solicitando
orientações a esposa com maior frequência, mostra-se mais passivo , menos analítico e deixou de
realizar atividades de seu interesse como jogar tênis.
Na ocasião da cirurgia de coluna, iniciou o acompanhamento clinico com a psiquiatra atual
devido à condição de abstinência de tabaco e quadro de dor intensa, iniciando uso de Stagivile e
Cipramil.
Antecedentes Clínicos: Tabagista desde os oito anos de idade, com redução significativa no
consumo de cigarros nos últimos dois anos. Colesterol elevado e Hipertensão.
Medicações atuais em uso: Artovastatina, Somalgin Cardio, Pressat e Proepa.
Antecedentes familiares: AVC (pai e irmãos).
2
Rotina: Acorda por volta das 5h, se levanta, assiste TV (Jornal), realiza refeição matutina e vai à
escola por volta das 9h30, onde permanece até às 12h. Almoça em casa, realiza siesta e na parte da
tarde sai para realizar compras, assiste TV, janta com a esposa e dorme por voltadas 22h30.
III. COMENTÁRIOS/OBSERVAÇÕES RELEVANTES
A avaliação neuropsicológica foi realizada ao longo de cinco sessões de atendimento, sendo
uma sessão para realização de anamnese com o paciente e sua esposa, bem como quatro sessões
para a realização das tarefas previstas para o exame neuropsicológico. Sr (a)_________ estabeleceu
bom contato com a examinadora, mostrando-se cooperativo e devidamente engajado nas atividades,
com humor eutímico.
No procedimento de exame utilizou-se de coleta de dados de anamnese, subtestes da Escala
de Inteligência Wechsler para Adultos (WAIS-III) 1, Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey
(RAVLT)2, Teste das Trilhas3, Teste da Figura Complexa de Rey (TFCR) 4, Inventário Beck de Depressão5
e Ansiedade, bem como observação de desempenho em outras atividades propostas. A escolha das
normas correspondeu à faixa etária e ao histórico acadêmico do paciente.
IV. ANÁLISE DOS RESULTADOS
Nível Intelectual
Segundo os resultados de desempenho atual, a eficiência intelectual global estimada se situou
na faixa média (QI Global Estimado: 94 pontos), sendo não compatível com o nível intelectual prévio
do paciente.
1
Wechsler D. WAIS-III: Escala de Inteligência Wechsler para Adultos. 3ª ed. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2004.
2
Paula JJ, Malloy-Diniz LF. RAVLT - Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey. São Paulo: Editora Vetor; 2018.
3
D’Elia LF, Satz P, Uchiyama CL, White T. Teste das Trilhas Coloridas. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2010.
4
Rey A. Figuras Complexas de Rey: teste de cópia e de reprodução de memória de figuras geométricas complexas. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2010.
5
Beck A, Steer RA, Brown GK. Inventário de Depressão de Beck II. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2011.
3
Atenção e Funções Executivas
Sr. Ricardo se mostrou capaz de sustentar a vigilância da atenção ao longo do tempo de
sessão, sem sinais de lentificação da velocidade de processamento de informações ou fadiga. Em
atividade que exigiu memória imediata para retenção de sequências com números, foi capaz de reter
sequências com até 04 dígitos na ordem direta (faixa inferior). Quando requerida maior sustentação
da atenção para retenção e controle mental dos dados, foi capaz de reter sequências com até 04
dígitos na ordem inversa (faixa média). Seu desempenho esteve satisfatório em atividade que
requereu velocidade de processamento e atenção visual para discriminação de estímulos alvo entre
outros distratores (faixa média inferior). A velocidade e precisão de desempenho estiveram
satisfatórias quando necessária atenção e habilidade visomotora para sequenciação de números de 1
a 25 (faixa média). Quando necessária atenção dividida para sequenciar alternadamente números e
letras (faixa média), sendo o tempo de execução satisfatório, no entanto, com um erro atencional. A
velocidade de processamento de informações em atividades de leitura de texto e de identificação de
cores esteve (faixa média). Em tarefa de atenção seletiva que requereu a inibição de respostas
automáticas e emissão de respostas não usuais, seu desempenho se mostrou satisfatório quanto ao
tempo de execução (faixa média), porém, com três erros atencionais (faixa limítrofe).
Funções Visuais
Apresentou desempenho satisfatório na identificação e reconhecimento de objetos
representados na forma de figuras estruturadas.
Linguagem
Sr. Ricardo não demonstrou alterações na articulação motora da fala, sendo o discurso
espontâneo fluente e organizado. A compreensão de enunciados verbais se mostrou satisfatória
durante os diálogos e instruções para as tarefas. Em tarefas que requereram organização de
respostas verbais, evidenciou competência comunicativa satisfatória para definição de palavras do
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vocabulário (faixa média) e para a formação de conceitos ao estabelecer categorias por semelhanças
entre palavras (faixa superior).
Em tarefa de memória nominativa para objetos representados figurativamente apresentou
desempenho levemente abaixo do esperado quanto à habilidade de evocação de nomes (faixa média
inferior), sendo capaz de nomear corretamente 43 dos 60 estímulos apresentados. Seu desempenho
esteve satisfatório (faixa média) em tarefa de fluência verbal através de critérios fonêmicos (F, A e S
– totalizando 43 palavras em 3 minutos). A fluência verbal para associação de palavras através de
critério semântico esteve também satisfatória (Animais - 16 palavras em 1 minuto / faixa média). A
leitura de texto se mostrou fluente e automatizada, sendo a leitura realizada com boa prosódia e
compreensão do conteúdo.
Funções Motoras
A habilidade grafomotora para escrita e desenhos mostrou-se preservada, sendo o traçado
grafomotor preciso e bem formado.
Habilidades Visoespaciais
Sr. Ricardo apresentou bom planejamento e reprodução do desenho livre do modelo de um
relógio (faixa média superior). Em tarefa de reprodução de desenho complexo sob a presença do
modelo, seu desempenho esteve satisfatório (faixa média), porém, sendo observadas falhas no
planejamento e monitoramento de erros. Na tarefa de montagem de modelos visoespaciais
bidimensionais no plano tridimensional com cubos, seu desempenho esteve levemente alterado
(faixa média inferior), com dificuldade na reprodução dos itens de maior complexidade
visoconstrutiva e que requereram maior planejamento.
Orientação, Memória e Aprendizagem Verbal
Não apresentou falhas quanto à orientação temporal (mês, ano, dia do mês e da semana).
5
A memória episódica verbal (narrativas) se mostrou muito satisfatória quanto à evocação em
curto prazo (faixa média superior), sem perdas significativas quanto à evocação espontânea após a
passagem de 30 minutos (faixa média superior), evidenciando boa capacidade de armazenamento de
informações.
Na aprendizagem de material áudioverbal em grande amplitude (lista de palavras), a memória
imediata para palavras em sua primeira tentativa de evocação esteve levemente abaixo do esperado
(faixa média inferior), sendo a curva de aquisição/aprendizagem rápida e crescente nas repetições
sucessivas para armazenamento das informações (faixa média superior). A evocação espontânea
após a introdução de estímulos distratores esteve satisfatória (faixa superior), bem como a
lembrança após passagem de tempo (faixa superior). A memória de reconhecimento sob múltipla
escolha esteve preservada (faixa média).
A memória episódica visual (figuras) na evocação em curto prazo esteve satisfatória (faixa
média), sem perdas consideradas significativas quanto à lembrança espontânea tardia (faixa média).
Raciocínio/Abstração
Sr. Ricardo apresentou desempenho muito satisfatório em atividades de raciocínio e
abstração, quando necessário estabelecer conceitos de semelhanças entre pares de palavras (faixa
superior).
Avaliação de Humor/Comportamento
Em escalas de auto avaliação para sintomas de humor, os escores não apontaram sintomas de
humor depressivo em grau clinicamente significativo.
Em questionários respondidos por familiares, referente à percepção de declínio cognitivo,
obteve resultado compatível com piora clinicamente significativa quanto às mudanças no padrão
cognitivo quando comparado há 10 anos (falhas para lembrar-se de coisas relacionadas a família e
amigos, acontecimentos recentes, telefones e endereços, data atual, onde estão guardados os
objetos, saber como os aparelhos funcionam, acompanhar histórias, tomar decisões, lidar com
dinheiro e problemas financeiros). Em escala de atividades de vida diária a avaliação do familiar
apontou preservação da capacidade funcional e de autonomia.
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V. CONCLUSÃO
Segundo os resultados de desempenho atual, a eficiência intelectual geral situou-se na faixa
média (94 pontos), provavelmente abaixo do padrão cognitivo prévio e estimado.
O desempenho do paciente mostrou-se bastante eficiente, situando-se nas faixas média
superior ou superior em relação ao esperado para a idade, no que se refere a: praxia visoconstrutiva
simples, memória episódica verbal (evocação imediata e tardia), aprendizagem de material verbal em
grande extensão (aprendizagem total, evocação após interferência e evocação tardia), abstração
verbal.
Seu desempenho situou-se na faixa média em comparação ao esperado para a idade, no que
se refere a: orientação temporal e espacial, atenção dividida, coordenação e velocidade grafomotora,
vocabulário, fluência verbal (semântica e fonêmica), escrita, leitura (erros atencionais), praxia
visoconstrutiva para desenho complexo, memória episódica visual (evocação imediata e tardia).
Sr. Ricardo apresentou menor eficiência de desempenho, situando-se na faixa média inferior,
no que se refere a: atenção visual, praxia visoconstrutiva complexa (planejamento e monitoramento
de erros), aprendizagem de material em grande extensão (evocação imediata), memória nominativa.
Apresentou desempenho deficitário, situando-se na faixa limítrofe ou inferior, em relação ao
esperado para a idade, no que se refere a: amplitude atencional auditiva e atenção seletiva (inibição
de distratores).
Familiares apontam percepção de declínio cognitivo clinicamente significativo quando
comparado há 10 anos, porém, com preservação da capacidade funcional e autonomia em atividades
de vida diária. Não há sinais de alterações de humor clinicamente significativas.
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Em síntese, a avaliação neuropsicológica atual evidenciou prejuízos moderados dos processos
atencionais, e prejuízos leves da memória nominativa e funções executivas, sugestivo de
Comprometimento Cognitivo Leve (Não Amnéstico – principalmente atenção e funções executivas).
Sugere-se:
1) Reavaliação Neuropsicológica no prazo de 18 meses para acompanhamento evolutivo.
2) Orientação familiar para manejo e estimulação cognitiva do paciente.
São Paulo, ___ de ________ de 2020.
Redigido por: Revisado por:
ASSINATURA ASSINATURA
NOME/CRP NOME/CRP
ANEXO
VI. RESULTADOS QUANTITATIVOS
Humor
Escore Classificação
Questionário de Declínio Cognitivo (IQ CODE) 4,13 Alterado
Questionário de Atividades Funcionais (Pfeffer) 03 Normal
Escala Geriátrica de Depressão (GDS) 09 Normal
Escala Katz 06 Independente
8
Avaliação das Funções Intelectuais WAIS-III
Escala Verbal EB EP Percentil Classificação
Vocabulário (WAIS III) 43 11 63 Médio
Semelhanças(WAIS III) 28 15 95 Superior
Dígitos(WAIS III) 10 06 09 Limítrofe
Escala de Execução EB EP Percentil Classificação
Procurar Símbolos (WAIS III) 13 07 16 Médio Inferior
Cubos (WAIS III) 16 07 16 Médio Inferior
Índices Fatoriais QI Percentil Classificação
QI Total estimado (Voc. + Cubos= 11 + 07) 94 34 Médio
Legenda: EB – Escore Bruto; EP – Escore Ponderado Ajustado por Idade.
Teste de Alcance de Dígitos
Escore Percentil Classificação
Dígitos Ordem Direta(WAIS III) 04 02 Inferior
Dígitos Ordem Inversa(WAIS III) 04 37 Médio
Teste das Trilhas
Escore Percentil Classificação
Forma 1 (Trail A) 45 seg (0 erros) 54 Médio
Forma 2 (Trail B) 98 seg (1 erro) 66 Médio
Teste da Figura Complexa de Rey
Escore Percentil Classificação
Cópia 29 38 Médio
Tempo de cópia 5 min 25 Médio Inferior
TABELAS COM CLASSIFICAÇÕES DE DESEMPENHO NAS ESFERAS AVALIADAS
Atenção e Funções Executivas
Percentil Classificação
Amplitude atencional auditiva (span dígitos direto) 02 Inferior
Sustentação Atencional (Trail A) 54 Médio
Atenção Dividida (Trail B) 66 Médio
Controle Inibitório (Tempo- Stroop III) 38 Médio
Controle Inibitório (Erros - Stroop III) 03 Limítrofe
Memória de Trabalho (span dígitos indireto) 37 Médio
Atenção Visual (Procurar Símbolos) 16 Médio Inferior
Linguagem
Percentil Classificação
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Compreensão -- Preservado
Expressão Oral -- Preservado
Vocabulário (WAIS III) 63 Médio
Fluência Fonêmica ( FAS) 54 Médio
Fluência Semântica (Animais) 31 Médio
Nomeação com confronto visual (Boston) 14 Médio Inferior
Leitura de Texto -- Erros atencionais
Escrita de Texto -- Preservado
Habilidades de Praxias
Percentil Classificação
Produção de Desenho Simples (Desenho relógio) 76 Médio Superior
Cópia de Desenho Complexo (Figura de Rey) 38 Médio
Montagem 3D (Cubos) 16 Médio Inferior
Memória Verbal
Percentil Classificação
Imediata (Memoria Logica I) 82 Médio Superior
Tardia (Memoria Logica II) 81 Médio Superior
Memória Não Verbal
Percentil Classificação
Imediata (Reprodução Visual I) 72 Médio
Tardia (Reprodução Visual II) 70 Médio
Aprendizagem Verbal
Percentil Classificação
Evocação Imediata (rec. I do RAVLT) 24 Médio Inferior
Aprendizagem Total (rec. total do RAVLT) 84 Médio Superior
Evocação Após Interferência (Lista A) 98 Superior
Evocação Tardia (Lista A) 96 Superior
Reconhecimento (Lista A) 42 Médio
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