GINECOLOGIA ISTs DANIEL DUARTE T79

Agente etiológico
O causador da sífilis é uma Bactéria Gram
Outros sinônimos de sífilis são:
Negativa, a Espiroqueta Treponema pallidum.
 Lues; A espiroqueta é um patógeno exclusivo do ser
 Cancro duro; humano.
 Protossifiloma;
Ela é sensível ao/à:

 Calor;
Introdução  Detergentes;
 Antissépticos comuns;
A sífilis é uma doença infecciosa de
 Suscetível a ambientes secos;
evolução sistêmica e crônica, seu principal meio
de transmissão é o ato sexual. Há outras formas de
transmissão, como a vertical (via transplacentária
ou no momento do parto), sífilis congênita. Investigação de ferida genital
Podemos ter manifestações locais ou Ao encontrarmos um paciente com
sistêmicas, os principais tecidos acometidos na ferida/úlcera genital, devemos suspeitar de 3
expansão da infecção é o cardíaco e neurológico. infecções, são elas:

Além disso, a sífilis pode ser classificada  Sífilis (cancro duro);

quanto à evolução da doença:  Cancro mole;
 Herpes genital;
 Recente  Evolução inferior a 1 ano.
Podemos determinar esse período caso Desse modo, é necessário solicitação dos
seja identificado a lesão inicial (cancro seguintes exames:
duro) ou tenhamos uma sorologia
negativa de um ano atrás; Pesquisa em campo escuro
o Sífilis primária e secundária; •Investigação da sífilis;
 Tardia  Evolução maior que 1 ano. •Deve ser colhido em laboratório;
o Sífilis terciária; Cultara pelo método de gram
Temos o seguinte esquema de evolução da •Sífilis: resultado negativo (o treponema não cresce em
cultura);
sífilis:
•Positivo para cancro Mole;
Citologia
•Investigação para Herpes genital

Protossifiloma (cancro duro)

Protossifiloma é outro nome para a lesão
primária da sífilis, ou seja, o cancro duro. Ele vai
surgir no local da inoculação do treponema
pallidum.

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com as mesmas características do cancro duro
genital.
Após a infiltração da espiroqueta, temos a
proliferação bacteriana. A lesão primária vai surgir
neste local após o período de incubação.

Período de incubação: Pode durar de 10 – 90

dias. O valor médio é de 21 a 30 dias.
Associado ao cancro duro, teremos uma
adenopatia satélite, a qual pode ser uni ou
bilateral e é indolor à palpação. Sífilis Recente
Sífilis Primária = Cancro Duro + Como já foi dito, corresponde ao período
Adenopatia satélite de um ano de evolução da infecção desde a
inoculação do treponema pallidum.
INVESTIGAÇÃO DO CANCRO DURO pode
 Característica do cancro duro ser feita a partir de 3 exames, são eles:

É uma lesão ulcerada, a qual – na maiorira  Microscopia em campo escuro;

das vezes- é única (podemos ter casos esporádicos o É fornecida pelo SUS;
de mais de uma lesão ulcerada) e autolimitada. o Técnica de coleta: É feito a
limpeza da úlcera com uma
As principais características são:
solução salina e em seguida faz-
 Lesão ulcerada; se a raspagem da superfície
 Superfície centra lisa e limpa; central.
 Bordas elevadas/infiltradas;  Imunofluorescência direta;
 Forma ovalada ou circular;  PCR;
 Indolor à palpação; o É capaz de investigar os três
 Ausência de sinais flogísticos; principais diagnósticos
 Autolimitada diferencias (vistos acima).
o A lesão ulcerativa regride Entretanto, é de alto custo e
espontaneamente após 30 a 90 não está disponível no SUS.
dias. Não deixa cicatriz.

 Quadro clínico
A primeira forma clínica é a sífilis primária,
a qual é caracterizada pela adenopatia e pelo
protossifiloma. Após a regressão espontânea dos
sintomas, temos o início da sífilis secundária.
A Sífilis secundária é caracterizada por:

 Máculas e pápulas ao longo do corpo;

o Surgem 4 a 6 semanas após o
Podemos ter protossifilomas orais
cancro duro;
também. Isso ocorre quando o lugar da inoculação
foi a cavidade oral. Nesses casos, teremos lesões
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infectado. Nos outros 2 terços, temos a evolução
para a sífilis terciária.
o Resultado da disseminação
linfática e hematológica;
 Manifestações gerais
o Febre; Sífilis tardia
o Cefaleia; Consiste no período superior a 1 ano da
o Astralgia; infecção pelo treponema. O período sintomático é
 Manifestações cutâneas; chamado de sífilis terciária, na qual
o Roséola sifilítica, exantema apresentaremos diversas complicações, como:
máculo-papular disseminado,
despapilamento da língua,  Manifestações cutâneas.
alopecia areata e condiloma o Nódulos e gomas;
plano em regiões anogenitais;  Manifestações ósseas;
 Manifestações linfáticas; o Artrite, periostite;
o Micropoliadenopatia  Manifestações cardiovasculares;
generalizada; acometimento o Acometimento de parede
de linfonodo epitroclear vascular (aortite 
(patognomônico); insuficiência aórtica),
aneurismas, estenose do óstio
coronariano.
 Manifestações neurológicas;
 Manifestações oftalmológicas;

Exantema
Condlomas planos Alopécia areata
Na sífilis terciárias, temos resultados
máculopapular
negativos na pesquisa direta das lesões cutâneas.

Condiloma Plano: É resultado da hipertrofia das

máculas, muitas veze, devido ao atrito nas regiões
de dobras. Faz diagnóstico diferencial com o Diagnóstico de Sífilis
condiloma acomunado (HPV). A investigação deve ser feita em todos os
As manchas da sífilis secundária também pacientes com sintomatologia sugestiva de sífilis.
vão regredir espontaneamente, mesmo na Além disso, deve ser feito a investigação naquelas
ausência de tratamento. Após a sífilis secundária, pessoas que tiveram seu parceiro diagnosticado
temos um período assintomático, Sífilis latente. com sífilis.
Além disso, temos alguns grupos que
apresentam um maior risco para a infecção de
Sífilis Latente sífilis, são eles:

Período assintomático, no qual temos Grupos Parceiros diagnosticados com Sífilis recente;
resultados sorológicos positivos e o portador da de Pacientes infectados pelo vírus HIV;
sífilis pode transmitir a doença para outras Risco
pessoas (ato sexual ou transfusão sanguínea). Pacientes expostos a relação sexual desprotegida;

A fase latente pode durar de 3 anos a 20 Profissionais do sexo;

anos e em um terço dos casos, há a cura do Homens que fazem sexo com homens;

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Temos condutas diagnósticas específicas  FTA-abs;

para cada fase da sífilis, Assim: o Permanece positivo, mesmo
após o tratamento.
•Microscopia em campo escuro;  MHA-TP;
Sífilis •Imunofluorescência direta  ELISA;
Primária •Impregnação por prata;
•PCR (Padrão Ouro);
 Teste rápido;

•Podem ser usadas em todas as fases; Suspeita de

•Há os: Sífilis
Sorologias •Treponêmicos;
•Não-treponêmicos;
•VDRL.
VDRL

Negativo Positivo
 Teste sorológicos Não Treponêmicos
O principal teste não treponêmico é o VDRL Descarta Baixos Títulos Altos títulos
(Pesquisa de antígenos não específicos). Algumas sífilis (1:8) (1:16)
características do VDRL:
Dispensa FTA-
FTA-abs
 Está relacionado com a detecção de abs
antígenos cardiolipínicos;
 Alta sensibilidade, porém baixa Não Reativo Positivo
Sífilis
(tratamento)
especificidade (Podemos ter falso-
positivos);
Falso-Positivo Sífilis atual/
o Mononucleose, Hanseníase, VDRL pregressa
Malária, LES, Leptospirose;
 Positivo: após 3 a 6 semanas do Tratamento casa
não haja um
surgimento do cancro duro. prévio
o Titulações superiores ou iguais
à 1:16;
 Função: Diagnóstica e controle de Tratamento
cura.
o NÃO avaliam gravidade e O tratamento da sífilis está indicado naqueles
progressão da doença casos em que temos a confirmação da sífilis, seja
pela pesquisa em campo escuro seja pela
Além do CDRL, temos o TRUST e o RPR sorologia.
como exames sorológicos não treponêmicos.
O tratamento vai depender da fase evolutiva
da sífilis (recente ou tardia).
 Teste sorológicos Treponêmicos  Sífilis Recente e latente
Fazemos os testes treponêmicos apenas O tratamento é o mesmo para a sífilis
quando temos VDRL (não treponêmicos) positivo. primária, secundária e latente até 1 ano. Nesses
Há as seguintes opções: casos, faremos:
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o Artralgia
o Mialgia
 Penicilina G Benzatina
o Cefaleia
o 2.400.000 UI – Via IM – Dose
o Piora das lesões
única;
 Será feito 1.200.000 UI em Essa reação ocorre mais no pacientes na
cada nádega. fase exantemática (manchas maculopapulosas da
sífilis primária). Para o tratamento dessa reação,
podemos usar Analgésicos e antitérmicos.
 Sífilis Tardia Além disso, Devemos fazer a administração
Para os casos que tem uma evolução maior de Betametasona IM e AAS VO antes da primeira
que 1 ano é feito o seguinte esquema: dose de penicilina (Tentativa de prevenir a
reação).
 Penicilina G Benzatina
o 2.400.000 UI – Via IM – Semanal
– por 3 semanas;  Controle de cura/Monitorização
 Dose total de 7.200.000 UI
Deve ser feito exames sorológicos a cada 3
meses no 1º anos. Nesses testes, devemos
TRATAMENTO ALTERNATIVO: encontrar valores decrescentes.

É feito para pacientes com alergia a OBS: Neurossífilis, a cada 6 meses o exame no
penicilina. Nesses casos, faremos: líquor. VDRL entre 1:2 e 1:4 podem ser
considerados cicatrizes sorológicas.
o Doxiciclina 100 mg VO 12/12
 Por 15 dias  Sífilis Recente Em casos de aumento dos títulos,
 Por 30 dias  Sífilis Tardia Realizar novamente o tratamento.

NEUROSSÍFILIS:
o Penicilina G Cristalina
 3 a 4M UI, IV, 4/4h durante 14
dias
 Alternativa (Alérgicos a Introdução
penicilina)
 Ceftriaxona 2g IV 1x/dia É uma doença causada pelo:
por 10 a 14 dias Haemophilus ducreyi
É um Bactéria do tipo cocobacilo gram-
 Reação de Jarish-Hersheimer negativa. O cancro mole também pode ser
chamada de: Cancro venéreo, úlcera mole,
É uma reação tóxica desencadeada pela cacroíde, cancro de Ducreyi.
administração da penicilina. Ela ocorre nas
primeiras 24 horas a administração da penicilina. O cancro venéreo, assim como o cancro
Os principais sintomas, são: duro, pode ser encontrado na mucosa oral e
genital.
o Febre

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É mais comumente encontrado em
homens. Mulheres portadores assintomáticas.
Diagnóstico
Para o diagnóstico da doença ulcerativa
Fisiopatologia genital, o exame mais utilizado é a:
 Incubação: 4 a 7 dias:
Bacterioscopia pelo método de gram
 Pápula avermelhada  24 a 48h  Úlcera
dolorosa  Visualização dos cocobacilos curtos
 Úlceras únicas ou múltiplas, localizadas nos gram negativos;
genitais e ânus, podem ter localização  Teremos uma disposição paliçadas (em
extra-genital por auto-inoculação cardumes) dos cocobacilos;
 Na preparação da lâmina, devemos
OBS:
fazer o esfregaço em um único sentido;
 Cancro Duro  Indolor;
Além da bacterioscopia, há a opção de:
 Cancro Mole  Doloroso;
 Cultura;
o Difícil execução;
Manifestação Clínica  Sorologia;
 PCR;
O cancro mole é caracterizado por o Excelente sensibilidade (95%),
ulcerações da seguinte forma: porém pouco utilizado.
 Úlceras dolorosa;
 Bordas e formatos irregulares; Tratamento
 Regiões centrais são avermelhadas e
sujas; Azitromicina 1g -VO, dose
 Presença de secreção purulenta de única
odor fétido (fundo sujo);
Ceftriaxona 500mg- IM
As úlceras quando múltiplas podem dose única
confluir e formar uma lesão única maior, como na
imagem a seguir:
Ciprofloxacino 500 mg
12/12h por 3 dias

Diagnóstico diferencial:

Assim como no cancro duro, com a

regressão do cancro mole, não a formação de
cicatriz.
Além da lesão genital, podemos ter a
formação de um Bubão, o qual corresponde a um
enfartamento ganglionar. Podemos ter a
formação de um fístula única. É um processo
doloroso, assim como a lesão do cancro mole.
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A principal característica do
linfogranuloma venéreo é o acometimento dos
Tratamento empírico linfonodos.
Pode ser feito em casos de diagnóstico Nessa ISTs, teremos a formação de Bubão
sindrômico, porém ainda não foi feito a também. Nesse caso, eles terão as seguintes
diferenciação etiológica do cancro duro e cancro características:
mole (ou seja, não foi feito exames para o
diagnóstico).  Dolorosos e inflamatórios;
 Formação de abscesso com o
Assim, tratamos da seguinte forma:
crescimento;
 Penicilina G Benzatina  Podem ser uni ou bilaterais;
o 2.400.000 UI – Via IM – Dose  Surgem entre 10 dias e 6 meses da
única; infecção;
 Será feito 1.200.000 UI em  Há a formação de Fístulas, a qual é de
cada nádega. múltiplos orifícios.

+ OBS:

 Cancro Mole  Bulbão Indolor e fístula

 Azitromicina 1 g – VO, em dose única;
única;
o Alternativas:
 Linfogranuloma  Bulbão doloroso e
 Ceftriaxona 500 mg IM,
fístula com múltiplos orifícios;
dose única;
 Ciprofloxacino 500 mg
12/12h por 3 dias;
Na fase crônica, o comprometimento
ganglionar pode acarretar em estenose e
linfaedemas importantes, sobretudo, nos
linfonodos pararretais. Assim, podemos ter:

 Procite;
 Retite;
Introdução  Sangramentos;
 Incontinência fecal ou obstipação;
É um infcção que só pode ser transmitida
 Elefantíase de genitália;
por via sexual. Seu agente etiológico é:
Nunca deve ser feito a drenagem do bulbão. Em
Chlamydia trochomatis casos de incômodo, pode ser feito a punção.
É uma bactéria gram-negativa, a qual
apresenta os sorotipos L1, L2 e L3. Ela é
obrigatoriamente intracelular e possui tropismo Diagnóstico
pelo tecido linfoide.
Assim como nas demais ISTs, pode ser feito
testes diretos (imunofluorescência), ELISA, PCR e
culturas.
Manifestação Clínica
Um exame bastante utilizado é a:

Punção com Agulha de Grosso calibre

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CA in situ e CA invasor do
Trato genital inferior
É o método diagnóstico mais indicado. Faz
a punção do bulbão para a pesquisa da chlamydia. Vacina do MS: HPV 6, 11, 16 e 18 (mais
prevalentes, responsáveis por 80% dos casos de
CA uterino)
Tratamento

1ª Opção Infecção Por HPV

•Doxiciclina 100 mg - 12/12h por
21 dias Como foi dito, as infecções por HPV podem
causar CA de colo do útero, de vulva e de vagina.
A frequência é a seguinte:
Alternativa (gestantes)
 93,5%  Causam CA de colo de útero;
•Azitromicina 1 g - VO,
semanal por 3 semanas
 6,5%  causam câncer vulvar, na
vagina, na boca e na orofaringe.
 HPVs 16, 18, 31 e 45  responsáveis
por 80% dos CA de colo
o 90% das verrugas genitais são
causadas pelo HPV6;
o 10% das verrugas genitais são
O papilomavírus é um vírus de DNA e é causadas pelo HPV11;
responsável por resultar a IST de maior incidência
no mundo. Outro ponto importante é a determinação
do grupo alvo para o rastreio, o qual corresponde
A incidência é tão grande, que estima-se a mulheres acima dos 25 anos aos 65 anos.
que 80% da população sexualmente ativa já Mulheres com menos de 25 anos apresentaram
entrou em contato com o HPV. uma alta incidência de infecção pelo HPV,
Porém, na maioria dos casos, temos uma entretanto a grande maioria vai ser autolimitada.
infecção autolimitada. Em poucos casos há uma
cronificação da infecção. Uma parcela menor
ainda vai apresentar as lesão precursoras do Manifestações clínicas
câncer de colo de útero (pode causar CA de vulva
As manifestações clínicas da infecção pelo
e vagina também).
HPV poderão ter 3 cursos, são elas:
Período de incubação: Indeterminado (pode durar
o 1) As lesões podem ser únicas ou
anos);
múltiplas
o Existem mais de 200 tipos de HPVs  Podem desaparecer
 40 específicos para o epitélio espontaneamente;
anogenital  Podem evoluir em número e
 Baixo risco: mais tamanho;
presentes nas lesões  Formando grandes
condilomatosas; massas vegetantes com
 Alto risco: associados às aspecto de “couve-flor”.
neoplasias intraepiteliais, o 2) Infecção latente induzida pelo HPV

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 Não desenvolve qualquer doença
ou lesão;
 Não apresenta risco de contágio
 Posteriormente, podem vir a
expressar a doença como
condilomas ou alterações
celulares do colo uterino;
o 3) Lesão subclínica pelo HPV
 Nesta fase, as alterações celulares
só são diagnosticadas por
ferramentas de rastreamento   Condiloma Acuminado
Colposcopia e Colpocitologia É a lesão clínica do HPV, ele apresenta as
oncótica e teste de DNA-HPV seguintes características:
 Lesão mais frequente detectadas:
 neoplasia intraepitelial  Quase sempre é múltiplo
do colo uterino (NIC1,  Crescimento exofítico em couve-
NIC2 e NIC3) flor, de aspecto papilar vegetante
 Colposcopia
 Condiloma acuminado cervical

Figura 1- Manifestação acetobranco (áreas em proliferação vão

reação com a solução posta e vão adquirir uma coloração
acetobranca).

 Condiloma Espiculado (condiloma  Condiloma Gigante (Tumor de

plano viral) Buschke-Lowenstein)

Corresponde a uma lesão de Superfície É uma manifestação do HPV 6 e 11, um

irregular, elevada e com saliências papilares na quadro não maligno, que pode ser retirado em
colposcopia. Além disso, há Projeções procedimento cirúrgico.
digitiformes após a aplicação do ácido acético ou
sob auxílio do colposcópio.
No teste de Schiller, temos o aparecimento
das lesões espiculares, devido a absorção do iodo
pelas espículas deixando-as hipocoradas.

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 Colpite micropapilar  Posologia: aplicações
o Imagem mais comum na vagina, quinzenais seguido de 3
representada por saliências extensas dias de acetato de clostebol
nas paredes vaginais, que não se coram (até 10 aplicações);
ao teste de Schiller (Colpite Tigroide   Não pode em gestantes;
DD: Tricomonas) o Imiquimob 5%
 Imunomodulador tópico 
age na erradicação do
Diagnóstico agente;
o Exame ginecológico  Mais utilizado;
o Colpocitologia oncótica  Posologia: 3 vezes na
o Colposcopia semana por até 16
o Exame histopatológico semanas;
o Testes de biologia molecular:  A paciente pode aplicar;
 DNA-HPV  Recomendação: Aplicar nas
 PCR lesões maiores, não
necessita aplicar em todas
lesões;
o Crioterapia
Tratamento o Eletrocauterização
o Ácido Tricloroacético à 40- o Eletroexcisão com cirurgia de alta
85% frequência
 Efeito caustico/necrosante;
 Deve ser aplicado na lesão Vacinas para HPV
com SWAB, poupando a
região sadia.
 Posologia: aplicações
semanais ou quinzenais;
por até à 6 sessões;  VACINAS: Não tem capacidade de promover
 Pode ser usado em crianças infecção
e gestantes (não há o Quadrivalente: HPV 6, 11, 16 e 18
absorção sistêmica);  Previne contra verrugas genitais
 Sucesso em 81% dos e CA de colo uterino
condilomas acuminados;  9-26 anos para homens, 9-45
o Podofilotoxina (Wartec à 0,5%) anos para mulheres;
 Não está mais em  São as usadas no SUS
circulação; o Bivalente: HPV 16 e 18
o 5-flourouracil 5%  Previne contra CA de colo uterino
 Indicado para lesões de o Nonavalente: HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33,
vagina (NIVAS); 45, 52 e 58
 Age na proliferação celular  Não disponível no BR
inibindo a replicação viral;
Obs: O rastreio citológico nas mulheres vacinas
 Efeito adverso: uso abusivo
continua o mesmo.
pode resultar em ulceras
crônicas;

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 A primo-infecção pode ter:
 Febre
 Cefaleia
 Mal estar
 Mialgias
 Adenopatias inguinais ou
femorais  75% dos casos
o Latência:
 O vírus torna-se latente na
bainha de mielina dos nervos
periféricos (gânglios sensoriais)
 Recidivas em 50% dos casos

Introdução Diagnóstico
o Doença infectocontagiosa sujeita a crises o Citopatologia (Giemsa ou papanicolau)
de repetição;  Nas células infectadas  o vírus
o Vírus DNA, termolábeis e sensíveis ao produz os corpúsculos de inclusão
éter, fenor e formol. Resistem bem ao intranucleares  Células gigantes
resfriamento multinucleadas
 Inclusões virais  vidro moído
Transmissão o Histopatologia
o Sexual o Microscopia eletrônica
o Canal de parto o Imunofluorescência direta
o Gestantes infectadas o Imunoenzimático
o Contato com lesões ulceradas ou o Sondas de Ac nucléico
vesiculares é a via mais comum de o PCR
transmissão o Cultura viral
 Tiificação do vírus (importante no
prognóstico)
Infecção o Sorologia IgG e IgM  Não há mais lesão
ativa
o Incubação: 7 a 21 dias
o Pródromos: duram 24h
 Eritema Tratamento
 Ardor o Sintomático
 Prurido  Solução fisiológica, éter, água
 Dor boricada e permanganato de
o Vesículas agrupadas: aparecem sobre a potássio
base eritematosa  ATB tópico (prevenção de
 Erosão após 4 a 5 dias  úlceras, infecções secundárias
bastante dolorosas que  Uncaria tomentosa 50mg/g
cicatrizam e formam crostas (imunomax)  gel tópico
 Todo o processo duram de 2 a 3 o Antivirais
semanas  Primoinfecção
o Sintomas gerais
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 Aciclovir 400 mg, VO,
8/8h por 7 a 10 dias;
 Alternativa:
o Valaciclovir 1g, VO
12/12h por 7 a 10
dias;
o Fanciclovir – 250
mg, VO 8/8h por 7
a 10 dias
Em casos de Recidivas, devemos seguir os
seguintes esquemas:

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