Ficha Cadastro Dos Idosos. - SCFV

O documento é um formulário de cadastro para idosos no Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos (SCFV) da Prefeitura Municipal de Gonçalves Dias, Maranhão. Ele coleta informações pessoais, como nome, endereço, data de nascimento, estado civil e dados de saúde. Além disso, inclui um espaço para um relatório da equipe técnica.

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ESTADO DO MARANHÃO

PREFEITURA MUNICIPAL DE GONÇALVES DIAS

SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL-SEMAS
CENTRO DE REFERÊNCIA DE ASSISTÊNCIA SOCIAL-CRAS

DATA ___/___/___

CADASTRO DOS IDOSOS. -SCFV

NOME:
_____________________________________________________________________
ENDEREÇO:
_____________________________________________________________________
PONTO DE REFERÊNCIA
_________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ______\____________\______________
CPF:_________________________________________________________________
RG:__________________________________________________________________
NIS:__________________________________________________________________
CASADO (a) ( ) SOLTEIRO (a) ( ) VIÚVO (a) ( ) DIVORCIADO (a) ( )
PESSOA PARA CONTATO:
_________________________________________________________
TELEFONE:___________________________________________________________
O IDOSO (a) POSSUI ALGUM TIPO DE ALERGIA? _________________
QUAL:________________________________________________________________
O IDOSO (a) TEM RESTRIÇÃO A ALGUM TIPO DE ALIMENTO? QUAL?
_____________________________________________________________________
O IDOSO (a) TEM ALGUM TIPO DE DEFICIÊNCIA? QUAL?

_____________________________________________________________________
ASINATURA DO IDOSO OU RESPONSÁVEL.

RELATÓRIO DA EQUIPE TÉCNICA:

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