Diarréia aguda e desidratação

- 1980: 2ª causa de mortalidade infantil no Brasil

- 24,3% dos óbitos

- 2005: 4ª causa

- 4,1% dos óbitos

- OMS 1989 / MS 1993:

- Classificação de desidratação e planos de reidratação

- MS 2006:

- Vacina contra o rotavírus

- Melhora do saneamento básico está atrelado a diarréia

- Soro de reidratação oral é o “carro chefe”, nas condutas

- Diarréia X disenteria

- Diarréia aguda X crônica

- Osmótica X secretora x invasiva

Causas:

- INFECÇÃO (Viral >> bacteriana)

- Intolerância alimentar

- Medicamentoso

- Inflamação/alergia

- É chamado de diarréia, uma alteração na consistência e frequência das evacuações, mais de 3 evacuações no dia,
de caráter pastosa/semi pastosa/líquida.

- Disenteria: presença de sangue ou muco nas fezes

- Diarréia aguda: pode durar ate 14 dias, após 14 dias se torna crônica. E terceiro tipo: persistente (intermediária
entre aguda e crônica)

- Além disso, temos uma classificação no que diz respeito ao mecanismo (osmótica, secretora ou invasiva)
- A grande maioria vai ser viral, raro entrar com antibiótico para diarréia.

- Além das causas: intolerância alimentar (lactose), medicamentosa (clavulin), causas inflamatórias, alergia a
proteína no leite de vaca, nos primeiros meses de vida também. Criança fica mais deitada, às vezes ocorre disenteria.

- Diarréia: alteração na consistência e frequência (>3x/dia) e desequilíbrio entre absorção e secreção

- Aguda: até 14dias/persistente: 2 a 4 semanas/crônica: > 4 semanas

- Intestino feito com vilosidades, criptas abaixo e cristas acima, todo ele é coberto pelos enterócitos que vão fazer a
absorção dos nutrientes no trato gastrointestinais.

- As vilosidades dentro das cristas vão possuir veias, correntes sanguíneas, linfática e dependendo da bactéria
passando para a camada mais profunda e por isso pode sair sangue ou muco nas fezes, estrutura na lâmina própria.

- Osmótica: rotavírus uso de laxantes (PEG/lactulona), deficiência de lactase. É a mais comum das diarréias,
associada aos vírus rotavírus é a diarréia osmótica

- Diarréia osmótica: o vírus invade a célula, quando entra vai provocar lesão do enterocito e o mesmo não vai estar
apto a fazer a absorção do conteúdo do lúmen intestinal, começa a ter um acumulo de soluto do lúmen intestinal,
além disso, essa célula lesada libera líquidos, fluidos para o lúmen intestinal, aumentando a pressão osmótica do
mesmo e puxando água inclusive dos enterócitos saudáveis e terá aumento no volume das fezes, sendo assim a
diarréia. Vai ser uma diarréia que depende da alimentação da criança, ou seja, quando ela está sem comer, ela
diminui o volume da diarréia, quando se alimenta esse alimento não vai ser absorvida pelos enterocitos e então a
mãe chega com a história de que quando ela se alimenta aumenta o volume de fezes.

E esse mecanismo da diarreia osmótica é o que teremos no mecanismo de ação de alguns laxantes como PEG e
lactulona, que é uma substância concentrada de açúcar e lactose, e vai aumentar a pressão osmótica e vai puxar
mais líquido, provocando evacuação.
- Osmótica: rotavírus, uso de laxantes (PEG/lactulona), deficiência de lactase

- Diarréia secretora: a célula produz mais conteúdo para o lúmen intestinal. Um exemplo é a E.coli. vai grudar na
parede do entrecocito e a toxina dela vai ativar um adenociclase dentro da célula, que vai começar a produzir ATP e
magnésio e vai jogar tudo isso para fora da célula, carregando água e outros eletrólitos, célula que fica produzindo
um conteúdo pro bolo fecal. Diarréia com volume aumentado. Diarréia do viajante. Mesmo sem comer fica
evacuando em grande quantidade, associada a desidratação e bactérias.

- Ex: E.coli, Salmonela, shigella e rotavírus também.

- A mãe chega falando que a criança esta vazando a fralda de tantas vezes

- Invasiva: Shigella, salmonella, EIEC, EHEC

- Diarréia invasiva: Ultrapassa o enterócito e chega ate a lâmina própria, vai romper a corrente sanguínea, então
provoca sangue nas fezes e vai provocar também reação inflamatória com ativação de células de defesas e
macrófagos, ocasionando o aparecimento de muco ou pus nas fezes. Mais agressiva. Predominantemente bacteriana
como shigella/salmonela, outras cepas da E.coli. Aparecendo sangue ou pus nas fezes indica uso de atbterapia

 Principais agentes

 Rotavirus

- Agente + frequente em menores de 2 anos e idosos

- Diarreia viral é mais leve

- Melhora em ~72 horas (3 dias)

- Tem vacina

 E. coli

- Enterotoxigênica (ETEC) à 1ª causa de diarreia bacteriana no Br./Travel (diarréia do viajante)

- Enteroinvasiva (EIEC) à febre

- Enterohemorrágica (EHEC) àsHu; Hambúrguer cru; geralmente sem febre

 S. aureus

- Ovo, maionese, presunto/diarreia 1-24h após ingestão

- Secretora, não invasiva

 Salmonella spp.

- Ovo, leite, carne contaminados / “Intoxicação alimentar em eventos”

- Secretora + Invasiva (sangue; muco)

- Diarréia de viagens/do viajante: odor forte, volume alto, fezes líquidas e aquosas (ETEC), não é comum dar
antibiótico, pois desaparecem em torno de 3 dias.

- ATB: quando aparecer muco e sangue nas fezes

- EIEC: febril, sangue nas fezes vale a pena antibióticos

- EHEC: hemorrágica, muito associado a carne crua e essa “SHU”, é síndrome hemolítico M, que é uma reação tardia
após algumas diarréias, principalmente pela E.coli e shigella, e depois de passado a diarréia, cerca de 7 a 15 dias a
criança desenvolve uma reação autoimune, que está associada a uma hemólise importante, febre sustentada, queda
do estado geral, anemia inexplicada e aumento da uréia, muito alta. Inclusive evoluindo para diálise, pois entra com
LRA. Anemia importante também. Faz busca ativa para ver se já teve uma diarréia recente. No enunciado coloca
diarréia recente, com cerca de 15 dias atrás e o tratamento é: corticóide, evoluindo para imunoglobulina e em
alguns casos, para diálise.

- S.aureus: alimentos contaminados (ovo, presunto, maionese) diarréia rápida, podendo surgir de 1 a 24 horas após
ingestão do alimento, secretora, volume aumentado

- Salmonela: ovo ou derivados de ovo, leite e carnes contaminadas. “Costuma aparecer em enunciado com
‘‘intoxicação alimentar em eventos”. Volume aumentado, secretora, presença de sangue ou muco.

 Shigella spp.

- 1ª causa de disenteria/SHU; glomerulonefrite

- Primeira causa de disenteria

  Clostridium difficile

- Hospitalar/colite pseudomembranosa

- Contaminação por contato muito forte, criança com diarréia em enfermaria, UTI, isolar pois espalha forte, pode
desenvolver colite pseudomembranosa. Diarréia que pode virar uma infecção sistêmica

 Vibrio cholerae

- Secretora/fezes em água de arroz/odor de peixe/DESIDRATAÇÃO SEVERA

- Tem menos preocupação hoje em dia, mais comum nos anos 90

- Contaminação por vegetais e legumes mal lavados. Causa diarréia secretora. Soro de reidratação foi criado
pensando nessa diarréia.

 Campylobacter jejuni

- Disenteria em países desenvolvidos

- Associação com Guillain-Barrè e artrite reativa

- Guillain-barre: doença autoimune que ocorre por reações cruzadas após a resolução da diarréia, ataca a rede
nervosa periférica, tem um comportamento de um acometimento de caudal para crânio, chegando a dor no pé,
fraqueza, paresia, ocorrendo em casos mais graves uma insuficiência respiratória por não conseguir respirar.
Tratamento a base de corticóide e imunoglobulinas.

 Yersinia

- Mimetiza apendicite

- A criança ou adulto, vai ter dor em fossa ilíaca direita + diarréia.

 Entamoeba histolytica/Giardia lambia

- Mais freqüente em crianças de 1-5 anos

- Água ou alimento contaminado

- Diarréias prolongadas (pode passar de 14 dias)

- Alternância entre diarréia e constipação

- Entamoeba: mais agressiva, pode ter sangue, muco, febre

- Giardia: diarréia aquosa, quadro mais brando e demora mais tempo para resolução completa

 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 Raramente necessário
- Hemograma (leucocitose; eosinofilia nas parasitoses)
- Função renal; eletrólitos
- Coprograma (leucócitos fecais)/Coprocultura
- Parasitológico de fezes (atenção básica)
- Hemocultura: não é muito usado
- Sorologias específicas: clostridium
- Coprograma: vai ver leucócitos fecais (diarréia bacteriana)

- Coprocltura (crianças internadas, investigação)

 Tratamento
 Classificar desidratação e estabelecer plano terapêutico

2 métodos:

1- ver a desidratação pela perda de peso. Criança tem relação muito sensível com o peso, 2/3 dias a criança
tem perda de peso e é bom para ver o quanto esta desidratada

Criança com 5% da perda: desidratação leve

Entre 5 a 10%:desidratação moderada

Mais de 10%: é uma desidratação grave

- Problemas: raro ter pesado antes, você não viu pesando etc

 Classificação

- Como é feito na prática

- Tabela Ministério da saúde

Vários tópicos:

Todos os sinais vão ser classificados em: não alterados, pouco alterados ou muito alterados (3 colunas).

- Se a criança tiver com todos os sinais como não alterados ou até no máximo apenas 1 sinal alterado: classificar na
primeira coluna

- Sinais pouco alterados: segunda coluna

- Sinais muito alterados: classificados na terceira coluna

Os sinais são: ver estado geral, comatosa, letargia, torporosa, olheira, presença de lágrimas: bem hidratada, sede
(pouco alterado:bebe sede rápida/muito alterado: não quer beber, não aceita), turgor (demora aparecer (se esta
vendo alteração, quer dizer que esta bem avançada), pulso (rápido, taquicardia ou ausente/muito fino)

- Criança apresentando tudo na coluna A: sem sinal de desidratação e usar plano A de tratamento

- Coluna B (2 ou + sinais): com desidratação, usar plano B

- Coluna C (2 ou mais sinais): desidratação grave, plano C

- Tabela da OMS

- Única coisa que muda é o TEC e mucosas (boca e língua mais seca)

- As duas tabelas foram montadas na população mais leiga, qualquer funcionário da saúde conseguiria identificar

- De todos os sinais, dois deles, aparecem mais precocemente como olhos (fundos) e alteração da sede (bebendo
muito mais água, muito mais sede)
Plano A: coluna A: pode desidratar, focar nas orientações gerais, vai liberar e orientar muito bem. Para prevenir:
aumentar ingesta hídrica, dieta sem alimentos industrializados, gordurosos, bastante liquido, água, chá, gelatina,
gatorade (não é o ideal), água de coco (não é ideal), leite (os primeiros enterócitos acometidos são da ponto e a
lactase que começa a ser produzida na cripta e vai migrando e o enterocito da crista vai ter a lactase mais
aperfeiçoada, então em toda diarréia vai ter intolerância a lactose. Então, mantem o aleitamento), mantém o
aleitamento e aumenta a quantidade. Entra prescrição do soro de reidratação oral, resolve a desidratação e impede
a desidratação.

- Se não melhorar em 2-3 dias, reconhecer e voltar na unidade. Além disso, recomenda-se a reposição de zinco 1x ao
dia durante 10 a 14 dias, menores de 6 meses: 2,5 ml e para maiores de 6 meses: 5ml 1 x ao dia de 10 a 14 dias,
acelera a recuperação da diarréia.

- Na pratica orientar a criança tomar o tanto que conseguir de soro.

- Resumindo: hidratação + zinco

Plano B: Não está muito desidratada/leve/moderada, pouco sinal e o soro vai resolver. Certificar que a criança vai
tomar o soro em casa. Então a criança fica na unidade e vai tomar uma quantidade na unidade, ate a melhora do
quadro visto no exame e quando melhorar dar alta.

Meta de 50 a 100ml/kg no período de 4 a 6 horas.

Durante a reidratação reavaliar e orientar os acompanhantes.

Não é raro que tenha quadro de vômito, então entende que o vômito pode ser sinal de desidratação, pensando
nisso orientar que após tentar e a criança não aceitar, jogar o soro por sonda nasogástrica (raro fazer na prática), ou
passa para o placo C ou faz um antiemético, nausedron ou dramin IM: acima de 2 anos e ver se consegue tomar o
soro e alta pra casa com soro
Plano C:

- Criança de 2 ou + sinais alterados na coluna C

- Fazer soroterapia EV
- Fazer em 2 fases: inicial de expansão e passando essa fase deixa um soro de manutenção

- Fase rápida: soro fisiológico 0,9%, fazer alíquotas de 20 ml por kg de peso, e fazer o quanto necessário, até essa
criança estar hidratada. Passando isso, vai passar para o soro de manutenção.

- Então chega uma criança com desidratação severa. Faz essas alíquotas em bolus, ou em 30 min. Se continuar
desidratado fazer mais 20ml/kg, quantas vezes forem necessário, só se preocupar em dar volume demais e causar
congestão, observar isso, é mais raro mas pode ocorrer. Na diarreia, difícil acontecer isso, então o quadro vai se
resolver dando o líquido na maioria dos casos.

- Se der liquido demais, a criança fica com congestão, como na ausculta (crepitação), rebaixamento hepático.

- Quando conseguir se alimentar pode liberar para casa.

- 20ml/kg usado para criança, RN ou cardiopata: 10ml/kg

 Choque CDF4P

- Sinais de choque:

- Rebaixamento do nível de Consciência

- Diminuição do Débito urinário

- Frequência cardíaca elevada

- Pulsos finos/ausentes

- Perfusão lentificada

- Pele marmórea/rendilhada/palidez

- Pressão arterial ↓(última coisa que observa)

20 ML/KG DE SF0,9% ABERTO OU EM BOLUS
REAVALIAÇÃO APÓS CADA ALÍQUOTA

 Soro de reidratação
Como preparer:
- Pegar um envelope e diluir para 1Litro dr água filtrada ou previamente filtrada e deixar guardado e cada vez que
tiver o episódio de vômito ou diarréia, dar para a criança tomar. Combate e previne a desidratação.
- A ligação de água, sal e glicose, consegue ser absorvido e passa água para o meio intracelular das crianças.
- O soro caseiro: uma medida rasa de sal e 2 de açúcar em um copo de 250ml.

 Outras condutas
- Manter alimentação
- Zinco <5 anos, por 10 a 14 dias,
- 20mg/d para > 6m; 10mg/d para < 6m
- Ondansetrona 0,15-0,3mg/kg até 6/6h (vonau)
- Dimenidrinato 1 gota/kg até 6/6h --- (maiores de 2 anos!- dramin)
- Dipirona/paracetamol se necessário

IMPORTANTE!!! Nunca usar plasil para criança pois causa syndrome extrapiramidal

- Probióticos (enterogermina, floratil)

- Racecadotrila (tiorflan): 1,5mg/kg/dose 3x/dia; contra indicaco: <3 meses
Repõe a flora. 1 no almoço e 1 na janta por 5 dias.

- Tiorflan: parar a diarréia. Muito eficaz nas diarréias secretoras, pois inibindo a cefalinase, vai evitar a secreção das
células acometidas. Corta a diarreia e diminui a secreção produzida. Remédio com segurança boa, contraindicado
apenas para < 3 meses. (medicamento caro)

 Outras condutas

- Antibióticos – uso restrito (disenterias/toxemia)

- Ciprofloxacino 15mg/kg 12/12h por 3 dias

- Azitromicina 15mg/kg/d 1x/d por 5d
- Ceftriaxone 100mg/kg IM 1x/dia por 2 a 5 dias
- Metronidazol 30mg/kg/d 12/12h 7d, repetir após 2 semanas (parasitoses)

- Muito difícil usar.

- Escolha: ciprofloxacino
- Azitromicina: diarréia bacteriana mais vista em crianças e mais usado (15mg/kg dia)
- Crianças com vômito muito importante: fazer ceftriaxona IM para dar alta
- Quinilona: pode influenciar no crescimento da criança, fazer em tempo curto se necessário

 Proscrito
- Loperamida (imosec)
- Escopolamina (buscopan)

- Não passar em diarreia

- Imosec: opióide, retardo do peristaltismo e por conta disso pode diminuir a contração. Se tomar muito pode ter
intoxicação por ser opioide, e inibindo o peristaltismo prolifera mais a infecção.
- Buscopan: congela o quadro gastrointestinal, precisa soltar o trato para limpar.