PERCEPÇÃO - M2T8

DEPRESSÃO

TIPOS
Os transtornos depressivos incluem:
●​ Transtorno disruptivo de desregulação do humor
●​ Transtorno depressivo maior (incluindo episódio depressivo maior)
●​ Transtorno depressivo persistente (distimia)
●​ Transtorno disfórico pré-menstrual
●​ Transtorno depressivo induzido por substância/medicamento
●​ Transtorno depressivo devido a outra condição médica
●​ Transtorno depressivo especificado
●​ Transtorno depressivo não especificado.

A característica comum desses transtornos é a presença de humor triste, vazio ou irritável,

acompanhado de alterações somáticas e cognitivas que afetam significativamente a
capacidade de funcionamento do indivíduo. O que difere entre eles são os aspectos de
duração, momento ou etiologia presumida.

TRANSTORNO DISRUPTIVO DE DESREGULAÇÃO DE HUMOR

Apresentação de crianças com irritabilidade persistente e episódios frequentes de
descontrole comportamental extremo, acrescentado aos transtornos depressivos para
crianças até 12 anos de idade.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
A- Explosões de raiva recorrentes e graves manifestadas pela linguagem (p. ex.,
violência verbal) e/ ou pelo comportamento (p. ex., agressão física a pessoas ou
propriedade) que são desproporcionais em intensidade/duração à situação/provocação.

B- As explosões de raiva são inconsistentes com o nível de desenvolvimento.

C- As explosões de raiva ocorrem, em média, três ou mais vezes por semana.

D- O humor entre as explosões de raiva é persistentemente irritável ou zangado na maior

parte do dia, quase todos os dias, e é observável por outras pessoas (pais, professores).

E- Os Critérios A-D estão presentes por 12 meses ou mais. Durante esse tempo, o indivíduo
não teve um período que durou três ou mais meses consecutivos sem os sintomas.

F- Os Critérios A e D estão presentes em pelo menos dois de três ambientes (p. ex., em
casa, na escola, com os pares) e são graves em pelo menos um deles.

G- O diagnóstico não deve ser feito pela primeira vez antes dos 6 anos ou após os 18 anos
de idade.

H- Por relato ou observação, a idade de início dos Critérios A-E é antes dos 10 anos.
I- Nunca houve um período distinto durando mais de um dia durante o qual foram satisfeitos
todos os critérios de sintomas para um episódio maníaco ou hipomaníaco.

J- Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante um episódio de transtorno

depressivo maior e não são mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex.,
transtorno do espectro autista, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno de
ansiedade de separação, transtorno depressivo persistente [distimia])

K- Os sintomas não são consequência dos efeitos psicológicos de uma substância ou de

outra condição médica ou neurológica.

TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR

CRITÉRIO A- Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas presentes durante o mesmo período
de duas semanas, representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; e
pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.

1- Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por
relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio, sem esperança) ou por observação feita por
outras pessoas (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser
humor irritável.)

2- Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades

na maior parte do dia, quase todos os dias (indicada por relato subjetivo ou observação feita
por outras pessoas).

3- Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., uma alteração
de mais de 5% do peso corporal em um mês), ou redução ou aumento do apetite quase
todos os dias. (Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso
esperado.)

4- Insônia ou hipersonia quase todos os dias.

5- Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas,
não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).

6- Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.

7- Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser

delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar
doente).

8- Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os

dias (por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).
9- Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida
recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para
cometer suicídio.

CRITÉRIO B: Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no

funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Respostas a uma perda significativa (p. ex., luto, ruína financeira, perdas por um desastre
natural, uma doença médica grave ou incapacidade) podem incluir os sentimentos de
tristeza intensos, ruminação acerca da perda, insônia, falta de apetite e perda de peso
observados no Critério A, que podem se assemelhar a um episódio depressivo. Embora tais
sintomas possam ser entendidos ou considerados apropriados à perda, a presença de um
episódio depressivo maior, além da resposta normal a uma perda significativa, também
deve ser considerada. Essa decisão requer inevitavelmente o exercício do julgamento
clínico baseado na história do indivíduo e nas normas culturais para a expressão de
sofrimento no contexto de uma perda.

CRITÉRIO C: O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a

outra condição médica.

CRITÉRIO D: A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por
transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante,
outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou
transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado.

CRITÉRIO E: Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco (exceto se

todos os episódios do tipo maníaco ou do tipo hipomaníaco são induzidos por substância
ou são atribuíveis aos efeitos psicológicos de outra condição médica).

Ao diferenciar luto de um episódio depressivo maior (EDM), é útil considerar que, no luto, o
afeto predominante inclui sentimentos de vazio e perda, enquanto no EDM há humor
deprimido persistente e incapacidade de antecipar felicidade ou prazer. A disforia no
luto pode diminuir de intensidade ao longo de dias a semanas, ocorrendo em ondas,
conhecidas como "dores do luto". Essas ondas tendem a estar associadas a pensamentos
ou lembranças do falecido. O humor deprimido de um EDM é mais persistente e não está
ligado a pensamentos ou preocupações específicos. A dor do luto pode vir acompanhada
de emoções e humor positivos que não são característicos da infelicidade e angústia
generalizadas de um EDM. O conteúdo do pensamento associado ao luto geralmente
apresenta preocupação com pensamentos e lembranças do falecido, em vez das
ruminações autocríticas ou pessimistas encontradas no EDM. No luto, a autoestima
costuma estar preservada, ao passo que no EDM os sentimentos de desvalia e aversão a si
mesmo são comuns. Se presente no luto, a ideação autodepreciativa costuma envolver a
percepção de falhas em relação ao falecido (p. ex., não ter feito visitas com frequência
suficiente, não dizer ao falecido o quanto o amava). Se um indivíduo enlutado pensa em
morte e em morrer, tais pensamentos costumam ter o foco no falecido e possivelmente se
unir a ele, enquanto no EDM esses pensamentos têm o foco em acabar com a própria vida
por causa dos sentimentos de desvalia, de não merecer estar vivo ou da incapacidade de
enfrentar a dor da depressão.
O código diagnóstico para transtorno depressivo maior está baseado em se este é um
episódio único ou recorrente, gravidade atual, presença de características psicóticas
e estado de remissão. A gravidade atual e as características psicóticas são indicadas
apenas se todos os critérios são satisfeitos atualmente para um episódio depressivo maior.
Os especificadores de remissão são indicados apenas se os critérios plenos não são
satisfeitos atualmente para um episódio depressivo maior. Os códigos são:

Humor deprimido deve estar presente na maior parte do dia, além de estar presente quase
todos os dias. Insônia ou fadiga frequentemente são a queixa principal apresentada, e a
falha em detectar sintomas depressivos associados resultará em subdiagnóstico. A tristeza
pode ser negada inicialmente, mas pode ser revelada por meio de entrevista ou inferida
pela expressão facial e por atitudes.

Com os indivíduos que focam em uma queixa somática, os clínicos devem determinar se o
sofrimento por essa queixa está associado a sintomas depressivos específicos. Fadiga e
perturbação do sono estão presentes em alta proporção de casos; perturbações
psicomotoras são muito menos comuns, mas são indicativas de maior gravidade geral,
assim como a presença de culpa delirante ou quase delirante.

As alterações psicomotoras incluem agitação (incapacidade de ficar sentado quieto, ficar

andando sem parar, agitar as mãos, puxar ou esfregar a pele, roupas ou outros objetos) ou
retardo psicomotor (p. ex., discurso, pensamento ou movimentos corporais lentificados;
maiores pausas antes de responder; fala diminuída em termos de volume, inflexão,
quantidade ou variedade de conteúdos, ou mutismo).

FATORES DE RISCO:
●​ Temperamentais: Afetividade negativa (neuroticismo).
●​ Ambientais: Experiências adversas na infância eventos estressantes na vida
●​ Genéticos e fisiológicos: Os familiares de primeiro grau de indivíduos com
transtorno depressivo maior têm risco 2 a 4 vezes mais elevado de desenvolver a
doença que a população em geral. A herdabilidade é de aproximadamente 40%.

A prevalência em indivíduos de 18 a 29 anos é três vezes maior do que a prevalência em

indivíduos acima dos 60 anos. Pessoas do sexo feminino experimentam índices 1,5 a 3
vezes mais altos do que as do masculino, começando no início da adolescência.

TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE (DISTIMIA)

Uma forma mais crônica de depressão, que pode ser diagnosticada quando a
perturbação do humor continua por pelo menos dois anos em adultos e um ano em
crianças.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
A- Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato
subjetivo ou por observação feita por outras pessoas, pelo período mínimo de dois anos.
Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, com duração mínima de um ano.

B- Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características: 1.

Apetite diminuído ou alimentação em excesso. 2. Insônia ou hipersonia. 3. Baixa
energia ou fadiga. 4. Baixa autoestima. 5. Concentração pobre ou dificuldade em
tomar decisões. 6. Sentimentos de desesperança.

C- Durante o período de dois anos (um ano para crianças ou adolescentes) de perturbação,
o indivíduo jamais esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de dois meses.

D- Os critérios para um transtorno depressivo maior podem estar continuamente presentes

por dois anos.

E- Jamais houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco e jamais foram

satisfeitos os critérios para transtorno ciclotímico.

F- A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno esquizoafetivo persistente,

esquizofrenia, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro
transtorno psicótico especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro
transtorno psicótico não especificado.

G- Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de
abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipotireoidismo).

H- Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento

social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Nota: Como os critérios para um episódio depressivo maior incluem quatro sintomas que
estão ausentes da lista de sintomas para transtorno depressivo persistente (distimia), um
número muito limitado de indivíduos terá sintomas depressivos que persistiram por mais de
dois anos, mas não irá satisfazer os critérios para transtorno depressivo persistente.
Caso tenham sido satisfeitos todos os critérios para um episódio depressivo maior em
algum momento durante o episódio atual da doença, tais indivíduos devem receber
diagnóstico de transtorno depressivo maior.

TRANSTORNO DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
A- Na maioria dos ciclos menstruais, pelo menos cinco sintomas devem estar presentes na
semana final antes do início da menstruação, começar a melhorar poucos dias depois do
início da menstruação e tornar-se mínimos ou ausentes na semana pós-menstrual.
B- Um (ou mais) dos seguintes sintomas deve estar presente: 1. Labilidade afetiva
acentuada (p. ex., mudanças de humor; sentir-se repentinamente triste ou chorosa ou
sensibilidade aumentada à rejeição). 2. Irritabilidade ou raiva acentuadas ou aumento nos
conflitos interpessoais. 3. Humor deprimido acentuado, sentimentos de desesperança ou
pensamentos autodepreciativos. 4. Ansiedade acentuada, tensão e/ou sentimentos de
estar nervosa ou no limite.

C- Um (ou mais) dos seguintes sintomas deve adicionalmente estar presente para atingir
um total de cinco sintomas quando combinados com os sintomas do Critério B. 1.
Interesse diminuído pelas atividades habituais (p. ex., trabalho, escola, amigos,
passatempos). 2. Sentimento subjetivo de dificuldade em se concentrar. 3. Letargia,
fadiga fácil ou falta de energia acentuada. 4. Alteração acentuada do apetite; comer em
demasia; ou avidez por alimentos específicos. 5. Hipersonia ou insônia. 6. Sentir-se
sobrecarregada ou fora de controle. 7. Sintomas físicos como sensibilidade ou inchaço
das mamas, dor articular ou muscular, sensação de “inchaço” ou ganho de peso.

Os sintomas nos Critérios A-C devem ser satisfeitos para a maioria dos ciclos menstruais
que ocorreram no ano precedente.

D- Os sintomas estão associados a sofrimento clinicamente significativo ou a interferência

no trabalho, na escola, em atividades sociais habituais ou relações com outras pessoas (p.
ex., esquiva de atividades sociais; diminuição da produtividade e eficiência no trabalho, na
escola ou em casa).

E- A perturbação não é meramente uma exacerbação dos sintomas de outro transtorno,

como transtorno depressivo maior, transtorno de pânico, transtorno depressivo persistente
(distimia) ou um transtorno da personalidade (embora possa ser concomitante a qualquer
um desses transtornos).

F- O Critério A deve ser confirmado por avaliações prospectivas diárias durante pelo menos
dois ciclos sintomáticos. (Nota: O diagnóstico pode ser feito provisoriamente antes dessa
confirmação.)

G- Os sintomas não são conseqüência dos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex.,
droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou de outra condição médica (p. ex.,
hipertireoidismo).

TRANSTORNO DEPRESSIVO INDUZIDO POR MEDICAMENTO OU SUBSTÂNCIA

As características diagnósticas do transtorno depressivo induzido por
substância/medicamento incluem os sintomas de um transtorno depressivo, como o
transtorno depressivo maior; entretanto, abstinência está associada a ingestão, injeção ou
inalação de uma substância (p. ex., droga de abuso, exposição a uma toxina, medicamento
psicotrópico, outro medicamento) e persiste além da duração esperada dos efeitos
fisiológicos, da intoxicação ou do período de abstinência. Conforme evidenciado pela
história clínica, pelo exame físico ou por achados laboratoriais, o transtorno depressivo
relevante deve ter-se desenvolvido durante ou em até um mês após o uso de uma
substância que é capaz de produzir o transtorno depressivo (Critério Bl). Além disso, o
diagnóstico não é mais bem explicado por um transtorno depressivo independente. A
intoxicação ou a abstinência devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo
no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo
para se qualificar para esse diagnóstico.

TRANSTORNO DEPRESSIVO ESPECIFICADO

Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno
depressivo que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento
social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas
não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos
transtornos depressivos. A categoria outro transtorno depressivo especificado é usada nas
situações em que o clínico opta por comunicar a razão específica pela qual a apresentação
não satisfaz os critérios para qualquer transtorno depressivo específico. Isso é feito por
meio do registro de “outro transtorno depressivo especificado”, seguido pela razão
específica (p. ex., “episódio depressivo de curta duração”). Exemplos de apresentações que
podem ser especificadas usando a designação “outro transtorno depressivo especificado”
incluem: Depressão breve recorrente: Presença concomitante de humor depressivo e pelo
menos quatro outros sintomas de depressão por 2 a 13 dias pelo menos uma vez por mês
(não associados ao ciclo menstrual) por pelo menos 12 meses consecutivos em um
indivíduo cuja apresentação nunca satisfez os critérios para qualquer outro transtorno
depressivo ou transtorno bipolar e atualmente não satisfaz critérios ativos ou residuais de
qualquer transtorno psicótico.

TRANSTORNO DEPRESSIVO NÃO ESPECIFICADO

Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno
depressivo que causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento
social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas
não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos
transtornos depressivos. A categoria transtorno depressivo não especificado é usada nas
situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para um
transtorno depressivo específico não são satisfeitos e inclui apresentações para as quais
não há informações suficientes para fazer um diagnóstico mais específico (p. ex., em salas
de emergência).

ESPECIFICADORES
●​ SINTOMAS ANSIOSOS: Sentir-se nervoso ou tenso; sentir-se anormalmente
inquieto; dificuldade de se concentrar devido a preocupações; temor de que algo
terrível aconteça; sentimento de que o indivíduo possa perder o controle de si
mesmo. LEVE (2 sintomas), MODERADO (3) ou GRAVE (4 ou 5).
●​ PADRÃO SAZONAL: Há relação temporal regular entre o início dos episódios
depressivos maiores no transtorno depressivo maior e determinada estação do
ano (p. ex., no outono ou no inverno). Nos últimos dois anos, ocorreram dois
episódios depressivos maiores, demonstrando as relações temporais sazonais
definidas acima, e nenhum episódio depressivo maior não sazonal ocorreu durante o
 mesmo período. Os episódios depressivos maiores sazonais (como já descritos)
superam substancialmente em número os episódios depressivos maiores não
sazonais que podem ter ocorrido durante a vida do indivíduo.

BASES BIOLÓGICAS DA DEPRESSÃO

Assim como em muitos outros transtornos mentais, as disfunções do humor refletem a
função alterada de muitas partes do encéfalo ao mesmo tempo.

HIPÓTESE MONOAMINÉRGICA
A primeira indicação de que a depressão pode resultar de um problema nos sistemas
modulatórios difusos centrais surgiu na década de 1960. Uma substância chamada de
reserpina, inicialmente utilizada para controlar a pressão arterial, causou depressão grave
em cerca de 20% dos casos. A reserpina depleta as catecolaminas e a serotonina centrais,
interferindo no acúmulo desses neurotransmissores nas vesículas sinápticas. Uma outra
classe de substâncias utilizadas para tratar a tuberculose causou um aumento marcante no
humor. Essas substâncias inibem a monoaminoxidase (MAO), a enzima que degrada
catecolaminas e serotonina. Outra peça do quebra-cabeça surgiu quando os cientistas
observaram que o fármaco imipramina, introduzida alguns anos antes como um
antidepressivo, inibe a recaptação da serotonina e da noradrenalina após estas serem
liberadas, incrementando, assim, suas ações na fenda sináptica.

Assim, os pesquisadores desenvolveram a hipótese de que o humor está fortemente

relacionado aos níveis de liberação de neurotransmissores do tipo “monoaminas” –
noradrenalina e/ou serotonina – no encéfalo. De acordo com essa ideia, a depressão é
consequência de um déficit em um desses sistemas modulatórios difusos. Uma correlação
direta entre o humor e os moduladores, no entanto, é muito simplista. Talvez o problema
mais intrigante seja o achado clínico de que a ação antidepressiva desses fármacos leva
diversas semanas para aparecer, apesar de seus efeitos serem quase imediatos na
transmissão das sinapses moduladoras. Outro problema é que outras substâncias que
aumentam os níveis de noradrenalina na fenda sináptica, como a cocaína, não são efetivas
como antidepressivos. Uma nova hipótese é que os fármacos efetivos promovam mudanças
adaptativas a longo prazo no encéfalo, envolvendo alterações na expressão gênica, que
levam à melhora da depressão.

HIPÓTESE DIÁTESE-ESTRESSE
Há boas evidências de que os transtornos do humor ocorram em famílias em que haja uma
predisposição genética a esse tipo de transtorno mental (diátese). Pesquisadores também
têm estabelecido, no entanto, que o abuso ou a negligência no início da infância, além dos
estresses da vida, são importantes fatores de risco no desenvolvimento dos transtornos do
humor em adultos. De acordo com a hipótese diátese-estresse para transtornos do humor, o
eixo HPA é o principal sítio onde influências genéticas e ambientais convergem, causando
os transtornos do humor. A atividade exagerada do eixo HPA está associada a transtornos
de ansiedade. No entanto, a ansiedade e a depressão frequentemente coexistem. De fato,
um dos achados mais robustos em toda a psiquiatria biológica é a hiperatividade do eixo
HPA em pacientes com depressão grave: os níveis sanguíneos de cortisol estão elevados,
assim como a concentração de CRH no líquido cerebrospinal. Injeções de CRH no encéfalo
de animais produzem efeitos comportamentais semelhantes aos da depressão maior:
insônia, diminuição do apetite e interesse sexual e aumento de comportamentos ansiosos.

A ativação pelo cortisol dos receptores hipocampais para glicocorticoides normalmente

leva a uma retroalimentação negativa do eixo HPA. Nos pacientes deprimidos, essa
retroalimentação não funciona, o que explica por que a função do eixo HPA se encontrava
hiperativa. Uma base molecular para a diminuição da resposta hipocampal ao cortisol é uma
diminuição do número de receptores para glicocorticoides.

Receptores para glicocorticoides, como todas as proteínas, são produto da expressão

gênica. Foi demonstrado, em ratos, que experiências sensoriais precoces regulam o grau
de expressão gênica de receptores para glicocorticoides. Ratos que receberam muito
cuidado materno quando eram filhotes expressam mais receptores glicocorticoides no seu
hipocampo, menos CRH no hipotálamo e apresentam menor ansiedade quando adultos.
Além disso, a influência materna pode ser substituída pela estimulação tátil dos filhotes. O
estímulo tátil ativa aferências serotoninérgicas ascendentes para o hipocampo, e a
serotonina causa um aumento duradouro na expressão dos genes dos receptores
glicocorticoides. Mais receptores glicocorticoides permitem ao animal “lidar” melhor com o
estresse quando adulto. Os efeitos benéficos da experiência, entretanto, estão restritos a
um período crítico, no início da vida pós-natal; a estimulação dos ratos quando adultos não
tem o mesmo efeito. O abuso e a negligência durante a infância, em adição aos fatores
genéticos, são fatores conhecidos que colocam as pessoas em risco de desenvolver
transtornos de ansiedade e de humor, e esses achados em animais sugerem uma causa. A
elevação do CRH encefálico e a diminuição da inibição por retroalimentação do sistema
HPA podem tornar o encéfalo especialmente vulnerável à depressão.

DISFUNÇÃO DO CÓRTEX CINGULADO ANTERIOR

Estudos de imageamento funcional do encéfalo têm observado consistentemente aumento
na atividade metabólica no estado de repouso no córtex cingulado anterior de pacientes
deprimidos. Essa região do encéfalo é considerada um “nó” em uma extensa rede de
estruturas interconectadas, que inclui outras regiões do córtex frontal, o hipocampo, a
amígdala, o hipotálamo e o tronco encefálico. A hipótese de que uma disfunção do córtex
cingulado anterior contribua para os sintomas da depressão maior é apoiada por diversos
achados, incluindo estudos mostrando que a atividade nessa região é aumentada por
evocação autobiográfica de um evento triste e é reduzida após um tratamento médico
bem-sucedido para a depressão. Com base nesses achados, o córtex cingulado anterior é
considerado um importante elo entre um estado emocional gerado internamente e o HPA.

REGIÕES ENCEFÁLICAS ENVOLVIDAS NA DEPRESSÃO

Uma região cerebral que vem sendo consistentemente implicada na depressão maior e no
transtorno bipolar é o giro do córtex cingulado anterior. Essa estrutura, disposta
paralelamente ao corpo caloso, está situada na face medial de cada hemisfério cerebral e
apresenta duas subdivisões funcionais. Acredita-se que as subdivisões rostrais e ventrais
estejam envolvidas nos processos emocionais e nas funções autônomas, uma vez que
estabelecem conexões com o hipocampo, a amígdala, o córtex pré-frontal orbital, a ínsula
anterior e o nucleus accumbens. A subdivisão caudal parece estar envolvida com
processos cognitivos e o controle do comportamento, conectando-se com a porção dorsal
do córtex pré-frontal, o córtex motor secundário e o córtex cingulado posterior. Alterações
funcionais em ambas as subdivisões do córtex cingulado anterior foram observadas em
pessoas com transtorno do humor. Entretanto, as alterações funcionais durante os
episódios de depressão maior e na fase depressiva do transtorno bipolar são encontradas
com maior consistência na subdivisão rostral, que está relacionada com as emoções, e,
especialmente, na região subgenual (a porção ventral do joelho do corpo caloso). Além
disso, a redução na atividade do giro cingulado anterior subgenual após tratamento com
antidepressivos está correlacionada com o sucesso no tratamento.

Estudos de neuroimagens também apontam a participação da amígdala e do hipocampo

nos transtornos do humor. O papel da amígdala não é surpreendente, tendo em vista a
abundância de evidências que mostram sua atuação no processamento das emoções
negativas, incluindo o medo. O aumento da amígdala foi encontrado na depressão, e o
aumento dos níveis basais da atividade na amígdala foi observado na depressão, no
transtorno bipolar e nos transtornos de ansiedade. Assim como em muitos transtornos, o
volume do hipocampo pode estar reduzido na depressão. Essas mudanças
correlacionam-se com a duração dos primeiros episódios de depressão, e não com a
idade da pessoa, o que é consistente com a ideia de que um episódio prolongado de
depressão maior pode produzir atrofia hipocampal.

Os pesquisadores atualmente estão começando a usar o paradigma de ativação, no qual

a atividade encefálica é medida em resposta a estímulos cognitivos ou emocionais
específicos. Pode ser uma maneira de identificar o circuito encefálico associado a uma
função específica, bem como à alteração dessa função. Por exemplo, em indivíduos
saudáveis, o córtex cingulado anterior é ativado pela experiência de dor, por conflito
cognitivo e por erros cometidos durante testes de desempenho. Logo, ele pode verificar
se um comportamento foi realizado com sucesso para a obtenção de um objetivo, e a
percepção de discrepâncias entre objetivos e desfechos pode contribuir para a depressão.

Em alguns casos, a depressão resulta de uma experiência estressante; por outro lado, a
experiência de depressão é por si só estressante. Ainda, a depressão compartilha várias
características com o estresse crônico, incluindo mudanças no apetite, no sono e na
disposição. Depressão maior e estresse crônico também podem compartilhar alterações
bioquímicas, como a atividade persistente do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal.

Em indivíduos deprimidos, a produção diária de cortisol, um hormônio glicocorticoide

liberado durante o estresse, e a secreção do hormônio liberador de corticotrofina
(CRH), e do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), também podem estar elevadas. Um
aumento transitório na secreção de cortisol, como ocorre no estresse agudo, suprime o
sistema imunitário (preservando a energia e atrasando o processo inflamatório que pode
inibir a resposta de luta ou fuga), altera o metabolismo para um estado catabólico
(disponibilizando energia para combater a causa do estresse), aumenta os níveis
energéticos, aguça a cognição e pode aumentar a confiança. Entretanto, o aumento
crônico da atividade do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal pode contribuir para os
sintomas da depressão.
Mecanismos de retroalimentação dentro do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal
normalmente permitem que o cortisol iniba a secreção de CRH e ACTH e, dessa forma,
suprima a síntese e a secreção adicional de cortisol. Em cerca de metade das pessoas com
depressão maior, esse sistema de retroalimentação está comprometido, e o eixo
hipotálamo-hipófise-suprarrenal torna-se resistente à supressão. Embora possam ser
facilmente medidas, essas anormalidades do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal não são
suficientemente sensíveis e específicas como teste diagnóstico para a depressão.

Uma vez que pacientes com episódios recorrentes de depressão apresentam uma redução
no volume do hipocampo, é possível que o aumento da secreção de cortisol seja a causa.
Duas teorias foram propostas para explicar como a depressão pode levar à atrofia
hipocampal. Uma propõe que o aumento persistente dos níveis de glicocorticoides pode
causar dano aos neurônios, possivelmente tornando-os mais suscetíveis à
excitotoxicidade glutamatérgica. A outra teoria sugere que os níveis elevados de cortisol,
ou outro aspecto associado ao estresse crônico, suprimam a neurogênese (formação de
novos neurônios), resultando em uma redução da produção de células e,
consequentemente, em um hipocampo menor.

Em muitos animais, bem como em seres humanos, células granulares novas dentro do
giro denteado do hipocampo são produzidas durante a vida adulta. Em roedores, esses
neurônios novos são incorporados nos circuitos neurais. Experiências aversivas ou
estressantes, bem como os glicocorticoides, inibem a proliferação desses precursores
das células granulares e, portanto, suprimem a taxa normal de neurogênese no
hipocampo.

A secreção hipotalâmica de CRH é controlada pela via excitatória da amígdala e pela via
inibitória do hipocampo. Danos hipocampais podem conduzir a um círculo vicioso, uma vez
que a perda do controle inibitório da secreção do CRH pode resultar em uma maior
secreção de cortisol e, consequentemente, em uma atrofia hipocampal adicional. De fato,
pacientes depressivos podem apresentar prejuízos de memória, os quais podem estar
relacionados à disfunção hipocampal por si só ou em conjunto com alterações nas funções
executivas que envolvem o córtex pré-frontal, como falhas nos mecanismos de atenção
durante o aprendizado.
 FÁRMACOS ANTIDEPRESSIVOS
Os antidepressivos sofrem de limitações em termos de eficácia, pois pelo menos 20% de
todos os pacientes deprimidos são refratários aos vários e diferentes antidepressivos em
doses adequadas. Os medicamentos mais comumente usados, muitas vezes chamados de
antidepressivos de segunda geração, são os inibidores seletivos de receptação da
serotonina (ISRSs) e os inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSNs),
que têm maior eficácia e segurança em relação à maioria dos medicamentos mais antigos
(antidepressivos da primeira geração). Inibidores relativamente seletivos da recaptação
da norepinefrina também foram desenvolvidos como antidepressivos (p. ex., maprotilina,
reboxetina).

Em sistemas de monoaminas, a recaptação do transmissor é o principal mecanismo pelo

qual a neurotransmissão é terminada; assim, a inibição da recaptação pode aumentar a
neurotransmissão, presumivelmente diminuindo a depuração do transmissor da sinapse e
prolongando o tempo de permanência do transmissor na sinapse. Aumentar a
neurotransmissão pode, em seguida, levar a mudanças adaptativas. Os inibidores da
recaptação inibem tanto a SERT, o transportador de serotonina neuronial
(5-hidroxitriptamina; 5-HT), quanto a NET, o transportador neuronial de norepinefrina
(NE), ou ambas.

Da mesma maneira, os fármacos de primeira geração, que incluem inibidores da

monoaminoxidase (IMAO) e antidepressivos tricíclicos (ADT), também aumentam a
neurotransmissão monoaminérgica: os IMAO inibem o metabolismo da monoamina e assim
aumentam o armazenamento do neurotransmissor nos grânulos secretores, os ADT inibem
a captação de 5-HT e a norepinefrina. Embora eficazes, esses agentes de primeira geração
apresentam efeitos colaterais e interações medicamentosas e alimentares que limitam
a sua utilização relativamente aos antidepressivos mais recentes.

De modo geral, os antidepressivos melhoram a transmissão serotoninérgica ou

noradrenérgica, embora a natureza desse efeito possa mudar com o tratamento crônico. A
dependência de muitos tratamentos atuais aos mecanismos serotoninérgicos ou
noradrenérgicos é enfatizada por estudos clínicos que empregam estratégias de depleção
da monoamina. Por exemplo, a depleção de triptofano que reduz de maneira aguda a
neurotransmissão de 5-HT resulta em uma recidiva relativamente breve (um período de 5
a 10 h) dos sintomas de depressão em pacientes que haviam apresentado remissão com
um ISRS, mas não com um inibidor da recaptação da NE. Inversamente, a depleção de
catecolamina, por meio do bloqueio da enzima limitante da velocidade para a síntese
de NE e dopamina (DA), resulta em uma recidiva dos sintomas em pacientes que
recentemente apresentaram remissão sob tratamento com um inibidor da recaptação da
NE, mas não um ISRS.

Os efeitos a longo prazo dos fármacos antidepressivos evocam mecanismos adaptativos ou

reguladores que aumentam a eficácia da terapia. Estas respostas incluem aumento da
densidade ou sensibilidade do receptor adrenérgico ou serotonérgico, aumento do
acoplamento receptor-proteína G e sinalização de nucleotídeos cíclicos, indução de
fatores neurotróficos e aumento da neurogênese no hipocampo. Os efeitos
antidepressivos persistentes dependem da inibição contínua de transportadores de 5-HT
ou NE, ou aumento da neurotransmissão serotonérgica e da noradrenérgica alcançado
por um mecanismo farmacológico alternativo. Por exemplo, o tratamento crônico com
alguns antidepressivos que interagem diretamente com os transportadores de monoaminas
reduz a expressão e a atividade da 5-HT ou transportadores de NE no cérebro, o que
resulta em aumento da neurotransmissão serotoninérgica ou noradrenérgica.

Uma evidência convincente sugere que a sinalização contínua através de NE ou 5-HT

aumenta a expressão de determinados produtos de genes a jusante, em particular o fator
neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), que parece estar relacionado com o mecanismo
final da ação desses fármacos. Infelizmente, nem as teorias anteriores de subregulação dos
receptores monoaminérgicos e sinalização alterada nem as teorias atuais de neurogênese e
modulação de fatores neurotróficos levou ainda a novos tratamentos antidepressivos.

Após o início do tratamento com fármacos antidepressivos, geralmente há uma “defasagem

terapêutica” com duração de 3-4 semanas antes de uma resposta terapêutica mensurável
tornar-se evidente. Esta é a razão pela qual a eletroconvulsoterapia pode ser o tratamento
de escolha para pacientes agitados, deprimidos, com um elevado risco de suicídio. Após a
fase de sucesso do tratamento inicial, uma fase do tratamento de manutenção de 6-12
meses é típica, após o qual o fármaco é gradualmente retirado. Se um paciente sofrer dois
episódios separados de depressão maior ou estiver cronicamente deprimido (mais de 2
anos), aconselha-se o tratamento ao longo da vida com um antidepressivo.

INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE
A primeira classe de fármacos com efeitos antidepressivos relativamente específicos foi a
de inibidores da MAO. Descobriu-se que a iproniazida, que foi desenvolvida inicialmente
para o tratamento da tuberculose, tinha efeitos de melhora do humor em pacientes com
tuberculose. Posteriormente, demonstrou-se que a iproniazida inibia a MAO, levando ao
desenvolvimento de outros inibidores da MAO, como fenelzina, isocarboxazida e
tranilcipromina. Como inibidores irreversíveis tanto da MAO-A quanto da MAO-B, esses
fármacos apresentam efeito pronunciado sobre a capacidade do corpo de metabolizar
monoaminas endógenas (p. ex., 5-HT, NE e DA) e monoaminas exógenas (p. ex.,
tiramina). A proteção das monoaminas exógenas conduz a interações medicamentosas e
alimentares significativas. Mais recentemente, foram desenvolvidos inibidores reversíveis e
seletivos da MAO-A e MAO-B e esses têm menos efeitos colaterais e menos interações
com alimentos e outros fármacos. O inibidor seletivo da MAO-B selegilina é utilizado no
tratamento da doença de Parkinson; os inibidores seletivos da MAO-A, como a
moclobemida, são antidepressivos eficazes, mas não são aprovados para uso nos EUA.

MECANISMO DE AÇÃO: Os IMAOs inibem de maneira não seletiva e irreversível tanto

a MAO-A quanto MAO-B, que estão localizados nas mitocôndrias e metabolizam (inativam)
monoaminas, como 5-HT e NE. A selegilina inibe a MAO-B em doses menores, com efeitos
sobre a MAO-A em doses mais elevadas. A selegilina também é um inibidor reversível da
monoaminoxidase que pode reduzir o potencial para interações medicamentosas e
alimentares adversas. Embora tanto MAO-A quanto MAO-B estejam envolvidas no
metabolismo da 5-HT, apenas MAO-B é encontrada em neurônios serotoninérgicos.

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS E INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO

Nos anos 1950, pesquisadores testaram compostos para anti-histamínicos, sedativos e
antiparkinsonianos. Assim, acidentalmente, descobriram que a imipramina,
estruturalmente parecida com as fenotiazinas (antipsicóticos), ajudava de forma limitada
na esquizofrenia, mas melhorava os sintomas de depressão. A imipramina e os ADTs
relacionados tornaram-se o pilar do tratamento medicamentoso da depressão, até o
desenvolvimento posterior dos ISRSs (Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina).
Os ADTs inibem a captação tanto da norepinefrina quanto da serotonina, mas também
bloqueiam outros receptores, gerando muitos efeitos colaterais. A modificação química da
estrutura do ADT levou ao primeiro ISRS zimelidina que, apesar de eficaz, foi retirado do
mercado devido a efeitos adversos graves. Ao mesmo tempo, os inibidores seletivos da
recaptação de norepinefrina entraram em desenvolvimento clínico; embora não aprovado
para uso nos EUA para o tratamento da depressão, um inibidor da recaptação de
norepinefrina, atomoxetina, é usado para o tratamento do distúrbio de déficit de atenção
com hiperatividade. Os esforços subsequentes para o desenvolvimento de fármacos
concentraram-se nos inibidores de recaptação de serotonina e da norepinefrina
(IRSNs), resultando na venlafaxina e duloxetina, que não possuem a farmacologia
complexa do receptor exibida pelos ADTs.

MECANISMO DE AÇÃO: A inspiração para o desenvolvimento tanto de ISRSs quanto de

IRSNs derivada da avaliação de que uma ação farmacológica saliente de ADTs é o
antagonismo da serotonina e transportadores de serotonina e norepinefrina. Além de inibir
um pouco NET seletivamente ou ambos SERT e NET, esses fármacos também bloquearam
outros receptores (H1, 5-HT2, α1 e muscarínicos). Dada a atividade superior da
clomipramina sobre os ISRSs, alguma combinação dessas ações farmacológicas adicionais
pode contribuir para os efeitos terapêuticos dos ADTs. Um ADTs, amoxapina, também é um
antagonista dos receptores dopaminérgicos; sua utilização, ao contrário da de outros ADTs,
impõe algum risco para o desenvolvimento de efeitos colaterais extrapiramidais, tais como a
discinesia tardia.

INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA

Todos os ISRSs apresentam uma clara melhora na margem de segurança em comparação
com os ADTs e são muito mais seguros em caso de overdose, na prática clínica afetaram
uma ampla variedade de problemas psiquiátricos, comportamentais e clínicos, para os quais
são utilizados, com ou sem indicações na bula. Os ISRSs são eficazes no tratamento da
depressão maior. Além do uso como antidepressivo, os ISRSs também são ansiolíticos
com eficácia demonstrada no tratamento da ansiedade generalizada, pânico, ansiedade
social e transtorno obsessivo-compulsivo. Os ISRSs também são usados no tratamento da
síndrome pré-menstrual disfórica e para prevenir sintomas vasovagais em mulheres
pós-menopausa.

MECANISMO DE AÇÃO: SERT medeia a recaptação da serotonina no terminal

pré-sináptico; a captação neuronial é o processo primário pelo qual a neurotransmissão
através da 5-HT é encerrada. Assim, o tratamento com um ISRS inicialmente bloqueia a
recaptação e resulta em neurotransmissão serotoninérgica aumentada e prolongada. Os
ISRSs usados clinicamente são relativamente seletivos, ou seja, 10 vezes ou mais, para
inibição de SERT em relação a NET. A disponibilidade de quantidades maiores de
serotonina nas sinapses estimula um grande número de subtipos de receptores
pós-sinápticos da 5-HT, assim como receptores dos terminais somatodendríticos e
pré-sinápticos que regulam a atividade serotoninérgica e a liberação de serotonina.

Inicialmente, o tratamento com ISRS provoca a estimulação dos autorreceptores 5-HT1A e

5-HT7 nos corpos celulares no núcleo da rafe e dos autorreceptores 5-HTID nos terminais
serotoninérgicos e isto reduz a síntese e a liberação de serotonina para níveis anteriores
aos do uso do fármaco (FEEDBACK NEGATIVO).

Com a repetição do tratamento com ISRSs, há uma hiporregulação e dessensibilização

gradativa desses mecanismos autorreceptores. Além disso, a hiporregulação dos
receptores pós-sinápticos 5-HT2A pode contribuir diretamente para a eficácia do
antidepressivo ou influenciar a função dos neurônios noradrenérgicos e de outros tipos via
heterorreceptores serotoninérgicos. Outros receptores pós-sinápticos 5-HT
provavelmente continuam responsivos a concentrações sinápticas aumentadas de
5-HT e contribuem para os efeitos terapêuticos dos ISRSs.

Os efeitos a longo prazo incluem o aumento contínuo da sinalização e da fosforilação do

AMP cíclico do fator de transcrição nuclear CREB, assim como aumentos na expressão de
fatores tróficos, tais como BDNF. Além disso, o tratamento com ISRS aumenta a
neurogênese a partir das células progenitoras no núcleo denteado do hipocampo e
da zona subventricular.
Além disso, o tratamento repetido com ISRSs reduz a expressão de SERT, resultando em
depuração reduzida do 5-HT liberado e em aumento da neurotransmissão
serotoninérgica.

INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO SEROTONINA-NOREPINEFRINA

Muitos ADTs mais antigos bloqueiam tanto SERT quanto NET, mas com uma carga de
efeitos colaterais alta. O fundamento tradicional do desenvolvimento desses agentes mais
recentes era que almejar tanto SERT quanto NET, análogos aos efeitos de alguns ADTs,
pode melhorar a resposta geral ao tratamento.

MECANISMO DE AÇÃO: Os IRSNs inibem tanto SERT quanto NET. Dependendo do

fármaco, da dose e da potência em cada local, os IRSNs provocam aumento da
neurotransmissão serotoninérgica e/ou noradrenérgica. Semelhante à ação dos ISRSs, a
inibição inicial de SERT induz ativação de autorreceptores 5-HT1A e 5-HTT1D. Esta ação
diminui a neurotransmissão serotoninérgica por um mecanismo de retroalimentação
negativa até que estes autor receptores serotoninérgicos sejam dessensibilizados. Então,
a concentração aumentada de serotonina na sinapse pode interagir com receptores
pós-sinápticos 5-HT.

ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DE SEROTONINA

Vários antagonistas da família 5-HT de receptores são antidepressivos eficazes, embora a
maioria dos agentes desta classe também afete outras classes de receptores.

MECANISMO DE AÇÃO: Os efeitos farmacológicos mais potentes da trazodona são o

bloqueio de 5-HT2 e os receptores α1-adrenérgicos. A trazodona também inibe o
transportador de serotonina, mas é acentuadamente menos potente para essa ação com
relação a seu bloqueio de receptores de 5-HT2A.

De maneira semelhante, a ação farmacológica mais potente da nefazodona também é o

bloqueio da família de receptores de 5-HT2.

Tanto a mirtazapina quanto a mianserina bloqueiam potencialmente os receptores da

histamina H1. Elas também têm alguma afinidade com os receptores α2-adrenérgicos, o
que é considerado relacionado à eficácia terapêutica, mas esse ponto é questionável. Suas
afinidades para receptores 5-HT2A, 5-HT2C e 5-HT3 são altas, embora menos do que para
os receptores de histamina H1.

EFEITOS ADVERSOS

INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA

Os ISRSs, ao contrário dos ADTs, não causam efeitos colaterais cardiovasculares maiores.
Os ISRSs geralmente são livres de efeitos colaterais antimuscarínicos (boca seca, retenção
urinária, confusão), não bloqueiam a histamina ou os receptores α-adrenérgicos e não são
sedativos. Entretanto, estimulação excessiva dos receptores cerebrais de 5-HT2 podem
resultar em insônia, aumento da ansiedade, irritabilidade e diminuição da libido,
agravando efetivamente os sintomas depressivos proeminentes. O excesso de atividade
nos receptores espinais de 5-HT2 provoca efeitos colaterais sexuais, como disfunção
erétil, anorgasmia e retardo na ejaculação. A estimulação dos receptores 5-HT3 no SNC e
na periferia contribui para os efeitos GI, que em geral são limitados a náuseas, mas podem
incluir diarreia e vômitos.

Com a continuação do tratamento, alguns pacientes também relatam um embotamento das

capacidades intelectuais e da concentração.

A súbita retirada dos antidepressivos pode precipitar uma síndrome de abstinência. Para
ISRSs ou IRSNs, os sintomas de abstinência podem incluir tontura, dor de cabeça,
nervosismo, náuseas e insônia.

INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA E NOREPINEFRINA

Os IRSNs têm vantagens de segurança desejáveis sobre os ADTs. Têm um perfil de efeitos
colaterais semelhante ao dos ISRSs, como náuseas, constipação, insônia, cefaleia e
disfunção sexual. A formulação de liberação imediata de venlafaxina pode induzir a
hipertensão diastólica sustentada.

ANTAGONISTAS DO RECEPTOR DE SEROTONINA

Os principais efeitos colaterais são sonolência, aumento do apetite e ganho de peso.

ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
Os ADTs são antagonistas potentes dos receptores de histamina H1; o antagonismo ao
receptor de H1 contribui para os efeitos sedativos dos ADTs.

O antagonismo dos receptores de muscarínicos acetilcolina contribui para o

entorpecimento cognitivo, bem como para uma variedade de efeitos adversos mediados
pelo sistema nervoso parassimpático (visão turva, boca seca, taquicardia, constipação,
dificuldade para urinar). Ocorre uma determinada tolerância para estes efeitos
anticolinérgicos, que são mitigados por meio de estratégias de titulação para atingir doses
terapêuticas durante um período razoável de tempo.

O antagonismo de receptores α1-adrenérgicos contribui para a hipotensão ortostática e

sedação. O ganho de peso é outro efeito colateral desta classe de antidepressivos.

INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE
A crise hipertensiva decorrente de interações alimentares ou medicamentosas é um
dos efeitos tóxicos potencialmente fatais associados ao uso de IMAOs. Alimentos que
contêm tiramina são um fator contribuinte. MAO-A na parede intestinal e MAO-A e MAO-B
no fígado normalmente degradam tiramina na dieta. No entanto, quando a MAO-A é
inibida, a ingestão de determinados queijos maturados, vinhos tintos, chucrute, favas e uma
variedade de outros alimentos que contenham tiramina leva ao acúmulo de tiramina em
terminações nervosas e vesículas de neurotransmissores adrenérgicas e induz a
liberação de norepinefrina e adrenalina. As catecolaminas então estimulam receptores
pós sinápticos na periferia, aumentando a pressão arterial para níveis perigosos.
 VALORES FAMILIARES E O DESENVOLVIMENTO DE CULPA NO INDIVÍDUO

PERMISSIVIDADE (NEGLIGÊNCIA AFETIVA DISFARÇADA)

“Os achados indicam que, em famílias nas quais os pais (homens) são mais permissivos, as
crianças podem ter mais dificuldade para desenvolver formas adaptativas de lidar com
transgressões. A ausência de regras claras pode deixar as crianças sem orientação
suficiente, levando a uma maior tendência de internalizar sentimentos negativos sobre si
mesmas.” Ou seja, os pais, apesar de não serem autoritários, acabam sendo negligentes
em impor limites e orientar as crianças. Assim, a criança acaba não tendo feedbacks
constantes, e tem dificuldade em distinguir se seu comportamento é adequado ou não.
Logo, quando comete transgressões, tem dificuldade em separar “eu fiz algo ruim” de “sou
uma pessoa ruim”.

A disciplina ajuda a criança a experienciar emoções negativas leves, porém seguras e

reguladas. Assim, a criança entende a transgressão, aprende com o erro, o corrige e segue
em frente. Quando os pais são permissivos, não há essa mediação: a criança pode, então,
ficar desorientada e lidar sozinha com os sentimentos negativos que surgem após cometer
um erro. Sem o suporte emocional dos pais, essas emoções podem se tornar mais
intensas, desorganizadas e internalizadas (vergonha e culpa).