INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
-MANEJO AMBULATORIAL
• A Insuficiência Cardíaca é uma síndrome clínica resultante da dificuldade do coração em receber ou em
ejetar sangue adequadamente.
• A fração de ejeção do ventrículo esquerdo pode estar preservada (≥ 50%), levemente reduzida (40 –
49%) ou reduzida ( ≤ 40%).
• Manifestação clínica: sintomas de má perfusão e/ou de congestão.
• Critérios de Framingham:
• Maiores (mais específicos): DPN, Turgência jugular a 45°, refluxo hepatojugular, estertores pulmonares
crepitantes, cardiomegalia ao raio-X de tórax, edema pulmonar agudo, B3.
• Menores: edema do tornozelo bilateral, tosse noturna, dispneia aos mínimos esforços, derrame pleural,
taquicardia.
• Exames complementares importantes: Radiografia de tórax, Bnp, ECG, ecocardiograma.
• Classificação NYHA: baseada em sintomas (aplica-se aos estágios C e D da classificação do ACC).
• Diagnóstico na IC FEP: É clínico… usar os escores (ex: H2FPEF) se dúvida.
• Tratamento da ICFE REDUZIDA com redução de mortalidade:
• Betabloqueador (apenas carvedilol, succinato de metoprolol, bisoprolol), IECA/BRA, espironolactona.
Se com essa terapia o paciente permanecer sintomático, associar iSGLT-2 e trocar IECA/BRA por
Sacubitril-Valsartana.
• Na troca de IECA para Sacubitril-Valsartana (INRA) deve-se esperar 36 horas entre a última dose do
IECA e a primeira de INRA pelo risco de angioedema (washout)
• Se mesmo em terapia quádrupla o paciente permanecer sintomático, considerar terapias adicionais
a depender do perfil do paciente: hidralazina + nitrato (negro, contraindicação a IECA/BRA), ivabradina
(FC > 70 bpm, ritmo sinusal), terapia de ressincronização cardíaca (BRE), digoxina (fibrilação atrial com
FC ainda não controlada).
• O CDI reduz as taxas de morte súbita em todos os pacientes com IC FE ≤ 35%, mas aqueles com etiologia
isquemica tem benefício maior pois têm mais fibrose (substrato para arritmias malignas).
• Tratamento da ICFE PRESERVADA: iSGLT-2, diuréticos para congestão, tratamento da etiologia e
das comorbidades.
1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS
1.1 Definição • Classificações: Fração de ejeção: ICFE reduzida:
≤ 40%; ICFE levemente reduzida: 40 – 49%; ICFE
• Clássica: Incapacidade cardíaca em bombear preservada: ≥ 50%.
sangue suficiente para atender as demandas
metabólicas do tecido ou, o faz às custas de
OBS: ICFE melhorada é definida como o quadro
elevadas pressões de enchimento.
com FE ≤ 40%, com elevação de, pelo menos, 10%
• Moderna: Sinais e sintomas resultantes dos
para níveis acima de 40% após o tratamento.
prejuízos no enchimento ventricular ou na ejeção
Nesses casos, deve-se manter o tratamento
de sangue.
medicamentoso.
Hidralazina +
nitrato 1.2 Classificação do ACC:
• Enfatiza o desenvolvimento e progressão da
doença; Logo, correlaciona fatores de risco,
Ivabradina
alterações estruturais/funcionais e presença de
sintomas.
Terapia de • Critérios: A – presença de fatores de risco para
ressincronização cardíaca (TRS) o desenvolvimento de IC – HAS, DAC, uso de
cardiotóxicos, história familiar de cardiomiopatias; B
– presença de alterações estruturais e/ou aumento
Digoxina das pressões de enchimento e/ou aumento de
BNP/troponina, sem sintomatologia; C – sinais e
sintomas de IC; D – IC refratária (“avançada”).
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA -MANEJO AMBULATORIAL 43
1.3 Etiologias
• Alterações estruturais e/ou funcionais cardíacas: • Valvopatias;
Infartos prévios – etiologia isquêmica; Hipertensão • Cardiomiopatias – dilatada, hipertrófica, restritivas;
arterial; • Outras causas: Congênitas; Cardiotoxicidade;
• Doença de Chagas; Alcoólica; Taquicardiomiopatia; Miocardites;
Periparto.
2. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
2.1 Expressão clínica: 2.3 Exames complementares:
• Limitação em atender as demandas teciduais: BNP e NT-proBNP: São biomarcadores diagnósticos e
sinais e sintomas de baixo débito; Altas pressões prognósticos; Pior prognóstico: valores elevados ou
de enchimento: congestão pulmonar e sistêmica. que não reduzem com tratamento. Outras situações
que podem alterar os valores; Elevação: Anemia,
2.2 Sinais e sintomas: Doença renal crônica, idade avançada; Redução:
obesidade. Níveis improváveis para IC; BNP < 100 pg/mL;
• Critérios de Framingham: Diagnóstico: 2 critérios NT-pro-BNP < 300 pg/mL.;
maiores e 1 menor OU 1 critério maior e 2 critérios
• ECG – eletrocardiograma;
menores;
• Radiografia de tórax;
• Ecocardiograma; Demonstra capacidade para
Critérios maiores Critérios menores detectar alterações funcionais (pelo aumento das
pressões de enchimento – disfunção diastólica,
Dispneia paroxística Edema do tornozelo aumento de PSAP) ou estruturais. É útil no
noturna bilateral seguimento do paciente com IC.
Turgência jugular a 45° Tosse noturna 2.4 Classificação NYHA;
Dispneia aos mínimos • Baseada nos sintomas; Ou seja, aplica-se aos
Refluxo hepatojugular esforços pacientes do estágio C e D da classificação do
ACC (sintomáticos), dividindo os. pacientes em
Estertores pulmonares Derrame pleural classes funcionais I, II, III e IV.
crepitantes
Cardiomegalia ao raio-X de Taquicardia
tórax
Edema pulmonar agudo
B3
44 CARDIOLOGIA
3. FISIOPATOLOGIA
• Em longo prazo: Há perpetuação dos danos estruturais cardíacos, favorecendo a ativação contínua dos
mecanismos neuro-hormonais. Assim, em última instância, ocorre remodelamento do ventrículo esquerdo.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA -MANEJO AMBULATORIAL 45
4. TRATAMENTO - ICFE REDUZIDA
4.1 Não farmacológico 4.2 Farmacológico
• Evitar sal > 7g/dia; Reabilitação cardiopulmonar • Até pouco tempo atrás, era marcado pela tríade:
para ICFEr em classes funcionais II e III (NYHA); IECA/BRA, beta- bloqueadores e espironolactona.
Exercício aeróbico; Útil para melhorar a qualidade
de vida e capacidade funcional. Vacinação –
influenza e pneumococo; Reduz a frequência de
descompensações.
IECA/BRA ESPIRONOLACTONA
Enalapril 10 mg 2xd
Sacubitril-valsartana CF ≥ II, associado ao IECA e BB.
(Entresto) para reduzir morbidade e mortalidade.
em pacientes ainda sintomáticos Espironolactona 25 mg 1xd
com terapia tripla Pós infarto, indicado também em
(Paradigm - HF) pacientes CF I e FEVE < 40%
BETABLOQUEADOR
Redução de mortalidade global, morte por IC e morte súbita, além de
melhora de sintomas e redução de reinternações por IC
Carvedilol (25 mg, 2xd), bisoprolol ou succinato de
metonrolol (lIS Carvedilol /CIRIS II. MERIT-HF)
Betabloqueadores: NA IC FE REDUZIDA, apenas • O paciente ainda continua sintomático (CF ≥ II),
três francamente reduzem mortalidade: carvedilol, mesmo em uso de terapia quádrupla? Em termos
bisoprolol e succinato de metoprolol. Abaixo, alguns de avaliação/prova de residência; Avaliar o perfil do
detalhes a mais sobre a classe dos betabloqueadores. paciente e indicar conduta adicional.
Seletivos: bloqueiam apenas o receptor B1; Bisoprolol,
succinato de metoprolol, atenolol, nebivolol.
Hidralazina +
Não seletivos: Carvedilol , pindolol, propranolol.
nitrato
Contraindicações: BAV 1° grau com intervalo PR >
240 ms; BAV 2° ou 3° grau; Choque; Hipotensão
grave; Asma/DPOC grave – especialmente para Ivabradina
os medicamentos não- cardiosseletivos; DAOP
crítica – especialmente para os medicamentos não-
cardiosseletivos. Efeitos colaterais: Broncoespasmo; Terapia de
Especialmente para os medicamentos não- ressincronização cardíaca (TRS)
cardiosseletivos. Hipotensão; Bradicardia; Fraqueza,
sonolência (nos primeiros dias); Piora da DAOP.
Digoxina
• Terapia quádrupla: útil ao paciente sob terapia
tripla, que ainda permanece sintomático; IECA/BRA
ou INRA – inibidor do receptor da angiotensina
e neprilisina; Antagonista dos receptores • Hidralazina + nitrato: contraindicação à IECA/BRA
mineralocorticóides; Betabloqueador; iSGLT2; ou indivíduo autodeclarado negro.
Estudo Emperor-Reduced/DAPA-HF; Demonstrou • Ivabradina: ritmo sinusal e FC > 70 bpm.
redução da mortalidade na ICFEr CF ≥ II. • TRC: ritmo sinusal e BRE (QRS > 120 ms).
46 CARDIOLOGIA
• Digoxina: fibrilação atrial e FC ainda não Furosemida: O ideal é suspender em pacientes
controlada. compensados, euvolêmicos, CF I-II e BNP reduzido;
Contudo, alguns pacientes necessitam de dose
OBS.: Lembre-se, a ivabradina inibe a corrente mínima indefinidamente; Resistência à furosemida:
If do nó sinusal. Logo, tende a ser utilizado em Dada pela hiperplasia de alça de Henle nesse caso,
associação ao beta-bloqueador. Ainda, não pode deve-se associar diurético tiazídico e aumentar a
ser utilizada em cenários de fibrilação atrial!!! dose de espironolactona.
ATENÇÃO: Cardiodesfibrilador implantável (CDI): 4.4 O paciente ainda está sintomático??
indicado nos casos de FEVE < 35%. Maior benefício
na etiologia isquêmica (Ia) do que na não isquêmica
• Avaliar: FC, PA, volemia, ECG; O ritmo é sinusal?
Sim. FC > 70 bpm ou BRE? Definir ivabradina e
(IIa). Tal instrumento demonstrou redução de
encaminhar para TRC. Não. Considerar digoxina
mortalidade, mesmo em cenários em que nunca
ou cardioversão elétrica/amiodarona/ ablação.
houve arritmias graves.
• Paciente autodeclarado negro e PAM ainda
> 65 mmHg: introduzir hidralazina e nitrato.
• Congestão presente? Otimizar diuréticos.
4.3 Terapia de ressincronização
cardíaca
• Reduz o tempo de estimulação para o ventrículo
esquerdo, diminuindo possíveis assincronias;
• Ainda, altera o eixo do ECG - A mudança no eixo
do ECG é uma das formas de ver se o paciente
tem ressincronizador.
FONTE: https://www.medicinanet.com.br/conteudos/casos/6539/
marca_passo.htm
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA -MANEJO AMBULATORIAL 47
Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida
(NYHA II-IV / Estágio C)
iECA/BRA Antagonista
Betabloqueador
INRA* Mineralocorticóide
Classe I
Classe IIa
NYHA > II
INRA* SGLT2
Reavaliação clínica e
funcional em 3- 6 meses
Encaminhamento
Manter Assintomático NYHA III/V para centro
NYHA >|||
tratamento especializado
(IC Avançada)
Estratégias terapêuticas adicionais
FEVE <35%
FEVE 5 35% FEVE < 35% FEVE < 45%
Afrodescendente
Ritmo sinusal Ritmo sinusal FEVE <30 - 35% Ritmo sinusal
autodeclarado
BRE FC > 70 bpm Fibrilação atrial
H-N
QRS ≥ 150ms QRS 120 - 149ms Isquêmico Não-isquêmico
TRC TRC H-H TRC CDI CDI Digoxina
"Em lugar de IECA/BRA
"Em substituição a iECA /BRA
Vide texto para diferenças entre agentes da mesma classe
• Sacubitril-valsartana; Na troca de IECA para INRA, é necessário um período de 36 horas entre a última dose
do IECA e a primeira do sacubitril-valsartana “WashOut” - A recomendação é pelo risco de angioedema
causado pela interação IECA-BRA.
48 CARDIOLOGIA
5. TRATAMENTO - ICFE PRESERVADA
5.1 Diagnóstico 5.2 Tratamento
• Sinais e sintomas indistinguíveis daqueles de ICFEr;
• iSGLT2: Estudos Emperor preserved, Deliver, NEJM
Avaliação inicial: É semelhante! Abordar com história (2021, 2022); Foi observada a redução de morte
clínica, exame físico, ECG, radiografia de tórax, e hospitalizações por IC (desfecho composto),
BNP e ECO; Atenção! ICFEp se: Avaliação inicial contudo apenas às custas das hospitalizações.
com alterações estrutural cardíaca (segmentar ou • Controle de sintomas: Diuréticos para congestão;
hipertrofia) ou disfunção diastólica, FEVE ≥ 50% + Tratamento das causas de ICFEp; DAC; HAS;
Congestão inequívoca? Caso a dúvida ainda persista, Fibrilação atrial; Amiloidose.
aplicar escore H2FPEF; Intermediário – pontuação
entre 2 – 5; ICFEp – pontuação ≥ 6. Insuficiência Cardiaca com Fração de Ejeção Preservada
Classe I Classe IIa Classe IIb
Variável clínica Características Pontos
Obesidade (heavy) IMC > 30 kg/m² 2 Dispneia ou Fadiga
H2
2 ou mais anti-
Hipertensão 1
hipertensivos Sinais clínicos, ECG, RX tórax,
Paroxística ou ecocardiograma e peptídeos natriuréticos
F Fibrilação atrial 3
persistente
FEVE ≥ 50%, remodelamento cardiacao, disfunção
Hipertensão PSAP > 35 mmHg diastólica e sinais inequivocos de congestão?
P 1
pulmonar (ecocardiograma
Idade avançada Não Sim
E Idade > 60 anos 1
(elderly) Possível
Pressões de
F enchimento (filling E/e’ > 9 1
pressure)
CONSIDERAR
OUTRAS
• Algoritmo de avaliação da ICFEp; CAUSAS
Escore
H FPEF
Escore
HFA-PEFF
BAIXA BAIXA ALTA
PROBABILIDADE INTERMEDIÁRIA INTERMEDIÁRIA
H2FPEF: 0-1 ou H2FPEF: 2-5 ou H2FPEF: 6-9 ou
HFA-PEFF: 0-1 HFA-PEFF: 2-4 HFA-PEFF: 5-6
Considerar ecocardiograma
Diagnóstico ICFEP
de estresse diastólico
de ICFEP confirmada*
ou teste hemodinâmico
improvável
invasivo
