relacionadas, por muitas vezes desembocam no Poder Judiciário.

Por esse motivo, em 12 de julho

de 2011, o Conselho Nacional de Justiça editou a Recomendação nº. 36, que “Recomenda aos
Tribunais a adoção de medidas visando a melhor subsidiar os magistrados e demais operadores
do direito, com vistas a assegurar maior eficiência na solução das demandas judiciais envolvendo
a assistência à saúde suplementar”. Na justificativa da Recomendação nº. 36 há menção expressa
ao “crescente número de demandas envolvendo a assistência à saúde suplementar em tramitação
no Poder Judiciário brasileiro”.
Diante de tamanha complexidade setorial, a atuação dos órgãos que compõem o Sistema
Nacional de Defesa do Consumidor é fundamental para garantir a proteção do consumidor. A
presente publicação objetiva contribuir para o desenvolvimento deste trabalho, apresentando
tanto informações que permitem compreender a formação do setor e os seus principais
problemas, quanto orientações práticas para a atuação diária no atendimento das demandas dos
consumidores de planos de saúde.
Com fins didáticos e para facilitar a consulta, dividiu-se a publicação em duas partes. Na
primeira, referente ao capítulo 1, apresenta-se a contextualização setorial e indica-se porque
todos os contratos de planos de saúde são contratos de consumo e, portanto, submetidos à
legislação protetiva do consumidor. A segunda parte (capítulos 2 e 3), de caráter prático, é um guia
acerca da legislação e regulamentação setorial, indicando os principais problemas e dúvidas dos
consumidores de planos de saúde, seus direitos, a legislação aplicável e, quando cabível, a
jurisprudência sobre o tema.

21
 1

CONTEXTUALIZAÇÃO
DO SETOR DE
PLANOS DE SAÚDE
1 CONTEXTUALIZAÇÃO DO SETOR DE PLANOS DE SAÚDE

O constituinte de 1988 positivamente inovou ao consagrar o direito à saúde como direito

fundamental, a ser universal e integralmente usufruído por todos. Ao detalhá-lo, determinou ao
Estado a obrigação de lhe dar concretude através do estabelecimento de “políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e
igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação” (art. 196, CF).
Antes da Constituição Federal de 1988, a saúde não era um direito reconhecido como
universal no Brasil, e tinham acesso aos serviços públicos somente os trabalhadores contribuintes
da previdência social, e aos serviços privados aqueles que contavam com planos de saúde
ofertados por seus empregadores. (ACIOLE, 2006, p. 170-171)
O fato do direito à saúde ter sido reconhecido como direito fundamental e universal no
Brasil apenas em 1988 diz muito sobre a estruturação dos planos de saúde no país. As operadoras
de planos de saúde se estabeleceram na lacuna deixada pelo Estado, qual seja: Fatores históricos
e a atuação de determinados atores foram fundamentais para o crescimento do setor de planos de
saúde no Brasil e o conseqüente delineamento atual da política pública de saúde.
Até o primeiro quarto do século XX, somente tinham acesso à assistência médica poucos
privilegiados com capacidade de pagamento de serviços particulares. “Não é por acaso que a
expectativa de vida do brasileiro, nos anos 20, era de menos de 40 anos” (VIEIRA; VILARINHO,
2004, p. 16).
O início da industrialização do país no Governo Juscelino Kubitscheck, a partir dos anos 50,
e a consequente chegada de multinacionais estrangeiras ao país – “que contrataram assistência
privada para seus empregados, à semelhança de suas matrizes, com vistas à garantia da
produtividade de suas operações” – disseminaram a adoção do seu modelo de cuidado com a
saúde do trabalhador em outros setores da economia, privados ou público. (VIEIRA;
VILARINHO, 2004, p. 5)
Posteriormente, com o golpe militar de 1964 e o Decreto-Lei nº 200, fortaleceu-se com
financiamento público o crescimento do parque privado de prestação de serviços de assistência à
saúde. Isso porque a referida legislação ditatorial privilegiou a contratação das empresas privadas
(hospitais etc.) para implementar políticas públicas de saúde. (VIEIRA; VILARINHO, 2004, p. 5)
A interveniência estatal, que perdurou até 1979, deu-se através da Previdência Social, na
contratação de serviços médicos privados por empresas na forma de convênio-empresa.

A Previdência, ao subordinar a produção de atividades assistenciais à lógica da

remuneração por produção, impulsiona diversas modalidades de privatização da
assistência médica, desde o incentivo ao produtor privado isolado (hospitais,
laboratórios) até o surgimento de grupos de médicos que criam empresas para a

25
 prestação de serviços a outras empresas. Uma expressão das políticas de
privatização na área da saúde é o convênio-empresa, conquista política dos
empresários, em uma conjuntura de deslocamento dos trabalhadores do centro
de decisão política da Previdência Social. (BAHIA, 2000, p. 30)

Por fim, a recessão econômica da década de 80, consequência da crise do petróleo de

1978, “acarretou a retração nos pagamentos dos convênios com empresas médicas, dando
margem que as organizações médicas, já consolidadas financeira e estruturalmente, passassem
a fornecer diretamente seus serviços a indivíduos ou empresas”. (VIEIRA; VILARINHO, 2004, p. 5)
Nesse cenário, Vieira e Vilarinho (2004, p. 6-7), citando Médici (2003 a, b, c), Reis (2000) e
Lígia Bahia (2001), identificam como atores sociais protagonistas do fortalecimento do setor de
planos de saúde o próprio Governo Federal², as multinacionais e as organizações de serviços
médico-hospitalares, “que souberam aproveitar com sucesso as fases de parceria com o Estado,
e, quando esta se rompeu, nos anos 80, por conta da recessão macroeconômica que se estendeu
ao longo da década, migraram sua estratégia, recursos gerenciais e a estrutura de atendimento
para os consumidores”.

Carlos Octávio Ocké-Reis (2003, p. 2) complementa o panorama traçado indicando o papel
exercido pela classe médica e pela incorporação de tecnologia no fomento dos planos de saúde no
Brasil:

Agrega-se a isso, do lado da oferta, alguns fatores ajudaram igualmente a

estruturar o mercado de planos de saúde: (a) a presença de uma imensa força de
trabalho médica especializada, “compelida” a se submeter a uma remuneração
inferior ao patamar esperado no exercício da medicina liberal, porém maior do que
aquela fora do mercado e (b) a necessidade de incorporar tecnologia
incessantemente ao ato médico como forma de atrair mais consumidores, já que
“[...] à proporção que a nova tecnologia exige tendencialmente cada vez mais
recursos, o produtor do consultório privado não consegue manter-se mais na
forma independente e isolada dos mecanismos sociais que virão dar conta dos
custos crescentes. Essa medicina tecnológica, portanto, também representará a
penetração do capital nessa área de produção social [...] sob a intermediação de
seguros-saúde privados”. (Schraiber,1993, p.198).

1.1 O delineamento das atuais operadoras de planos de saúde

Nas décadas de 40 e 50 foram criadas caixas assistenciais no setor público – como a Caixa
de Assistência aos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) e a Assistência Patronal para os
servidores do Instituto de Aposentadorias e Pensões dos Industriários (atual Geap) – e, na

² Demonstrando a atuação estatal, os autores citam a abertura de linhas de financiamento subsidiados voltados ao crescimento
estrutural do setor saúde na década de 20, através da Lei Eloy Chaves e do Decreto nº 5.109, que tiveram como conseqüência a
expansão da prestação de serviços médicos via contratação de terceiros; e, durante a ditadura, o Plano de Ação para a Previdência
Social – PAP e do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social – FAZ.

26
iniciativa privada, surgiram os já citados sistemas assistenciais vinculados principalmente a
empresas automobilísticas estrangeiras. (BAHIA, 2001, p. 329-339)
Ainda em um modelo embrionário, seu funcionamento baseava-se na captação de
recursos de empregados e empregadores com o objetivo de garantir uma assistência hospitalar
adicional à propiciada pelo Estado, com atendimento em estabelecimentos próprios ou em
ambulatórios localizados no próprio ambiente de trabalho, ou ainda reembolsos. (TRETTEL, 2009,
p. 29)
Na década seguinte, com o estímulo do Estado – que persistiu até 1979 – a atividade tomou
feições empresariais. Nasceram os convênios médicos entre empresas empregadoras e
empresas médicas, surgiram as empresas de medicina de grupo – formadas principalmente por
proprietários e acionistas de hospitais – e as cooperativas médicas. Além dos estabelecimentos
próprios, passou-se também a contratar serviços de terceiros (rede credenciada). (TRETTEL,
2009, p. 29)
Na década de 80 a visão dos planos de saúde como alternativa ao sistema público para os
trabalhadores especializados, em especial da região Sudeste do Brasil, já estava consolidada.
Ligia Bahia (2001, p. 332), considerando os dados referentes a beneficiários de empresas de
medicina de grupo e de cooperativas, contabilizou 15 milhões de consumidores desse serviço na
década de 80.
No final dos anos 80 intensificou-se a entrada de novos consumidores, em especial com o
incremento da venda de planos individuais, e as seguradoras definitivamente entraram nesse
mercado. Também foi nesse momento histórico que os planos de saúde deixaram de ser vistos
como um benefício empregatício e ganharam um caráter de assistência médica “suplementar”.

1.2 Ampliação do mercado de planos de saúde

A descrença e a falta de fé na saúde pública por parte da sociedade, em especial pela

classe média, são fatores que estimularam a ampliação do mercado de planos de saúde a partir da
década de 80. O modelo foi além do benefício empregatício, tanto que os planos individuais
ampliaram muito o seu mercado nessa época. Segundo Ligia Bahia (2000, p. 38), o crescimento da
cobertura populacional por planos de saúde é explicado tanto pelo declínio de qualidade da
assistência médico-hospitalar pública como pela resistência à noção de universalização da saúde,
posta pela Constituição de 1988, por parte de empresários e trabalhadores.
Carlos Octávio Ocké-Reis, Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi e Fernando Gaiger
Silveira seguem a mesma linha de pensamento. Os autores diagnosticam a incapacidade do SUS
de atrair para o seu interior as famílias que compõem o núcleo dinâmico da economia e, citando
27
 Faveret Filho e Oliveira (1990), conferem ao fenômeno o nome de “universalização excludente”.
(2005, p. 1)
Luís Otávio Farias e Clarice Melamed destacam que a exigência de planos de saúde para
as classes trabalhadoras que ainda não os possuíam passou a integrar a pauta de reivindicações
sindicais. (FARIAS; MELAMED, 2003, p. 590)
Ao discorrer sobre a história de criação e crescimento dos planos de saúde no Brasil – que
inicialmente concentraram suas atividades na prestação de serviços aos trabalhadores, na
qualidade de terceirizados contratados pelo empregador –, Giovanni Gurgel Aciole (2006, p. 170-
171) ressalta o importante papel que os subsídios estatais sempre tiveram no fomento dessa
atividade econômica. Além disso, evidencia que os planos de saúde sempre se estabeleceram em
um “território de desigualdade”, pois eram ofertados apenas aos trabalhadores formais, alijando-
se do atendimento à saúde os trabalhadores informais e os desempregados. Lembre-se que,
antes da Constituição Federal de 1988, a saúde não era um direito reconhecido como universal no
Brasil, e tinham acesso aos serviços públicos somente os trabalhadores contribuintes da
previdência social, e aos serviços privados aqueles que contavam com planos de saúde ofertados
por seus empregadores.
Os fenômenos sociais de expansão da saúde privada e de universalização da saúde
pública se deram concomitantemente, mas restrições fiscais e financeiras atrapalharam a
consecução do objetivo universalizante. Conforme Carlos Otávio Ocké-Reis (2003, p. 1-2), tais
fatos, aliados a motivações políticas e ideológicas advindas do regime autoritário, não permitiram
que o SUS tivesse forças para barrar a expansão dos planos de saúde entre a população
economicamente ativa. O autor, ainda, lembra que o setor público financia a saúde privada,
incentivando indiretamente tal atividade, por exemplo, através da renúncia de arrecadação fiscal e
previdenciária ou da contratação de planos de saúde para os funcionários públicos.
Ligia Bahia (2011) bem contextualiza a questão do subfinanciamento do SUS e a relação
íntima que sempre existiu e permanece existindo entre os serviços públicos e privados de saúde.
Como consequência das escolhas políticas na estruturação dos serviços de saúde, parte da
população, em especial a classe média, continua a não confiar na estrutura pública e a buscar os
planos de saúde, símbolos de status e ofertantes de uma nem sempre real segurança de rápido
atendimento³.
Os fatores que explicam a expansão dos planos de saúde no país, portanto,
invariavelmente passam pelas dificuldades na implantação da universalidade com qualidade da

³ Com o crescimento econômico e a ascensão de considerável parte da população à classe média, extremamente pertinente a
pergunta lançada pela pesquisadora: “Temos duas políticas estatais de saúde que concorrem entre si. Qual delas será expandida para
atender a nova classe média emergente?”.

28
saúde pública, seja por dificuldades orçamentárias, seja pelo desinteresse de alguns setores da
sociedade.

1.3 A regulamentação dos planos de saúde

A Constituição Federal de 1988, ao mesmo tempo em que permitiu a prestação de serviços

de saúde pela iniciativa privada (art. 199), estabeleceu como de relevância pública todas as
ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público a sua regulamentação, fiscalização e
controle (art. 197).
A regulamentação dos planos de saúde (Lei nº 9.656/98), todavia, só entrou em vigor dez
anos depois da promulgação da Constituição. Exceção aos seguros-saúde, que seguiam as
regras securitárias – relacionadas a questões econômico-financeiras – editadas pela
Superintendência de Seguros Privados do Ministério da Fazenda (SUSEP/MF), mas que também
não eram regulamentados quanto aos parâmetros de atendimento ao consumidor.
Anete Maria Gama, Carlos Otávio Ocke Reis, Isabela Soares Santos e Ligia Bahia (2002, p.
4-5) destacam que a questão da regulamentação dos planos de saúde integra a agenda
governamental desde a década de 80. Lembram que em 1989 a SUSEP levantou a necessidade
de regulamentação do setor e tentou avocá-la para si. Mas a preocupação da superintendência
estava focada em questões concorrenciais – ou seja, em regulação econômico-financeira – e
admitia-se inclusive a venda de planos e seguros de saúde com coberturas reduzidas, a fim de
fomentar a entrada de novos players no mercado. Essa visão permaneceu até a década de 90.
Com a ausência de regulamentação relativa à assistência prestada, criou-se o ambiente
propício para que operadoras de planos de saúde cometessem abusos, sendo numerosos os
conflitos com usuários.

A omissão do Estado, inexistindo regras claras para o funcionamento do mercado

e de mecanismos para fiscalizá-lo, contribuiu para tensionar as relações entre
usuários e operadoras de planos de saúde. Conflitos concretos tornaram a
regulamentação prioridade na agenda setorial, dentre eles: o aumento de
reclamações de consumidores em Procons e na Justiça, decorrentes de abusos
nos ajustes de preços e negativas de atendimento, burocratização dos
procedimentos para segurados e prestadores, além das denúncias sobre atitudes
antiéticas e ameaçadoras da vida e saúde dos usuários de serviços vinculados
aos planos de seguro-saúde; a denúncia de problemas de solvência (ou falência)
de empresas; e questões relacionadas ao subfinanciamento setorial e à
necessidade de controle/contenção dos preços da assistência médica (ALMEIDA,
1998, p. 13 e 39-40). (TRETTEL, 2009, p. 33-34)

Os conflitos anteriores à regulamentação diziam respeito a temas como aumento de

29
 mensalidades e dúvidas quanto a reajustes; questões contratuais especialmente relacionadas a
abrangência (do plano) e prazos de carência; negativas de fornecimento de guias para exames e
4
internações; má qualidade do serviço prestado . É o que informa pesquisa realizada pelo Instituto
Brasileiro de Política e Direito do Consumidor (Brasilcon) nos dados do Procon de São Paulo, sob
coordenação de José Reinaldo Lima Lopes, entre os anos de 1992 e 1997 (1998, p. 139).
O Código de Defesa do Consumidor passou a ser suscitado em demandas judiciais, nas
quais cláusulas e práticas abusivas das operadoras eram questionadas.
O acirramento dos conflitos entre consumidores e operadoras de planos de saúde e a
pressão da sociedade civil formaram o cenário que culminou com a votação da Lei nº 9.656 em
1998 pelo Congresso Nacional.
Mario Scheffer (2006, p. 18-20) explica que o processo de regulamentação do setor de
planos de saúde foi difícil e truncado, com forte pressão de associações médicas e de
consumidores, de um lado, e muita resistência das operadoras de planos de saúde, de outro. Com
o crescimento do número de usuários desse serviço, evidenciaram-se os abusos cometidos pelas
operadoras. Os conflitos começaram a ser judicializados e grupos de interesse se mobilizaram
para exigir que o Estado atuasse. A insatisfação não se restringiu aos pacientes, abrangendo
também médicos e demais prestadores de serviço, cerceados em sua autonomia profissional e
insatisfeitos com a baixa remuneração.
Entre os grupos sociais que se uniram em favor da regulamentação dos planos de saúde
destacam-se as entidades de portadores de patologias – principalmente os grupos de luta contra a
aids –, entidades de defesa do consumidor – como Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor
(Idec) e Procon de São Paulo – e as entidades médicas – em especial o Conselho Federal de
Medicina (CFM) (SCHEFFER, 2006, p. 18-20).
Ao mesmo tempo em que ocorriam iniciativas legislativas, o Conselho Federal de Medicina
editou a Resolução 1.401, de 11 de novembro de 1993, que obrigava os planos de saúde a oferecer
5
cobertura para todas as doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) .

4
Alguns desses temas continuam sendo objeto de conflitos entre consumidores e operadoras de planos de saúde.
5
O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições que lhe confere a Lei n.º 3.268, de 30 de setembro de 1957,
regulamentada pelo Decreto 44.045, de 19 de julho de 1958, [...] RESOLVE: Art. 1º - As empresas de seguro-saúde, empresas de
Medicina de Grupo, cooperativas de trabalho médico, ou outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos
serviços médico-hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento a todas as enfermidades relacionadas ano Código
Internacional de Doenças da Organização Mundial de saúde, não podendo impor restrições quantitativas ou de qualquer natureza. Art.
2º - Os princípios que devem ser obedecidos pelas empresas constantes no artigo 1º são; a) ampla e total liberdade de escolha do
médico pelo paciente; b) justa e digna remuneração profissional pelo trabalho médico; c) ampla e total liberdade de escolha dos meios
diagnósticos e terapêuticos pelo médico, sempre em benefício do paciente; d) inteira liberdade de escolha de estabelecimentos
hospitalares, laboratórios e demais serviços complementares pelo paciente e o médico. Art. 3º - É vedado à empresa contratante
estabelecer qualquer exigência que implique na revelação de diagnósticos e fatos de que o médico tenha conhecimento devido ao
exercício profissional. Art. 4º - O registro das empresas referidas no artigo 1º, no Conselho Regional de Medicina da respectiva
jurisdição, é condição indispensável para o licenciamento do pleno direito do exercício de suas ações na área da saúde. Art. 5º - As
empresas constantes no artigo 1º terão um prazo de 60 (sessenta) dias para adotarem as providências administrativas necessárias ao
fiel cumprimento desta Resolução. Art. 6º - O descumprimento da presente Resolução fará com que os Diretores Técnicos sejam

30