UNP – ENFERMAGEM 2025.
1 – 7º PERÍODO – MANHÃ
DISCIPLINA: SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO; DOCENTES: AMABILE E MARCOS
AURELIO
FORMULÁRIO DE ANAMNESE DE ENFERMAGEM – AVALIAÇÃO DO PÉ DIABÉTICO
1. Identificação do Paciente
Nº Prontuário: 15 Data da avaliação: 22/05/2025
Nome completo: Auta da Fonseca de Sousa Idade: 78 Sexo: FEMININO
Profissional de Enfermagem: __________________ Coren/UF: ___________
2. Queixa Principal e História Atual
Queixa relatada:
Paciente com histórico de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica, admitida no
HP dia 14/04/25, com quadro de úlcera infectada em pé esquerdo, há cerca de 20 dias,
refratária ao tratamento com levofloxacino oral. Evolui com dor intensa e queda do estado geral.
Refere surgimento espontâneo da ferida. Foi avaliada pela cirurgia vascular no H, onde foi
solicitado o seu internamento para avaliação e possível procedimento. Paciente com dor intensa
e queda do estado geral. Refere surgimento espontâneo da ferida, relata que vinha com dor nas
pernas a algum tempo, com fascite plantar, esporão de calcâneo.
Início e evolução dos sintomas:
Sintomas desde outubro de 2024.
Já apresentou feridas nos pés anteriormente? (X ) Sim ( ) Não
Tratamentos prévios:
Faz uso de metformina, glibenclamida, losartana e sinvastatina.
Dor: ( X ) Sim ( ) Não — Intensidade (0–10):
intensidade de 6, atualmente esta em uso de analgésicos
3. Histórico de Saúde
Diabetes Mellitus: ( ) Tipo 1 (X) Tipo 2
Tempo de diagnóstico:
20 anos
Tratamento atual:
Indapamida (1,5 Mg)
Anlodipino Besilato (5mg)
Hidralazina (25mg)
Sinvastatina (20mg)
Insulina Nph (100 Ui/Ml)
Haloperidol (2mg/Ml)
Pregabalina (150 Mg)
Glicemia capilar: 230 mg/dL
Outras comorbidades:
( X ) HAS ( X ) Dislipidemia ( ) Nefropatia ( ) Outra: ______________
4. Avaliação Física dos Pés
4.1 Inspeção: Inspeção realizada no pé ESQUERDO.
Pele: ( ) Íntegra ( X) Feridas (descrição): __________________________
Calosidades: ( ) Sim ( X ) Não
Micoses: ( ) Sim ( X ) Não
Unhas alteradas: ( ) Sim (X ) Não
Amputações: ( ) Sim ( X ) Não — Qual(is): __________________________
4.2 Palpação:
Temperatura: ( ) Normal (X) Fria ( ) Quente
Edema: ( ) Sim (X) Não
Pulsos (pedioso/tibial): ( ) Presentes ( X ) Ausentes
4.3 Sensibilidade:
Monofilamento de 10g: ( ) Realizado
Sensível ( ) | Insensível ( X )
Outros testes: Foi realizado com bico do lápis
4.4 Calçados e Hábitos:
Tipo de calçado: chinelos
Usa meias adequadas? ( ) Sim ( X) Não
Verifica os pés diariamente? ( X) Sim ( ) Não
5. Diagnósticos de Enfermagem (NANDA-I)
(X) Integridade da pele prejudicada (00046)
(X) Perfusão tissular periférica ineficaz (00204)
(X) Risco de infecção (00004)
(X) Déficit de conhecimento quanto ao cuidado com os pés (00126)
6. Resultados Esperados (NOC)
Integridade da pele e mucosas (1101)
Perfusão tecidual periférica (0402)
Prevenção de lesão: pele (1902)
Comportamento preventivo (1811)
7. Intervenções de Enfermagem (NIC)
Cuidados com os pés (3660)
Monitoramento da pele (3590)
Educação para saúde (5510)
Prevenção de lesões por pressão (3540)
8. Plano de Cuidados
Avaliar semanalmente a integridade dos pés
Educar sobre autocuidado e escolha de calçados
Encaminhar para especialistas conforme necessário
Realizar curativos de acordo com protocolo
9. Exame físico:
Geral: BEG, consciente, vigil, anictérica, hipocorada (+1/4), hidratada, eupneica em AA,
afebril.
Neurológico: Glasgow 15 (AO4, RV5, RM6), pupilas isocóricas e fotorreagentes.
Cardiovascular: RCR, 2T, BNF, sem sopros.
Respiratório: MV+ simétricos, sem RHA.
Abdome: Globoso, flácido, RHA+, normotimpânico, indolor à palpação, sem
visceromegalias.
Extremidades: Lesão ulcerada em pé esquerdo, com sinais de infecção e necrose local.
10. Observações:
NO DIA 25/05/25 PACIENTE SUBMETIDA A AMPUTAÇÃO TRANSMETATARSO EM
MEMBRO INFERIOR ESQUERDO APÓS ARTERIOGRAFIA E ANGIOPLASTIA
REALIZADAS NO SERVIÇO. SEGUE CLINICAMENTE ESTÁVEL, CONFORTÁVEL E
COM QUEIXAS ÁLGICAS PARCIALMENTE CONTROLADAS. SEM MAIORES
INTERCORRÊNCIAS, APRESENTOU PEQUENO SANGRAMENTO AO TENTAR
DEAMBULAR.
