SUBJETIVO

MOTIVO DA CONSULTA:

AP:

MUC:

ALERGIAS: NEGA

HV: NEGA VICIOS

ISDA

GERAL:NEGA EMAGRECIMENTO, APRESENTA ASTENIA, APRESENTA SUDORESE

NOTURNA;

PELE E ANEXOS: NEGA MÁCULAS, NEGA ICTERÍCIA, NEGA PRURIDO;

CABEÇA: APRESENTA CEFALEIA, NEGA TONTURA, NEGA VERTIGEM;

OLHOS: NEGA ESCOTOMAS, NEGA LACRIMEJAMENTO, NEGA DOR OCULAR;

NARIZ: NEGA CORIZA, NEGA ANOSMIA, NEGA EPISTAXE;

ORELHAS: NEGA OTALGIA, NEGA ZUMBIDO, NEGA PRURIDO;

OROFARINGE: NEGA ODONTALGIA, NEGA XEROSTOMIA, NEGA DISFAGIA;

APARELHO DIGESTÓRIO: NEGA VOMITO, NEGA FLATULÊNCIA, NEGA DIARREIA,

APRESENTA HEMORROIDA;

APARELHO RESPIRATÓRIO: NEGA TOSSE, NEGA DISPNEIA, APRESENTA DOR

TORÁCICA;

APARELHO CARDIOVASCULAR: NEGA EDEMA, NEGA PALPITAÇÃO, NEGA

SÍNCOPE;

APARELHO URINÁRIO: NEGA PIURIA, NEGA POLIÚRIA, NEGA DISÚRIA;

APARELHO GENITAL MASCULINO: NEGA PRURIDO, NEGA ORQUIALGIA, NEGA

DISFUNÇÃO ERÉTIL;

APARELHO LOCOMOTOR: NEGA CÂIMBRA, APRESENTA FRAQUEZA MUSCULAR,

APRESENTA MIALGIA;

SISTEMA NERVOSO E PSIQUISMO: APRESENTA NERVOSISMO, APRESENTA

INSÔNIA, APRESENTA SONOLÊNCIA DIURNA.
OBJETIVO
BEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, eupneico

ACV: BRNF 2T s/s.

AR: MV+ s/ RA, sem sinais de desconforto respiratório.

Abd: Normotenso, normotimpanico, indolor a palpação superficial e profunda. RHA +,

Db -, giordano -, murphy -, sem massas palpáveis e sem visceromegalia

MMII: Pulso periférico presente bilateralmente, sem edema, boa perfusão periférica,
sem sinais de TVP.

Oroscopia: sem hiperemia, petéquias, edema ou exsudatos.

Orofaringe hiperemiada com amigdalas normotroficas sem placas purulentas

Orofaringe hiperemiada com amigdalas hipertroficas e placas purulentas.

Linfonodos: sem linfadenomegalias cervicais, axilares e inguinais.

NEUROLÓGICO

Consciente, orientado, fala fluente e coerente.

Nervos cranianos: pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem alterações à campimetria

por confrontação; sem desvios oculares ou ptose palpebral, motilidade ocular
extrínseca preservada, inclusive convergência; sensibilidade tátil preservada na face;
mímica facial simétrica com força muscular normal para oclusão palpebral e dos
lábios, sem desvios à movimentação da mandíbula; audição simétrica; fonação
normal, elevação do palato simétrica; rotação lateral da cabeça e elevação dos
ombros preservadas; língua sem atrofia ou desvios, movimentação normal.

Sensibilidades tátil e vibratória preservadas na porção distal dos membros superiores

e inferiores.

Ausência de tremor ou outros movimentos involuntários.

Trofismo muscular e tônus preservados nos quatro membros.

Força muscular simétrica às manobras comparativas contra a força da gravidade nos

membros superiores e inferiores.

Força 5 (MRC*) para flexão do pescoço, abdução dos braços, extensão e flexão dos
cotovelos, extensão dos punhos, extensão dos dedos; abdução dos dedos, oponência
do polegar, flexão do quadril, flexão e extensão dos joelhos, dorsiflexão dos pés.

Coordenação motora: eumetria à prova index-nariz, eudiadococinesia.

Reflexos profundos bicipitais, tricipitais, estilorradiais, patelares e aquileus 2+ e
simétricos.

Reflexo cutâneo plantar em flexão bilateralmente.

Equilíbrio estático preservado, sinal de Romberg ausente. Marcha natural normal;

consegue andar na ponta dos pés, nos calcanhares e em tandem (ou sobre a linha).

Sem sinais meníngeos.

EXAME PSIQUICO

Nível de consciência: consciência vigil

Estado cognitivo: orientado autopsiquicamente e alopsiquicamente, atenção

normovigilante, normotenaz e normoprosexo. Memória preservada e sem aparente
dificuldade de raciocínio lógico.

Pensamento: forma coerente, com fluxo e conteúdo sem alterações aparentes.

Linguagem: sem alteração de forma e conteúdo

Sensopercepção: sem alteração aparente

Humor/afeto: sem alteração de humor e afeto aparentes

Psicomotricidade: sem alteração aparente de psicomotricidade

PACIENTE COM DIFICULDADE DE EXPRESSAR OU COMPREENDER OS SINTOMAS,

QUE PODE LEVAR A UMA INTERPRETAÇÃO INCORRETA DO PROFISSIONAL.

EXAME FÍSICO DETALHADO

GERAL

EXAME FÍSICO DO ESTADO GERAL

INSPEÇÃO: Paciente em decúbito dorsal, consciente e orientado no tempo e

espaço. Sem sinais visíveis de desconforto ou agitação. Observa-se a
coloração da pele, que é rosa e bem perfundida. Não há cianose, icterícia ou
palidez anormal.

SINAIS VITAIS: Frequência cardíaca de XX bpm, ritmo regular. Pressão

arterial XX/XX mmHg, dentro dos parâmetros esperados para a idade.
Frequência respiratória de XX irpm, sem evidência de dispneia. Temperatura
axilar de XX°C, dentro dos limites normais.

ESTADO MENTAL: Consciência preservada e cooperação adequada durante

o exame. Sem sinais de confusão, desorientação ou déficits cognitivos.
NUTRIÇÃO E HIDRATAÇÃO: Estado nutricional aparentemente adequado.
Pele elástica e hidratada. Mucosas úmidas e coradas. Ausência de sinais de
desidratação, como lábios secos ou olhos encovados.

Conclusão: Exame físico do estado geral sem alterações significativas. Paciente aparentemente
em bom estado de saúde.

CABEÇA E PESCOÇO:

CABEÇA: Cabeça simétrica, sem deformidades visíveis. Couro cabeludo

íntegro e sem lesões aparentes. Face simétrica, sem edema, lesões cutâneas
ou alterações pigmentares significativas. Crânio sem depressões palpáveis.
Não há dor à palpação dos seios frontais e maxilares. Ausência de aumento de
volume ou sensibilidade em glândulas salivares e linfonodos cervicais
palpáveis bilateralmente.

OROSCOPIA: Mucosa oral íntegra e úmida, ausência de lesões, úlceras ou

placas. Arcada dentária completa, sem cáries evidentes. Amígdalas
normotróficas, sem sinais de inflamação ou exsudato.

NARIZ E SEIOS PARANASAIS: Mucosa nasal íntegra, sem secreções ou

sinais de congestão. Septo nasal centralizado, sem desvios visíveis. Seios
paranasais sem sinais de dor à palpação.

ORELHAS E AUDIÇÃO: Pinos auriculares sem alterações visíveis ou

secreções. Pavilhões auriculares simétricos e sem sinais de inflamação.
Audição bilateral preservada ao teste de murmúrio.

Conclusão: Exame físico de cabeça e pescoço sem alterações significativas. Ausência de

sintomas relevantes ao exame atual.

EXAME FÍSICO DA PELE E ANEXOS

INSPEÇÃO: Pele com coloração uniforme, sem áreas de hiperpigmentação,

hipopigmentação ou lesões visíveis. Ausência de edema, eritema ou
descamação. Observa-se a presença de cabelos distribuídos uniformemente
no couro cabeludo, sem evidências de infestações ou áreas de alopecia.

PALPAÇÃO: Textura da pele homogênea e sem alterações palpáveis. Não há

presença de nódulos, tumorações ou áreas de calor localizado. Realiza-se a
palpação dos pelos e unhas, que estão íntegros e sem deformidades
aparentes.

CABELOS E COURO CABELUDO: Avaliação dos cabelos quanto à textura,

distribuição e presença de lesões como caspa ou seborreia. Couro cabeludo
sem áreas dolorosas à palpação e sem sinais de infecção.

UNHAS: Inspeção das unhas quanto à coloração, formato e integridade. Unhas

sem alterações significativas, como onicomicose, hemorragias subungueais ou
deformidades.
MUCOSAS: Mucosas oral e conjuntival íntegras, coradas e úmidas. Não há
presença de lesões, úlceras ou sangramentos. Boca sem halitose evidente.

Conclusão:

 Exame físico da pele e anexos sem alterações dermatológicas ou anexiais

significativas.

EXAME FÍSICO CARDIOVASCULAR

INSPEÇÃO: Paciente em decúbito dorsal, consciente e orientado no tempo e

espaço. Observa-se o tórax quanto à simetria e presença de pulsos visíveis.

PALPAÇÃO: Palpação dos pulsos periféricos (radial, braquial, femoral) para

avaliação de ritmo, amplitude e simetria. Ausculta de possíveis frêmitos e
pulsações anômalas.

AUSCULTA CARDÍACA: Realização da ausculta das áreas valvares (aórtica,

pulmonar, tricúspide e mitral) com o estetoscópio. Identificação dos focos de
ausculta cardíaca e avaliação de sons cardíacos normais e anormais.

AUSCULTA PULMONAR: Ausculta dos campos pulmonares para identificação

de murmúrios vesiculares normais e eventuais adventícios respiratórios.

PRESSÃO ARTERIAL: Medição da pressão arterial utilizando

esfigmomanômetro de mercúrio ou método auscultatório, bilateralmente em
membros superiores.

EDEMAS E SINAIS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: Inspeção e palpação de

membros inferiores em busca de edema. Avaliação de sinais clínicos de
congestão venosa periférica.

Conclusão:

 Exame físico cardiovascular sem evidências de alterações significativas. Ritmo

cardíaco regular, sem sopros ou alterações auscultatórias relevantes.

EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO

Inspeção:

 Paciente em posição confortável, tranquilo e sem evidência de desconforto

respiratório aparente. Observa-se a expansibilidade torácica bilateralmente
durante a respiração.

Palpação:
  Palpação da parede torácica em busca de assimetrias, frêmitos tácteis e áreas
dolorosas à palpação.

Percussão:

 Realização da percussão torácica para avaliação da sonoridade pulmonar em

diferentes regiões dos pulmões.

Ausculta Pulmonar:

 Ausculta dos campos pulmonares anterior, lateral e posteriormente, para

identificação de murmúrios vesiculares normais e anormais, além de possíveis
adventícios respiratórios.

Frequência Respiratória:

 Contagem da frequência respiratória, observando ritmo e profundidade, além de

eventuais padrões respiratórios anômalos.

Sinais de Insuficiência Respiratória:

 Avaliação de cianose, uso de musculatura acessória, tiragem intercostal e

saturação de oxigênio (se disponível).

Conclusão:

 Exame físico respiratório sem alterações significativas. Murmúrios vesiculares

presentes e simétricos bilateralmente, sem sinais auscultatórios de patologia
aguda.

Exame Físico Abdominal

Inspeção:

 Paciente em decúbito dorsal, relaxado e cooperativo. Observa-se o abdome

quanto à forma, simetria e presença de distensão. Ausência de cicatrizes, lesões
cutâneas ou veias dilatadas visíveis.

Palpação Superficial:

 Palpação suave e meticulosa para identificação de áreas de dor, sensibilidade ou

aumento de volume. Observação de qualquer defesa muscular ou rigidez
abdominal.

Palpação Profunda:

 Palpação profunda para avaliação de órgãos abdominais, buscando detectar

tamanho, forma, consistência e sensibilidade anormal.

Percussão:
  Utilização da técnica de percussão para determinar a presença de ascite, massas
abdominais ou distensão gástrica.

Ausculta:

 Ausculta abdominal para detecção de ruídos hidroaéreos normais e possíveis

sopros vasculares.

Conclusão:

 Exame físico abdominal sem alterações significativas. Abdome globoso, indolor

à palpação superficial e profunda, sem massas palpáveis ou sinais de irritação
peritoneal.

ChatGPT

Exame Físico Neurológico

Consciência e Estado Mental:

 Paciente alerta e orientado no tempo, espaço e pessoa. Sem sinais de confusão,

desorientação ou déficits cognitivos evidentes.

Cranianos:

 Pupilas isocóricas e fotorreativas. Movimentos oculares extrínsecos preservados.

Fundoscopia sem alterações significativas. Audição e paladar normais. Sem
déficits no nervo facial.

Força Muscular:

 Força muscular preservada bilateralmente nos membros superiores e inferiores,

avaliada por testes de resistência e contração contra resistência.

Tônus Muscular:

 Tônus muscular normal, sem rigidez ou espasticidade. Reflexos tendinosos

profundos presentes e simétricos (ex: reflexos patelares e aquileus).

Sensibilidade:

 Sensibilidade tátil, térmica e dolorosa preservada em todos os dermatomas

examinados. Sem áreas de hipoestesia, hiperestesia ou parestesia.

Coordenação e Equilíbrio:

 Coordenação fina e grossa preservada. Testes de dedo-nariz e calcanhar-tibia

realizados sem dificuldades. Marcha estável e simétrica.

Reflexos Cranianos:
  Reflexo pupilar, de mordida e faríngeo normais. Reflexo de estímulo visual e
auditivo preservados.

Conclusão:

 Exame físico neurológico sem alterações focais ou déficits neurológicos

evidentes. Funcionamento neurológico global dentro dos parâmetros esperados
para a idade e condição do paciente.