 Geralmente são mistas

 Choque hipovolêmico – aumento da permeabilidade capilar

Causas: Gravidade (3 graus):

o Chama / Fogo  Agente causador
o Escaldadura (líquidos)  Área corporal de contato
o Contato  Temperatura do agente
o Químicas  Características individuais
o Eletricidade  Tempo de contato

Fisiopatologia
Alterações locais: Zonas de Jackson
1. ZONA DE COAGULAÇÃO: maior superfície de contato com a fonte de calor, ponto de máxima lesão, o tecido não regenera devido necrose
2. ZONA DE ESTASE: circunda a zona de coagulação, ocorre vasoconstrição, o tecido pode regenerar, mas, fatores como hipotensão prolongada, infecção ou edema podem
converter essa zona em uma área desvitalizada e inviável
3. ZONA DE HIPEREMIA: região mais afastada do centro da lesão, ocorre vasodilatação, se as medidas de controle de infecções e reposição volêmica forem precoces e
adequadamente instituídas o tecido pode regenerar

Alterações sistêmicas em queimaduras graves: Resposta endócrina e humoral das queimaduras:

 Alterações hemodinâmicas  Processo inflamatório intenso, com liberação de mediadores (PG,
 Imunossupressão histamina, bradicinina e prostaciclina) que aumentam a
 Fluxo sanguíneo renal reduzido permeabilidade capilar e perda de líquido do meio intravascular
 Hipermetabolismo para o 3° espaço.
 Permeabilidade aumentada da mucosa intestinal  Aumento dos hormônios catabólicos (cortisol, catecolaminas,
 Alterações cardiovasculares: hipotensão arterial sistêmica e hipoperfusão orgânica glucagon e etc) levando a aumento em até 200% acima do basal.
 Alterações respiratórias: broncoespasmo, síndrome do desconforto respiratório agudo
 Alterações imunológicas: queda da resposta imune

Local atingido Sintomas Tratamento

1° GRAU  Epiderme  Dor  Hidratação oral e tópica
 Hiperemia  Analgesia
 Pele seca e rosa  Melhora em 48-72h
Não entra no cálculo de SCQ  Não sangram  Regeneração em 7 dias
 Queimadura solar
 Não deixa cicatriz
 Melhora em 48-72 horas
 Regeneração em 7 dias

2° GRAU  Epiderme e derme  Dor (superficiais)  Hidratação endovenosa (a partir de

 Hiperemia 10% de SCQ)
 Flictemas (bolhas)  Analgesia
  Eritema  Curativos
 Pele úmida  Sulfadiazina de prata
 Superficial (papilar)  Resolução espontânea, lenta
 Profunda (reticular)
 Leito rosado ou rosa pálido
 Pode deixar cicatriz

3° GRAU  Epiderme, derme, subcutâneo,  Não dói  Analgesia

músculo e osso  Ocorre alteração total da pele  Hidratação endovenosa
 Pele úmida com aspecto  Internação
branco/amarelo/marrom de couro  Limpeza / Desbridamento
queimado – branco  Retalhos de pele
macarado/carbonizado, firme,  Enxerto
coriáceo  Escarotomia
 Deixa cicatriz  Amputação em casos graves

QUEIMADURA DE ÁREA NOBRE, FACE, PESCOÇO, MÃOS, PÉS E ÁREAS DE ARTICULAÇÕES ENCAMINHA PARA CENTRO DE REFERÊNCIA

Grande queimado
 Queimaduras de 2º e 3° grau > 15% SQC em crianças ATLS
 Queimaduras > 20% SCQ em adultos A- Avalia a cinemática do trauma / Colar cervical
a. Queimadura de face e edema de glote
Primeiro atendimento à vítima B- Lesão térmica – via aérea superior / supraglótico (fumaça quente)
a. Clínica: hiperemia, rouquidão e estridor
 Queimadura = trauma
b. DX: história + laringoscopia
 ABCDE
c. TTO: IOT precoce
o Afastar o paciente das chamas
Lesão química – via aérea inferior / subglótico (fumaça suja)
o Atenção a via aérea
d. Clínica: sibilos, escarro carbonáceo
o Retirar toda a roupa; irrigar área queimada
e. DX: broncoscopia, cintilografia
o Envolver paciente em lençóis térmicos + Imunização antitetânica
f. TTO: broncodilatador + heparina + N acetilcisteína
 Fase hipodinâmica (24h) e fase hiperdinâmica (24/72h)
Gases tóxicos (fumaça tóxica)
g. Clínica: cefaleia, redução da consciência
Critérios de internação h. DX: dosa COHb, cianeto e lactato
 Queimaduras de 2° e 3° grau i. TTO: câmera hiperbárica (monóxido de carbono) e
o > 20% da SCQ hidroxicobalamina (cianeto)
o > 10% da SCQ em < 10 ou > 50 anos C- Circulação
o Face, períneo, mão, pé, articulações a. Regra dos 9 + cálculo da hidratação
 Queimaduras de 3° grau D- Glasgow
 Lesão inalatória E- Exposição
 Queimaduras circunferênciais a. Cuidados com a ferida + analgesia + profilaxia de tétano
 Queimaduras elétricas, químicas, associadas a trauma
 Queimaduras em pacientes com doenças crônicas, com questões sociais
Regra de Wallace – regra dos 9
 A partir do 2° GRAU
 Somamos anterior e posterior
 Toda a cabeça é nove (face e couro cabeludo), se queima só face é 4,5
 Genitália sempre vale um
 Pescoço soma um
 Mão soma um
 Pé soma um
 Se falar todo o braço não conta 1 da mão, conta só 9
 Antebraço e mão - 5,5
 Só metade do tórax - 4,5
 Se fala que paciente queimou face e tórax - 13,5
 Tronco = anterior 18 + posterior 18 = 36
Tabela de Lund-Browder – a determinação de SCQ mais correta

Tratamento
Pré – Hospitalar:
 Remoção do paciente do cenário se for seguro para a equipe
 O2 à 100% em máscara para todos

Avaliação inicial: Vias aéreas Cuidados com as feridas:  Curativo estéril limpo e seco
 Queimaduras em face  Esforço respiratório
 Minimizar a perda de calor e controle da temperatura
 Vibrissas chamuscadas  Taquipneia
  Irrigar com SF 0,9%
 Escarro carbonáceo Rouquidão progressiva
 Desbridamento e assepsia
PADRÃO OURO
Excisão Tangencial  Preservação tecidual
 Sangramento (100 ml/ 1%SQC)
 Precoce (até quinto dia)
 Excisão tangencial + Enxertia de pele parcial  Lâmina ou Malha
o Grandes queimados
o Maior área de cobertura
o usual: 1:7.5 e 3:1
o Fino = Thiersch-Ollier; Intermediários = Blair – Brown; Espessos = Padgett.
 Priorizar áreas funcionais e estéticas

Retalhos  Áreas nobres

Substitutos de pele
 Banco de pele (aloenxerto)
 Matriz dérmica acelular
 Cultura de queratinócitos
 Membrana amniótica
 Xenoenxerto

REPOSIÇÃO VOLÊMICA EV:

 Acesso venoso periférico calibroso
 Parâmetros:
o Diurese  0,5 ml/kg/h em adultos e 1ml/kg/h em crianças
o FC
o PAI
o Lactato
 Cristaloide - Ringer lactato aquecido
 Estimativa rápida de reposição:
o PESO X SCQ / 8 = x mL/h
o Exemplo: 100 x 18 / 8 = 225 ml/h

Fórmulas  As 24 horas de reposição começam a contar a partir do

 PARKLAND: 4ml x Peso x SCQ trauma/queimadura não a partir da hora de internação
4 x 100 x 18 = 7200 de RL/ 24h  50% nas primeiras 8h e os outros 50% nas próximas 16 horas  24 horas de TRAUMA
Pacientes com queimadura elétrica  Pegadinha: paciente vítima de trauma HÁ 1 HORA
o Os primeiros 50% da reposição serão feitos em 7
 ATLS 10ª edição: 2ml x Peso x SCQ horas porque já passou uma hora do trauma
2 x 100 x 18 = 3600 de RL/ 24h  50% nas primeiras 8h e os outros 50% nas próximas 16 horas
Pacientes adultos com queimadura não elétrica

 3 ml para crianças
o < 30 kg acrescenta glicose
 4 ml para todo mundo se queimadura elétrica – rabdomiolise

 SCQ limita-se a 50% na hora da reposição volêmica

 50 % nas primeiras 8 horas e 50% nas próximas 16 horas
 Uso de Albumina é desnecessário nas primeiras 24 horas
 Debito urinário para avaliação da reposição: (SVD)
o 0,5 ml/kg adultos
o 1,0 ml/kg crianças
o 2,0 ml/kg queimadura elétrica
 SNG para descompressão
 Antitetânica:
o > 10% SCQ = 0,5 ml de toxoide tetânico
o Dose incerta ou > 10 anos = 250 ml de Imunoglobulina

Escarotomia  Comprometimento da circulação de extremidades em lesões de 2° e 3° Fasciotomia  Faz em casos de comprometimento da drenagem e irrigação
grau em região circunferencial  Abre a fáscia muscular para diminuir a compressão / edema
 Fazemos para manter o movimento respiratório  Queimaduras elétricas
 Subcutâneo

Contraturas  É a contração da pele com perda de função (note que a contração apenas
faz parte do processo fisiológico)
 Tratamento:
o Se sobra tecido: Ressecção + Fechamento Primário; Rearranjo
tecidual; Plástica em Z (Zetaplastia)
o Se falta tecido: Enxertia; Expansão tecidual; Retalhos

Queimaduras elétricas  Monitorização cardíaca por 24-48h (ECG)

 Lesão em extremidades deve ser monitorada continuamente devido síndrome
compartimental (fasciotomia)
“Árvores de relâmpago" ou figuras de Lichtenberg  Monitorização urinária para mioglobinuria e acidose
o IRA
o Lesão muscular – rabdomiólise
 Sequelas oculares (catarata) e neurológicas tardias (Neuropatia periférica)
 Tendem a ser progressivas, especialmente em membros
 Apresentam porta de entrada e saída
 Dosar troponina, CKMB
 Lesões profundas e progressivas – Fasciotomia se síndrome compartimental
 Efeito Joule: aumento de temperatura
 Lesões graves em pontos de entrada e saída
 Mais graves do que aparentam pela SCQ
 Diurese 0,75-1mL/Kg/h + alcalinização
 Utilizar Parkland (4 x SCQ x Peso)
 Hiperatividade simpática; Perda de memória; Dor crônica; Ansiedade; Pesadelo;
Insônia; Estresse pós-traumático
 Queimaduras químicas  Irrigação continua com água corrente e irrigação do globo ocular com solução
isotônica por 30 minutos, pois apresentam danos progressivos até o agente ser
completamente removido
 Até que se prove o contrário, devem ser consideradas queimaduras profundas
 Exposição ao ácido hidro fluorídrico pode levar à hipocalcemia severa
 Lesões por álcalis (base) são piores que por ácidos
 Ácido: Necrose por coagulação, úlceras superficiais
 Álcalis: Necrose por liquefação, mais profundas e dolorosas (cal, cimento e etc)
 Irrigação abundante com água morna
 Nunca neutralizar (exotérmica)

Queimaduras por líquidos  Áreas expostas tendem a ser mais superficiais que as com vestimentas
 Tendem a apresentar forma irregular e aspecto de “escorrido”
 Queimaduras por imersão tendem a ser profundas e graves
 Em crianças e idosos pensar em violência doméstica

Complicações respiratórias  Incêndio em ambientes fechados

 Queimaduras profundas em face e pescoço
 Lesão térmica das vias aéreas  hiperemia de orofaringe, rouquidão e estridor
 Lesão pulmonar por inalação  sibilos e escarro carbonáceo
 Intoxicação por monóxido de carbono
o PA02 não adianta para diagnóstico
o Sintomatologia vai depender da saturação da hemoglobina pelo CO

Complicações infecciosas  Infecção da área queimada: pseudomonas, candida e aspergilus

 Infecção à distância: translocação bacteriana (tubo digestivo), pneumonia

Complicações gastrointestinais  Úlcera de Curling

 Pseudo-obstrução colônica (Síndrome de Ogilvie)
 Risco de neoplasia maligna  Úlcera de Marjolin = degeneração maligna de feridas crônicas não cicatrizadas ou
cicatrizadas por segunda intenção e a maioria dos casos descritos refere-se a
carcinoma espinocelular.
 Tratamento:
o Excisão cirúrgica com margens amplas;
o Linfonodo sentinela - Esvaziamento linfonodal

Antibióticos
 Principal causa de morte são as infecções
 Ressecção precoce das escaras e enxerto de pele
 Grandes queimados e ausência de partes doadoras
 Antibióticos tópicos:
o Sulfadiazina de prata 20mg

Curativos biológicos
 Pele de tilápia
 Cobertura da ferida sem necessidade de troca diária 7. Em grandes queimados usa
 Sintéticos aplicados até 72 horas da lesão Omeprazol para prevenir úlcera
 Não inibem a epitelização
 Retirados após cicatrização 10. ATB em vigência de
infecção
 Abaulamento, protrusão ou projeção de um órgão ou parte dele através de uma aponeurose

Fatores de risco Camadas da parede abdominal Músculos e Aponeuroses parede abdominal anterior
 Fraqueza da parede  Pele  Reto
o Tabagismo  Subcutâneo (Camper e Scarpa)  Músculo Oblíquo Externo
o DM
 Aponeurose oblíquo externo  Músculo Oblíquo Interno
o Desnutrição
 MOE  Transverso
o Imunossupressão
o Doenças do colágeno  MOI
 Elevação da pressão intra-abdominal  M. Transverso
o Tosse crônica / DPOC / Asma  Fáscia transversalis
o Prostatismo / Profissão  Gordura pré peritoneal
 Peritônio Linha alba – confluência
o Obesidade
de todas as aponeurores
o Ascite / Constipação
o Gestação
o Tumores Aponeurose posterior- ela
vai até a linha arqueada de
Douglas
Nervos
o Genitofemoral
o Ilioinguinal Linha semilunar
o Iliohipogastrico
o Cutâneo femoral lateral

Principal irrigação: vasos epigástricos superiores e inferiores, artéria

torácica interna e mamária interna

Acima da linha arqueada de Douglas

O. externo Abaixo da linha arqueada de Douglas

O. interno
Reto  Aponeurose anterior do reto abdominal é formada pela aponeurose do obliquo
externo e lâmina anterior da aponeurose do obliquo interno
Transverso  Fáscia da aponeurose posterior do reto abdominal é formada pela lâmina
posterior do obliquo interno e lâmina do transverso
Região inguinal
 Pele
 Subcutâneo (Camper e Scarpa)
 Aponeurose oblíquo externo (parede anterior do canal inguinal)
 Chão do canal inguinal
 Fáscia transversalis
 Gordura pré peritoneal
 Peritônio
 Triângulo de Hasselbach
o Vasos epigátricos inferiores – limite superior
o Borda lateral do reto abdominal – limite medial
o Ligamento inguinal – limite inferior

Canal inguinal
 Limite anterior
o Teto: aponeurose do oblíquo externo
o Se finaliza no ligamento inguinal
 Limite inferior
Homens
o Chão: fáscia transversalis / m.transverso
 Cordão espermático: Mulheres
 Início  Ligamento redondo
o M. Cremaster
o Lateral e profundo: anel inguinal interno
o Artéria e veia testicular
o Abertura na fascia transversalis
o Ducto deferente
 Final
o Vasos cremastericos
o Medial e superficial: anel inguinal externo
o Processo vaginais
o Abertura do músculo oblíquo externo
o Ramo genital do gênito femoral

Orifício miopectineo de frouchard

 Dividido em superior e inferior pelo ligamento inguinal
o Superior
o Inferior  HÉRNIAS FEMORAIS
 Dividido em medial e lateral pelos vasos epigástricos
o Lateral  HÉRNIAS INDIRETAS
o Medial  HÉRNIAS DIRETAS (Triângulo de
Hesselbach)
 Superior  arco do musculo interno e transverso (tendão conjunto)
Tendão conjunto Inferior  ligamento pectíneo (Cooper)
Lateral  músculo ileopsoas
Medial  reto abdominal e púbis
Psoas

Vasos ilíacos externos

Ligamento Pectíneo

Reto abdominal

Manobra de Landivar
Epidemiologia Oclui o anel inguinal interno + valsalva
 25% homens  Abaulamento / protrusão = DIRETA
 5 % mulheres  Nada = INDIRETA
 96% inguinais
 4% femorais
 Inguinais: 9 homens para 1 mulher
 Femorais: 4 mulheres para 1 homem
Abaixo do ligamento inguinal
 Direita > Esquerda (processo embriológico sigmoide)
 Indireta > Direta

Principais diferenças
Direta Indireta
 Fraqueza da parede posterior (adquirido)  MAIS COMUM
 Encarcera menos  Patência do conduto peritônio-vaginal (congênito)
 Por baixo do canal inguinal  Pelo (dentro) canal inguinal
 Medial aos vasos epigástricos  Lateral aos vasos epigástricos
 Exame físico  LATERAL AO DEDO  Exame físico  PONTA DO DEDO
 Através do triangulo de Hesselbach  Anel inguinal interno
Classificação de NYHUS

Diagnóstico USG TC RNM

 Clínico  Rápido  Diagnósticos  Padrão ouro
o Dor, peso na virilha, incômodo na região que piora com esforço  Acessível diferenciais  Planos musculares
o Exame físico em pé e deitado – manobra de Landivar / Valsalva  Barato  Planejamento difícil e adiposos
 Laboratoriais  Boa especificidade
o Inespecífico
o Ajudam em casos de complicações
 Exames de imagens
o Na dúvida diagnóstica
 Obesos, hérnias gigantes, hidrocele, pubeíte
o Planejamento terapêutico
 Casos específicos. Lado contralateral? Dificuldade?

Tratamento
 Cirúrgico eletivo  HERNIOPLASTIA à Lichtenstein
 Cirurgia é indicada para homens sintomáticos com hérnia inguinocrural
 Cirurgia é indicada para mulheres com hérnia inguinocrural independente de sintomas ou não
o Pelo risco de ser hérnia femoral
 Exceções
o Complicações (encarcerada ou estrangulada)  cirurgia de urgência  Watchful Waiting
o Hérnia oligossintomatica com alto risco cirúrgico  discutir abordagem o É aceito em homens, assintomáticos com risco cirúrgico muito alto
o Decidir caso a caso
 Por que operar todo mundo? SEMPRE coloca tela em hérnia inguinal seja em cirurgia eletiva ou de urgência!
o Risco de encarceramento permanente o Hérnia estrangulada ou infectada não contraindica o uso
o Cirurgia eletiva tem menor risco de complicações o Usa fio Vycril ou PDS
o Cirurgia simples, rápida, evita piora

Reduzir e Observar:
 Encarceramento recente
 Sem comprometimento sistêmico
 Desejo do paciente, tempo para preparo operatório
 Observação  pode ter reduzido conteúdo em sofrimento

Complicações
ENCARCERAMENTO ESTRANGULAMENTO PERDA DE DOMICÍLIO / CRONICAMENTE
HABITADA
 Hérnia torna-se irredutível / permanente  Edema  Isquemia  Necrose  Hérnias crônicas
 Compressão de estruturas  diminui retorno  A princípio operar na urgência  Pacientes obesos, desnutridos
venoso e linfático  Inguinotomia ou Videolaparoscopia  Nova cavidade  não está encarcerada mas não
 Sem sofrimento isquêmico  Laparotomia apenas se: reduz
o Sinais de comprometimento visceral
Tratamento: o Peritonite, sepse, muito grave Tratamento:
 Manobras de redução  Cirúrgico eletivo
 Se falha  Cirurgia Sinais de sofrimento isquêmico:  Preparo pré-operatório
 Dor local intensa  Podem complicar → definir urgência
 Febre ou sinais de sepse
 Instabilidade hemodinâmica
 Peritonite
 Obstrução intestinal
Técnicas cirúrgicas
Cirurgias com TECIDO  praticamente abandonadas, recidiva muito alta, problema de tensão
Shouldice Bassini McVay
 A melhor para ser usada em casos selecionados  Era a mais usada antigamente  Para hérnia femoral, ainda pode ser usado
 Recidiva aceitável  Tudo no ligamento inguinal  Sutura no trato ileopúbico e depois no ligamento de
 Uso em cirurgias contaminadas / infectadas Cooper
 Suturas por camadas / Rafia em 4 planos musculares  Precisa de incisão relaxadora (reto abdominal cobre
o Arco do transverso (tendão conjunto) no trato o defeito)
ileopúbico
o Oblíquo interno aponeuroses no ligamento
inguinal
o Incisão relaxadora, se necessário

Cirurgias com PRÓTESE

Lichtenstein = “lichstela” Técnicas videolaparoscopicas: TAPP E TEP
 Técnica aberta, via anterior  Videolaparoscopia
 Rápida, fácil reprodução, resolutiva  Colocação de tela pré-peritoneal.
 Baixo índice de complicações e recidiva  Menos dor pós operatória, recuperação mais rápida.
 Passível de realização com raquianestesia e anestesia local  Mais caro, menos disponível
 Curva de aprendizado maior
 1. Preparo e uso de anestesia local 1. Dissecção Inicial
 Anestesiar todos os planos (Sim, a descrição original era assim)  4 cm acima do anel inguinal interno
2. Incisão na pele  Visualizar espinha ilíaca anterossuperior e ligamento umbilical mediano
 +- 6 cm 2. Dissecção plano peritoneal
 Tubérculo púbico → espinha ilíaca anterossuperior.  Gordura pré-peritoneal preservada
3. Identificação da aponeurose do m. oblíquo externo e do anel inguinal externo.  Preservar nervos e vasos
 Abertura e liberação dos folhetos da aponeurose do m. oblíquo externo.  Dissecar zona 3 por último
 Plano avascular. 3. Dissecar além do púbis
4. Isolar músculo cremaster do funículo espermático ou ligamento redondo.  2 cm abaixo do púbis
 Não seccionar, evitar tração  Overlap nos triângulos mediais
5. Identificar e preservar os 03 nervos dentro de suas fáscias  Dissecar hérnias
 Nervo íleo hipogástrico (Hipogastro e glúteo)  Esvaziar bexiga
 Nervo íleo inguinal (Coxa, Pubis, pênis) 4. Visualização da veia ilíaca externa
 Nervo genital do genitofemoral (escroto)  Evitar não visualização de uma hérnia femoral
6. Explorar a parede posterior 5. Parietalização dos elementos do cordão
 Identificar e reduzir hérnia direta  Visualizar músculo ileopsoas
 Procurar ativamente hérnia femoral  Visualizar ducto deferente cruzando veia ilíaca externa
 Plastia da parede posterior  Dissecar hérnia inguinal indireta
7. Explorar anel inguinal interno  Mulheres - ligamento redondo - seccionar
 Identificar e reduzir hérnia indireta - Cremaster 6. Hérnias inguino-escrotais
 Confecção de novo anel  Abandonar saco herniário
8. A Tela  Hidrocele é fácil de tratar
 Fixada ultrapassando o tubérculo púbico. (02cm)  Lesão nervosa, orquite isquêmica, não são
 Fixada no ligamento inguinal. (sutura contínua) 7. Explorar canal inguinal para lipoma de cordão
 Fixada na parte superior e medial. (04cm, pontos separados) 8. Colocação de tela ampla
 Manter um discreto abaulamento da tela  10 cm crânio caudal
 Criar um novo anel inguinal interno com auxílio da tela  15 cm médio lateral
 +- 12x6 cm  Cobrir todo o orifício miopectíneo de Frouchard
9. Fechamento da aponeurose anterior 9. Não é necessário fixar a tela
 Confecção de novo anel inguinal externo  Inguinais diretas grandes talvez
10. Fechamento por planos e curativo  Se fixar:
o Evitar osso
o Evitar vasos
o 5 ou 6 tacks são o suficiente
10. Desinsuflar o pneumoperitôneo sob visão direta

Cirurgia robótica em hérnia

Prós:
 Melhora visualização e entendimento da anatomia Contras:
 Movimentos em vários eixos  Tempo cirúrgico maior
 Maior conforto e ergometria para o cirurgião  Pouca disponibilidade / alto custo
 Não muda passos técnicos (TAPP/ TEP)
Qual a melhor técnica? Se recidiva realizar técnica por via diferente da usada anteriormente
 Lichtenstein TAPP / TEP
Via de acesso Anterior, aberta Posterior, videolaparoscópica

Anestesia Geral, raquianestesia, local Geral

Nível de dificuldade de aprendizado + +++

Complicações e recidiva < 1% < 1%

Especificidade de material e equipe + ++++

Resultados finais Iguais Iguais

Pós-operatório
 Retorno ás atividades conforme dor do paciente
 Exercícios pesados devem ser evitados por +- 60 dias
 Infiltração anestésica da ferida é recomendada
 Drenos não são recomendados rotineiramente
 Não é recomendado retirada rotineira de tela quando da infecção do sítio cirúrgico.
 Colocação de tela não causa infertilidade.

Orquite isquêmica
 Trombose do plexo pampiniforme
 Congestão venosa testicular  edema e dor
 2 a 5 dias PO  vai até 12 semanas
 Pode evoluir para atrofia testicular
 Evitar dissecções do funículo espermático
 Abordagem posterior tem menor risco
 Maior risco quanto mais recidivas
 Tratamento clinico sintomático, orquiectomia é rara
 Mulheres / Mais comum à direita
 Abaixo do ligamento inguinal  Canal femoral
 Dentro do Orifício Miopectíneo de Frouchard
 Medial aos vasos femorais
 Diagnóstico mais difícil - sintomas inespecíficos
 Alto risco de encarceramento
 Eletivo precoce

Tratamento
Videolaparoscopia Cirurgia de McVay Plug femoral Rives-Stoppa
 É o padrão ouro  Sutura do tendão  Rápida, fácil, barata  Cirurgia anterior
conjunto com o  Melhor se acesso infra- convencional com
ligamento de Cooper inguinal tela pré-peritoneal
 Necessidade de  Cirurgia com tela  Hérnias mais
incisões relaxadoras complexas – mistas,
 Cirurgia sem tela muito grandes

Diagnóstico
 Exame físico
 Centro do defeito herniario na linha média que protui através do anel umbilical  USG
 No adulto é adquirida  TC de abdome
o Gravidez
o Obesidade 0-1cm  Hérnias pequenas
o Tabagismo - influencia nas fibras de colágeno na parede abdominal >1 até 4 cm  Hérnias médias
o Aumento PIA >4 cm  Hérnias grandes
 Mais comum na criança
o Congênito Indicações cirúrgicas
 Grande maioria assintomática  Sintomáticos / Grandes defeitos
 Quadro clínico  dor periumbilical, abaulamento  Crianças
 Baixa taxa de encarceramento o Concomitante a hérnia inguinal
 Seguro observar até 4-6 anos o >2 cm
 Cirurgia é a exceção o Não fechou até 4-6 anos
 Correção na maioria das vezes precisa de tela  Encarceramento e estrangulamento – urgência
 Fatores de risco semelhantes as hérnias inguinais  Adelgaçamento de pele
 Ascite incontrolável - pode romper e causar morte
Como operar  Isquemia, ulceração, cirurgia por outras causas
 Antigamente  Mayo  IMC > 35 contraindica cirurgia
 o Sobreposição de fáscias  30% de recidiva (tensão)
 Atualmente  grande discussão de qual o melhor
 < 1cm - Fechamento primário (hernioplastia, fecha aponeurose)
 > 2cm - Colocação de tela
o Pode ser qualquer posição / pré-peritoneal
 1- 2cm - fator de risco persistente, hérnia incisional
o Preferir tela

 Defeito na linha média (alba), acima da cicatriz umbilical até o apêndice xifoide
 Entre cicatriz umbilical e xifoide
 Quadro clínico  dor desproporcional ao tamanho
 < 1 cm = fechamento primário ou tela, convencional
 1-4cm = fechamento com tela, convencional
 >5 cm = mesmo tratamento de hérnia incisional
 Cuidado para diferenciar de diástase de retos abdominais (tratamento estético)
 Laparoscopia pode ser usada

 Hérnia em local de procedimento cirúrgico (INCISÃO PRÉVIA)

 Falha de técnica operatória (Sutura incorreta, tensão excessiva)
 Cicatrização inadequada + presença de fatores de risco

Epidemiologia
 15% a 20% de todas as hérnias da parede abdominal
 11% de cirurgias abdominais
 Mulheres 2x > homens
 Infecção do sítio cirúrgico é o principal fator de risco
 Todos os outros fatores de risco para hérnias em geral
 Diagnóstico, manejo, complicações seguem o padrão

Avaliação inicial
 Anamnese e antecedentes
 Comorbidades e cirurgias prévias
 Status performance
 Avaliação psicológica, suporte social
 Pesquisar anemia, diabetes, desnutrição
 Avaliação pré-operatória (ECO, prova de função pulmonar)
Classificação
Linha média:
 M1 = subxifóide
 M2 = epigástrico
 M3 = umbilical
 M4 = infraumbilical
 M5 = suprapúbico

Laterais:
 L1 = Subcostal
 L2 = Flancos
 L3 = Ilíacos
 L4 = Lombar

Diâmetro transversal às linhas de força:

 W1 < 4cm
 W2 4-10cm
 W3 >10cm

Tratamento
 Cirúrgico
 Eletivo sempre que possível
 Chance de complicação aguda é menor. Pré-aponeurótica (onlay)
 Controle clínico pré-operatório o Mais fácil, a mais utilizada, complica mais, menos morbidade
 HERNIOPLASTIA INCISIONAL COM TELA o Acima da aponeurose
Pré-peritoneal (sublay) – Rives Stoppa
o Abaixo da fáscia transversalis, acima do peritônio
o Mais difícil, complica menos, mais mórbido
o Não necessita de fixação
o Cada vez mais presente, é utilizada principalmente em hérnias
perto de proeminências ósseas
Intraperitoneal (underlay)
o Na cavidade, abaixo do peritônio
o Videolaparoscopia
o Pouco usado
o Necessita de tela anti-aderente
Intermuscular (inlay)
o Entre os ventres musculares
o Mesma camada da aponeurose
o Fixada lateralmente à musculatura
o Utilizada quando não é possível a aproximação
o Mais fraqueza da parede
 Hérnia incisional simples Hérnia incisional complexa
 Única, W1 ou W2, não domiciliada  Cronicamente habitada / domiciliada = Não reduz
 Paciente sem muitas comorbidades  Gigantes = W3 ou VH/VC > 15% / 25%
o Hernioplastia com tela o VH (volume hérnia) VC (volume cavidade abdominal)
o Sem maiores especificadles o Outras hérnias também podem ser gigantes/habitadas
o Laparoscopia pode ser usada  Ulceradas, infectadas, recidivadas, pacientes graves
 O tratamento é complexo
 10% das hérnias incisionais
 Fatores de risco persistentes
 Aumento PIA → aumento peso da hérnia → tração muscular
 São cronicamente irredutíveis
 Tratamento longo e de alto risco
 Perda de domicilio:
o Não reduz por falta de espaço
o Fáscia / aponeurose não fecham sem separação de componentes
o Fechamento primário causa síndrome compartimental

Pré operatório Técnica operatória

 Multidisciplinar  Higiene completa da parede abdominal
o Otimização e controle de comorbidades  Tratamento da cavidade abdominal.
o Tomografia para planejamento / avaliação
 Restauração do continente
 Screening de doenças abdominais para tratamento simultâneo
 Fechamento da parede com tela
o USG abdome - Colelitiase
 Tratamento da pele e subcutâneo
o Colonoscopia - Tumores de Cólon
o USG transvaginal - Miomatose uterina  Restauração do continente:
o Dissecção da aponeurose; Fechamento primário
 Perda de peso
o Considerar cirurgia bariátrica o Incisões relaxadoras (Gibbson)
o Rebater aponeurose para auxiliar fechamento (Chevrel)
 Preparo psicológico e social
o Separação de componentes (anterior x posterior) (Ramirez x TAR)
 Internação hospitalar 10 a 20 dias antes o Uso do saco herniário para auxiliar fechamento (Alcino Lázaro)
o Otimização nutricional e investigação diagnóstica o Viscerorredução (Colecistectomia e apendicectomia não contam)
o Fisioterapia, preparo clínico
 Pneumoperitôneo progressivo Fechamento
o Passagem de cateter de Tenckoff no HCD  Fechamento da parede com tela:
o Insuflação diária de gás, de forma estéril, no cateter o Tela onlay, fio PDS ou Vycril
o Iniciar com 500 ml e progredir diariamente
 Restauração da pele e subcutâneo:
o Analgesia e antieméticos durante o procedimento
o Higiene
 Injeção de toxina botulínica na musculatura da parede o Drenagem de subcutâneo
o Relaxamento e aumento do continente
o Cirurgia plástica → dermolipectomia
Complicações
Seroma Hematoma Eventração/Evisceração e Recidivas
 Secreção serosa acumulada na ferida operatória  Secreção hemática acumulada na ferida operatória  Raras quando colocação de tela e cirurgia bem
 Não causa sintomas sistêmicos  Não causa sintomas sistêmicos realizada
 Tratamento clínico  Tratamento clínico  esvaziar se necessário  Reoperação é necessária, se ocorrer
 Drenos ajudam na prevenção  Realizar boa hemostasia

Pressão intra-abdominal
 PIA normal < 10mmHg
 Hipertensão intra-abdominal (HIA)
o Valores sustentados de PIA > 12mmHg.
Alterações da pressão intra-abdominal
o Grau I = 12mmHg a 15mmHg
 Aumentos transitórios são comuns
o Grau II = 16mmHg a 20mmHg
o Tosse = PIA > 80mmHg
o Grau III = 21mmHg a 25mmHg
o Grau IV = > 25 mmHg  Aumentos crônicos são menos danosos
o Obesidade, gravidez, ascite
 Pressão de perfusão da cavidade abdominal (PPC) = PAM - PIA
 Não podemos esperar a SCA, precisamos ser ativos na prevenção e
 Quando o paciente apresentar HIA Grau III ou IV, com disfunção orgânica associada, dizemos que
tratamento
ele tem Síndrome Compartimental Abdominal (SCA).

Causas
Primárias:
 Doença abdominal = pancreatite aguda grave, hematoma retroperitoneal grande, tratamento não operatório de trauma abdominal
 Pós-operatório de cirurgia abdominal grande = hernioplastia incisional gigante, damage control, aneurisma de aorta abdominal, peritonites - Principal causa
Secundárias:
 Sepse e extravasamento capilar
 Grandes queimados ou outros casos que recebem grande quantidade de volume intravascular
Terciárias ou recorrentes:
 Recidiva da SCA após tratamento

Alterações clínicas
Cardiovascular Gastrointestinal Região toracoabdominal Pulmonar Sistema nervoso central
 Diminuição do débito cardíaco  Diminuição do fluxo sanguíneo  Elevação do diafragma  Diminuição da  Aumento da PIC e
(diminui pré-carga e aumenta celíaco  Aumento da pressão expansibilidade pulmonar diminuição da PPC
pós-carga)  Diminuição do fluxo sanguíneo intratorácica  Diminuição PaO2
 Diminuição do retorno venoso da artéria mesentérica superior  Compressão da veia cava  Diminuição PCO2
 Aumento da resistência  Diminuição da pressão de  Diminuição da flexibilidade das  Aumento do shunt
vascular periférica e pulmonar perfusão abdominal (PPC = paredes torácica e abdominal intrapulmonar, da pressão de
 Aumento da pressão venosa PAM – PIC)  Diminuição do fluxo sanguíneo pico e da pressão
central e oclusão da artéria  Diminuição do fluxo sanguíneo das paredes torácica e endotraqueal
pulmonar da musoca intestinal abdominal  Aparecimento de atelectasias
pulmonares
Diagnóstico Tratamento
 Pacientes de alto risco e alta suspeição para SCA → 1° Medir PIA de horário  Sedação e analgesia otimizada
 Piora clínica sem causa aparente  Descomprimir órgãos intra-abdominais
 Hipotensão, choque, oligúria, Insuficiência respiratória  SVD, SNG, sonda retal, pro-cinético
 Abdome tenso, distendido  Bloqueio neuromuscular
 1° = Medir PIA de horário  Drenar líquidos intra-abdominais , tratar coleções
 Evitar cabeceira elevada > 30 graus
Medida da PIA
 Evitar balanço hídrico positivo, diálise se necessário
 Indireta → Cateter intra-vesical
 Suporte clínico intensivo (UTI, monitorização)
 Transdutor de pressão / coluna d'água
 Manter PAM em faixa normal
 Zerar na altura da sínfise púbica, manter estável
 Quando?
 Padronizar o HIA persistentemente elevada, apesar do tratamento clínico
 PIA persistentemente elevada = HIA otimizado.
o Já necessita tratamento, para prevenir a SCA o HIA muito alta (Grau III, IV), com disfunções graves
 HIA com disfunção orgânica = SCA (Choque por exemplo)
o Grau III e IV  Como?
o Confeccionar peritoneostomia e tratar problema causador para
programar reabordagem
 Defeitos profundos, aponeurose superficial integra  Paraestomal
 Diagnóstico é difícil, geralmente realizado através de exame de imagem  Traumática
 Tratamento cirúrgico com tela pré-peritoneal  Amyand: Apendicite aguda dentro da hérnia inguinal
 Hérnia de Petit: Trígono lombar inferior: o Conteúdo é o apêndice
o Crista ilíaca, mm. Grande dorsal e mm. Oblíquo externo.  Littré: conteúdo é o Divertículo de Meckel
 Hérnia de Grynfelt: Trígono lombar superior:  Richter: Borda antimesentérica de segmento intestina
o 12ª costela, mm. Quadrado lombar e mm. Oblíquo interno. o Estrangulamento sem obstrução
o Mais comum na femoral
 Pantalona: Hérnia inguinal direta e indireta (hérnia mista)
 Garangeot: Apendicite aguda em hérnia femoral
 Cooper: femoral que continua até o saco escrotal ou grandes
 Hérnia da linha semilunar, defeito profundo (interparietal) lábios
 Aponeurose superficial integra  Deslizamento: sem saco herniario, parte do saco herniario é
formado pelo conteúdo
 Diagnóstico difícil → necessário exame de imagem
 Tratamento cirúrgico com tela pré-peritoneal
 Mais comum ocorrer junto à linha arqueada de Douglas

 Através do forame obturador

 Mais comum à direita
 Hérnia da pequena senhora - acometendo geralmente senhoras idosas
 Diagnóstico raro e difícil
 Descobre na urgência
 Reparo cirúrgico é mandatório
 Idealmente por via laparoscópica - na urgência via ser através de laparotomia mesmo;
 O reparo com tela não adiciona grande morbidade, nem tempo operatório.
 Sinal de Howship-Romberg (dor na face medial da coxa, irradiando)