Amanda Freitas-Internato

IST´s
Sífilis Sífilis tardia (latente tardia e terciária): mais de um ano
de evolução.

Introdução
Sífilis primária:

• Tempo de incubação de 10-90 dias;

A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica,
sexualmente transmissível e de evolução crônica, • Úlcera rica em treponemas, única e indolor
causada pela bactéria Treponema pallidum. com borda bem definida e regular;
Pode se manifestar localmente na forma de • Úlcera com base endurecida (cancro duro) e
úlcera genital, o cancro duro ou protossifiloma (sífilis fundo limpo;
primária).
• Pode acometer pênis, vulva, vagina, colo
uterino, ânus, boca ou outros locais do
Quadro clínico tegumento;

• Linfadenopatia regional próximos ao cancro

duro;
Trata-se de uma úlcera indolor (ou pouco
dolorosa), em geral única, com fundo limpo, secreção • Duração de 3-8 semanas;
serosa escassa e bordas endurecidas. Geralmente
passa despercebida, mas está localizada em pequenos • O desaparecimento da lesão independe do
e grandes lábios, paredes vaginais e colo. tratamento;
Ocorre linfadenopatia regional móvel, indolor,
múltipla e que não fistuliza. No geral, a adenopatia
também passa despercebida. A lesão aparece de 10-90 Sífilis secundária:
dias após o contato sexual (média de três semanas) e é
muito infectante, rica em treponemas, que podem ser • Ocorre entre 6 semanas e 6 meses após a
visualizados ao microscópio óptico com campo escuro. cicatrização do cancro;
O cancro costuma desaparecer entre três a quatro
semanas, sem deixar cicatrizes. • Inicia-se com erupção macular eritematosa no
tronco e raiz dos membros;

• Placas em mucosas;

• Lesões acinzentadas;

• Progressão para pápulas eritemato-

acastanhadas nos genitais;

• Podem acometer região plantar e palmar;

• Por fim, aparecem condilomas planos nas

dobras mucosas em área anogenital;

• Febre baixa, mal-estar, cefaleia e adinamia;

• Uveítes;

Sífilis latente:

• Não se observam sintomas;

Classificação • O diagnóstico se faz exclusivamente pela
reatividade dos testes;

• Dividida em latente recente (até um ano de

A sífilis é dividida em estágios que orientam o seu
infecção) e latente tardia (mais de um ano de
tratamento e monitoramento:
infecção);
sífilis recente: (primária, secundária e latente recente):
até um ano de evolução;

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Sífilis terciária:

• Surge entre 1 e 40 anos depois do início da

infecção;

• Destruição tecidual;

• Acometimento de sistema nervoso e

cardiovascular;

• Formação de gomas sifilíticas (tumorações);

Os testes imunológicos são os mais utilizados.

caracterizam-se pela realização de pesquisa de
anticorpos em amostras de sangue total, soro ou
plasma. Esses testes são subdivididos em duas classes,
os treponêmicos e os não treponêmicos:
Testes treponêmicos: detectam anticorpos específicos
produzidos contra os antígenos de t. Pallidum.

• Testes rápidos (tr);

• Teste de imunofluorescência indireta (FTA-

Abs);
Testes não treponêmicos: detectam anticorpos
anticardiolipina não específicos para os antígenos do T.
pallidum. Permitem uma análise qualitativa e
quantitativa.

• VDRL

Diagnóstico

Os testes utilizados para o diagnóstico de sífilis são

divididos em duas categorias: exames diretos e testes
imunológicos:

• Os exames diretos são aqueles em que se

realiza a pesquisa ou detecção do T. pallidum
em amostras coletadas diretamente das lesões Para o diagnóstico correto da sífilis, recomenda-se a
associação dos dados clínicos do paciente + realização
de testes, começando normalmente pelos testes
treponêmicos, pois é o primeiro a ficar reagente:

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Os testes não treponêmicos (VDRL) serão solicitados Devido ao cenário epidemiológico atual,
em três casos: recomenda-se tratamento imediato com
benzilpenicilina benzatina após somente um teste
• Diagnóstico de sífilis caso esteja em falta o reagente para sífilis (teste treponêmico ou teste não
teste rápido na unidade; treponêmico) nas seguintes situações
(independentemente da presença de sinais e sintomas
• Confirmação de sífilis após tr reagente; de sífilis):

• Monitoramento do tratamento; • Gestantes;

• Vítimas de violência sexual;

• Pessoas com chance de perda de seguimento

(que não retornarão ao serviço);

• Pessoas com sinais/sintomas de sífilis

primária ou secundária;

• Pessoas sem diagnóstico prévio de sífilis

A realização do tratamento com apenas um
teste reagente para sífilis não exclui a necessidade de
realização do segundo teste (melhor análise
diagnóstica).

Monitoramento pós-tratamento

• Para o seguimento do paciente, os testes não

treponêmicos (ex.: VDRL/ RPR) devem ser
realizados mensalmente nas gestantes e, no
restante da população (incluindo HIV), a cada
três meses até o 12º mês de acompanhamento
do paciente (3, 6, 9 e 12 meses).

• A pessoa tratada com sucesso pode ser

dispensada de novas coletas após um ano de
seguimento pós-tratamento.

• Atualmente, para a definição de resposta

imunológica adequada, utiliza-se o teste não
Tratamento treponêmico não reagente ou uma queda na
titulação em duas diluições em até seis meses
para sífilis recente e queda na titulação em
duas diluições em até 12 meses para sífilis
A benzilpenicilina benzatina é o medicamento tardia.
de escolha para o tratamento de sífilis, sendo a única
droga com eficácia documentada durante a gestação.
Não há evidências de resistência de T. pallidum à
penicilina no Brasil e no mundo.

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• A persistência de resultados reagentes em A importância do diagnóstico dessa doença

testes não treponêmicos após o tratamento reside nas complicações associadas, como:
adequado e com queda prévia da titulação em infertilidade, gestação ectópica, DIP, trabalho de parto
pelo menos duas diluições, é chamada de prematuro, oftalmia neonatal e artrite gonocócica.
“cicatriz sorológica”

Fatores de risco

• Idade jovem;
• Baixo nível socioeconômico;
• Múltiplos parceiros;
Critérios de retratamento • Antecedente de IST;
• Uso irregular de preservativos;

• Ausência de redução da titulação em duas

Quadro clínico
diluições no intervalo de seis meses (sífilis
recente, primária e secundária) ou 12 meses
(sífilis tardia) após o tratamento adequado;

• Aumento da titulação em duas diluições ou • Secreção vaginal mucopurulenta;

mais (ex.: de 1:16 para 1:64; ou de 1:4 para 1:16); • Sangramento pós-relação sexual;
• Disúria;
• Persistência ou recorrência de sinais e • Dispareunia;
sintomas clínicos;
• Irritação vulvovaginal;
• Edema do colo uterino;
• Exacerbação da ectopia do colo;
• Descarga mucopurulenta;
Gonorreia • Bartolinite (infecção das glândulas de
Bartholin);

Introdução
Atenção!! Conjuntivite gonocócica
é mais comum em recém-nascidos de mães infectadas
Faz parte do grupo das uretrites, que são e em adultos; pode ocorrer por autoinoculação e
caracterizadas por inflamação e corrimento uretral. Os fômites, evoluindo com secreção purulenta e edema
agentes microbianos podem ser transmitidos por periorbital. Se não tratada, pode levar a complicações
relação sexual vaginal, anal e oral. como ulceração de córnea, perfuração e cegueira.
O corrimento uretral costuma ter aspecto de
mucoide a purulento, com volume variável, estando
associado a dor uretral (independentemente da Diagnóstico
micção), disúria, estrangúria (micção lenta e dolorosa),
prurido uretral e eritema de meato uretral.
Entre os fatores associados às uretrites, foram As cervicites são em sua grande maioria
encontrados: idade jovem, baixo nível socioeconômico, assintomáticas, apenas cerca de 30% dos casos são
múltiplas parcerias ou nova parceria sexual, histórico diagnosticados pelo quadro clínico, sendo necessário a
de IST e uso irregular de preservativos. pesquisa do patógeno.

Agente etiológico Detecção de clamídia e gonococo por biologia

molecular: método com elevada sensibilidade e
especificidade. Além de definir o agente etiológico para
os casos de infecções sintomáticas, consiste no
Causada pelo patógeno Neisseria gonorrhoeae método de escolha para o rastreio de infecções
(diplococo Gram-negativo intracelular), o qual é assintomáticas;
responsável por ocasionar a uretrite gonocócica.
O risco de transmissão de um parceiro
infectado a outro é, em média, 50% por ato sexual. Os
sinais e sintomas são determinados pelos locais
primários de infecção: membranas mucosas da uretra
(uretrite), endocérvice (cervicite), reto (proctite),
faringe (faringite) e conjuntiva (conjuntivite).

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Bacterioscopia: A infecção gonocócica é estabelecida Tratamento de uretrites

pela presença de diplococos Gram-negativos
intracelulares em leucócitos polimorfonucleares. Em
mulheres, no entanto, o esfregaço de secreções
cervicais detecta apenas 40% a 60% das infecções.
Isso ocorre porque a flora vaginal é densa e a
identificação dos diplococos Gram-negativos pode
ficar comprometida.
Cultura de amostras de corrimento uretral em meio
seletivo de Thayer Martin ou similar: útil na
identificação de Neisseria gonorrhoae, nos casos em
que esse patógeno é o causador da infecção.
O teste positivo de esterase leucocitária na urina de
primeiro jato, ou exame microscópico de sedimento
urinário de primeiro jato, apresentando mais de dez
leucócitos polimorfonucleares (>10 PMN) por campo,
sugere presença de infecção, mas não define o agente
infeccioso. Portanto, será utilizado na ausência dos
outros métodos.

Tratamento na gestação

• Ceftriaxona 500mg, IM, dose única.

Herpes genital

Introdução

O herpes genital é uma IST causada pelo herpes

simples vírus (HSV) tipo 1 e 2, pertencentes à família
Herpesviridae.
Anteriormente, a maioria das infecções
genitais era causada pelo HSV-2, e o HSV-1 estava mais
relacionado à infecção orolabial. Atualmente, a
prevalência de HSV-1 na infecção genital está
aumentando devido à prática de sexo oral. O HSV é a
principal causa de úlcera genital, tanto em países
desenvolvidos como em desenvolvimento.

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O período de incubação varia de 2 a 26 dias, Diagnóstico

com média de 7 dias. A primoinfecção herpética é
assintomática em 75% dos casos e pode ou não ter
pródromos, como aumento de sensibilidade,
formigamento, mialgias ou prurido. Existe replicação O diagnóstico deve ser feito essencialmente
do vírus e risco de transmissão mesmo em casos sem pela apresentação clínica das lesões, mas os seguintes
evidência clínica da infecção. exames podem ser realizados:

Quadro clínico Cultura de secreção: a cultura viral é o método padrão-

ouro devido à alta especificidade, mas é raramente
utilizada, pois a sensibilidade diminui com a duração da
lesão.
Nos casos sintomáticos (cerca de 25%), a lesão
genital primária tende a ser mais grave e pode durar até PCR em material da lesão: método de preferência, caso
3 semanas. Inicialmente, formam-se pápulas a opção seja o exame complementar.
eritematosas, seguidas por múltiplas vesículas
Citologia: procuram-se as células de Tzank, células
dolorosas com conteúdo citrino, que se rompem dando
origem a ulcerações. gigantes multinucleadas. Método de baixa
sensibilidade.
As úlceras são rasas, por isso também são
Testes sorológicos: não indicados de rotina, pois o IgM
chamadas de exulcerações. As localizações mais
comuns são os pequenos lábios, clitóris, grandes demora para positivar e o IgG pode negativar.
lábios, fúrcula e colo uterino. Em 50% dos casos,
ocorre linfadenopatia inguinal dolorosa. Quando
ocorrem lesões no colo uterino (geralmente na
primoinfecção), pode estar associado corrimento
vaginal aquoso ou até sanguinolento.
Após a infecção primária, o vírus ascende pelos
nervos periféricos sensoriais, penetra nos núcleos das
células ganglionares e entra em latência. No caso do
HSV-2, a latência ocorre nos gânglios sacrais. Já no
HSV-1, a latência ocorre nos gânglios do nervo
trigêmeo.
Tratamento

Não existe tratamento curativo para herpes. Os

antivirais controlam os sintomas da doença e
encurtam a duração das lesões, mas não alteram a
frequência ou severidade das recorrências, exceto se
usados em profilaxia diária.
Já a terapia supressiva está indicada quando a
paciente tem 6 ou mais surtos por ano e deve ser
mantida por, no mínimo, 6 meses.
Após a infecção primária, uma parte dos
pacientes desenvolverá novos episódios por reativação
do vírus (90% dos pacientes com HSV-2 e 60% com
HSV-1). A recorrência está associada a fatores
desencadeantes, como febre, estresse, radiação
ultravioleta, imunodeficiência, traumatismos etc.
Os episódios de recorrência são mais leves,
geralmente nos mesmos locais das lesões anteriores,
durando em torno de 2-10 dias e precedidos de
pródromos, como queimação, aumento de
sensibilidade e prurido. As úlceras cicatrizam
independentemente de tratamento.

Atenção!!
As gestantes com herpes simples apresentam risco
acrescido de complicações fetais e neonatais,
sobretudo quando a infecção ocorre no final da
gestação. O maior risco de transmissão do vírus
acontece no momento da passagem do feto pelo canal
de parto. A infecção pode ser ativa (em
aproximadamente 50% dos casos) ou assintomática.
Recomenda-se a realização de cesariana sempre que
houver lesões herpéticas ativas.

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Quadro clínico

O período de incubação é bastante variável, de

1 a 360 dias. Surgem lesões em regiões cutâneas e
mucosas da genitália e região anal, perianal ou
inguinal, que se iniciam como pápulas ou nódulos
subcutâneos indolores, que aumentam de tamanho e
necrosam, formando úlceras indolores de bordas
hipertróficas, com fundo granuloso, de aspecto
Em casos de lesões extensas em pacientes vermelho vivo e de sangramento fácil.
imunossuprimidos, pode-se optar pelo tratamento
endovenoso com aciclovir 5-10 mg/kg de peso, EV, de A ulceração evolui lenta e progressivamente,
8/8h, por 5 a 7 dias, ou até a resolução clínica. podendo tornar-se vegetante ou úlcero-vegetante. As
lesões são múltiplas, frequentemente assumindo
“configuração em espelho”. Não há adenite, porém
raramente podem formar-se pseudobubões na região
Herpes e gravidez inguinal.

O HSV-2 é encontrado em aproximadamente

22% das mulheres grávidas. O risco de transmissão
para o recém-nascido é alto para mulheres que
adquiriram herpes no terceiro trimestre (50%) e baixo
(< 1%) em mulheres que adquiriram na primeira metade
da gestação ou têm história de herpes recorrente.
Seguem as principais recomendações do
manejo de herpes genital na gestação:
Aciclovir não está licenciado para uso na
gravidez, mas é considerado seguro e não foi
associado a um aumento da incidência de defeitos
congênitos.
Obs: Lesões herpéticas devem ser tratadas em
qualquer trimestre da gestação, especialmente em
casos de primoinfecção. As doses para primoinfecção
Diagnóstico
e recorrência são as mesmas utilizadas para a não
gestante (recomendação do Tratado de Ginecologia da
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia – FEBRASGO). Em toda úlcera de evolução acima de quatro
semanas, sem resposta ao tratamento das úlceras
genitais não vesiculares mais frequentes (sífilis e
Atenção!! cancro mole), deve ser considerada a hipótese de
donovanose e causas neoplásicas! Sendo assim, a
A presença de herpes genital ativa no momento do biópsia deve ser realizada.
parto contraindica o parto vaginal devido ao risco de
complicações fetais (encefalite herpética, lesões
cutâneas, ceratoconjuntivite etc). Para a prova, utilize
essa informação. A cesariana reduz em 85% o risco de O diagnóstico pode ser confirmado por:
infecção para o recém-nascido, mas não o elimina.

Esfregaço e/ou biópsia das lesões: coleta do material

de granulação para busca dos corpúsculos de Donovan
Donovanose (bactérias no interior de macrófagos com forma em
“alfinete de dama”).

Introdução

Também conhecida como granuloma inguinal,

úlcera serpiginosa e granuloma esclerosante, a
donovanose é uma IST crônica progressiva causada
pela bactéria Gram-negativa Klebsiella granulomatis
(antiga Calymmatobacterium granulomatis). É uma
patologia de baixa transmissibilidade. Seus
mecanismos de transmissão não são bem conhecidos,
mas é associada à transmissão sexual.

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Tratamento OBS: Ocorre também a formação de abscessos

necrosantes. Os linfonodos fistulizam por orifícios
múltiplos, no padrão característico de “bico de
regador”. Essa fase pode ser acompanhada de
sintomas gerais inespecíficos: febre, mal-estar,
anorexia, emagrecimento, cefaleia, vômitos, artralgia,
sudorese noturna e hepatoesplenomegalia.

Fase terciária: nessa fase, ocorrem as sequelas da

doença devido à obstrução linfática crônica, que
provoca elefantíase genital (na mulher, é denominada
estiomene). Podem ocorrer fístulas retais, vaginais,
vesicais e estenose retal.

Linfogranuloma Venéreo

Introdução
Diagnóstico

O linfogranuloma venéreo (LGV) é uma doença

infecciosa de transmissão exclusivamente sexual, Deve ser levantada a hipótese de LGV em toda
também conhecida como doença de Nicolas-Favre, paciente com adenite inguinal e elefantíase genital.
doença de Frei, linfadenopatia venérea e bubão Comprovação laboratorial não é realizada
climático. É causada pelos sorotipos L1, L2 e L3 da rotineiramente. Os testes que podem ser realizados
Chlamydia trachomatis. são:
Swabs genitais ou aspirados de linfonodos para
pesquisa de C. trachomatis;
Quadro clínico
Teste de Frei: inoculação intradérmica do
microrganismo morto. Atualmente tem apenas valor
histórico. É considerado positivo se houver surgimento
O período de incubação é de 4-30 dias, com de nódulo com halo eritematoso >5mm após 48-72h;
média de 7 dias. A evolução da doença ocorre em 3
fases: primária (lesões precoces), secundária Sorologia: positiva não somente nos casos de LGV, mas
(disseminação linfática regional) e terciária (sequelas também em todas as outras infecções causadas pela
ou síndrome anogenital): clamídia, como uretrites, cervicites e tracoma;
Imunofluorescência: detecta anticorpos IgM e IgG. Não
utilizada na rotina comercial. Títulos de IgG> 1:128
Fase primária: pápula, pústula, exulceração ou erosão, sugerem LGV. Não distingue a infecção causada pelos
indolor, muitas vezes imperceptível e desaparece sem diferentes sorotipos de clamídia. Para isso, pode ser
deixar sequelas. Nesse estágio, pode ocorrer feita a cultura tecidual, usando-se a cepa HeLa-229 ou
corrimento uretral ou cervical. Na mulher, a lesão célula de McCoy, que não é amplamente disponível.
localiza-se na parede vaginal posterior, no colo do
útero, na fúrcula ou em outras partes da genitália
externa. No homem, ocorre no sulco coronal, frênulo e
prepúcio;

Fase secundária: ocorre disseminação linfática

regional e aparece a manifestação clínica mais comum
da doença, linfadenopatia inguinal ou femoral,
geralmente unilateral e dolorosa. No homem, acomete
linfonodos inguinais, os quais se desenvolvem uma a
seis semanas após a lesão inicial e são unilaterais em
70% dos casos. Na mulher, o acometimento dos
linfonodos é variável, dependendo do local de
inoculação.

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Tratamento Diagnóstico

Microscopia direta (Gram): mostra a presença dos

cocobacilos Gram-negativos dispostos em “cardume
de peixe”, em “impressão digital”, em paliçada ou em
cadeias isoladas.
Cultura: a partir da úlcera ou do aspirado ganglionar.
Tem sensibilidade <80%.
PCR multiplex: maior sensibilidade, mas não disponível
comercialmente.
A biópsia não é recomendada, pois não confirma a
doença.

Cancro mole

Introdução

O cancro mole, também conhecido como

cancroide, cancrela, cancro venéreo, úlcera mole ou Tratamento
cancro de Ducrey e popularmente conhecido como
cavalo, é uma infecção sexualmente transmissível
causada pela bactéria Gram-negativa Haemophilus
ducreyi. A bactéria penetra nos tecidos por meio de
microabrasões na pele.

Quadro clínico

Tem período de incubação curto, de três a

cinco dias (máximo de duas semanas) e, logo após, Quadro comparativo
surgem pápulas que se rompem rapidamente e
formam úlceras múltiplas, rasas, dolorosas, com fundo
sujo, purulento e bordas irregulares, que facilmente
sangram ao toque. As lesões, em geral, localizam-se em
fúrcula ou na face interna de pequenos lábios, são
muito contagiosas e autoinoculáveis.
Em 50% dos casos, pode existir linfadenopatia
dolorosa (mais comum no sexo masculino), sendo
unilaterais em 2/3 dos casos, que evoluem para
fistulização em orifício único.

Atenção!!
Em 10% dos casos, há coinfecção de sífilis e cancro
mole, chamada de cancro misto de Rollet.

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Referências

EstratégiaMED
Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção
integral às pessoas com infecções sexualmente
transmissíveis (ist) Ministério da Saúde 2022.

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