Meningite e

endocardite
Relevância: Alta
Todos as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta,
baseado na incidência nas provas de residência médica dos últimos 5 anos.
Meningite e endocardite

Um tema algo incomum nas provas de residência, entretanto, prestando bastante atenção,
SEMPRE CAI ALGO DE MENINGITES. Pelo menos, nos últimos anos, uma ou outra questão
estava lá. Preste atenção nas condutas necessárias, tratamento e diagnóstico diferencial pelo
líquor. Já nas endocardites, conheça o jeitão da doença e entenda que FEBRE DE ORIGEM
DESCONHECIDA+ESPLENOMEGALIA+SOPRO é igual a ENDOCARDITE na sua prova.
E aí, pronto para gabaritar tudo relativo ao tema? Então vamos!!

Meningites
Conceito
Meningite é a inflamação das meninges, principalmente da leptomeninge. Para começar,
relembraremos rapidamente um pouco sobre a anatomia das meninges. São 3:

• Dura-máter: mais externa e também conhecida como paquimeninge. Adere-se ao

crânio pela parte de dentro da calota.

• Aracnoide: como uma aranha, esta emite teias que entram em contato com
a pia-máter. Entre estas trabéculas fica um espaço conhecido como espaço
subaracnoideo, onde corre o líquido cefalorraquidiano ou líquor (LCR). Forma, junto
à pia-máter, a leptomeninge.

• Pia-máter: adere-se ao cérebro e forma junto a aracnoide a leptomeninge.

Esta inflamação pode ser bacteriana, viral, fúngica ou asséptica. A meningite é
uma das 10 maiores causas infecciosas de morte no mundo, sendo responsável
por 135000 mortes por ano no mundo, logo, sendo um tema importante em
sua prova.

Epidemiologia
A meningite bacteriana pode ser dividida em comunitária e associada a cuidados de saúde.
A comunitária ocorre mais no inverno e 90% dos casos são em crianças até 5 anos. Já com relação
a cuidados de saúde, neurocirurgia, traumatismo cranioencefálico (TCE) e fratura de base de crânio
são red flags importantes.

Etiologia
• No Brasil: o meningococo ocupa o 1º lugar (N meningitidis);
• No mundo: o pneumococo ocupa o 1º lugar (Streptococcus pneumoniae) e o
meningococo vem em segundo lugar.

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Meningite e endocardite

Em relação a patógenos específicos, grupos de risco e quadro clínico associado:

Listeria monocitogenes Idosos, neonatos, transplantados, gestantes e imunossuprimidos.

Alcoólatras, diabéticos, pacientes com ITU crônica, estrongiloidíase disseminada

Bastonetes gram-negativos
ou submetidos à neurocirurgia.

Streptococcus agalactiae Recém-nascidos e pacientes > 50 anos com doenças crônicas.

Portadores de DVP e dispositivos para QT intratecal, endocardite, fratura aberta

Staphylococcus aureus e
de crânio e neurocirurgia. Na meningite pós-punção lombar (nesse caso, soma-se
Staphylococcus epidermidis
a Pseudomonas aeruginosa como possível agente).

Pode ocorrer em surtos. Pode causar meningite meningocócica e/ou

Neisseria meningitidis meningococcemia. Deve-se levantar a suspeita desse agente etiológico em casos de
erupção cutânea, petéquias ou equimoses associada ou não a quadro de meningite.

Pensar quando o caso falar em otite associada ou quadro respiratório. Nesse caso,
Streptococcus pneumoniae especificamente, a questão pode cobrar como agente etiológico o Haemophilus
influenzae também.

Equimoses em paciente com quadro de meningococcemia.

Pela idade:

Neonatos Listeria monocytogenes, gram negativos entéricos e Streptococcus agalactiae.

Crianças Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae B (crianças não vacinadas).

Adultos Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis.

Idosos Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, gram negativos entéricos

Quadro clínico
Na sua prova, a tríade da meningite é muito prevalente. Logo, você deve suspeitar de meningite se
febre + alteração do nível de consciência + rigidez de nuca. A alteração do nível de consciência
é presente em 75% dos casos, associando-se a náuseas, vômitos e fotofobia. Cefaleia é bastante
frequente, de maneira que a colocam na tríade clássica em diversas referências. Crises convulsivas
podem ser vistas em 20% dos casos.
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Meningite e endocardite

Mas, por que ocorrem esses sintomas?

Tudo se inicia com a colonização do trato respiratório na maioria das vezes. De alguma forma, por
contiguidade ou por lesão prévia, essa bactéria consegue chegar a um contato com a meninge.
A resposta inflamatória do hospedeiro, seja antes do contato propriamente dito com a meninge,
faz com que ocorra uma lise da bactérias, liberando produtos tóxicos na corrente sanguínea e na
localidade (febre), gerando vasodilatação, edema (cefaleia) e irritação dos tecidos (rigidez de nuca),
causando alterações na permeabilidade da barreira hematoencefálica, causando lesão vascular
e ainda mais edema, o que pode gerar rebaixamento do nível de consciência, AVE e convulsões.
Esse edema cerebral pode gerar, também, hipertensão intracraniana e coma.

Exame físico
Lembrar da tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e alteração do ritmo respiratório) que
demarca a hipertensão intracraniana. Além disso, pode haver paralisia do 6º par (nervo abducente)
pela sua compressão no seio cavernoso, pupilas midriáticas e pouco reativas (pela compressão do
ramo parassimpático que corre externo ao 3º nervo craniano (nervo oculomotor). Além de postura de
descerebração em casos graves.
Os sinais de irritação meníngea, como Kernig, Brudzinski e Lewinson (clássico da irritação meníngea)
têm baixa especificidade e sensibilidade, porém, na sua prova eles são muito comuns.

• Manobra para avaliar o sinal de Kernig: o paciente é deitado em decúbito dorsal.

Em seguida, flete-se a coxa sobre o abdome em ângulo de 90º e se promove a
extensão da perna. Quando positivo, o paciente interrompe o movimento por dor.

• Manobra para avaliar o sinal de Lewinson: paciente em decúbito dorsal, flete-se

o pescoço do paciente, visando que o mento toque o tórax. Será positivo caso o
paciente não consiga tocar o tórax.

• Manobra para avaliar o sinal de Brudzinski: posiciona o paciente em decúbito

dorsal, realiza-se flexão forçada do pescoço sobre o tórax. Quando positivo, o
paciente flete os membros inferiores de maneira involuntária.

Manobra para avaliar sinal de Kernig. Manobra para avaliar o sinal de Lewinson
ou parte da manobra de Brudzinski.

Se na prova houver petéquias e púrpuras, ligue o radar para meningococcemia (esta pode ocorrer tão
rápido que não dá tempo de haver meningite).
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Meningite e endocardite

Em recém-nascidos, a presença de sinais inespecíficos como letargia, apatia, anorexia, irritação,

abaulamento de fontanela e vômitos podem estar presentes e, por isso, recomenda-se a punção
lombar em todas as sepses nesta faixa etária.

Conduta
• Se paciente sem contraindicação à punção lombar: antibioticoterapia precoce +
punção lombar + hemocultura.

• Paciente com câncer ou imunocomprometido, história de TCE recente, alteração

do nível de consciência, papiledema ou déficit neurológico focal: hemocultura +
antibiótico. Em seguida, tomografia computadorizada ou ressonância magnética de
crânio para avaliar lesão que possa apresentar efeito de massa intracraniana. Se não
houver contraindicação, punção lombar. Caso realize a punção lombar sem avaliar
lesões com efeito de massa, pode-se causar herniação do parênquima encefálico.

• Hipertensão intracraniana grave ou insuficiência respiratória aguda ou

discrasia sanguínea ou piodermite/infecção no sítio de punção: hemocultura +
antibioticoterapia. Adiar a punção lombar.

Perfeito, porém qual antibiótico início?

Tratamento empírico da meningite aguda

Idade Antibióticos

Ampicilina + ceftriaxone (ou cefotaxima) ou

< 1 mês
Ampicilina + aminoglicosídeo

1 mês a < 2 anos Vancomicina + cefalosporina de 3ª geração

2 a 50 anos Vancomicina + cefalosporina de 3ª geração

> 50 anos Vancomicina + ampicilina + cefalosporina de 3ª geração

> 50 anos, alcoólatras,

transplantados e Ceftriaxone ou cefotaxima ou cefepime + vancomicina + ampicilina
imunossuprimidos (câncer)

Nosocomial, pós-TCE,
Ceftazidima (cefalosporina de terceira geração que cobre Pseudomonas)
pós-neurocirurgia,
ou cefepime (cefalosporina de quarta geração) ou
neutropênicos, déficit de
meropenem + vancomicina + ampicilina
imunidade celular

Antibioticoterapia por idade.

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Meningite e endocardite

No Brasil, segundo as referências nacionais, não há necessidade de adicionar a vancomicina, uma

vez que há baixo índice de resistência pneumocócica. Entretanto a maioria das provas se embasa em
referências americanas.
SE HOUVER CERTEZA DE SER MENINGOCOCO, EXISTE BOA RESPOSTA AO USO APENAS DE
PENICILINA CRISTALINA.

E o que mais deve ser feito no tratamento?

1. O uso de dexametasona iniciada antes da infusão do antibiótico reduz sequelas

(principalmente surdez) e, em alguns estudos, mortalidade na meningite. Ela tem
evidência de benefício em ter sua administração continuada apenas em pacientes
com confirmação de quadro por pneumococo. Deve ser usada por 4 dias.

2. ISOLAMENTO RESPIRATÓRIO PARA GOTÍCULAS (1 METRO) ATÉ 24 HORAS

DE TRATAMENTO NOS CASOS POR MENINGOCOCO E HEMÓFILO.

3. Cuidados inerentes ao quadro do paciente (ressuscitação volêmica, evitar

disglicemias importantes, entre outros).

Complicações possíveis das meningites bacterianas agudas: Surdez neurossensorial, alteração

dos nervos cranianos, síndrome de Waterhouse-Friderichsen (hemorragia adrenal na sepse por
meningococo) e SIADH (Secreção inadequada de ADH).

Punção lombar
Procedimento estéril no qual se acessa o espaço subaracnoideo por meio de punção nos espaços
intervertebrais abaixo de L3 (logo, L3-L4 ou L4-L5 ou L5-S1) com o paciente em posição fetal e em
decúbito lateral.
Análises a realizar durante a punção:

1. Raquimanometria: avaliar pressão de abertura ao puncionar (abaixo de 18 cmH20

em adultos e 8 cmH20 em crianças).

2. Coloração: Aspecto turvo (aumento de células) ou purulento (excesso de

neutrófilos degenerados). Se sanguinolento, pode ter sido acidente de punção, logo,
fazer análise nos frascos (conforme for coletando, a cor do sangue vai sumindo e
retornando a cor água de rocha transparente do LCR, diferentemente dos casos
de Hemorragia subaracnoidea (HSA), em que o LCR se mantém xantocrômico em
todos os frascos). Posteriormente, sob centrifugação, verificar-se a que ocorrerá
a separação dos elementos e, em casos de acidente de punção, a separação será
muito mais efetiva do que em casos de HSA.

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Meningite e endocardite

E na análise laboratorial:

1. Celularidade: normalmente < 4 células/mm³ e geralmente com linfócitos e monócitos.

2. Glicorraquia: a quantidade de glicose no LCR deve ser de aproximadamente 2/3

da glicemia. Em meningites bacterianas agudas, o consumo de glicose é muito
grande no local, causando uma diminuição importante da glicorraquia.

3. Proteínas: o aumento importante (> 45 mg/dL) de proteínas é uma das marcas da

meningite bacteriana. Não podemos esquecer que o valor de referência varia de
acordo com a idade e o local da punção, entretanto, o referencial é de cerca de
30 – 40 mg/dL.

4. Pesquisa de antígenos bacterianos.

5. Cultura do líquor em placas de ágar-sangue ou ágar-chocolate (positiva em

80-90% dos casos)

6. Exame microbiológico de coloração pelo gram: as bancas cobram bastante

o conhecimento da coloração pelo gram, assim, diplococos gram-Negativos
(Neisseria meningitidis) e diplococos gram-Positivos (pneumococo).

7. Látex para fungos, PCR para diversos agentes infecciosos e ELISA podem ser
solicitado, além de coloração com Tinta da China (nanquim).

Diplococos gram-positivo à microscopia. Diplococos gram-negativos à microscopia.

Etiologia Padrão do líquor

Glicose < 40 mg/dl, glicose líquor/glicemia < 0,4; proteína

Bacteriana
aumentada; celularidade aumentada, > 80% neutrófilos

Glicose: normal ou pouco alterada; proteína < 150 mg/dl, leucócitos

Viral
< 500/microlitro, predomínio de linfócitos (neutrófilos inicialmente).

Glicose 10 - 45 mg/dl, proteína > 100 mg/dl, leucócitos

Tuberculosa
100-500/microlitro, predomínio de mononucleares

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Meningite e endocardite

Tive contato com paciente com meningite, preciso fazer profilaxia?

Se meningocócica:
Indicações:

1. Contatos familiares íntimos; creche; quartéis; turmas de maternal e jardim

(educação-infantil); outros contatos íntimos (através do beijo, pessoas que
estiveram com o paciente cerca de 4h/dia, durante 5 a 7 dias).

2. Para os profissionais de saúde é necessário apenas quando houver respiração

boca a boca, intubação orotraqueal, aspiração de secreções respiratórias e
exames de fundo de olho, realizados sem proteção de máscara cirúrgica.

3. Para o próprio paciente no momento da alta (EXCETO SE TRATOU COM

CEFALOSPORINA).
Feita com RIFAMPICINA 600 mg VO por 2 dias de 12/12h ou 10 mg/kg 2x ao dia
por 2 dias em crianças. Alternativas: ciprofloxacino 500 mg VO dose única ou
ceftriaxone 250 mg IM dose única.

Se hemófilo (H. influenzae): Feito com RIFAMPICINA 600 mg VO por 4 dias com 1 comprimido por
dia ou 20 mg/Kg/dia em crianças.
Indicações:

1. Contatos familiares ou creches, quando houver crianças menores de 02 anos

susceptíveis (não vacinada ou vacinação incompleta). Neste caso fazer profilaxia
em todas as faixas etárias que se expuseram ao caso índice.

2. Creche que não há crianças menores de 02 anos não se recomenda quimioprofilaxia,

a menos que ocorra 02 ou mais casos em um período de 60 dias.

3. Para os profissionais de saúde é necessário apenas quando houver respiração

boca a boca, intubação orotraqueal, aspiração de secreções respiratórias e
exames de fundo de olho, realizados sem proteção de máscara cirúrgica.

Por fim, vamos falar um pouco das meningites virais:

Meningites virais
Quadro clínico
Geralmente semelhante à bacteriana, porém, menos grave. Sinais de irritação meníngea
geralmente ausentes.

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Meningite e endocardite

Vírus envolvidos
Os enterovírus (coxsackie, ecovírus etc.) causam 75-90% dos casos. Outros vírus que podem
causar são Herpes-virus (HSV), varicela zoster (VSV), Epstein-Barr e HIV, na maioria dos casos
restantes.

Diagnóstico
Através do LCR, que mostrará aumento da celularidade (porém com < 500 células/mm³) com
predomínio de mononucleares. Elevação discreta de proteínas e glicose normal, na maioria das
vezes. Pode-se fazer o diagnóstico etiológico mediante: sorologia pareada, coprocultura para vírus e
cultura de secreções de nasofaringe (primeiros 3 dias de doença). A PCR para vírus é o método mais
sensível dentre os últimos citados.

Tratamento
Geralmente suporte e sem internação.
No entanto, nos casos de meningoencefalite herpética, causada pelo HSV-1, devemos ficar atentos
para MUDANÇAS COMPORTAMENTAIS E SINAIS NEUROLÓGICOS FOCAIS E DIFUSOS. O LCR
pode apresentar mais de 500 hemácias/mm³ em 20% dos pacientes. A ressonância nuclear
magnética pode apresentar hiperintensidade em lobos temporais (fica mais claro). O diagnóstico
é feito pela PCR do LCR e, em caso de dúvida da etiologia (entre bacteriana e por HSV-1), iniciar
tratamento para ambos. O tratamento é feito com aciclovir 10 mg/kg IV de 8/8 horas por 14-21 dias,
com repetição da punção lombar e PCR do líquor após este período. Bastante grave e comumente
podendo deixar sequelas.

Ressonância nuclear magnética de crânio em corte coronal com

hiperintensidade em lobos temporais em um caso de encefalite herpética.

Para finalizar, vamos ver uma questão de meningites?

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Meningite e endocardite

(INEP – Revalida – 2015) Um adolescente do sexo masculino de 12 anos de idade é levado à

emergência para avaliação clínica. Apresenta quadro de febre, cefaleia e vômitos com 12h de
evolução. A mãe nega antecedentes patológicos relevantes. Exame físico: bom estado geral, com
fotofobia, hipocorado 1+/4+, desidratado 1+/4+, anictérico e acianótico. Aparelho respiratório,
ausculta cardíaca e exame abdominal sem anormalidades. Não apresenta sinais focais e as
pupilas são isocóricas e fotorreativas. Apresenta sinal de Brudzinski positivo. Exame do líquor
evidencia glicose = 40 mg/dL (VR = 40 - 70 mg/dL); 1.000 células/mm3, 80% de neutrófilos
(VR = 0 - 5 células/mm3); proteínas = 150 mg/dL (VR = 8 - 32 mg/dL).
Tendo em vista o quadro acima descrito, o diagnóstico mais provável e o respectivo tratamento são:

(A) Meningite fúngica e anfotericina B.

(B) Meningite bacteriana e ceftriaxone.
(C) Meningite viral e medicação sintomática.
(D) Meningite tuberculosa e esquema tríplice.

CCQ:
Preste atenção na celularidade, glicose e nas proteínas do
líquor para descobrir o agente etiológico.

Resposta: sabendo que o sinal de Brudzinski foi colocado para firmar o diagnóstico de meningite,
olharemos o líquor para avaliar o agente etiológico. O aumento de celularidade, principalmente
às custas de neutrófilos, associado ao quadro de início súbito (lembrar que tuberculosa e fúngica
costumam ser mais indolentes) e o aumento de proteínas fecha o diagnóstico de muito provável
meningite bacteriana. Não dou certeza, pois não tenho coloração de gram (bacterioscopia) ainda.
Porém, não brigaremos com a questão. Se a meningite é bacteriana, começaremos o tratamento de
um jovem brasileiro com ceftriaxone. Resposta, letra B.

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Meningite e endocardite

Endocardite
A endocardite é uma infecção microbiana que geralmente acomete as valvas cardíacas, entretanto,
também pode acometer defeitos septais, cordoalha tendínea e o endocárdio mural (parte de dentro
da parede do coração).

Classificação:
• Aguda: menos de 6 semanas entre o início do quadro e o óbito.
• Subaguda: mais de 6 semanas.
• Pode ser classificada quanto à clínica também, de modo que tendem a apresentar
patógenos diferentes para cada tipo das apresentações.
• Aguda: febre alta e rebaixamento do estado geral.
• Subaguda: febre baixa arrastada, perda ponderal e sudorese noturna.

Epidemiologia
Idade média dos pacientes: 47-69 anos. Os homens são mais acometidos do que as mulheres,
exceto entre os menores de 35 anos. As condições cardíacas predisponentes são uso de drogas
intravenosas, doenças degenerativas das valvas (entre elas, a cardiopatia reumática), uso de
dispositivos intratorácicos (como próteses valvares) e infecções nosocomiais.

Fisiopatologia
Um jato de sangue concentrado ou em alta velocidade acaba por lesar o endotélio. Rapidamente, o
corpo tende a criar uma endocardite trombótica não bacteriana (composta por plaquetas e fibrina em
sua maioria) nesses locais de facilidade de aderência plaquetária, principalmente em uma situação
de hipercoagulabilidade. Na presença de uma bacteremia qualquer, seja por procedimento dentário
ou cirúrgico, essas bactérias se fixam naquela lesão e reproduzem. Após uma sessão importante de
reprodução, aquela endocardite pode enviar êmbolos sépticos para qualquer região do corpo.

Fatores de risco

a) Uso de drogas intravenosas: é 30 vezes mais comum nessa população do que

na população normal e 4 vezes maior do que entre os portadores de doença
reumática. Como a preparação da droga para aplicação intravenosa não é
adequada, costuma gerar partículas que lesam o endotélio quando submetidas a
alta pressão e velocidade comum nas câmaras cardíacas. A valva mais acometida
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Meningite e endocardite

é a tricúspide, podendo haver mais de uma valva acometida. Geralmente causada

por Staphylococcus aureus, esta acaba por causar também pneumonia quando o
sangue passa pelos pulmões, gerando uma toxemia importante, com febre alta e
rápida evolução do quadro. Dessa forma, lembrando da importância da supracitada
bactéria (esta possui adesinas que se fixam fácil a esse tipo de lesão), é importante
que toda vez que houver hemocultura positiva para ela, considerar a possibilidade de
endocardite, sendo explicitamente necessário um ecocardiograma transesofágico.

b) Próteses valvares: não são a maioria dos casos nos países desenvolvidos.
Se apresentar até 2 meses após a colocação da prótese, é considerada
precoce (e possivelmente com bactérias de origem hospitalar). Se após 1
ano, é considerada tardia (e possivelmente com bactérias consideradas
comunitárias). Qual diferença isso faz? Sabendo isso, podemos guiar o
tratamento pensando em qual o agente etiológico. O período entre 2 meses e
um ano não é caracterizado, podendo ocorrer etiologias diversas!

c) Anormalidades estruturais cardíacas: o prolapso de valva mitral é a alteração

mais comumente associada. SE A QUESTÃO FALAR “EM PAÍSES EM
DESENVOLVIMENTO”, a resposta será diferente, sendo doença reumática.
As principais valvas acometidas são: mitral, aórtica, mitro-aórtica e tricúspide.
Portanto: “A prótese valvar é a condição que, individualmente, está associada
a maior risco de desenvolvimento de endocardite infecciosa, entretanto, como
o prolapso de valva mitral é muito mais prevalente, o número de pessoas com
endocardite e com essa condição é, logicamente, maior.”
Na população pediátrica, as cardiopatias congênitas cianóticas são as que mais
predispõem a tal condição.

d) Endocardite prévia aumenta o risco de novo episódio

e) Procedimentos intravasculares ou intravenosos: correlacionados com endocardite

nosocomial (aquela no período após 72 horas após internação e 60 dias após a alta
hospitalar). Não esquecer de cateteres de longa permanência, como o de hemodiálise.

f) Doenças sistêmicas: diabetes, doença renal crônica e HIV são fatores de risco,
inclusive correlatos a agentes patogênicos não usuais, como Salmonella e
Streptococcus pneumoniae.

Microbiologia
Válvulas nativas:
Endocardite aguda: Staphylococcus aureus é o principal, podendo causar, inclusive a chamada tríade
de Austrian (ou tríade de Osler) que envolve endocardite, meningite e pneumonia.
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Meningite e endocardite

Endocardite subaguda: Streptococcus viridans (grupo com diversos estreptococos que habitam
a orofaringe. Entre eles há, S. mutans, S. sanguis e S. mitis). Entre idosos com lesões colônicas,
pensar em Streptococcus gallolyticus (antigo Streptococcus bovis). Os enterococos são o segundo
colocado entre os causadores de EI subaguda em valvas nativas e são ligados à bacteremia durante
manipulação do trato urinário (a maioria das lesões deste grupo é causada pelo Enterococcus faecalis).
O famoso grupo HACEK é um conjunto de bactérias gram-negativas que causam endocardite
raramente. O nome é um acrônimo para Haemophillus parainfluenzae, Haemophilua aphrophilus,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella
kingii. Houve mudança taxonômica em alguns destes nomes, porém, o fato é irrelevante para as
provas de residência.

Próteses valvares
• Precoce (<2 meses): Estafilococos coagulase-negativos (epidermidis, principalmente),
S aureus, bacilos gram-negativos e espécies de Candida.
• Intermediária (2 meses a 1 ano): Estafilococos coagulase-negativos, S. aureus,
estreptococos e enterococos.
• Tardia (> 1 ano): estreptococos, S. aureus, estafilococos coagulase-negativos
e enterococos.

Staphylococcus aureus
Precoce (< 2 meses)
Staphylococcus epidermidis

Intermediária (2 meses a 1 ano) Staphylococcus coagulase-negativo

Tardia (> 1 ano) Semelhante à endocardite de válvula nativa

Principais agentes causadores da endocardite de valva mecânica de acordo com o tempo de evolução.

• Endocardite fúngica: Aspergillus e Candida spp.

Manifestações clínicas
Como a endocardite pode enviar êmbolos sépticos para diversos locais, a clínica pode ser muito
variada, causando confusão ao diagnóstico. A febre é o sintoma mais comum, estando presente em
85-90% dos casos. Sopro cardíaco novo também é um achado que levanta suspeita de endocardite
(sendo rara essa apresentação).
Assim, no quadro indolente, a presença de febre baixa, astenia, perda de peso, sudorese noturna
(lembra bastante tuberculose sem tosse) e sopro cardíaco à ausculta. Os sinais periféricos de
endocardite devem ser pesquisados, assim como os critérios de Duke. Achados laboratoriais, como a
VHS aumentada ou fator reumatoide positivo são comemorativos que podem estar presentes.

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Meningite e endocardite

Já o quadro agudo é agressivo. Toxemia importante, febre elevada, sopro cardíaco e prostração
importante são vistos. O laboratório conta com leucocitose e VHS elevada.

Sinais periféricos de endocardite

Embólicos:

1. Petéquias em conjuntiva, palato e extremidades.

2. Manchas de Janeway (máculas hemorrágicas indolores) em mãos e pés.

Manchas de Janeway.

3. Hemorragias subungueais (splinters): lesões vermelho-acastanhadas, lineares,

perpendiculares ao crescimento das unhas. Não somem à digitopressão.

Imunológicos:

1. Manchas de Roth: hemorragias retinianas de centro esbranquiçado encontradas

à fundoscopia. São imunológicas por serem acúmulo de linfócitos circundados
por hemorragia e edema.

Manchas de Roth.

2. Poliartrite ou poliartralgia.

3. Nódulos de Osler: nódulos pequenos e dolorosos encontrados, na maioria

das vezes, em superfície palmar dos dedos da mão. Podem crescer e regredir
espontaneamente.
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Meningite e endocardite

Nódulo de Osler.

4. Baqueteamento digital: regride depois do tratamento. Comum nas endocardites

de longa duração.

Tudo isso é muito bonito, entretanto, na sua prova, a endocardite será, na maioria das vezes: sopro
+ febre + ESPLENOMEGALIA.

Vamos ver um exemplo de como isso é cobrado?

(UEVA - 2018) No exame físico de uma mulher com febre recorrente há duas semanas, você observa
máculas eritematosas, hemorrágicas, indolores nas palmas das mãos, conforme ilustração a seguir.
A principal hipótese diagnóstica é:

(A) Lúpus eritematoso sistêmico.

(B) Doença de Still.
(C) Tuberculose miliar.
(D) Endocardite infecciosa.

CCQ:
Em questões que aparecer febre associada à alguma imagem,
a imagem terá o diagnóstico pedido pela questão.

Resposta: sabendo que se trata de um quadro típico de endocardite, sem lesões articulares, manchas
rosa-salmão, adenomegalias ou qualquer pista que aponte para as outras opções, firmamos o
diagnóstico ao reconhecer a fotografia das manchas de Janeway. Resposta certa, letra D.
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Meningite e endocardite

E como a endocardite pode causar a morte do paciente?

1. ICC por lesão valvar direta.

2. Eventos embólicos (êmbolos podem parar em qualquer lugar!! Desde cérebro a rins)

Exames complementares
Eletrólitos, ureia e creatinina, VHS, EAS/urina tipo 1, Radiografia de tórax, ECG, 3 hemoculturas
colhidas e um ecocardiograma (de preferência, transesofágico). Os exames renais para verificar
lesões possíveis por êmbolos e os cardíacos para verificação de lesões ao miocárdio. As hemoculturas
fazem parte dos critérios diagnósticos.

Critérios diagnósticos
Critérios de Duke modificados
Maiores:
1) Microorganismos típicos causadores de EI (endocardite infecciosa) isolados em
duas amostras de hemoculturas separadas (ex.: S. viridans, HACEK, S. aureus e
enterococcus).
Ou
Hemoculturas persistentemente positivas para microorganismo consistente com EI:
• 2 hemoculturas positivas com mais de 12 horas de diferença; ou
• 3 hemoculturas (todas positivas);
• 4 ou mais hemoculturas (maioria positiva) com mais de 1 hora de diferença
Ou
Uma única cultura positiva para Coxiella burnetii ou um título do anticorpo antifase
I IgG>1:800.

2) Evidências de envolvimentos endocárdico (vegetação móvel aderida à valva, ao

aparelho valvar, na direção de jatos regurgitantes) ou abscesso ou nova deiscência
parcial de prótese valvar ou nova regurgitação valvar.

Menores:

1) Condição predisponente: uso de drogas intravenosas ou condição cardíaca

predisponente;

2) Febre ≥ 38ºC;
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Meningite e endocardite

3) Fenômenos vasculares ditos acima;

4) Fenômenos imunológicos ditos acima;

5) Evidências microbiológicas: hemoculturas positivas não preenchendo critérios

maiores ou evidências sorológicas de infecção ativa consistente com endocardite.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: (1) EI HISTOPATOLOGICAMENTE COMPROVADA OU (2) DOIS CRITÉRIOS

MAIORES OU (3) UM CRITÉRIO MAIOR E TRÊS MENORES OU (4) CINCO CRITÉRIOS MENORES.

As hemoculturas devem ser:

1) No mínimo 3 em 24 horas, com técnicas assépticas de coleta e com, no mínimo,

10 mL para cada frasco.

2) No mínimo 1 frasco de aeróbicos e 1 de anaeróbicos.

3) Caso não cresça nada na cultura em 48-72h, deve-se colher duas novas
hemoculturas.

Tratamento:
Diverge de acordo com as referências (Harrison, Cecil e AHA), entretanto, deve-se ter em mente
que, na maioria das vezes, é necessário iniciar a cobertura para S. aureus, com altas doses e longa
duração, até que saiam os resultados das hemoculturas. Além disso, o uso de terapia sinérgica de um
antibiótico que aja na parede celular (penicilina, ampicilina, Vancomicina) com um aminoglicosídeo
apresenta maior eficácia.

1. Estreptococos viridans sensíveis a penicilina, S. gallolyticus (S. bovis) e outros

estreoptococos com MIC (Concentração inibitória mínima) ≤ 0,12 µg/mL: usar
Penicilina G 2-3 milhões de unidades IV 4/4h por 4 semanas/// Ceftriaxone
2g IV/dia por 4 semanas/// Vancomicina 15-20 mg/kg IV 8/8h ou 12/12h
por 4 semanas/// ou associar gentamicina 3 mg/kg/dia por 2 semanas ao
ceftriaxone ou a Pen G.

2. Se o MIC for entre 0,12 e 0,5 µg/mL, usar Pen G 4 milhões IV 4/4h por 4 semanas
ou ceftriaxone (mesma dose acima) + genta (mesma dose acima) por 2 semanas///
ou vancomicina apenas com dose acima por 4 semanas.
ASSIM, SEMPRE QUE USAR OS ANTIBIÓTICOS ACIMA LISTADOS, A DOSE
SERÁ A CITADA NO ITEM 1, EXCETO AS QUE TIVEREM A DOSE ESPECIFICADA.

3. Para enterococos: PEN G ou AMPICILINA (2G IV 4/4h) ou Vancomicina +

Gentamicina por 4 a 6 semanas.

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Meningite e endocardite

4. Para estafilos sensíveis a meticilina em valva nativa: Oxacilina 2 IV 4/4h por

4 a 6 semanas ou cefazolina 2g IV 8/8h por 4 a 6 semanas ou Vancomicina
por 4 a 6 semanas.

5. Se forem em valva protética: Oxacilina por 6 a 8 semanas + gentamicina por

2 semanas + rifampicina 300 mg vo 8/8h por 6 a 8 semanas.

6. Se MRSA (estafilococos resistentes à meticilina): Vancomicina por 4 a 6 semanas.

7. Se MRSA em valva protética: mesmo que item 5, trocar a oxacilina por vancomicina.

8. Se HACEK → ceftriaxone por 4 semanas ou ampicilina + sulbactam 3g IV 6/6h

por 4 semanas.

9. Se Coxiella burnetti → Doxiciclina 100 mg VO de 12/12h + hidroxicloroquina

100 mg VO 8/8h por 18 meses (valva nativa) ou 24 meses (valva protética).

10. Se Bartonella → Ceftriaxone ou ampicilina ou doxiciclina por 6 semanas +

gentamicina por 3 semanas

Tranformando em meios práticos:

Se na hemocultura vier MRSA vai entrar VANCOMICINA.
A gentamicina atua sobre o biofilme, facilitando a penetração dos antibióticos.
Doses dificilmente caem em prova. Principalmente neste assunto.
O item mais importante de ser gravado é o 1, entretanto, tenha uma ideia do que fazer quando a
situação for específica. Por exemplo, nos casos de C. burnetti e Bartonella.

Para simplificar ainda mais a sua vida:

Qual o esquema empírico de antibioticoterapia para endocardite

Gentamicina + penicilina + oxacilina IV
infecciosa aguda em valva nativa?

Qual o esquema empírico de antibioticoterapia para endocardite

Gentamicina + vancomicina IV
infecciosa aguda em valva nativa em usuários de drogas injetáveis?

Qual o esquema empírico de antibioticoterapia para endocardite

Gentamicina + vancomicina + rifampicina IV
infecciosa em valva protética?

A monitorização do sucesso da terapia antimicrobiana é feita por meio de hemocultura colhida

diariamente até que sejam ESTÉREIS, o que pode levar até 9 dias, na maioria dos casos.
As vegetações não somem após o tratamento antibiótico na maioria das vezes.

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Meningite e endocardite

Indicações de cirurgia
Problemas neurológicos, como AVEs devem retardar a cirurgia. Se isquêmico, por 2 a 3 semanas;
se hemorrágico, por 4 semanas. Múltiplas trocas valvares prévias e uso concomitante de drogas
contraindicam a cirurgia. As indicações são muito contraditórias, de modo que é um tema estudado
caso-a-caso, logo, dificilmente cairá na sua prova, exceto em casos absolutos, como:

• Em valvas nativas: (1) endocardite fúngica, (2) disfunção valvar e bacteremia

persistente após terapêutica apropriada e (3) embolia recorrente após
terapia apropriada. Se a bactéria tiver resistência e não melhorar com o ATB,
considerar cirurgia.

• Em valvas protéticas: (1) EI precoce, com menos de 2 meses após a troca de

valva, (2) disfunção de prótese valvar com insuficiência cardíaca, (3) endocardite
não esteptocócica ou por gram-negativos, (4) endocardite estafilocócica não
respondendo ao antibiótico.

• CIRURGIA EMERGENCIAL no mesmo dia (3 INDICAÇÕES): (1) regurgitação

aórtica aguda com fechamento precoce da valva mitral, (2) abscesso do seio de
valsalva roto para o coração direito e (3) ruptura para saco pericárdico.

Profilaxias
Critérios relativos ao paciente:

1. Paciente com valvas protéticas;

2. História de EI prévia;

3. Portador de algumas doenças cardíacas congênitas, como: cardiopatias cianóticas

não reparadas.

4. Transplantados cardíacos que desenvolvem valvulopatias.

Critérios relativos ao procedimento:

1. Todo procedimento dentário que envolva manipulação gengival ou da região

periapical dos dentes ou perfuração da mucosa oral.

2. Todo procedimento no aparelho respiratório que envolvam biópsia ou incisão da

mucosa respiratória. NÃO HÁ INDICAÇÃO NA BRONCOSCOPIA.

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Meningite e endocardite

Drogas indicadas:
1. AMOXICILINA 2g 30-60 minutos antes do procedimento. Se alérgico, usar
clindamicina 600 mg ou azitromicina/claritromicina 500 mg.
2. Se não consegue utilizar via oral, AMPICILINA 2g IM ou IV. Se alérgico, usar
ceftriaxone/cefazolina 1g ou clindamicina 600 mg.

PEGADINHA DE PROVA: COARCTAÇÃO DA AORTA NÃO É CRITÉRIO PARA PROFILAXIA!!!

#JJTop3

Diagnosticar endocardite infecciosa, sabendo os critérios de Duke modificados.

Diagnosticar meningite e diferenciar agente etiológico pelos exames complementares.

Tratamento dos quadros de meningite.

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