0 Titulo Possiveis respostas Alternativas para as respostas Descrição fatores de risco peso pontos_benéficos pontos_desenvolver interações_humanas interações_sistêmicas

1 Possui internet banda larga em sua residência?

Sim
Não
2 Costuma acessar internet pelo celular ou computador ?
Sim
Não
3 O seu equipamento, seja celular ou computador, possui câmera e microfone ?
Sim
Não
4 O seu equipamento, seja celular ou computador, possui câmera e microfone ?
Sim
Não
5 O seu equipamento, seja celular ou computador, possui câmera e microfone ?
Sim
Não
6 Nome

7 Como gostaria de ser chamado?

8 Data de nascimento

9 Naturalidade /procedência

10 Número da carteirinha do plano

11 CPF

12 Profissão

13 Local de Trabalho
Escritório
Centro de distribuição
Ao ar livre
Home office
Não se aplica
14 Moradia
Casa
Apartamento
Sítio
Outro.Qual?
15 Tem alguma coisa que você gostaria de mudar no seu dia a dia para aumentar a sua qualidade de vida? O que ?
Cuidar da minha saúde, prevenir doenças
Melhorar a qualidade do meu sono
Emagrecer
Usar mais protetor solar
Melhorar a alimentação
Ganhar massa muscular

Diminuir o stress (prestar atenção as condições

emocionais e problemas do dia a dia)

Aumentar atividade física

Ajudar para parar de fumar
Não se aplica
Outro. Qual(ais)?
16 Pratica atividade Física
sim, 30 minutos ou menos
Sim sim, 30 a 90 minutos
sim, 90 a 150 minutos
sim, mais de 150 minutos
Não
17 Consome frutas diariamente (180 g - aprox. tamanho de uma bola de tênis)?
Sim
Não
18 Consome vegetais diariamente (180 g - aprox. tamanho de uma bola de tênis)?
Sim
Não
19 Ingere açúcar diariamente ?
Sim sim, 1 a 2 colheres de chá
sim, mais de 2 colheres de chá por dia
Não
20 Consome gorduras trans e/ou fast food?
Não
Diariamente
Semanalmente
Mensalmente
Menos de 1 vez por mês
21 Com que frequência ingere bebida alcóolica?
a) 1-2 unidades
1. Nas ocasiões em que bebe, quantas doses você consome b) 3-4 unidades
Mensalmente (opções de 1 a 9)
tipicamente ao beber? (.25 cc) = 1 unidade (opções de a-e) c) 5-6 unidades
d) 7,8-9 unidades
e) 10 ou mais
2. Com que frequência você toma “seis ou mais doses” de
2- 4 vezes/mês (opções de 1 a 9) f) nunca
uma vez? (opções de f-j)
3. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você
2-3 vezes/semana (opções de 1 a 9) achou que não conseguiria parar de beber uma vez tendo g) Menos de uma vez ao mês
começado?(opções de f-j)
4. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, por causa
4 ou mais vezes/semana (opções de 1 a 9) do álcool, não conseguiu fazer o que era esperado de você? h) Mensalmente
(opções de f-j)
5. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você
Nunca (opções 8 ou 9) precisou beber pela manhã para se sentir bem ao longo do i) Semanalmente
dia, após ter bebido no dia anterior? (opções de f-j)
6. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você se
sentiu culpado ou com remorso depois de ter bebido? j) Todos ou quase todos os dias
(opções de f-j)
7. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você foi
incapaz de lembrar o que aconteceu devido à bebida? l) Não
(opções de f-j)

8. Alguma vez na vida você já causou ferimentos ou

prejuízos a você mesmo ou a outra pessoa após ter bebido? m) Sim, mas não nos últimos 12 meses
(opções de f-j) ou (l-m caso a primeira resposta for "nunca")

9. Alguma vez na vida algum parente, amigo, médico ou

outro profissional da saúde já se preocupou com o fato de
n) Sim, nos últimos 12 meses
você beber ou sugeriu que você parasse?(opções de f-j) ou
(l-m caso a primeira resposta for "nunca")

22 Qual a quantidade de água que ingere por dia?

Menos de 0,5L
Menos de 1L
Entre 1L e 1,5L
Entre 1,5L e 2L
Acima de 2L
23 Fuma ou já fumou?
1.1) Dentro de 5 minutos
1. Em quanto tempo depois de acorda você fuma o 1.2) 6-30 minutos
primeiro cigarro? 1.3) 31-60 minutos
1.4) Depois de 60 minutos
2. Você acha difícil ficar sem fumar em lugares onde é
proibido (por exemplo, na igreja, no cinema, em 2.1) sim
bibliotecas, e outros.)? 2.2) não
3. Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação? 3.1) O primeiro da manhã
3.2) Outros. Qual?
Fumo atualmente 4.1) Menos de 10
(Responder alternativas de 1 a 7) 4.2) De 11 a 20
4. Quantos cigarros você fuma por dia?
4.3) De 21 a 30
4.4) Mais de 31
5. Você fuma mais frequentemente pela manhã? 5.1) sim
5.2) Não
6. Você fuma mesmo doente quando precisa ficar na cama 6.1) sim
a maior parte do tempo? 6.2) Não
7.1) sim
7. Tem vontade de parar? 7.2) Não
7.3) Não sabe
8. Menos de 1 ano
Parei de fumar 9. De 1 a 5 anos
(Escolher uma das alternativas 8 a 12) 10. De 5 a 10 anos
11. De 10 a 15 anos
12. Mais de 15 anos
Fumo cigarro eletrônico
Nunca fumei
24 Quantas horas dorme por noite, em média?
Menos de 4 horas
De 4 a 6 horas
De 6 a 8 horas
De 8 a 10 horas
Mais de 10horas
25 Qualidade do seu sono
Normalmente dorme bem
Dorme mal de 1-3 noites/semana
Dorme mal 4 ou mais noites/semana
26 Fica exposto a luz diariamente
Sim
Não
27 Usa protetor solar todos os dias?
Sim
Não
28 Quando sente estresse?
Não sente
Em alguns momentos ou dias
Maior parte do tempo, mas identifica fonte de
estresse temporária
Sempre
28 Você possui alguma doença crônica ou condição de saúde que exija que você tome medicação de uso
frequente? Ex.: Diabetes, Hipertensão, etc.
1.1 Hipertensão
1.2 Doença coronariana
1. Doenças do coração 1.3 Insuficiência cardíaca
(Selecione uma ou mais opções 1.1-1.6) 1.4 Arritmia
1.5 Dislipidemia
1.6 Outros.Quais?
2.1 Depressão
2.2 Parkinson
2. Doenças do sistema nervoso ou de saúde mental
(Selecione uma ou mais opções 2.1-2.5) 2.3 Alzheimer - Demência
2.4 AVS
2.5 Outros. Quais?
3.1 Câncer de pulmão
3.2 Câncer de mama
3.3 Câncer de próstata
3. Câncer (Selecione uma ou mais opções 3.1-3.7) 3.4 Câncer de cólon/reto
3.5 Câncer de útero/ovário
3.6 Câncer de pele
3.7 Outros. Quais?
4.1 Artrose
4. Doenças dos ossos ou articulações (Selecione uma ou 4.2 Osteopenia Osteoporose
mais opções 4.1-4.5) 4.3 Lombalgia
Sim
4.4 Fibromialgia
4.5 Outros. Quais?
5.1 Artrite reumatoide
5.2 Lúpus
5. Doenças Autoimunes (Selecione uma ou mais opções 5.1- 5.3 Doença celíaca
5.6) 5.4 Psoríase
5.5 Vitiligo
5.6 Outros. Quais?
6. Doenças do pulmão (Selecione uma ou mais opções 6.1- 6.1 Asma brônquica
6.3) 6.2 DPOC enfisema
6.3 Outros. Quais?
7.1 DM sem Insulina
7. Diabetes (Selecione uma ou mais opções 7.1-7.3) 7.2 DM com insulina
7.3 Outros. Quais?
8.1 Insuficiência renal crônica sem diálise
8. Doenças dos rins (Selecione uma ou mais opções 8.1-8.3) 8.2 Insuficiência renal crônica com diálise
8.3 Outros. Quais?
9.1 Hipertireoidismo
9. Doenças da tireoide ou no sangue (Selecione uma ou 9.2 Hipotireoidismo
mais opções 9.1-9.5) 9.3 Anemias crônicas
9.4 Linfoma - Leucemia
9.5 Outros. Quais?
Não
29 Utiliza regularmente medicação para sua condição crônica?
Sim. Quais?
Não
30 Teve que ir a emergência nos últimos meses ou alguma descompensação em função dessa doença?
Sim
Não
31 Condições crônicas em parentes de primeiro grau?
1.1 Hipertensão
1.2 Doença coronariana
1. Doenças do coração 1.3 Insuficiência cardíaca
(Selecione uma ou mais opções 1.1-1.6) 1.4 Arritmia
1.5 Dislipidemia
1.6 Outros.Quais?
2.1 Depressão
2. Doenças do sistema nervoso ou de saúde mental 2.2 Parkinson
(Selecione uma ou mais opções 2.1-2.5) 2.3 Alzheimer - Demência
2.4 AVS
2.5 Outros. Quais?
3.1 Câncer de pulmão
3.2 Câncer de mama
3.3 Câncer de próstata
3. Câncer (Selecione uma ou mais opções 3.1-3.7) 3.4 Câncer de cólon/reto
3.5 Câncer de útero/ovário
3.6 Câncer de pele
3.7 Outros. Quais?
4.1 Artrose
4. Doenças dos ossos ou articulações (Selecione uma ou 4.2 Osteopenia Osteoporose
mais opções 4.1-4.5) 4.3 Lombalgia
Sim 4.4 Fibromialgia
4.5 Outros. Quais?
5.1 Artrite reumatoide
5.2 Lúpus
5. Doenças Autoimunes (Selecione uma ou mais opções 5.1- 5.3 Doença celíaca
5.6) 5.4 Psoríase
5.5 Vitiligo
5.6 Outros. Quais?
6. Doenças do pulmão (Selecione uma ou mais opções 6.1- 6.1 Asma brônquica
6.3) 6.2 DPOC enfisema
6.3 Outros. Quais?
7.1 DM sem Insulina
7. Diabetes (Selecione uma ou mais opções 7.1-7.3) 7.2 DM com insulina
7.3 Outros. Quais?
8.1 Insuficiência renal crônica sem diálise
8. Doenças dos rins (Selecione uma ou mais opções 8.1-8.3) 8.2 Insuficiência renal crônica com diálise
8.3 Outros. Quais?
9.1 Hipertireoidismo
9. Doenças da tireoide ou no sangue (Selecione uma ou 9.2 Hipotireoidismo
mais opções 9.1-9.5) 9.3 Anemias crônicas
9.4 Linfoma - Leucemia
9.5 Outros. Quais?
Não
32 Como estava sua pressão arterial em sua última medição?
Abaixo de 13x8 / 130x80
Acima de 13x8 / 130x80
Não sei informar
33 Peso (em kg)

34 Altura (em cm)

35 Você fez algum exame ou check-up nos últimos 12 meses?

Sim
Não