ANAMNESE – DOMICILIAR
QUESTIONÁRIO SOBRE ESTADO DE SAÚDE
1. IDENTIFICAÇÃO
NOME: PROFISSÃO:
SEXO: M( ) F( ) DATA DE NASCIMENTO: / / IDADE:
GRAU DE INSTRUÇÃO? ( ) Ensino fundamental completo ( ) Ensino médio incompleto ( ) Ensino médio completo
ENDEREÇO: ESTADO:
ESTADO CIVIL? Casado(a) ( ) Solteiro(a) ( ) Viúvo(a) ( ) Separado(a) ( ) Outros ( )
CLASSIFICAÇÃO: ( ) Adolescência (dos 11 anos a aproximadamente 20 anos); ( ) Adultez Emergente (dos 20 anos a 40
anos); ( ) Vida Adulta Tardia (dos 65 anos em diante)
CLASSIFICAÇÃO: ( ) Sedentário ( ) Ativo ( ) Atleta
EM RELAÇÃO Á ALGUMA PRÁTICA DE ATIVIDADE:
( ) Iniciante ( ) Intermediário 3 a 6 meses ( )Avançada acima de 6 meses
2. QUESTIONÁRIO DE LEITURA FÍSICA
SIM NÃO (PAR- Q)
[ ] [ ] 1. Seu médico já lhe disse alguma vez que você apresenta um problema cardíaco?
[ ] [ ] 2. Você apresenta dores no peito com freqüência?
[ ] [ ] 3.Seu médico já lhe disse alguma vez que sua pressão sanguínea era muito alta?
[ ] [ ] 4.Você apresenta episódios freqüentes de tonteira ou sensação de desmaio?
[ ] [ ] 5.Seu médico, alguma vez disse-lhe que você apresenta algum problema ósseo ou articular, como artrite,
que tenha sido agravado pela prática de exercícios, ou possa por eles ser agravado?
[ ] [ ] 6. existe uma boa razão física, não mencionada aqui, para que você não saia de um programa de atividade
física, se desejar fazê-lo?
[ ] [ ] 7. Você é portador de doenças do tipo: epilepsia, diabetes, cardiopatias, acidente vascular cerebral (AVC),
ou outras?
3. COMPORTAMENTO RELACIONADO À SAÚDE
Você fuma atualmente? ( ) Sim ( )Não Se positivo, quantos cigarros por dia?_____________
Atualmente você realiza alguma atividade física? ( ) Sim ( ) Não Qual (is) ?_______________________
Ingere bebida alcoólica? Sim ( ) Não ( ) Se sim, com que freqüência ? ( ) Eventualmente ( )
Semanalmente ( ) Diariamente ( )
Tem filhos? Sim ( ) Não ( ) Se sim, quantos? __________ Parto : ( ) Natural ( ) Normal ( )Cesária
Sofreu Aborto? ( ) Sim ( ) Não
Algum fator que dificulte a prática de atividades físicas? Sim ( ) Não ( ) Qual(is)?_______________________
Qualidade do sono: muito ruim ( ) ruim ( ) razoável ( ) boa ( ) excelente ( )
Você: Adormece fácil ( ) custa adormecer ( ) insônia ( ) Outros ( ) Quantas horas você dorme por noite?_________
Sente dores? Sim ( ) Não ( ) Aonde?_______________________________________________
Cirurgia(s) realizada(s) recentemente? Sim ( ) Não ( ) Se sim, qual(is)?________________________________
Já sofreu algum acidente? Sim ( ) Não( ) Se sim, deixou alguma sequela? Sim ( ) Não ( )
Qual(is)?________________________________
Apresenta stress: Sim ( ) Não ( ) Se sim quais as causas:___________________________________
Tipo sanguíneo: Fator RH?
4. ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA
Número de horas trabalhadas por semana: ( )Menos de 20 ( )de 20 a 40 ( ) 41 a 60 ( )Mais de 60
Atividades desempenhadas no trabalho ( mais de 25%)
( ) Sentar na cadeira ( ) Levantar ou carregar pesos ( ) Ficar de pé
( )Caminhar ( ) Dirigir ( ) Outros:___________________
5. HISTORICO MÉDICO
Data do ultimo exame físico ou médico:
Marque aquele(s) que tenha(m) tido alguma cardiopatia antes dos 50 anos.
( ) Pai ( ) Mãe ( )irmão/ irmã ( ) avô/ avó
Algum caso de morte súbita na família? Sim ( ) Não ( ) Quem? ___________________________
Marque as intervenção(ões) cirúrgica(s) que você tenha feito:
( )Coluna ( ) Coração ( ) Articulação ( ) Hérnia de disco
( ) Rim ( ) Pulmão ( )Olhos ( ) Outra:_____________________________
Marque o(s) problema(s) abaixo que tenham sido diagnosticado (a) ou tratado(a) por um médico:
( ) Alcoolismo ( ) Problema renal ( )Anemia ( ) Obesidade
( )Artrite ( ) Problemas oculares ( ) Ulcera ( ) Asma
( ) Diabetes ( ) Pressão arterial alta ( ) AVC
( ) Problemas musculares ( ) Outros;_____________________________
Descreva o(s) medicamento(s) utilizado(s) nos últimos tempos:
Indique os sintomas conforme segue:
a )Tosse com sangue ( ) Algumas vezes ( ) Sempre ( ) Nunca
b )Dor abdominal ( ) Algumas vezes ( ) Sempre ( ) Nunca
c ) Dor nas pernas ( ) Algumas vezes ( ) Sempre ( ) Nunca
d )Dor nos braços ( ) Algumas vezes ( ) Sempre ( ) Nunca
e )Dor nas costas ou pescoço ( ) Algumas vezes ( ) Sempre ( ) Nunca
f ) Dor no peito ( ) Algumas vezes ( ) Sempre ( ) Nunca
g ) Dores articulares ( ) Algumas vezes ( ) Sempre ( ) Nunca
h )falta de ar com esforço leve ( ) Algumas vezes ( ) Sempre ( ) Nunca
i )Sentir-se fraco ( ) Algumas vezes ( ) Sempre ( ) Nun ca
j )Tontura ( ) Algumas vezes ( ) Sempre ( ) Nunca
l ) palpitação ou batimento cardíaco acelerado ( ) Algumas vezes ( ) Sempre ( ) Nunca
Você possui alguma restrição a pratica de atividade física ?
( ) sim ( )Não ( ) Qual(is)?_______________________________________-
Histórico familiar de doenças : ( Pai e mãe) _________________________________________
Histórico pessoal de Doenças:_________________________________________________________
Longevidade familiar: - de 50 anos ( ) + de 50 anos ( ) + de 60 anos ( ) + de 70 anos ( ) Acima de 80 anos ( )
A sua saúde é: muito ruim ( ) ruim ( ) razoável ( ) boa ( ) excelente ( )
Você usa algum tipo de medicamento? Sim ( ) Não ( ) Qual(is)?
Você possui alguma alergia?
( ) sim ( )Não ( ) Qual(is)?_______________________________________-
Nos últimos tempos, você sofreu algum acidente ou lesão osteoarticular?
( ) sim ( )Não ( ) Qual(is)?_______________________________________-
Grau atual de :
Depressão baixo ( ) médio ( ) alto ( ) Irritação baixo ( ) médio ( ) alto ( )
Ansiedade baixo ( ) médio ( ) alto ( ) Estresse baixo ( ) médio ( ) alto ( )
Foco/Atenção baixo ( ) médio ( ) alto ( ) Medo baixo ( ) médio ( ) alto ( )
Tensão baixo ( ) médio ( ) alto ( ) Sonolência baixo ( ) médio ( ) alto ( )
Apresenta algum dos distúrbios abaixo:
( )Cardíaco ( )Pulmonar ( )Digestivo ( )Locomotor
( ) Circulatório ( )Respiratório ( )Diabetes ( ) Hipoglicemia
( )Epilepsia ( ) Convulsões
6. OBJETIVOS COM RELAÇÃO A ATIVIDADE FÍSICA:
( ) Estética ( ) Lazer ( ) Terapêutico ( ) Condicioname nto físico
( ) Convívio social ( )Emagrecimento ( )Outros:__________________
ESCOLA: E.E.M. Governador Adauto Bezerra ( 2º Grau)
SÉRIES: 3º Anos PROFESSORA: Glauce Alencar
NOME: ________________________________________________
ANO/TURMA ________ TURNO:__________
