ARTIGO ORIGINAL Vendramin

LapinTGAF
Franco FS et al.
et al.

Avaliação dos resultados em reconstruções de orelha

por defeito congênito ou trauma
Results evaluation of congenital and trauma acquired auricular deformities
reconstructions

Guilherme Abbud Franco RESUMO

Lapin1 Introdução: As deformidades auriculares congênitas e adquiridas apresentam um grande
prejuízo funcional e, sobretudo, psicológico para o paciente. A Reconstrução de Orelha
(RO) é um procedimento complexo que exige elevado detalhamento técnico, o que traz
dificuldades para obtenção de bons resultados. Objetivo: Avaliar os resultados após RO
em defeitos auriculares congênitos e adquiridos por trauma. Método: Foram selecionados
19 pacientes em dois grupos: Grupo Microtia (GM) com 10 casos e Grupo Trauma (GT)
com nove casos. A avaliação dos resultados foi feita de três maneiras: (1) auto-avaliação
do paciente com notas de 1 a 5 no pré e pós-operatório, (2) avaliação com notas de 1 a 5
por dois cirurgiões plásticos segundo seis critérios técnicos e (3) incidência de compli-
cações. Resultados: A auto-avaliação de pré e pós-operatório apresentou no GM nota de
2,4 e 4,3, e no GT nota de 1,66 e 3,77, respectivamente. A avaliação dos especialistas teve
nota média entre todos os quesitos técnicos de 3,86 no GM e de 3,71 no GT. Ocorreram
três complicações no GM e duas complicações no GT, com um insucesso total em cada
grupo. Conclusão: A RO apresenta complicações que podem ser tratadas efetivamente na
sua maior parte. A RO é uma cirurgia complexa, mas com a aplicação rigorosa da técnica
escolhida, pode oferecer bons resultados dentro de critérios técnicos, elevando a auto-estima
do paciente e ajudando-o na sua reintegração social.
Descritores: Deformidades adquiridas da orelha. Orelha externa / cirurgia. Pavilhão au-
ricular.

SUMMARY
Introduction: Congenital and acquired auricular deformities present considerable functio-
nal and psychological loss to the patient. The Auricular Reconstruction (AR) is a complex
procedure that demands high technical skills and brings difficulties in order to obtain ac-
ceptable results. Objective: Evaluate the results after AR in congenital and trauma acquired
auricular deformities. Method: It was considered 19 patients in two groups: Microtia Group
(MG) with 10 cases and Trauma Group (TG) with nine cases. The results were evaluated
by three methods: (1) patient self-evaluation graded from 1 to 5 in pre and post operative
moments, (2) evaluation graded from 1 to 5 by two plastic surgeons following six technical
aspects and (3) incidence of complications. Results: the self-evaluation in pre and post
operative moments presented in MG grades 2.4 and 4.3, and in TG grades 1.66 and 3.77,
Trabalho realizado no HC- respectively. The evaluation from specialists had a mean grade among all technical aspects
UNICAMP, Campinas, SP. of 3.86 in MG and 3.71 in TG. It happened three complications in MG and two complica-
Trabalho apresentado para tions in TG, with one total failure in each group. Conclusion: AR present complications
obtenção do título de membro that can be effectively treated in most occurrences. AR is a complex surgery, but throught
titular da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Plástica.
rigorous execution of the chosen technique, can offer good technical results, bringing back
the patient self-esteem and helping with his social reintegration.
Artigo recebido: 1/10/2009
Artigo aceito: 30/1/2010 Descriptors: Acquired ear deformities. External ear/surgery. Ear auricle.

1. Cirurgião plástico; Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.

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INTRODUÇÃO Apesar disso, pacientes com microtia ou com amputação

traumática estão dispostos a se submeter ao tratamento
A orelha externa é um órgão relacionado à audição, que visando sua reintegração social, e cabe ao cirurgião plástico
no ser humano corresponde a um ganho sonoro de aproxima- especializar-se nessa área para oferecer o melhor resultado
damente 5 decibéis (dB)1. Em relação a outras espécies de possível.
animais, a orelha mostra pouco valor funcional, no entanto Assim sendo, o objetivo desse trabalho é avaliar os resul-
na espécie humana ela é uma importante referência visual e tados obtidos após o processo de reconstrução de orelha nos
integra uma concepção de estética importante para a inte- casos de defeitos congênitos e em defeitos adquiridos por
gração social do indivíduo. trauma da orelha.
A ausência ou malformação da orelha externa acarreta um
grande ônus para esse sujeito, sobretudo do ponto de vista
MÉTODO
psicológico2. A malformação auricular congênita, chamada
genericamente de microtia, ocorre na proporção de uma vez Trata-se de um estudo prospectivo, observacional, longi-
para cada 6.000 a 20.000 nascimentos3. Várias classificações tudinal de pacientes atendidos em ambulatório de referência
de microtia foram propostas com o intuito de normatizar para cirurgia da orelha, no período de 1º de agosto de 2006 a
o diagnóstico e o tratamento cirúrgico a ser empregado3-5. 7 de julho de 2009. Todos os pacientes foram avaliados pelo
Os casos de amputação traumática estão relacionados ao autor, que realizou toda a programação e as intervenções
aumento estatístico de acidentes de trânsito, violência urbana cirúrgicas, assim como o seguimento pós-operatório.
e acidentes de trabalho. Traumas maiores na região da
orelha mostram dificuldades peculiares, como falta de pele Seleção de pacientes
mastóidea, cicatrizes extensas e o fato do paciente já ter tido Todos os pacientes foram selecionados segundo procura
uma orelha normal naquela localização, o que aumenta as espontânea pelo ambulatório de reconstrução de orelha.
expectativas de resultado nas reconstruções6. Foram incluídos pacientes hígidos para realização de
Na cirurgia plástica reparadora, a reconstrução de orelha cirurgia, dispostos a se submeter a vários tempos cirúrgicos e
(RO) representa um grande desafio ainda nos dias de hoje. conscientes dos riscos e benefícios do procedimento. Apenas
Em uma Reconstrução Total de Orelha (RTO), o uso de defeitos auriculares maiores que 30% em relação à orelha
enxerto de cartilagem costal autóloga é a primeira opção para normal foram incluídos, ou que apresentassem defeito de
muitos cirurgiões. Apesar das variações do número de tempos hélice com 4 cm ou mais de extensão (Figura 1). Pacientes
cirúrgicos e de outros detalhes técnicos, muitos autores se com deformidades auriculares congênitas e traumáticas
utilizam de uma padronização da técnica baseada em dois
ou três tempos cirúrgicos7- 9. Ao término bem sucedido desse
processo, temos como vantagens uma neo-orelha com tecido
vivo, autólogo, não-imunogênico, com resultado consistente
por tempo indeterminado, de textura e coloração convin-
centes, independente de fatores externos, e com boa identi-
ficação na imagem corporal pessoal2. Em uma Reconstrução
Parcial de Orelha (RPO), cada local da orelha possibilita uma
grande gama de técnicas, envolvendo retalhos locais, enxertos
da orelha contralateral e uso da cartilagem costal. O desafio
está em completar o defeito e integrar a porção reconstruída
à orelha preexistente6,7.
Entretanto, a complexidade da técnica torna difícil chegar
a um resultado aceitável. O treinamento do cirurgião é longo
e específico; a cirurgia depende diretamente de certa habili-
dade manual; há riscos de deformidades na área doadora de
cartilagem do gradeado costal; há limitações na quantidade
de tecido disponível para a modelagem da neo-orelha; há
necessidade de dois ou mais procedimentos cirúrgicos com
consequente gama de possíveis complicações pós-operatórias
inerentes ao tratamento, como infecção, extrusão do esqueleto
cartilaginoso, intercorrências anestésicas, necrose do revesti-
mento cutâneo, entre outras10-12.
Figura 1 – Paciente vítima de mordida humana na orelha.

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foram incluídos sem distinção, para reconstrução total ou cirúrgico foi dedicada uma ficha que incluia detalhes da
parcial da orelha, conforme indicação. técnica utilizada, como tipo de retalho, tipo de enxerto, área
Foram excluídos pacientes sem condições clínicas para a doadora, complicações transoperatórias (como pneumo-
cirurgia, com malformações cardíacas, renais ou esqueléticas, tórax), uso de pontos captonados e de drenos.
assim como portadores de doenças infecto-contagiosas, com Ficha 3 – Evolução: essa ficha incluia anotações da
expectativas pouco realistas, ou déficit cognitivo segundo evolução pós-operatória, como complicações e curativos.
avaliação do autor em consulta individual e com acompanhante No final dessa ficha, foram incluídas sete questões com
responsável. Defeitos auriculares onde só havia indicação de notas de 1 a 5, que foram completadas ao fim de todos os
reconstrução de partes moles, sem enxertos de cartilagem, tempos cirúrgicos. A primeira questão foi respondida pelo
foram excluídos. Pacientes abaixo de 7 anos, com circunfe- paciente, graduando sua satisfação com sua aparência no
rência torácica menor de 60 cm, portadores de quelóide em pós-operatório. Da segunda a oitava questões, dois cirurgiões
cicatrizes anteriores e com malformação auricular iatrogênica
plásticos avaliaram aspectos técnicos do resultado por meio
ou oncológica também foram excluídos (Quadro 1).
de fotos pós-operatórias.

Procedimento cirúrgico
Quadro 1. Critérios de inclusão e exclusão no estudo. Os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo
Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão Microtia (GM) e Grupo Trauma (GT). Ambos os grupos
Defeitos maiores que 30% Defeitos onde não há indicação poderiam se submeter à Reconstrução Total de Orelha (RTO)
em relação a uma orelha de enxerto de cartilagem; ou Reconstrução Parcial de Orelha (RPO), conforme indi-
normal; Defeitos exclusivos do terço cação médica.
Defeitos de hélice maiores inferior da orelha; Todas as RTO seguiram os princípios gerais da técnica de
que 4 cm; Contra-indicações clínicas; Nagata13-16, em dois tempos cirúrgicos. No primeiro tempo,
Exames laboratoriais Doença infecto-contagiosa; realizou-se a ressecção de quaisquer resquícios de cartilagem
normais; Malformações cardíacas, malformada (no caso de defeitos congênitos) e preparou-se
Pacientes hígidos; renais ou esqueléticas; uma bolsa cutânea de pele glabra mastóidea, com uma incisão
Todas as raças; Déficit cognitivo; em “W”, deixando sempre que possível o retalho pedicu-
Todos os gêneros. Expectativas não realistas; lado também num ponto distal para amenizar problemas de
Idade menor que 7 anos; vascularização. Tal pedículo distal era posicionado na futura
Circunferência do tórax menor incisura intertrágica, associando o encaixe do esqueleto
que 60cm; cartilaginoso ao bolso cutâneo (Figura 2).
Presença de quelóide em Foram utilizadas quatro costelas (da sexta à nona
cicatrizes anteriores; costelas se necessário) para esculpir um esqueleto cartila-
Defeito auricular iatrogênico; ginoso auricular com todas as estruturas, inclusive o tragus,
Defeito auricular oncológico. com empenho numa boa projeção e estabilidade da peça
(Figura 3).
A sincondrose da sexta e sétima costelas formava a base
Coleta dos dados do esqueleto, já com os pontos de encaixe das estruturas
Todos os dados foram coletados em ficha de atendimento restantes. A oitava costela formava a hélice e a crus da
específica, codificada e elaborada previamente ao estudo. hélice. A nona costela formava a antihélice, a crus supe-
Essa ficha foi dividida em 3 momentos: rior e a inferior. Fragmentos da sétima e oitava costelas
Ficha 1 – Primeiro atendimento: foram considerados formavam a incisura intertrágica e o tragus, quando neces-
dados gerais como idade, gênero, raça; origem da deformi- sário (Figuras 4 e 5).
dade como traumática, congênita, iatrogênica ou oncológica; Essa peça modelada era introduzida na bolsa cutânea de
classificação, no caso de congênita, ou a forma exata da pele mastóidea e, com o auxílio de pontos captonados, se
malformação (em desenho padronizado) nos outros casos. acomodava sobre os relevos esculpidos delineando a neo-
Tentativas de outras reconstruções e antecedentes gerais orelha (Figura 6).
também foram avaliados. Ao fim do questionamento, foi No segundo tempo, após seis meses, o contorno posterior
proposto o tratamento e o número de tempos cirúrgicos. da neo-orelha era seccionado e dissecado acima da fáscia
Essa ficha incluia uma nota geral, de 1 a 5, dada pelo próprio temporal superficial (Figura 7), elevando a neo-orelha o
paciente para avaliar o grau de satisfação com sua aparência necessário para se ajustar a um suporte de cartilagem em
no pré-operatório. “meia lua” (um “calço”), que manterá a projeção anterior
Ficha 2 – Descrição transoperatória: para cada tempo da neo-orelha.

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Um retalho de fáscia temporal superficial foi confec-

cionado pediculado na artéria temporal superficial e rodado
inferiormente para recobrir e nutrir o calço de cartilagem.
Sobre o retalho, colocou-se um enxerto de pele, para dar
cobertura cutânea à parte posterior da neo-orelha, finalizando
o procedimento (Figuras 8 a 10).
Foi realizado um curativo compressivo, com gaze não aderente
(Adaptic ®) fixando o conjunto “enxerto cutâneo, retalho fascial
e calço de cartilagem” à neo-orelha9,13-16 (Figura 11).
As RPO foram modificadas de acordo com a parte da Figura 3 – Esquema de retirada dos fragmentos de cartilagem
orelha a ser reconstruída, mas sempre foi usado um enxerto costal para confecção do esqueleto cartilaginoso da neo-orelha
(Nagata).
de cartilagem, costal ou conchal contralateral, recoberto por
um retalho cutâneo da região mastóidea. O princípio geral
é o da técnica chamada “túnel de Converse”6, onde a pele
mastóidea é elevada até o ponto de defeito na orelha rema-
nescente, formando um retalho cutâneo bipediculado na pele
mastóidea e na própria orelha (uma “ponte” ou “túnel”). Com
o defeito exposto abaixo do retalho cutâneo, é realizado um
enxerto de cartilagem para corrigi-lo, para depois recobrir o
conjunto com o retalho cutâneo (Figura 12).
Em geral, a porção reconstruída não permite boa liberação
anterior da orelha, e é necessário um segundo tempo, após
6 meses, quando o conjunto reconstruído é liberado da pele
mastóidea junto com o restante da orelha, e se coloca um
enxerto de pele total na área cruenta resultante6 (Figura 13).

Pós-operatório
Os pacientes ficaram de 1 a 2 dias internados e foram
liberados com retornos semanais na primeira quinzena e
mensais após. Sempre que necessário, os retornos foram mais
frequentes para melhores cuidados.

Figura 4 – Esquema detalhado da modelagem do esqueleto

cartilaginoso da neo-orelha (Nagata).

Figura 2 – Incisão em microtia: “W” na parte posterior com

extensão para a anterior. Confecção da incisura intertrágica (seta) Figura 5 – Modelo real de cartilagem esculpida durante 1º tempo
(Nagata). de RTO.

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Figura 6 – Mesmo paciente em pré e pós-operatório de 1º tempo Figura 10 – Transoperatório de 2º tempo de RTO, mostrando a boa
de RTO segundo técnica descrita. projeção anterior da neo-orelha e a cobertura cutânea posterior
com enxerto de pele total.

Figura 7 – Esquema de incisão e dissecção da neo-orelha durante

o 2º tempo de RTO (Nagata).

Figura 11 – Pré e pós-operatório de RTO, onde se vê boa projeção,

bom contorno e estruturas auriculares reconstruídas.

Figura 8 – Esquema de elevação da neo-orelha, enxerto de

calço de cartilagem costal, rotação de retalho de fáscia temporal
superficial e enxerto de pele total (Nagata).

Figura 9 – Transoperatório de 2º tempo de RTO, onde se vê a

neo-orelha elevada, o calço de cartilagem mantendo a projeção
e um retalho de fáscia temporal superficial prestes a ser rodado
posteriormente. Figura 12 – Intra operatório de “túnel de Converse”.

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RESULTADOS

Foram operados 27 indivíduos no período de 1º de agosto

de 2006 a 7 de julho de 2009, dos quais apenas 19 serão consi-
derados para estudo, considerando-se critérios de inclusão e
exclusão. Esse total será referido como Grupo Geral (GG), dos
quais o GM conta com 10 pacientes e o GT com 9 pacientes
(Figura 14).
No geral, a idade média foi de 22,26 anos, variando de 8 a
55 anos. No GM, a idade média foi de 14,5 anos, variando de 8
a 25 anos, e no GT, a idade média foi de 30,8 anos variando de
26 a 55 anos (Figura 15).
O GG apresentou 73,7% (14) do gênero masculino e 26,3%
(5) do gênero feminino. No GM, foram 50% (5) de cada gênero,
e no GT todos os pacientes foram do sexo masculino (Figura 16).
A orelha atingida se mostrou mais frequente à direita,
com 68,4% (13) dos pacientes e 31,6% (6) à esquerda no GG.
Considerando-se o GM, 70% (7) foram à direita contra 30%
Figura 13 – Esquema que mostra o 2º tempo de RPO, com
(3) à esquerda e, no GT, 66,6% (6) foram à direita e 33,3% (3)
elevação da parte reconstruída junto com a orelha (Brent).
à esquerda (Figura 17).
Analisando-se apenas o GT, as causas mais frequentes de
Avaliação dos resultados trauma foram automobilística com 55,5%, trauma por acidente
Os resultados cirúrgicos foram avaliados de três maneiras. direto em 22,2%, mordida humana com 11,1% e mordida canina
A primeira delas foi baseada na auto-avaliação do paciente de com 11,1% dos casos (Figura 18).
sua imagem corporal, questionada no 1º atendimento e após o Para o tratamento do GG, foi proposto RTO em 63,1% (12)
resultado final, numa graduação de 1 a 5. Foi pedido ao paciente e RPO em 36,9% (7) dos casos. O GM teve 90% (9) de RTO e
que ele considerasse nessa nota a qualidade de suas relações o GT teve 66,6% (6) de RPO (Figura 19).
sociais por causa da orelha. A quantidade de tempos cirúrgicos foi de 2,1 no GG, sendo
A segunda avaliação foi feita por dois cirurgiões plásticos 2,3 no GM e 1,88 no GT.
distintos (um deles o próprio autor), que graduaram de 1 a 5 os No GG foram observadas cinco (26,3%) complicações pós-
seguintes parâmetros técnicos: definição do relevo do esqueleto operatórias locais (Tabela 1). O GM apresentou dois casos de
cartilaginoso, contorno da neo-orelha, presença das estruturas necrose cutânea, de 0,5 cm e de 1 cm, e um caso de reabsorção
normais, projeção anterior da neo-orelha, simetria com a orelha do esqueleto cartilaginoso. O GT apresentou um caso de necrose
oposta e posicionamento cefalométrico na cabeça. Apenas a nota de 1 cm e um caso de necrose de 3 cm (Figura 20).
média de ambos os especialistas para cada quesito foi utilizada.
Ao analisar o quesito satisfação com a aparência pessoal,
Sempre que requisitadas notas de 1 a 5, os valores estão
temos que a avaliação do próprio paciente no pré-operatório foi
relacionados a parâmetros que significam: (1) péssimo, (2) ruim,
de 2,05, em média, no GG. No GM, essa avaliação foi de 2,4 e,
(3) aceitável, (4) bom, (5) ótimo.
no GT, foi de 1,66. No pós-operatório, após as etapas cirúrgicas,
A terceira avaliação é a incidência de complicações. Foram
o GG apresentou avaliação de 4,05, sendo que no GM foi de 4,3
consideradas complicações qualquer evento não planejado que
pudesse prejudicar o resultado final da RO e que necessitasse e no GT foi de 3,77 (Figura 21).
de tratamento direcionado. Quando se analisa a nota média dos dois especialistas no
GM e no GT, respectivamente, a definição das estruturas da
Consentimento livre e esclarecido orelha tem nota 3,7 e 3,6; o contorno da neo-orelha nota 4,1 e
Todos os pacientes selecionados foram esclarecidos quanto 3,8; a presença das estruturas da neo-orelha tem nota 3,8 e 3,9;
ao procedimento e riscos da cirurgia por escrito, de acordo a projeção anterior da neo-orelha tem nota 3,9 e 3,6; a simetria
com a resolução 196. Todos aceitaram a conduta proposta e entre a orelha normal e a neo-orelha tem nota 3,7 e 3,4; e o posi-
a utilização dos dados decorrentes de seus tratamentos para cionamento espacial da neo-orelha na cabeça tem nota 4,0 e 4,0.
pesquisa científica sem nenhum ressarcimento financeiro e sem Realizando-se uma média entre todos os quesitos, temos
receber benefícios em detrimento de outros pacientes. Todos os nota 3,75 no GG, sendo 3,86 no GM e 3,71 no GT. Portanto,
pacientes excluídos do trabalho foram conduzidos para serem todos os grupos se situaram entre o conceito “aceitável” e o
tratados adequadamente, de acordo com cada caso. “bom”, tendendo para esse último (Figura 22).

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100
Masc
90 100%
80
70
Masc
60 73,7%

50
40 Fem Masc
50% 50%
30
20 Fem
26,3%
10
0%
0
GG GM GT

Figura 14 - Distribuição por grupos. Figura 16 - Distribuição por gênero.

100
60
55 55 90
50 22,26 anos 30,8 anos 80
70
40
60

30 50
25 40 Dir Dir
26 70% 66,6%
20 14,5 anos
30 Esq
Esq 33,3%
20 Dir Esq
10 68,4% 31,6%
30%
8 10
8
0 0
GG GM GT
GG GM GT

Figura 15 - Distribuição por idade. Figura 17 - Distribuição por orelha acometida.

Figura 18 - Distribuição por tipo de trauma no GT. Figura 19 - Distribuição por indicação cirúrgica.

Tabela1. Complicações e conduta.

Paciente Grupo Cirurgia Proposta Complicação Conduta
4 GM RTO Absorção do enxerto de Reoperação completa
cartilagem
6 GM RTO Necrose cutânea 0,5 cm Rotação de retalho cutâneo
10 GM RTO Necrose cutânea 1 cm Rotação de retalho cutâneo
18 GT RTO Necrose de 3 cm Reoperação completa
19 GT RTO Necrose de 1 cm Rotação de retalho cutâneo

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DISCUSSÃO

As reconstruções de orelha têm se mostrado como um

grande desafio para a cirurgia plástica desde as primeiras
tentativas de reconstrução padronizadas com Cronin (1952)
e Crikelair (1956), que usaram retalhos cutâneos e enxertos
de cartilagem para confecção da hélice e do pólo superior,
respectivamente. Nessa mesma época, observou-se com
Steffensen, em 1955, que enxertos homólogos de carti-
lagem tendiam a reabsorver e as substâncias aloplásticas
(silicone, entre outros) frequentemente extruíam, reservando
ao enxerto autólogo a melhor escolha para se reconstruir o
complexo esqueleto cartilaginoso auricular17.
Figura 20 – Complicação após 1º tempo de RTO: Necrose de pele No entanto, a técnica moderna de RO começou a ser
de 3 cm. padronizada por Tanzer, em 1959, que fez a primeira classifi-
cação das microtias congênitas e estipulou os objetivos dessa
cirurgia3. Muitos outros vieram aperfeiçoar esses princípios,
2,05
ressaltando-se os nomes de Brent, Firmin, Nagata e, aqui no
GG
4,05
Brasil, Spina e Avelar2,4,9,11,13,18.
4,05 Apesar de quase três anos de duração desse estudo, a
GM 2,4 finalização desses casos é lenta e oito casos foram exclu-
4,3
4,3 ídos sobretudo devido à malformações associadas, como
GT
1,66
microssomia hemifacial (com necessidade de reconstrução
3,77
3,77
de mandíbula e partes moles), paralisias faciais e síndrome
1 2 de Goldenhar, que exigem tratamentos específicos antes da
3
Nota pós-operatória 4 5 RO e podem alterar a percepção dos resultados da neo-orelha,
Nota pré-operatória assim como a incidência de complicações12. A série desse
estudo de 19 pacientes, chamada de GG, resultou em dois
Figura 21 – Auto-avaliação dos pacientes de sua imagem corporal
grupos com números coincidentemente similares, o GM,
no pré e pós-operatório.
com 10 e o GT, com nove. Foram incluídos apenas casos
onde havia indicação de reconstruções maiores que 30% de
3.75 uma orelha normal ou grande extensão de hélice (maior que
3.5
4 4 cm), e que exigiam o uso de enxerto de cartilagem mode-
3.7
GG 3,8 lada coberta com retalhos, com o intuito de se excluir casos
3,9
3,6 mais simples de RPO, como defeitos exclusivos de lóbulo
de orelha, ou apenas de partes moles da hélice.
3.86
4 Nesse estudo, foi usado a idade de oito anos preconizada
3,7
GM
3,9 por Nagata, em 1993, para o início do processo de RO9.
3,8
4,1 Nessa idade considera-se que a criança tenha porte físico
3,7
para suportar melhor os rigores do pós-operatório e tenha
3,71
4
circunferência torácica suficiente (maior que 60 cm) para
3,4
3,6
oferecer cartilagem costal de boa espessura para modelagem.
GT
3,9
3,8
No entanto, na presente série, apenas um paciente apresentou
3,6 8 anos, e o GM teve idade média de 14,5 anos, o que pode
1 2 3 4 5
demonstrar a dificuldade de nossa população em achar um
Média Geral
serviço que ofereça tratamento para esse problema, ou no
Posicionamento cefalométrico mínimo orientação do serviço básico de saúde para encami-
Simetria
Projeção da neo-orelha nhar o paciente ainda bebê para acompanhamento precoce.
Presença das estruturas da neo-orelha
Contorno da neo-orelha No entanto, a idade de 30,8 anos no GT é esperada, pois os
Definição das estruturas da orelha
mecanismos de trauma auricular são mais frequentes numa
Figura 22 – Avaliação por dois especialistas no pós-operatório faixa etária mais avançada, onde acidentes automobilísticos,
segundo quesitos específicos. traumas domésticos e violência urbana são risco constante.

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O gênero masculino prevaleceu no GG devido à influência sendo o GM, devido a uma maior proporção de RTO, com 2,3
do GT, onde todos os pacientes são masculinos. Nesse grupo tempos em média e o GT, com maior proporção de RPO, com
especula-se que a totalidade de homens está ligada à maior 1,88 tempos em média. Vale ressaltar que, no GT, três casos
exposição ao trauma em trabalhos braçais, ao risco no trânsito foram resolvidos em apenas um tempo cirúrgico devido à boa
e a desentendimentos sociais. Apesar da literatura mostrar elasticidade do retalho para recobrir o enxerto de cartilagem,
as microtias com uma prevalência de dois homens para 1 que permitiu boa projeção da orelha após a primeira cirurgia,
mulher, o GM mostrou a mesma proporção, com metade de não necessitando de uma segunda.
cada gênero. Quanto às complicações, o GG apresentou cinco casos.
A orelha mais atingida foi a direita, tanto no GM, como Dois casos do GM foram resolvidos com rotação de retalhos
no GT. As microtias são de fato mais prevalentes à direita, em um tempo cirúrgico extra, para cobertura da pele necro-
como relata Brent, em 1999, que demonstrou uma frequência sada que expunha o esqueleto cartilaginoso. Um possível
de 63,1% de microtias direitas dentre seus 1200 casos7. No erro técnico explica o problema nesses casos, já que o
entanto, o predomínio de 66,6% de traumas à direita no GT retalho cutâneo era virgem de cicatrizes e supostamente bem
pode ter relação com o lado dominante de cada indivíduo ou irrigado. A terceira complicação do GM foi reabsorção da
ser simplesmente coincidência. cartilagem, com grande perda de resultado. Esse caso foi
Exceto pelos dois casos de mordida, onde a hélice foi de insucesso e será necessário recomeçar o processo de
lesada na forma de uma “meia-lua”, o GT mostrou lesões RO. Explica-se esse caso com uma infecção crônica subclí-
que acometiam toda a metade superior da orelha, em geral nica, ou instabilidade na fixação das partes do esqueleto de
preservando a região da concha e a hélice em seu terço cartilagem, que podem promover uma reabsorção atípica.
médio. Os traumas automobilísticos mostraram as lesões Já no GT, um dos casos de necrose também foi facilmente
mais graves, com traumatismo craniano associado, além de resolvido num tempo cirúrgico extra, enquanto o outro caso
múltiplas cicatrizes em região mastóidea. apresentou grande perda de cobertura e, apesar da tentativa
Na técnica cirúrgica das RTO para o GM, seguiram-se os de rodar retalhos locais, houve infecção e perda de todo
princípios de Nagata13-16, começando pela sua classificação esqueleto da neo-orelha, sendo necessário recomeçar a RO
cirúrgica em microtias do tipo lobular, tipo concha resquicial após recuperação. A presença de extensas cicatrizes decor-
e tipo concha normal. Essa classificação é de fácil utilização rentes do trauma certamente prejudicou a irrigação cutânea
e direciona o uso das variações técnicas preconizadas por da pele mastóidea nesse caso e pode ser a causa de necrose
Nagata. Em todas as RTO, esmerou-se pela reconstrução de tão extensa. No entanto, cicatriz na área mastóidea não deve
todas as estruturas auriculares, inclusive o tragus e a crus ser considerada contraindicação para a RO, que pode chegar
da hélice, estruturas frequentemente relegadas ao segundo a resultado satisfatório (Figura 23), apesar de exigir maiores
plano, segundo Nagata. No GM, apenas em um caso realizou- cuidados na dissecção do retalho cutâneo, assim como orien-
se RPO, devido à malformação apenas do pólo mais superior tação adequada do paciente sobre os riscos no pré-operatório.
da orelha desse paciente. Uma intercorrência relevante, apesar de não ser conside-
No GT, os 66,6% de RPO foram para reconstrução de rada complicação, é a presença de pêlos sobre a neo-orelha
terço médio e superior, exceto pelos dois casos de mordidas, (Figura 24). Isso se deve à baixa linha do cabelo, no caso das
onde 3 a 4 cm da hélice precisaram de reconstrução. Um microtias, ou à insuficiência de pele mastóide glabra para
enxerto de cartilagem recoberto por um retalho cutâneo foi
escolhido para todas as RPO. Apesar de existirem alterna-
tivas de RPO utilizando-se enxertos compostos ou apenas
retalhos cutâneos sem cartilagem, optou-se nesse estudo
por uma reconstrução mais complexa, porém de resultado
mais previsível, já que as retrações cicatriciais de partes
moles podem danificar irremediavelmente reconstruções
mais simples6. Para isso observou-se a técnica conhecida por
“túnel de Converse”, onde um túnel ou ponte de subcutâneo,
bipediculado entre o mastóide e o defeito da orelha serve de
cobertura para o enxerto de cartilagem (costal ou conchal)
que corrige o defeito6.
Os tempos cirúrgicos necessários para a finalização dos
casos foram dentro do esperado. Tanzer preconizava uma RTO Figura 23 – Pré e pós-operatório de 1º tempo em paciente com
em 4 tempos3, Brent em 3 tempos2, Avelar de 2 a 34, 5 e Nagata extensas cicatrizes devido a escoriações no asfalto em trauma
em 2 tempos9. O GG teve em média 2,1 tempos cirúrgicos, automobilístico.

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 Avaliação dos resultados em reconstruções de orelha por defeito congênito ou trauma

reconstrução, no caso dos defeitos adquiridos por trauma. grupo GM nos quesitos definição da neo-orelha, contorno,
No entanto, a limitação de pele glabra não deve pejudicar projeção e simetria. O quesito presença de estruturas foi
a RO, seja obrigando o cirurgião a uma reconstrução com melhor avaliado no GT, possivelmente porque ainda havia
esqueleto cartilaginoso menor que o desejado, seja forçando estruturas da orelha original que melhoraram esse aspecto.
a um posicionamento mais caudal da neo-orelha. A pele do O quesito posicionamento da neo-orelha na cabeça recebeu
couro cabeludo deve ser usada no planejamento cirúrgico do 4,0 em ambos os grupos, o que denota a preocupação nas
1º tempo de RO sempre que necessária, e a presença de pêlos relações cefalométricas da orelha durante a RO, como incli-
sobre a neo-orelha pode ser tratada posteriormente em dois nação posterior de aproximadamente 20º e posicionamento
momentos: no início do 2º tempo cirúrgico, quando se eleva entre linhas horizontais que passam pelas sobrancelhas e pelo
a orelha, pode-se cortar os folículos pilosos nas bordas da lábio superior (Figura 25).
incisão com uma tesoura (Figura 24). Aos pêlos que possam As perspectivas da RO recaem sobre a engenharia tecidual.
se encontrar mais centrais à hélice da neo-orelha, indica-se Essa nova ciência, atualmente parte da chamada Medicina
o uso de luz pulsada ou laser para epilação definitiva seis Regenerativa, mostrou todo seu potencial em 1997, quando
meses após o 2º tempo cirúrgico. Cao et al.19. mostraram ao mundo uma neo-orelha no dorso

Figura 24 – Pré e pós-operatório de paciente com microtia onde Figura 25 – Dois exemplos de neo-orelhas bem avaliadas, apesar
há pêlos remanescentes na neo-orelha, sendo necessária epilação de falhas de contorno e projeção.
definitiva com luz pulsada.

A avaliação da aparência pessoal no pré e pós-operatórios de uma cobaia imunossuprimida, construída semeando-se
foi um instrumento subjetivo, mas importante para se avaliar condrócitos bovinos num molde (ou scaffold) de ácido poli-
a melhora da auto-estima e a capacidade de reintegração do lático-glicólico no formato de uma orelha humana19. Esses
indivíduo na sociedade. No GG, a nota subiu de 2,05 no condrócitos foram capazes de se multiplicar, produzir matriz
pré-operatório para 4,05 no pós-operatório. Ambos os grupos extracelular e formar cartilagem no formato do molde, à
GM e GT apresentaram grande melhora, subindo de 2,4 para medida que este último era reabsorvido, resultando num
4,3 e de 1,66 para 3,77, respectivamente. O GT graduou sua esqueleto de cartilagem viável. A partir daí, estudos têm
aparência de maneira pior que o GM, nos dois momentos, sido feitos por várias equipes, sobretudo a liderada por
possivelmente porque já tiveram uma orelha normal como Vacanti, para se dominar a técnica em condrócitos humanos,
referência. No entanto, a grande progressão da nota de ambos bem como para se obter um molde de um composto mais
os grupos demonstra que, para os pacientes, o procedimento adequado20,21.
foi válido (Figura 25).
Os especialistas avaliaram o resultado final de maneira CONCLUSÕES
mais criteriosa, obedecendo quesitos preestabelecidos: defi-
nição do relevo do esqueleto cartilaginoso, contorno da Os dados de incidência, tratamento e complicações
neo-orelha, presença das estruturas normais de uma orelha, obtidos estão de acordo com a literatura científica, guar-
projeção anterior da neo-orelha, simetria com a orelha dando-se as devidas relações com as características geográ-
oposta e posicionamento cefalométrico da neo-orelha. É ficas e sociais da região do estudo.
interessante notar que as avaliações foram melhores no A RO apresenta complicações que podem ser tratadas

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 Lapin GAF

efetivamente na sua maior parte, com pouca ou nenhuma 11. Firmin F. Ear reconstruction in cases of typical microtia. Personal ex-
perda do resultado final. perience based on 352 microtic ear corrections. Scand J Plast Reconstr
Surg Hand Surg. 1998;32(1):35-47.
A RO é uma cirurgia complexa, porém o estudo detalhado 12. Firmin F, Guichard S. Microtia in cases of oto-mandibular dysplasia.
e a reprodução cuidadosa da técnica escolhida são funda- Ann Chir Plast Esthet. 2001;46(5):467-77.
mentais para se obter uma neo-orelha com bom resultado 13. Nagata S. Modification of the stages in total reconstruction of the auricle:
dentro dos critérios avaliados, melhorando a percepção de Part I. Grafting the three-dimensional costal cartilage framework for
auto-imagem desse paciente. lobule-type microtia. Plast Reconstr Surg. 1994;93(2):221-30; discus-
sion 267-8.
14. Nagata S. Modification of the stages in total reconstruction of the auricle:
REFERÊNCIAS Part II. Grafting the three-dimensional costal cartilage framework for
concha-type microtia. Plast Reconstr Surg. 1994;93(2):231-42; discus-
1. Coleman M, Ross C. Primate auditory diversity and its influence on sion 267-8.
hearing performance. The Anat Rec part A 281a:1123–1137 (2004). 15. Nagata S. Modification of the stages in total reconstruction of the auricle:
2. Brent B. A personal approach to total auricular construction: case study. Part III. Grafting the three-dimensional costal cartilage framework for
Clin Plast Surg. 1981;8(2):211-21. small concha-type microtia. Plast Reconstr Surg. 1994;93(2):243-53;
3. Tanzer RC. Total reconstruction of the external ear. Plast Reconstr Surg discussion 267-8.
Transplant Bull. 1959;23(1):1-15. 16. Nagata S. Modification of the stages in total reconstruction of the auricle:
4. Avelar JM, Psillakis JM. Microtia: total reconstruction of the auricle in Part IV. Ear elevation for the constructed auricle. Plast Reconstr Surg.
one single operation. Br J Plast Surg. 1981;34(2):224-7. 1994;93(2):254-68.
5. Avelar JM, Psillakis JM, Viterbo F. Use of large composite grafts in 17. Steffensen WH. Comments on reconstruction of the external ear. Plast
the reconstruction of deformities of the nose and ear. Br J Plast Surg.
reconstr surg (1946). 1955;16(3):194-200.
1984;37(1):55-60.
18. Spina V, Kamakura L, Psillakis JM. Total reconstruction of the ear in
6. Brent B. Reconstruction of traumatic ear deformities. Clin Plast Surg.
congenital microtia. Plast Reconstr Surg. 1971;48(4):349-57.
1978;5(3):437-45.
19. Cao Y, Vacanti JP, Paige KT, Upton J, Vacanti CA. Transplantation
7. Brent B. Technical advances in ear reconstruction with autogenous rib
cartilage grafts: personal experience with 1200 cases. Plast Reconstr of chondrocytes utilizing a polymer-cell construct to produce tissue-
Surg. 1999;104(2):319-38. engineered cartilage in the shape of a human ear. Plast Reconstr Surg.
8. Brent B. Microtia repair with rib cartilage grafts: a review of personal 1997;100(2):297-304.
experience with 1000 cases. Clin Plast Surg. 2002;29(2):257-71. 20. Langer R, Vacanti JP. Tissue engineering. Science. 1993;260(5110):920-
9. Nagata S. A new method of total reconstruction of the auricle for mi- 6.
crotia. Plast Reconstr Surg. 1993;92(2):187-201. 21. Saadeh PB, Brent B, Mehrara BJ, Steinbrech DS, Ting V, Gittes GK,
10. Rodriguez A, Cao YL, Ibarra C, Pap S, Vacanti M, Eavey RD, et al. et al. Human cartilage engineering: chondrocyte extraction, prolifera-
Characteristics of cartilage engineered from human pediatric auricular tion, and characterization for construct development. Ann Plast Surg.
cartilage. Plast Reconstr Surg. 1999;103(4):1111-9. 1999;42(5):509-13.

Correspondência para: Guilherme Abbud Franco Lapin

Rua Helena, 218 - cjto 703 - Vila Olímpia - São Paulo, SP - CEP 04552-050
E-mail: [email protected]

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