ABDOME AGUDO
Dor abdominal
A dor abdominal é uma das queixas mais comuns no pronto-
socorro, constituindo um desafio diagnóstico e terapêutico;
Pode ser causada por doenças benignas ou até potencialmente
fatais;
Pode ser causada por doenças intra-abdominais mecânicas ou
funcionais, por doenças extra-abdominais ou até por doenças
sistêmicas.
O abdome
O abdome
Tipos de dor abdominal
Dor visceral: originada
do estímulo aos
nociceptores viscerais.
Fibras tipo C, que
conduzem a "dor lenta”,
mal localizada, insidiosa;
Localização da dor (linha
média);
Sinais autonômicos.
Tipos de dor abdominal
Dor somática ou
parietal: originada do
peritônio parietal.
Transmitidas por fibras
mielinizadas do tipo A
que conduzem a "dor
rápida”, aguda, bem
localizada nos
dermátomos
correspondentes à área
que recebeu o estímulo.
Normalmente o paciente
fica imóvel.
Tipos de dor abdominal
Dor referida: a dor é percebida longe do estímulo de origem, por
compartilhar os mesmos circuitos neurais centrais (dor no ombro
direito por irritação do diafragma)
Causas INTRA abdominais de dor
Causas EXTRA abdominais de dor
Abdome agudo - investigação
EXAME HIPÓTESES
ANAMNESE + FÍSICO = DIAGNÓSTICAS
+ IMPORTANTES QUE QUALQUER
EXAME COMPLEMENTAR
Abome agudo
A primeira avaliação é a mais importante, porque a analgesia
subsequente pode alterar o exame físico;
Avaliações seriadas pelo mesmo médico são a melhor forma
de determinar a progressão ou a resolução da doença.
Abome agudo - sinais e
sintomas
Dor; Diarréia;
Melena;
Constipação;
Hematúria;
Parada de eliminação de
flatos; Disúria;
Febre; Colúria;
Náuseas; Sudorese;
Anorexia.
Vômitos;
Anamnese
Dados gerais: idade, sexo;
História de crises semelhantes;
Hábitos: etilismo, drogas ilícitas, medicações (opióides, AINES,
anticoagulantes);
Antecedentes cirúrgicos e comorbidades;
Data da última menstruação, informações sobre ciclos mentruais,
antecedentes ginecológicos, corrimento vaginal.
Anamnese da dor
Localização; Evolução;
Relação com funções orgânicas;
Intensidade;
Fatores de melhora;
Caráter/tipo;
Fatores de piora;
Irradiação;
Manifestações associadas:
Duração e cronologia;
LICIDERFFM
Anamnese da dor
Como iniciou a dor?
Onde dói?
Irradia para algum lugar?
Quando começou e por quanto tempo dura?
Como é a dor?
Quanto dói?
Alguma coisa ou posição melhora?
Tem alguma manifestação associada?
L
O
C
A
L
I
Z
A
Ç
Ã
O
Exame físico
Ectoscopia: exposição de todo o abdome (mamilos até região pubiana);
Estado geral e sinais vitais - determinantes na urgência da investigação;
Atitude do paciente pode sugerir algumas condições;
Exame cardiopulmonar para descartar causas não abdominais.
Exame físico abdominal
Inspeção: distensão, massas, cicatrizes, hérnias, equimoses;
Ausculta**: RHA ausentes, aumentados, metálicos;
Palpação*: localização da dor, massas, visceromegalias, massa pulsátil,
descompressão brusca (Blumberg), Sinal de Murphy; defesa muscular e
irritação peritoneal;
Percussão: distensão gasosa, ascite, peritonite localizada ou difusa;
Mobilização: sinais clínicos;
Toque retal e toque vaginal/bimanual.
Abdome agudo - síndromes
clínicas
Inflamatório: dor insidiosa e com piora progressiva, febre, peritonite localizada ou
difusa;
Perfurativo: dor com piora súbita, intensa, aguda e persistente, peritonite, palidez,
sudorese, evoluindo para choque séptico se não tratado;
Obstrutivo: distensão, parada de eliminação de flatus e fezes, náuseas e vômitos;
Vascular/isquêmico: dor intensa súbita, tipo cólica, desproporcional ao exame físico,
podendo evoluir para peritonite;
Hemorrágico (extra-luminal): Dor súbita e sinais de choque hipovolêmico.
Exames complementares
”Toda rotina é burra”;
”Não adianta dispor de várias ferramentas diagnósticas para um tolo porque ele
continuará sendo um tolo”;
Os exames devem ser direcionados para a suspeita clínica;
O excesso de exames onera o sistema e atrasa o tratamento definitivo;
Nos pacientes instáveis, a coleta e a realização de exames complementares
não deve atrasar as medidas para estabilização do paciente.
Exames laboratoriais
Hemograma completo; Bilirrubinas totais e
Eletrólitos; frações;
Pesquisa FA e GGT;
de cetoacidose;
Ureia Transaminases
e creatinina;
Amilase EAS;
e lipase;
Urocultura Beta-HCG
e
hemocultura; Fosfato e lactato;
TAP e TTPA; Função hepática.
Exames de imagem
Radiografia simples: USG:
Pneumoperitônio; Fígado, vesícula e vias
Aerobilia; biliares;
Pâncreas e rins;
Calcificações;
Apêndice, útero e anexos,
Distensão de alças intestinais;
gravidez
Exames de imagem
Tomografia computadorizada: Ressonância nuclear
Apendicite aguda e complicações; magnética:
Sangue e líquidos na cavidade; Pâncreas;
Trombose da veia mesentérica; Vias biliares;
Diverticulite e complicações;
Fígado;
Avaliação da pancreatite;
Nos pacientes com insuficência
Sinais de peritonite, perfuração de
renal ou alergia ao contraste
cólon.
iodado
Exames de imagem
Abdome agudo inflamatório:
Radiografia simples de abdome: decúbito, ortostase e cúpulas
diafragmáticas;
USG Abdome total é diagnóstico na maioria dos casos;
TC de abdome com contraste VO e EV se USG não esclarecer ou em
forte suspeita de diverticulite aguda ou pancreatite aguda grave.
Exames de imagem
Abdome agudo perfurativo:
Radiografia simples de abdome: decúbito, ortostase e cúpulas
diafragmáticas;
USG Abdome não ajuda;
TC de abdome com contraste VO e EV se Raio-X não esclarecer.
Exames de imagem
Abdome agudo obstrutivo:
Radiografia simples de abdome: decúbito, ortostase e cúpulas
diafragmáticas;
USG Abdome não ajuda;
TC Abdome com contraste VO e EV se não houver resolução em 48h
de tratamento clínico ou de acordo com suspeita clínica.
Exames de imagem
Abdome agudo vascular:
Radiografia simples de abdome: decúbito, ortostase e cúpulas
diafragmáticas;
USG Abdome não ajuda;
TC Abdome com contraste EV e VO – angioTC (fase arterial e portal) é
o melhor exame.
Exames de imagem
Abdome agudo hemorrágico:
Radiografia simples de abdome: decúbito, ortostase e cúpulas
diafragmáticas (apenas para descartar outras causas);
USG Abdome é o exame mais importante, pode ser necessária
USG transvaginal;
TC de abdome em casos selecionados.
ABDOME AGUDO
ETIOLOGIAS FREQUENTES
Apendicite aguda
Mais comum entre 10 e 30 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade;
Clínica: dor periumbilical que migra para FID, com náuseas, anorexia e
febre tardia;
Exame físico: Blumberg +, sinal do psoas, sinal do obturador, sinal de
Rovsing….;
DIAGNÓSTICO CLÍNICO;
O tratamento é cirúrgico: laparoscopia já é padrão ouro;
Pancreatite aguda
Ativação de enzimas digestivas, edema, hemorragia, necrose pancreática e SIRS;
Etiologia: biliar, alcoólica, pós-traumática, hipertrigliceridemia, hipercalcemia,
medicamentosa…;
Clínica: dor em abdome superior de início súbito, intensa, em barra, com irradiação
para dorso, associada a náuseas e vômitos;
Pancreatite grave X não-grave – Critérios de Ranson, Apache II, critério de Balthazar;
Tratamento clínico: jejum, hidratação, sintomáticos, dieta zero, SNG;
Colecistite aguda
Dx diferencial: cólica biliar X colecistite aguda X colangite X pancreatite aguda;
ATB EV, hidratação, sintomáticos – ciprofloxacina 400mg 12/12h +/-
metronidazol 500mg, 8/8h;
Dor iniciou até 72h – cirurgia – laparoscopia é padrão-ouro;
Mais de 72h do início da dor, pode operar também, mas muitos cirurgiões
preferem resolver o processo com o tratamento clínico e operar eletivamente.
Colecistite alitiásica
Pacientes politraumatizados, PO de grandes cirurgias, internados em UTI;
Fatores de risco: choque, IRA, uso de NPT, febre, jejum prolongado, restrição
hídrica, desidratação, uso de opiáceos;
Fisiopatologia: aumento da viscosidade da bile e hipoperfusão da veícula biliar
– estase funcional;
Confirmação com USG abdome – a beira do leito;
Tratamento cirúrgico.
Diverticulite
Pacientes > 40 anos;
Clínica semelhante à apendicite, porém em FIE;
Em idosos, pode ter evolução arrastada, sem febre, sem sinais de irritação
peritoneal;
TC abdome é o exame padrão-ouro para o diagnóstico e classificação;
Diverticulite não complicada – tratamento clínico: ATB, dieta pobre em
resíduos, sintomáticos;
Diverticulite complicada – tratamento intervencionista ou cirúrgico.
Dor inflamatória pélvica
Mulheres com vida sexual ativa;
Eleva risco de gravidez ectópica e infertilidade no futuro;
Ascensão de MO do TGI – polimicrobiana (gonococo e clamídia);
Espectro de comprometimento: endometrite, salpingite, abscesso tubo-
ovariano, peritonite purulenta.
Dor inflamatória pélvica
Dor à palpação em região
abdominal inferior;
Febre;
Dor à palpação das regiões
Secreção vaginal ou cervical
anexiais;
anormal/ leucócitos;
Dor à mobilização do colo
uterino; Leucocitose;
VHS e PCR;
USG/TC – Abscesso; Massa pélvica;
Histopatológico; Cultura.
Laparoscopia;
Abdome agudo vascular
50 a 70% de mortalidade;
Causa relevante de óbito em pacientes internados em UTI;
Diagnóstico e tratamento precoces (até 6h do início da dor) aumentam
a sobrevida;
Requer alto índice de suspeição, pois os sintomas são inespecíficos no
início do quadro;
Pode ser confundido com quadro de obstrução intestinal.
Abdome agudo vascular
Etiologia:
Isquemia arterial oclusiva;
Embolia (50%);
Trombose (20%);
Isquemia arterial não-oclusiva (25%);
Trombose venosa (5%).
Abordagem do abdome agudo
1º Passo: avaliar instabilidade hemodinâmica
Sinais vitais e nível de consciência;
Descartar hemorragia e hipovolemia;
Acesso venoso periférico, monitor, O 2, reposição volêmica,
hemotransfusão....
Identificar o mais urgente:
Abordagem do abdome agudo
2º Passo: alívio sintomático
Analgésico e antiemético;
Opióides, AINEs, Metoclopramida, Ondansetrona,
antiácidos, antiespasmódicos.
Abordagem do abdome agudo
3º Passo: excluir gravidez e doença pélvica
Exame físico (+ ex. ginecológico) + HCG;
USG TV / Abdominal;
DUM;
Prenhez ectópica.
Abordagem do abdome agudo
4º Passo: Definir se o tratamento é clínico ou
cirúrgico
História detalhada + exame físico minucioso;
Checar os primeiros exames laboratoriais;
Solicitar outros exames direcionados ao quadro;
Manter dieta zero até definir a conduta;
Principais indicações cirúrgicas: obstrução total, peritonite, isquemia.
Considerações finais
História e exame físico são fundamentais;
Apesar de inegável contribuição dos métodos de imagem disponíveis, não devemos
confiar excessivamente nestas ferramentas;
Deve haver correlação clínica com os exames complementares;
Evitar retardar o diagnóstico com exames desnecessários ou inúteis;
Reavaliar sempre (de preferência pelo mesmo médico);
Na dúvida, solicitar um cirurgião pois a laparotomia precoce ainda parece ser um
método que reduz morbimortalidade.
Quiz
Pancreatite
Aneurisma
Colecistite Diverticulite
Apendicite
Colangite Geca
Perfurativo
Isquemia mesentérica
Úlcera perfurada
Referências bibliográficas
SABISTON, D.C, et al. Tratado de cirurgia - a base biológica da prática cirúrgica moderna
- 18ª ed. Capítulo 43 - Seção X - Páginas 1061 a 1084 - São Paulo - SP. Elsevier 2010;
SABISTON, D.C, et al. Tratado de cirurgia - a base biológica da prática cirúrgica moderna
- 18ª ed. Capítulo 45 - Seção X - Abdome agudo - Páginas 1108 a 1124 - São Paulo - SP. Elsevier
2010;
FERES, O; PARRA, RS. ABDÔMEN AGUDO - Fundamentos em clínica cirúrgica - 2ª parte.
Capítulo 1 - frmp.usp.br/revista;
http://www.cremec.info/download/cursointer/abdome%20agudo.pdf
