Investigação de
Acidentes
Por que Investigar os
Acidentes?
Procurar a causa
Prevenir acidentes semelhantes
Proteger os interesses de companhia
Investigação é um Processo
de 4 Passos
Controle a Cena
Junte Dados
Analise Dados
Escreva o Relatório
Controle a Cena
Proveja cuidado médico para o ferido:
Primeiros Socorros
Fazer a Avaliação de Cena
Transporte com Cuidado
Controle Médico dos Perigos Existentes:
Previna danos adicionais
Procurar mais ajuda se precisar
Preserve as evidências.
Junte Dados
Fotografias da cena do acidente
Desenhos & esboços & medidas
Dados
Pessoas que se envolveram
Data, tempo, local,
Atividades no momento do acidente
Equipamento envolvidos
Lista de testemunha
Informação Entrevista
Junte há pouco os fatos… faça nenhum
julgamento ou declarações
Conduta entrevista a pessoa em um
Seja amigável mas profissional
Entrevistas de conduta perto da cena e em
particular
Entreviste todos os supervisores
Pergunte para todas as
testemunhas
Nomes, Supervisores, número de
telefones
O que você viu?
O que você ouviu?
Onde era você estava de pé/sentando
O que você pensa ter causado o acidente
Havia qualquer coisa diferente hoje
Pergunte para os Supervisores
O envolvido seguia o procedimento
normal para atividades.
Que tipo de treinamento as pessoas
envolvidas no acidente receberam.
Havia qualquer coisa diferente hoje
O que eles pensam ter causado o acidente
O que poderia ter prevenido o acidente
Analise Dados
Junte todas as fotografias, desenhos,
material de entrevista e outra informação
colecionadas na cena.
Determine um quadro claro do que
aconteceu
Formalmente faça a sucessão de
documento do eventos
Lista de Análise de dados
Título de acidente
Data, Tempo, Local,
Pessoas envolvidas
Testemunhas
Trabalho & Condições Ambientais no
dia do acidente
Ações imediatas tomadas na cena
Causas básicas
Atos inseguros–que atividades
contribuíram ao acidente
Condições inseguras: condições
materiais, condições ambientais e
condições de equipamento
contribuíram ao acidente
Contribuição de Controles
de Segurança como
Criando Controles - proteção de
máquina , controle segurança,
isolamento de áreas perigosas,
monitorando dispositivos, etc.
Controles administrativos -
procedimentos, avaliações, inspeção, são
mantidos registros para monitorar e
assegurar práticas seguras e ambientes.
Controles treinamento - orientação de
segurança para o novo contratado e
treinamento periódico.
O que controla a falha?
Liste as medidas de engenharia
específica, administrativas e
treinamentos e controles que
falharam e como estes
fracassos contribuíram ao
acidente.
O que controla trabalho?
Listequalquer controle que
preveniu um acidente mais
sério ou dano colateral
minimizado ou danos.
Determine
O que não era normal antes do
acidente
Onde a anormalidade aconteceu
O que aconteceu primeiro
Como aconteceu.
Atos inseguros
Liste atos todo inseguros envolvidos no
acidente
Exemplos de atos inseguros
- Operação sem autorização de equipamento
- Correndo
- Quebra de procedimentos
- Burlando Dispositivos de segurança
- Equipamento protetor usado
- Debaixo de influência de drogas ou álcool
Condições inseguras
Liste condições todas as condições
inseguras envolvidas no acidente
Exemplos de condições inseguras
- Perigos ergonômicos
- Perigos ambientais
- Administração doméstica
inadequada
- Passeios bloqueados
- Máquina sem proteção
Mude Análise
1. Defina o problema (o que aconteceu?).
2. estabeleça a norma (o que deveria ter
acontecido?).
3. identifique, localize, e descreva a mudança
(isso que, onde, quando, até que ponto).
4. especifique o que era e o que não era
afetado.
5. identifique as características distintivas da
mudança.
6. lista as possíveis causas.
7. selecione causas provável.
Prevenção
O que precisa mudar ou seja melhorado para
prevenir acidentes semelhantes no futuro?
- Controles de Engenharia
- Controles administrativos
- Controles treinamento
Relatório final
Informação de fundo–onde, quando, quem + o que
Listar envolvidos & outras testemunha
Avaliação do Acidente - sucessão de eventos,
extensão de dano, tipo de acidente, fonte,
Causas de relatório
Análise do Acidente–COMO & POR
QUE
a. causas Diretas (fontes de
energia; materiais perigosos)
b. causas Indiretas (atos inseguros e
condições)
c. causas Básicas (políticas de
administração; fatores pessoais ou
ambientais)
Recomendações
Causas
- Causas indiretas
- Causas diretas
Recomendações - como resultado do achado está
lá uma necessidade para fazer mudanças para:
- Treinamento de empregado
- Projetar Postos de trabalho
- Políticas ou procedimentos
Envie & Relatório de
Arquivo
Depois de desenvolver um relatório formal, envie
isto para revisão & ação.
Arquive uma cópia do relatório e todos os dados,
fotografias, notas de entrevista, etc. em um único
arquivo
