Ana Caroline Abdo – Medicina UP TXIX
Aula 4 – Litíase Vesicular e suas o Desconforto abdominal, intolerância
alimentar e dispepsia
complicações
# Colelitíase = pedra na vesícula
Cálculos biliares: 90% são de colesterol (curso mais # Coledocolitíase = pedra na via biliar
comum) e 10% de bilirrubinato de cálcio (prognóstico
mais complicado pelos fatores predisponentes –
ocorre mais em hemólise e sepse; cálculo mais
DIAGNÓSTICO
enegrecido)
• Ultrassonografia: melhor exame -> melhor
custo/ benefício (95 a 99% de precisão)
# Caso o cálculo saia da vesícula ele pode ir para o Bom para colelitíase!
colédoco, causando problemas maiores -> por isso
não é feito a litotripsia igual no cálculo renal
EPIDEMIOLOGIA – padrão 4 Fs
Family – Fourty – Fat – Female
• Hereditariedade • Raio X simples: 10% de precisão
• Idade > 40 anos • Tomografia -> bom para coledocolitíase
• Sexo -> 8 vezes mais comum nas mulheres
• Hormônios e paridade: ACO e gravidez
• Obesidade -> risco 3x maior TRATAMENTO E SUAS INDICAÇÕES
• Ressecção ou derivação ileal: Crohn, by-pass
INDICAÇÃO:
jejunoileal
• Vagotomia troncular -> estase da vesícula ➢ Paciente sintomáticos sem complicação
• NPT -> estase -> não tem estímulo na vesícula ➢ Pacientes com complicação da doença:
• Cirrose hepática, diabetes, hipercolesterolemia a. Coledocolitíase (10%) – cálculo migra para a via
• Hemólise -> anemia falciforme, esferocitose e biliar e impacta -> dor no hipocôndrio direito
talassemia -> principalmente os cálculos de com irradiação para o dorso, náuseas e vômitos
bilirrubinato de cálcio -> paciente fica ictérico
b. Colecistite aguda (30%) – dor em hipocôndrio
direito que não melhora por mais de 6h
# Pacientes que tem uma perda de peso rápida c. Pancreatite aguda (maior causa de pancreatite)
também aumentam a chance de ter colelitíase -> ducto pancreático obstruído
d. Pacientes assintomáticos -> depende da
indicação de tto
PATOGÊNESE
Alteração do metabolismo do colesterol na formação
da bile -> aumento de sua concentração TRATAMENTO:
Diminuição dos solventes e/ou aumento do soluto É indicado em pctes assintomáticos, com múltiplos
pequenos cálculos abaixo de 1cm ou cálculos acima
de 3cm
QUADRO CLÍNICO • Não cirúrgico:
o 85% são assintomáticos Dissolução com solventes orgânicos
o Pode ocorrer dor biliar (contínua, duração
curta, em hipocôndrio direito, com náuseas e Litotripsia extracorpórea
vômitos)
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• Cirúrgico: TRATAMENTO – colecistite aguda
Colecistectomia laparoscópica -> não remove as o Colecistectomia: no mesmo internamento
pedras, e sim a vesícula! hospitalar
Pode-se melhorar as condições clínicas do
paciente antes da cirurgia
o Uso de antibióticos é sempre requerida
COLECISTITE AGUDA LITÍASICA
(CEFTRIAXONA + METRONIDAZOL)
COLECISTITE AGUDA ACALCULOSA
Doença grave, normalmente diagnosticada em
pacientes com trauma severo ou enfermidade crítica.
Quanto maior o poder terapêutico em pacientes
COLECISTITE AGUDA CALCULOSA graves (CTI), maior a incidência de colecistite aguda
alitiásica (10% das colecistites agudas)
Condição sine qua non: obstrução do ducto cístico
por cálculo Possui etiologia multifatorial: infecção, alteração da
bile, isquemia, ativação da via intrínseca da
Aumento da pressão intraluminal -> obstrução coagulação (Fator XII – Hageman)
venosa e linfática -> edema, isquemia e ulceração da
parede -> infecção bacteriana em 40% dos casos Desidratação, jejum prolongado (com ou sem NPT),
(gram negativos e anaeróbios) transfusões sanguíneas aumentam a viscosidade da
bile
Portanto: inflamação catarral, perfuração, empiema
Opiáceos e a morfina empregados durante tempo
prolongado podem trazer estase biliar por
QUADRO CLÍNICO – colecistite aguda aumentarem o tônus do esfíncter de Oddi
+ de 6h de dor
o Dor em hipocôndrio direito, por + de seis horas, ➢ QUADRO CLÍNICO é igual ao da colecistite
com usual irradiação para o dorso ou região litiásica
escapular direita, de caráter contínuo, com ➢ Possui predileção por diabéticos
anorexia, náuseas e vômitos ➢ Dx é difícil em pctes com alteração no nível
o Dor à palpação, Murphy + (mais da metade) de consciência
o Massa palpável (20%) ➢ US, TAC, cintilografia
o Febre abaixo de 38ºC ➢ Tratamento = CIRURGIA (colecistectomia) o
o Icterícia (20%), coledocolitíase (10%) mais breve possível
➢ 50% já com gangrena da vesícula e 7,5% com
perfuração
DIAGNÓSTICO – colecistite aguda ➢ Colecistostomia: em pacientes muito
enfermos para serem submetidos à
o Laboratório: leucocitose discreta com desvio
colecistectomia -> (anestesia local por via
à esquerda
trans hepática)
o Cintilografia de vias biliares: mais específico
– colocação de
para colecistite aguda (porém de alto custo,
dreno até
invasivo, demorado
melhorar para
o Ultrassonografia: melhor exame na relação
colecistectomia
custo/ benefício (95% de precisão para
cálculos, mas não para colecistite aguda) ->
espessamento de parede, presença de cálculo
impactado em infundíbulo
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COLEDOCOLITÍASE • Calafrios e febre em 1/3 dos casos e febre em
picos/continua oscilando entre 38°C e 39,5°C
Entrada de cálculo na via biliar – COLANGITE aguda
10 a 15% das colelitíases
ETIOPATOGÊNESE DIAGNÓSTICO – coledocolitíase
• Conforme a procedência do cálculo: LAB:
• 2ª Vesícula biliar (principalmente)
• Bilirrubina -> aumentada em 80% dos casos
• 1ª Litogênese no ducto biliar (agenesia
• Fosfatase alcalina -> aumentada mesmo sem
congênita da vesícula, estase biliar, colangite,
apresentar icterícia
estenose papila Vater)
• Aminotransferase -> aumento pouco
pronunciado
• Amilase -> discretamente aumentada
RADIOLÓGICO/ENDOSCÓPICO:
• Colangiografia Endoscópica Retrograda
(CPER): tem precisão em 95% dos casos
• Colangiografia Transparieto-Hepática (CTH):
de fácil execução com precisão de 95%
• Colangio-tomografia e colangio-
ressonância: tanto um como outro são
CLÍNICA pouco invasivos
• Ultrassom (US): costuma ser o primeiro
• Sexo/idade -> mulher 2:1, entre a 5ª e 7ª
exame (não vê a pedra, apenas a dilatação)
década de vida
• Pctes com história de colecistectomia
• Pode ser assintomático
# Colangio-ressonância magnética = feita com
• Dor abdominal presente em 80%, na região
contraste específico para vias biliares -> muito bom
do epigástrio com início agudo, constante,
irradiando para região dorsal e hipo-côndrio # Eco = é bom para colelitíase e não coledocolitíase
direito
• Prurido
• Náuseas e vômitos
• Sintomas dispépticos -> empachamento,
eructações, flatulência
EXAME FÍSICO:
• Observar pacientes com cicatriz abdominal
(colecistectomia prévia)
• Sensibilidade em hipocôndrio direito
aumentada
CPER CTPH C. per op.
• Hepatomegalia dolorosa
• Vesícula palpável em 15% dos pacientes
ictéricos
• Icterícia presente 75% casos, após quadro
doloroso, flutuante
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# CPER -> entra no duodeno, possui alta precisão, o Em pacientes idosos ou de alto risco a
exame invasivo – pode ocorrer complicações devido papilotomia endoscópica com extração de
ao contraste cálculos é indicada
COMPLICAÇÕES – coledocolitíase
1. Colangite
2. Septicemia
3. Abscesso hepático
4. Pancreatite aguda
5. Fístula biliodigestiva
COLANGITE AGUDA
Processo inflamatório agudo das vias biliares
Interrupção do fluxo biliar: permite ascensão das
bactérias intestinais
Etiologia: cálculos da vesícula, cálculos primários,
# CPER com papilotomia
tumor das vias biliares, estenoses benignas, vermes
etc.
Vantagem do CPER em relação a ressonância -> ele
pode fazer o tto no exame – caso tenha algum
cálculo, ele abre a papila, fazendo com que o cálculo
vá para o duodeno
# Complicações possíveis da CPRE com papilotomia:
1. Sangramento (HDA)
2. Pancreatite aguda
3. Colangite aguda QUADRO CLÍNICO:
Febre + icterícia + dor em hipocôndrio direito = Sinal
de Charcot = COLANGITE
TRATAMENTO – coledocolitíase
Somando-se: alteração do estado mental +
o O tratamento de escolha (se cirúrgico)
instabilidade hemodinâmica (hipotensão e
consiste na colecistectomia com
taquicardia) = Pêntade de Reynolds -> GRAVIDADE
coledocolitotomia e drenagem dos ductos
biliares com tubo em T
o Se for detectado cálculos retidos na
colangiografia de acompanhamento deve-se DX: ECO, TOMO
efetuar extração percutânea TTO: ATB + desobstrução da via biliar (por CPRE ou
cirúrgica)
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HEMOBILIA
Sangramento para as vias biliares
Causas: trauma hepático, instrumentalização das vias
biliares, Neoplasia das vias biliares etc.
QC: icterícia, dor em hipocôndrio direito e HDA
Dx: EDA e arteriografia seletiva
TTO: Cx ou embolização
Colelitíase -> pedra na vesícula
Coledocolitíase -> pedra na via biliar
Colecistite -> inflamação da vesícula
Colangite -> inflamação da via biliar
