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Profª Drª Welma Emidio da Silva – Universidade Federal Rural de Pernambuco
Manual de habilidades cirúrgicas para acadêmicos

Organizadores: Milena Biá Viana

Douglas Augusto Melo dos Santos
Maristela Rodrigues Nery da Rocha
Antonia Regiane Pereira Duarte Valente
Revisão: Os autores
Diagramação: Thamires Camili Gayde
Correção: Maiara Ferreira
Indexação: Amanda Kelly da Costa Veiga

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

M294 Manual de habilidades cirúrgicas para acadêmicos /

Organizadores Milena Biá Viana, Douglas Augusto Melo
dos Santos, Maristela Rodrigues Nery da Rocha, et al. –
Ponta Grossa - PR: Atena, 2025.

Outra organizadora
Antonia Regiane Pereira Duarte Valente

Formato: PDF
Requisitos de sistema: Adobe Acrobat Reader
Modo de acesso: World Wide Web
Inclui bibliografia
ISBN 978-65-258-3369-9
DOI: https://doi.org/10.22533/at.ed.699252803

1. Cirurgia. I. Silveira, Márcia M. F. (Organizadora). II.

Raimundo, Ronaldo C. (Organizador). III. Barros, Ana Maria I.
Viana, Milena Biá (Organizadora). II. Santos, Douglas
Augusto Melo dos (Organizador). III. Rocha, Maristela
Rodrigues Nery da (Organizadora). IV. Título.
CDD 617
Elaborado por Bibliotecária Janaina Ramos – CRB-8/9166

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quaisquer outros dados dos mesmos, para qualquer finalidade que não o escopo da
divulgação desta obra.
 No curso de Medicina, a integração entre teoria e prática é essencial
para a formação de profissionais competentes e preparados para os desafios
da prática médica. Como estudantes cercados de grandes profissionais,
reconhecemos a importância de desenvolver habilidades desde os primeiros
anos de graduação, de forma a consolidar conhecimentos e aprimorar técnicas
que serão fundamentais ao longo de toda a nossa carreira.
O Manual de Habilidades Cirúrgicas foi idealizado com o objetivo de servir
como um guia prático e didático para estudantes de medicina, principalmente
alunos a partir do 3º ano do curso, e que, assim como nós, buscam excelência
na sua formação acadêmica e prática. Através deste material, pretendemos
proporcionar um suporte efetivo para o desenvolvimento das habilidades
necessárias para a prática cirúrgica, abordando desde os assuntos básicos e
iniciais até a descrição dos procedimentos mais comuns vistos em nossa prática.
A elaboração deste manual é resultado não apenas das nossas
experiências e aprendizados adquiridos em atividades acadêmicas, mas
também de extensas pesquisas em fontes consolidadas e de qualidade. Sob
a orientação e supervisão de docentes e profissionais da área, cada capítulo
PREFÁCIO

foi cuidadosamente estruturado para fornecer informações claras e objetivas,

facilitando a compreensão e a aplicação prática dos conhecimentos adquiridos.
Esperamos que este material seja uma ferramenta valiosa para os
estudantes, contribuindo para a formação de médicos competentes e seguros.
Que ele inspire e auxilie na jornada de cada um, fortalecendo o compromisso
com a qualidade e a humanização no atendimento médico.
Com nossos melhores desejos de sucesso,

Os organizadores.
 Nossos agradecimentos se direcionam à Deus, que nos proporcionou
todas as coisas em nossas vidas, e aos nossos familiares, que investiram em
nós tempo, dedicação e amor. Gratos somos à Universidade do Estado do Pará
por nos acolher e plantar em nós a semente da busca do conhecimento. Somos
ainda agradecidos às nossas incentivadoras Maristela Nery e Antônia Regiane,
profissionais incríveis e exemplos que admiramos. E aos nossos colegas e
autores por abraçarem esse projeto tão sonhado e se dedicarem à pesquisa, ao
trabalho e ao conhecimento.
Agradecemos, ainda, ao universo por nos ter reunido em amizade,
Douglas e Milena, onde pudemos nos dedicar à organização, alinhamento de
ideias e a todas as fases até a publicação deste manual com parceria e respeito.
Com carinho, Douglas Augusto e Milena Biá.
AGRADECIMENTOS
 CAPÍTULO 1............................................................................. 6
INTRODUÇÃO À CIRURGIA
Felipe Henrique Lima Pereira
Maristela Rodrigues Nery da Rocha
Milena Biá Viana
Douglas Augusto Melo dos Santos
Antônia Regiane Pereira Duarte Valente
https://doi.org/10.22533/at.ed.6992528031

CAPÍTULO 2............................................................................20
TÉCNICAS ANTISSÉPTICAS
Lena Karina Rodrigues Lameira
Vanessa Silva Cruz
Douglas Augusto Melo dos Santos
Antonia Regiane Pereira Duarte Valente
Milena Biá Viana
Maristela Rodrigues Nery da Rocha
https://doi.org/10.22533/at.ed.6992528032

CAPÍTULO 3............................................................................37
SUMÁRIO

INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA
Douglas Augusto Melo dos Santos
Samuel Oliveira de Amorim
Wanessa Figueira Nunes de Matos
Maristela Rodrigues Nery da Rocha
Milena Biá Viana
Antonia Regiane Pereira Duarte Valente
https://doi.org/10.22533/at.ed.6992528033

CAPÍTULO 4............................................................................55
FIOS E SUTURA
Maria Juliana Martins Souza
Maristela Rodrigues Nery da Rocha
Douglas Augusto Melo dos Santos
Milena Biá Viana
Antônia Regiane Pereira Duarte Valente
https://doi.org/10.22533/at.ed.6992528034

CAPÍTULO 5............................................................................76
ACESSO VENOSO PERIFÉRICO E CENTRAL
Janderson Juan de Carvalho Gomes
Milena Biá Viana
Maristela Rodrigues Nery da Rocha
Douglas Augusto Melo dos Santos
Antônia Regiane Pereira Duarte Valente
https://doi.org/10.22533/at.ed.6992528035
 CAPÍTULO 6............................................................................97
SONDAGENS: VESICAL E NASOGÁSTRICA
Matheus da Silva Ferreira
Ana Carollyne Rabelo de Santana
Douglas Augusto Melo dos Santos
Milena Biá Viana
Maristela Rodrigues Nery da Rocha
Antônia Regiane Pereira Duarte Valente
https://doi.org/10.22533/at.ed.6992528036

CAPÍTULO 7.......................................................................... 108

TORACOCENTESE, DRENAGEM TORÁCICA E PARACENTESE
Amanda Botelho Pereira
Milena Biá Viana
Douglas Augusto Melo dos Santos
Maristela Rodrigues Nery da Rocha
Antônia Regiane Pereira Duarte Valente
Eduardo Andre Louzeiro Lama
https://doi.org/10.22533/at.ed.6992528037

CAPÍTULO 8.......................................................................... 132

SUMÁRIO

OUTROS PEQUENOS PROCEDIMENTOS

Sávio Fernandes Soares
Douglas Augusto Melo dos Santos
Maristela Rodrigues Nery da Rocha
Milena Biá Viana
Antônia Regiane Pereira Duarte Valente
https://doi.org/10.22533/at.ed.6992528038

CAPÍTULO 9...........................................................................151
APENDICECTOMIA
Elizandra Bia Viana
Maristela Rodrigues Nery da Rocha
Milena Biá Viana
Douglas Augusto Melo dos Santos
Eduardo Andre Louzeiro Lama
Antônia Regiane Pereira Duarte Valente
https://doi.org/10.22533/at.ed.6992528039

CAPÍTULO 10......................................................................... 165

COLESCISTECTOMIA
Matheus Gomes de Sousa
Milena Biá Viana
Maristela Rodrigues Nery da Rocha
Douglas Augusto Melo dos Santos
Antônia Regiane Pereira Duarte Valente
Eduardo Andre Louzeiro Lama
https://doi.org/10.22533/at.ed.69925280310
 CAPÍTULO 11......................................................................... 173
HERNIOPLASTIA INGUINAL E INCISIONAL
Fábio Klinsmam Picanço Silva
Kelson Vinicius Dallabrida Padilha
Douglas Augusto Melo dos Santos
Maristela Rodrigues Nery da Rocha
Milena Biá Viana
Antônia Regiane Pereira Duarte Valente
Eduardo Andre Louzeiro Lama
https://doi.org/10.22533/at.ed.69925280311

CAPÍTULO 12......................................................................... 198

LAPAROTOMIAS
Lucas Henrique Silva Coelho
Douglas Augusto Melo dos Santos
Maristela Rodrigues Nery da Rocha
Eduardo Andre Louzeiro Lama
Milena Biá Viana
Antônia Regiane Pereira Duarte Valente
Eduardo Andre Louzeiro Lama
SUMÁRIO

https://doi.org/10.22533/at.ed.69925280312
 CAPÍTULO 1

INTRODUÇÃO À CIRURGIA

Felipe Henrique Lima Pereira

1.2 Origem do termo cirurgia
Maristela Rodrigues Nery da Rocha
A etimologia do termo “cirurgia”
Milena Biá Viana deriva do latim “chirurgia”, que por sua vez

Douglas Augusto Melo dos Santos vem do grego “kheirourgia”, formado pela
união de “kheír” (mão) e “érgon” (trabalho).
Antônia Regiane Pereira Duarte Valente
Atualmente, a cirurgia é reconhecida como
o ramo da Medicina responsável por tratar
os pacientes por meio de procedimentos
1 INTRODUÇÃO A CIRURGIA
manuais realizados nos tecidos do corpo.
1.1 Contexto histórico Esses procedimentos podem exigir
instrumentos e técnicas específicas,
O nascimento da cirurgia remonta
dependendo de seus objetivos.
à própria história da humanidade. O
procedimento cirúrgico mais antigo
documentado ocorreu entre 10.000 e 7.000 1.3 Importância atual da cirurgia
anos a.C., durante o Período Neolítico, A assistência cirúrgica desempenha
envolvendo a prática da trepanação um papel cada vez mais crucial na
craniana, que consiste na remoção de terapêutica dos pacientes, dada a
uma porção do crânio. Desde então, a crescente incidência de condições que
evolução da cirurgia tem sido marcada requerem intervenções cirúrgicas, seja
pela descoberta de novas ferramentas como tratamento primário ou adjuvante,
e conhecimentos, impulsionados pelo como no caso de câncer e doenças
desenvolvimento científico. Quatro cardíacas. Apesar disso, a falta de acesso
grandes descobertas históricas foram a serviços cirúrgicos de alta qualidade
fundamentais para o surgimento da cirurgia persiste como um desafio significativo
contemporânea: o avanço no conhecimento em muitas partes do mundo, apesar do
da anatomia, as práticas de hemostasia, o potencial das intervenções cirúrgicas para
controle da dor e a prevenção da infecção. salvar vidas e prevenir incapacidades.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 1 6

1.4 Avanços tecnológicos e desafios
Os avanços nas técnicas cirúrgicas têm sido notáveis, passando de cirurgias abertas
tradicionais para procedimentos minimamente invasivos, como a videolaparoscopia, e mais
recentemente, para a cirurgia robótica. Essas inovações têm proporcionado recuperações
mais rápidas, menos dor e menores taxas de complicações. Contudo, a disparidade de
acesso a essas tecnologias dentro de um mesmo país ou região é marcante. Enquanto
centros urbanos e hospitais de referência muitas vezes dispõem de equipamentos
avançados e profissionais treinados, áreas rurais e comunidades menos favorecidas
frequentemente carecem de recursos básicos.
Por isso, apesar dos avanços tecnológicos, a essência da cirurgia permanece
centrada no cuidado individualizado e na habilidade técnica dos profissionais de saúde,
que se dedicam ao bem-estar e à melhoria da qualidade de vida dos pacientes.

2 TERMINOLOGIA CIRÚRGICA
A terminologia cirúrgica refere-se ao conjunto de termos usados na área da cirurgia
que geralmente denotam o procedimento cirúrgico que será realizado. Essa abordagem
é fundamental, pois padroniza a linguagem e facilita o entendimento e a preparação
necessários para a execução de diferentes tipos de procedimentos cirúrgicos.
Esses termos geralmente são compostos por uma raiz – que delimita o segmento
corporal no qual a intervenção cirúrgica será realizada – e por afixos, os quais podem ser
tanto prefixos quanto sufixos, que determinam o diagnóstico ou o tratamento cirúrgico a ser
realizado. De forma sintetizada, os quadros 1 e 2 abordam, respectivamente, alguns exemplos
de raízes e de sufixos que compõem os termos que nomeiam procedimentos cirúrgicos.

Quadro 1 - Exemplos de raízes da terminologia cirúrgica e seus respectivos segmentos anatômicos aos
quais se referem

Raiz Remete a Raiz Remete a

Adeno- Glândula Hístero- Útero
Angio- Vasos sanguíneos Laparo- Parede abdominal
Artério- Artérias Masto- Mamas
Artro- Articulações Nefro- Rins
Blefaro- Pálpebra Oftalmo- Olhos
Cardio- Coração Óoforo- Ovários
Cisto- Bexiga Orquio- Testículos
Cole- Vesícula e vias biliares Ósteo- Ossos
Cólon- Intestino grosso Oto- Ouvidos
Colpo- Vagina Pielo- Pelve renal
Êntero- Intestino delgado Procto- Reto e ânus
Espleno- Baço Rino- Nariz
Flebo- Veias Salpingo- Tubas uterinas
Gastro- Estômago Teno- Tendões
Hepato- Fígado Tráqueo- Traquéia
Fonte: adaptado de Carvalho & Bianchi (2014)

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 1 7

 Quadro 2 - Principais sufixos da terminologia cirúrgica e seus respectivos significados

Sufixo Significado
-ectomia Remoção parcial ou total de um órgão ou tecido
-pexia Fixação ou reposicionamento de um órgão
-plastia Alteração de forma ou função de um órgão
-rafia Realização de suturas em um órgão ou tecido
-scopia Observação do interior de um órgão ou estrutura cavitários
-stomia Abertura de um novo orifício em um órgão
-tomia Corte de um órgão ou tecido para possibilitar acesso ou drenagem
Fonte: adaptado de Carvalho & Bianchi, 2014

Portanto, a combinação dos prefixos e sufixos citados forma uma variedade de

termos cirúrgicos. Por exemplo, “rinoplastia” indica uma cirurgia para alterar o formato do
nariz; “nefropexia” refere-se à cirurgia para fixar o rim à parede abdominal, “laparotomia”
descreve a cirurgia para acessar a parede abdominal, “apendicectomia” é a remoção
cirúrgica do apêndice, e assim por diante.
Porém, é importante observar que nem todos os procedimentos cirúrgicos seguem
esse padrão estabelecido. Por exemplo, “biópsias” envolvem a remoção de uma porção
de tecido vivo para exame microscópico, enquanto a “cesariana” é uma cirurgia para a
remoção do feto, que inclui incisões na parede abdominal e no útero. Além disso, existem
intervenções cirúrgicas nomeadas em homenagem aos cirurgiões que as idealizaram
ou aperfeiçoaram, como a “Operação de Manchester” para corrigir prolapso uterino e a
“Operação de Halsted” para uma mastectomia radical que envolve a remoção completa da
mama em um bloco único.

3 CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS

As cirurgias são classificadas de diversas maneiras, com base em diferentes
critérios. O quadro 2 mostra um resumo da classificação das cirurgias de acordo com o
critério estabelecido.

3.1 Urgência Cirúrgica

Considera-se o estado de saúde atual do paciente e o risco iminente à vida associado
à condição que requer intervenção cirúrgica.

3.1.1 Cirurgia eletiva

cirurgia não necessita ser realizada de forma imediata, podendo ser agendada para
um momento mais oportuno.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 1 8

 3.1.2 Cirurgia de urgência

cirurgia deve ser realizada dentro de um prazo de 24 a 48 horas.

3.1.3 Cirurgia de emergência

cirurgia que demanda atenção imediata devido ao risco iminente à vida do paciente.

3.2 Finalidade
Refere-se o objetivo esperado com a realização da cirurgia.

3.2.1 Cirurgia curativa

Visa eliminar a causa subjacente da condição do paciente.

3.2.2 Cirurgia paliativa

Busca melhorar a qualidade de vida.

3.2.3 Cirurgia diagnóstica

Destina-se a fornecer informações que ajudem no diagnóstico do paciente.

3.2.4 Cirurgia reparadora

Objetiva reparar ou reconstruir órgãos ou tecidos danificados.

3.2.5 Cirurgia cosmética, reconstrutora ou plástica

Objetiva reparar ou alterar o formato de alguma estrutura corporal.

3.3 Porte cirúrgico

Este critério avalia a probabilidade de complicações relacionadas à perda de volume
corporal (sangue e outros fluidos) durante o procedimento cirúrgico.

3.3.1 Cirurgia de grande porte

Grande probabilidade de perda de volume corporal.

3.3.2 Cirurgia de médio porte

Média probabilidade de perda de volume corporal.

3.3.3 Cirurgia de pequeno porte

Pequena probabilidade de perda de volume corporal.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 1 9

3.4 Potencial de contaminação
Considera-se a possibilidade de exposição de órgãos e tecidos a agentes infecciosos
durante a cirurgia.

3.4.1 Cirurgia limpa

Cirurgias geralmente eletivas realizadas em tecidos estéreis ou de fácil

descontaminação. Durante esses procedimentos, não deve ocorrer a penetração dos tratos
digestivo, respiratório ou urinário, e os tecido não devem apresentar sinais de infecção ou
inflamação.

3.4.2 Cirurgia potencialmente contaminadas

São cirurgias realizadas em tecidos de difícil descontaminação. Tecido pode possuir

uma microbiota pouco numerosa, porém, sem sinais inflamatórios. Ocorre penetração dos
tratos digestivo, respiratório ou urinário, porém, sem que estes apresentem contaminação
significativas.

3.4.3 Cirurgia contaminada

São cirurgias realizadas em tecidos de difícil descontaminação que foram

recentemente abertos ou traumatizados, que apresentam uma microbiota bacteriana
abundante ou com uma alta probabilidade de contaminação por agentes infecciosos.
Normalmente, há a presença de inflamação aguda nesses casos, sem supuração.

3.4.4 Cirurgia infectada

São cirurgias realizadas em tecido necrosados ou que apresentem supuração local.

3.5 Tempo de duração

Refere-se à duração média esperada do procedimento cirúrgico.

3.5.1 Porte I

Duração média de até 2 horas.

3.5.2 Porte II

Duração média de 2 a 4 horas.

3.5.3 Porte III

Duração média de 4 a 6 horas.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 1 10

 3.5.4 Porte IV
Duração média de mais de 6 horas.

Quadro 3 - Classificação das cirurgias

Critério Classificação Exemplo

Cirurgia Eletiva Mamoplastia
Urgência
Cirurgia de Urgência Apendicectomia
Cirúrgica
Cirurgia de Emergência Hematoma Subdural
Cirurgia Curativa Apendicectomia
Cirurgia Paliativa Gastrostomia
Finalidade Cirurgia Diagnóstica Biópsia
Cirurgia Reparadora Enxerto de pele
Cirurgia Reconstrutora, Cosmética ou Plástica Rinoplastia
Grande Porte Inserção de próteses
Porte Cirúrgico Médio Porte Herniorrafia
Pequeno Porte Endoscopia
Cirurgia Limpa Mamoplastia
Potencial de Cirurgia Potencialmente Contaminada Gastrectomia
Contaminação Cirurgia Contaminada Colectomia
Cirurgia Infectada Colostomia supurada
Porte I Rinoplastia
Tempo de Porte II Colecistectomia
Duração Porte III Craniotomia
Porte IV Transplante de Fígado
Fonte: adaptado de Morsch (2021)

4 CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS

4.1 Importâncias e etapas do pré-operatório

O pré-operatório é o período que antecede uma cirurgia, durante o qual são
realizadas uma série de avaliações médicas, preparações físicas e psicológicas, e são
tomadas medidas para garantir a segurança e o sucesso do procedimento cirúrgico. Essa
fase é de extrema importância, pois prepara o paciente para a cirurgia e ajuda a minimizar
os riscos associados ao procedimento.
A importância do pré-operatório reside no fato de que ele oferece uma oportunidade
para identificar e abordar quaisquer condições médicas pré-existentes que possam
aumentar o risco de complicações durante ou após a cirurgia. Além disso, permite ao
paciente compreender melhor o procedimento cirúrgico, suas expectativas e os cuidados
necessários durante o período de recuperação.
O pré-operatório é geralmente dividido em várias etapas, que podem variar de
acordo com o tipo e a complexidade da cirurgia, bem como as necessidades individuais do
paciente. O presente capítulo focará em cuidados que são comuns a grande maioria dos
pré-operatórios.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 1 11

4.2 Avaliação médica
O paciente passa por uma avaliação médica abrangente para determinar sua
condição de saúde geral e identificar quaisquer condições médicas pré-existentes que
possam afetar o procedimento cirúrgico.

4.3 Exames laboratoriais

Embora nem sempre seja imprescindível solicitar exames laboratoriais durante o
pré-operatório, é fundamental considerar alguns exames complementares para identificar
potenciais complicações que possam interferir na cirurgia. No quadro 4, são apresentados
os exames mais frequentemente solicitados e suas respectivas indicações para solicitação.

Quadro 4 - Exames mais solicitados no pré-operatório e suas principais indicações para serem
solicitados

Exame Principais indicações para solicitação

• Histórico e/ou anormalidades na avaliação física, sugerindo doença
cardiovascular
• Pacientes submetidos a operações intracavitárias, transplantes de órgãos
Eletrocar- sólidos, cirurgias ortopédicas de grande porte e vasculares arteriais
diograma • Alto risco de eventos estimado pelos algoritmos de risco pré-operatório
• Diabéticos
• Obesos
• Pacientes com mais de 40 anos
• Histórico ou sintomas e propedêuticas de doenças respiratórias
Raio-X de • Pessoas com mais de 40 anos
tórax • Intervenções de médio e grande porte prévias, como cirurgias intratorácicas e
intrabdominais
• Mais de 40 anos
• Suspeita de anemia ou presença de doenças crônicas associadas à anemia
Hemograma • História de doenças hematológicas ou hepáticas
• Intervenções de médio e grande porte, com previsão de sangramento e
necessidade de transfusão
• Pacientes em uso de anticoagulação com varfarina
Testes de • Pacientes com insuficiência hepática
coagulação • Portadores de distúrbios de coagulação (história de sangramento)
• Intervenções de médio e grande porte
• Portadores de nefropatia, diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica,
Creatinina insuficiência hepática ou insuficiência cardíaca
sérica • Intervenções de médio e grande porte
• Pacientes com mais de 40 anos
Fonte: adaptado de Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo (2021)

4.4 Avaliação do risco cirúrgico

A avaliação do risco cirúrgico no período pré-operatório é uma etapa fundamental
para garantir a segurança e o sucesso do procedimento cirúrgico. Uma das ferramentas mais
amplamente utilizadas para essa avaliação é o Sistema de classificação de estado físico
ASA, elabora pela American Society of Anesthesiologists (ASA), que foi desenvolvida para
fornecer uma estrutura padronizada para avaliar o estado físico do paciente antes da cirurgia.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 1 12

 A escala ASA classifica os pacientes em diferentes categorias de acordo com
seu estado de saúde geral e a presença de comorbidades. Ela varia de ASA I a ASA VI,
conforme é mostrado no quadro 5. A avaliação do paciente de acordo com a escala ASA
permite uma melhor compreensão do risco cirúrgico e ajuda na tomada de decisões sobre
a abordagem anestésica e o manejo perioperatório.

Quadro 5 - Sistema de classificação de estado físico ASA

Classificação Definição
ASA I Um paciente normal e saudável
ASA II Um paciente com doença sistêmica leve, sem limitações funcionais significativas
Um paciente com doença sistêmica grave, com limitações funcionais
ASA III
significativas
ASA IV Um paciente com doença sistêmica grave que é uma ameaça constante à vida
ASA V Um paciente moribundo que não se espera sobreviver sem a operação
Um paciente com morte cerebral declarada, cujos órgãos estão sendo removidos
ASA VI
para fins de doação
Fonte: adaptado de Hurwitz et al. (2017)

4.5 Avaliação Nutricional

Uma avaliação nutricional completa inclui parâmetros antropométricos e laboratoriais
e implica compreender as causas da desnutrição e superar as barreiras à ingestão de uma
alimentação adequada. Essa avaliação é crucial devido à alta prevalência de desnutrição
ou risco de desnutrição entre pacientes hospitalizados, afetando cerca de metade dessa
população. Alguns critérios que corroboram para a definição de um quadro de desnutrição
são:

• IMC < 20,0 kg/m2 em pacientes acima de 65 anos, ou IMC < 18,5 kg/m2 no res-
tante da população

• Perda não intencional de 4kg ou mais nos últimos 3 meses

• Redução da ingestão alimentar ≤ 50% na última semana

• Dosagem de Albumina sérica < 3 g/dL

• Dosagem de 25-OH vitamina D <20 ng/mL

Pessoas identificadas com desnutrição ou em risco nutricional demandam planos de
tratamento individualizados, os quais podem incluir uma variedade de abordagens, como
dietas terapêuticas, suplementos proteicos por via oral, nutrição enteral ou parenteral.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 1 13

4.6 Transfusão de hemocomponentes
4.6.1 Transfusão de hemácias

Recomenda-se que o tratamento inicial da anemia no período pré-operatório seja

focado na correção da causa subjacente, com o objetivo de evitar a necessidade de
transfusão sanguínea. No entanto, a transfusão é considerada adequada quando os níveis
de hemoglobina do paciente estão ≤ 7 g/dL, momento em que a anemia geralmente se
torna sintomática e outras opções terapêuticas não são viáveis. Pacientes com doenças
coronarianas e cardíacas se beneficiam de níveis de hemoglobina acima de 9 a 10 g/dL,
devido ao maior risco de apresentarem anemia sintomática por causa do comprometimento
da função cardíaca. Cada unidade de concentrado de hemácias administrada aumenta a
hemoglobina em aproximadamente 1 g/dL e o hematócrito em 3% em um adulto de porte
médio, com um tempo de infusão de 1 a 2 horas, não devendo exceder 4 horas.

4.6.2 Transfusão de plaquetas

Em relação à transfusão de concentrados de plaquetas, há uma grande variação na

literatura quanto aos valores para realizar a transfusão profilática. No entanto, há consenso
de que a contagem de plaquetas desejada para a maioria dos procedimentos deve ser
superior a 50.000/µL, exceto em cirurgias oftalmológicas e neurológicas, nas quais o valor
desejado é superior a 100.000/µL. Quanto à dose, geralmente é administrada uma unidade
randômica de concentrado de plaquetas para cada 7 a 10 kg de peso do paciente, com
tempo de infusão de 30 minutos. O incremento estimado é de 50.000 a 100.000/mm³ após
24 horas.

4.6.3 Transfusão de plasma fresco congelado

A transfusão de plasma fresco congelado é recomendada em casos de pacientes

que necessitam de terapia de reposição de fatores da coagulação ou que apresentam
tempo de protrombina (PT) e/ou tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) 1,5 vezes
maior que o valor de normalidade. Nesses casos, a transfusão é realizada na dose de 10 a
20 mL/kg, com tempo de infusão de uma hora.

4.7 Jejum pré-operatório

Para procedimentos eletivos, recomenda-se um jejum de sólidos de seis a oito
horas antes da anestesia. Além disso, é importante garantir uma hidratação adequada, e
os pacientes devem ser incentivados a ingerir líquidos claros, com ou sem carboidratos, até
duas horas antes do início da cirurgia. Essa prática não se aplica a casos com retardamento
no esvaziamento esofágico ou gástrico, ou em procedimentos de emergência.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 1 14

4.8 Medicamentos
Durante o pré-operatório, é crucial que o profissional de saúde esteja atento aos
medicamentos que o paciente está utilizando, a fim de decidir se podem ser mantidos,
ajustados ou suspensos. Os quadros 6 e 7 apresentam, respectivamente, algumas classes
de medicamentos que podem ser mantidas ou que devem ser interrompidas antes da cirurgia.

Quadro 6 - Medicamentos que não precisam ser suspensos no período pré-operatório

Betabloqueadores Clonidina
Bloqueadores de canal de cálcio Antiarrítmicos
Estatinas Drogas neuropsiquiátricas
Drogas anti-HIV Hormônio tireoidiano
Corticoides Drogas reumatológicos (exceto AINEs)
Tamoxifeno Insulina
Fonte: adaptado de Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo (2021)

Quadro 7 - Medicamentos que necessitam ser considerados para suspensão no período pré-operatório
e seu tempo mínimo de suspensão

Tempo mínimo de suspensão Medicamentos

4 semanas antes da cirurgia Estrógeno
Raloxifeno
7 dias antes da cirurgia
Fitoterápicos
Varfarina
Dabigatrana (se Clcr < 50 ml/min)
5 dias antes da cirurgia Aspirina
Plavix
Ticlopidina
3 dias antes da cirurgia AINE de ação longa
AINE inibidor da COX-2
2 dias antes da cirurgia
Dabigatrana (se Clcr ≥ 50 ml/min)
AINE de ação curta
24 horas antes da cirurgia
Metformina
Inibidores da ECA
No dia da cirurgia Alendronato
Hipoglicemiantes orais
Fonte: adaptado de Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo (2021)

4.9 Preparo da pele

Durante o período pré-operatório, o preparo da pele desempenha um papel crucial na
redução do risco de infecções na região da incisão durante a cirurgia. Isso geralmente envolve
a limpeza e desinfecção da área cirúrgica para diminuir a presença de microrganismos na
superfície da pele. Este processo inclui a degermação da pele com soluções antissépticas
como polivinil-pirrolidona-iodo ou clorexidina, seguida por uma antissepsia utilizando soluções
alcoólicas dos mesmos agentes. Se necessário, a tricotomia dos pelos deve ser realizada
apenas na área da incisão e o mais próximo possível do momento da operação.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 1 15

 Ademais, também é crucial orientar o paciente sobre a importância de uma boa
higiene e banho no dia anterior à intervenção, preferencialmente utilizando soluções
degermantes antissépticas.

4.10 Aspiração gástrica

A aspiração gástrica no pré-operatório é um procedimento realizado para
esvaziar o conteúdo do estômago antes da cirurgia. Isso é feito para reduzir o risco de
broncoaspiração durante a indução da anestesia e a intubação. É importante ressaltar que
esse procedimento é indicado apenas em situações específicas, como em pacientes com
dilatação gástrica, estenose pilórica, distensão por obstrução ou suboclusão intestinal e em
emergências cirúrgicas.

4.11 Limpeza do cólon

O propósito deste procedimento é garantir o esvaziamento completo do cólon,
eliminando os resíduos fecais e reduzindo o risco de complicações durante a intervenção
cirúrgica, como infecções. A limpeza do cólon é essencial em procedimentos envolvendo
o próprio cólon, cirurgias com potencial de manipulação ou abertura desse órgão e em
pacientes com constipação, especialmente idosos.
Existem diferentes métodos para realizar a limpeza do cólon, incluindo o uso de
laxantes orais, enemas ou soluções de lavagem intestinal. O método escolhido pode variar
dependendo das preferências do cirurgião, das necessidades do paciente e do tipo de
cirurgia a ser realizada.

4.12 Preparo psicológico

O preparo psicológico no período pré-operatório é fundamental para ajudar os
pacientes a lidar com o estresse, a ansiedade e as preocupações relacionadas à cirurgia.
Isso pode ser feito por meio de informações claras e precisas sobre o procedimento cirúrgico,
seus possíveis riscos e benefícios, e o que esperar durante o período de recuperação. Além
disso, é importante oferecer apoio emocional e incentivar os pacientes a expressarem suas
preocupações e medos. O objetivo é ajudar os pacientes a se sentirem mais confiantes,
calmos e preparados para enfrentar a cirurgia e o processo de recuperação. Isso pode
contribuir para melhores resultados cirúrgicos e uma experiência mais positiva para o
paciente como um todo.

4.13 Sedação pré-operatória

A sedação pré-operatória é bastante utilizada em cirurgias ambulatoriais, visando
controlar a ansiedade e desconforto do paciente sem comprometer significativamente a
sua consciência ou funções respiratórias. Os efeitos benéficos da sedação pré-operatória
proporcionam uma interação mais tranquila entre cirurgião e paciente, facilitando a execução
do procedimento cirúrgico e a administração da anestesia durante a cirurgia. Geralmente,
a sedação é administrada por via oral ou intravenosa, sob supervisão de anestesistas,
visando garantir a segurança e o conforto do paciente durante todo o processo.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 1 16

 4.14 Antibioticoprofilaxia

A antibioticoprofilaxia pré-operatória é uma prática fundamental na medicina moderna

para prevenir infecções no local cirúrgico. Consiste na administração de antibióticos
antes de procedimentos cirúrgicos, visando reduzir a incidência de infecções resultantes
da exposição dos tecidos durante a cirurgia. A adoção dessa prática tem demonstrado
uma redução significativa nas complicações pós-operatórias, contribuindo para melhores
desfechos clínicos e diminuição dos custos de saúde associados ao tratamento de
infecções.

4.14.1 Escolha do antibiótico

A escolha do antibiótico para a profilaxia deve levar em consideração:

• Tipo de Cirurgia: Diferentes tipos de cirurgias apresentam riscos variados de

infecção, o que influencia a escolha do antibiótico mais apropriado.

• Microbiota Local: Conhecimento das bactérias mais comuns associadas a in-

fecções no tipo específico de cirurgia.

• Características do Paciente: História de alergias a medicamentos, função re-

nal e hepática, e outras comorbidades que podem influenciar a eficácia e a
segurança do antibiótico.

4.14.2 Tempo e método de administração

Para ser eficaz, o antibiótico deve ser administrado de forma a garantir níveis
adequados no sangue e nos tecidos durante o período crítico de contaminação. Geralmente,
a administração ocorre dentro de uma hora antes do início do procedimento cirúrgico,
exceto para vancomicina e ciprofloxacina, os quais devem ser infundidos duas horas antes
da cirurgia. Em procedimentos prolongados, pode ser necessária uma dose adicional
intraoperatória para manter a concentração adequada do antibiótico no organismo.
Em pacientes com história de alergia a antibióticos, é crucial optar por alternativas
seguras que ofereçam cobertura antimicrobiana adequada. No caso de alergia à penicilina,
recomenda-se evitar cefalosporinas devido ao risco de reação cruzada. Algumas alternativas
eficazes a penicilina nesses casos são clindamicina combinada com gentamicina,
ciprofloxacina isolada, ou uma combinação de vancomicina com ciprofloxacina.
O uso indiscriminado de antibióticos pode levar ao desenvolvimento de resistência
bacteriana. Por isso, a profilaxia deve ser limitada ao período perioperatório e não se estender
para além do necessário. Ressalta-se também que cada instituição deve desenvolver e
seguir protocolos específicos, baseados em evidências científicas e adaptados às suas
particularidades, para garantir a eficácia e a segurança da antibioticoprofilaxia.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 1 17

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Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 1 19

 CAPÍTULO 2

TÉCNICAS ANTISSÉPTICAS

Lena Karina Rodrigues Lameira

1.2 Objetivos
Vanessa Silva Cruz As técnicas antissépticas são
um conjunto de procedimentos que visa
Douglas Augusto Melo dos Santos
impedir a colonização ou a destruição
Antonia Regiane Pereira Duarte Valente da flora bacteriana transitória da pele e

Milena Biá Viana de parte da flora permanente, por um

determinado período, utilizando meios
Maristela Rodrigues Nery da Rocha
químicos e mecânicos. A flora transitória
encontra-se nas áreas mais expostas da
pele, em que bactérias se agregam às
1 TÉCNICAS ANTISSÉPTICAS
partículas de poeiras aderidas à gordura,
1.1 Introdução sendo, portanto, de fácil remoção. A
flora permanente, por sua vez, é de
Durante um procedimento cirúrgico,
redução transitória uma vez que possui a
a equipe cirúrgica sempre utiliza luvas
capacidade de se restabelecerem. Dessa
estéreis como medida protetiva para o
forma, a antissepsia é realizada quando
paciente e para a própria equipe. No
se utiliza agentes germicidas antissépticos
entanto, o manuseio dos materiais durante
para eliminar a maior parte da microbiota
o ato cirúrgico facilita a ocorrência de
das mãos, antebraços e cotovelos por
perfurações microscópicas, cerca de 80%
meio da escovação cirúrgica.
das vezes imperceptíveis, possibilitando
Em resumo, a higienização cirúrgica
a passagem de microrganismos e,
tem como objetivos:
consequentemente, a contaminação do
sítio cirúrgico. Nesse sentido, a antissepsia
cirúrgica constitui-se como um método
profilático de contaminação indispensável.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 2 20

 • Eliminar a microbiota transitória da pele;

• Diminuir ao máximo a microbiota residente; e

• Impedir o crescimento microbiano debaixo das luvas durante todo o procedi-

mento cirúrgico.

1.3 Indicações

• Pré-operatório: importante que toda a equipe cirúrgica realize antes de qualquer

procedimento;

• Procedimentos invasivos: realizar a antissepsia antes de procedimentos inva-

sivos, tais como drenagem de cavidades, inserção de cateteres, suturas, etc;

• Preparo e porcionamento de leite humano ordenhado ou fórmulas lácteas para

recém-nascidos.

1.4 Materiais

• Lavabo cirúrgico: deve possuir profundidade suficiente para permitir a lavagem

do antebraço sem que o mesmo seja contaminado. Ele deve ser equipado com
torneiras que dispensem o contato das mãos para o seu fechamento.

• Dispensadores de sabonete e produto à base de álcool (PBA)

• Solução antisséptica.

• Escova estéril de cerdas macias.

• Compressa estéril

1.5 Tipos de antissépticos

Quanto aos antissépticos, são substâncias letais ou inibidoras da proliferação
de microrganismos, amplamente utilizados na pele e mucosa da equipe cirúrgica e de
pacientes. Os mais utilizados para o preparo da pele atualmente são a clorexidina (CHG)
e o polivinilpirrolidona iodo (PVPI), conhecido como iodopovidona. Estudos mais recentes
mostram que o uso de soluções alcoólicas também são eficazes e causam menos reações
na pele da equipe.
Para a escovação das mãos, antebraço e cotovelos deve ser utilizada uma esponja
de uso único contendo antisséptico degermante, como o iodopovidona ou clorexidina
2%. Todo o processo deve ser realizado em um local específico chamado de lavabo para
escovação cirúrgica, contendo, preferivelmente, torneiras automáticas ou acionadas por
meio de botões localizados no chão.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 2 21

 Além disso, um produto à base de álcool (PBA) específico para fricção cirúrgica
das mãos pode ser utilizado para a antissepsia que, diferente do produto alcoólico para
higienização comum das mãos, elimina a microbiota transitória e reduz significantemente
a microbiota residente desde o início até o término do procedimento. A sua utilização tem
sido recomendada pela ação rápida, economia de tempo e água, além de causar menos
dano à pele.

1.6 Cuidados

• Manter unhas curtas e limpas;

• Não fazer uso de esmaltes ou unhas postiças;

• Remover todos os adornos para entrar na sala de cirurgia;

• O uso de luvas não substitui a antissepsia;

• Visando prevenir o ressecamento das mãos com as constantes higienizações,

recomenda-se o uso diário de creme hidratante;

• Enxaguar corretamente para remover o antisséptico na tentativa de se evitar

reações alérgicas ou dermatite.

1.7 Técnica com solução antisséptica

As técnicas antissépticas cirúrgicas utilizam agentes germicidas para eliminar a
microbiota transitória e parte da microbiota permanente das mãos, antebraços e cotovelos,
por meio meios químicos e mecânicos. Essas substâncias possuem mecanismos químico
de ação diferentes: a clorexidina se liga à membrana e à parede celular do microrganismo
causando a perda da integridade celular; a iodopovidona penetra no microrganismo para
oxidar proteínas, nucleotídeos e ácidos graxos e causar, consequentemente, a morte celular.
Os dois agentes atuam contra fungos, vírus bactérias gram-positivas e gram-negativas.
Antes de iniciar as técnicas de degermação cirúrgica todos os adornos, como anéis,
relógios e pulseiras, devem ser removidos e guardados em local adequado. Além disso, as
unhas devem ser mantidas curtas, evitando-se o uso de unhas artificiais.
A escovação adequada caracteriza-se pela correta sequência de sua execução,
devendo seguir as seguintes etapas:
Molhar as mãos e espalhar o agente germicida antisséptico em ambos os braços
para iniciar a sua ação química.
Inicie a escovação pelas pontas dos dedos e espaço subungueal, com auxílio de
uma esponja ou escova de cerdas macias e a solução antisséptica, tomando o cuidado de
deixar todas as áreas degermadas sob visualização direta para evitar que segmentos não
sejam contemplados.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 2 22

 Figura 1 - Degermação dos dedos

Fonte: Marques (2005)

Escove a face palmar da mão e dedos, dorso da mão e dedos, espaços interdigitais,
face anterior do punho e do antebraço, face dorsal do punho e antebraço. A fricção do
antebraço pode ser mais delicada.

Figura 2 - Escovação das mãos e antebraços

Fonte: Marques (2005)

Desça para escovar os cotovelos, com cuidado de não retornar de um lugar não
higienizado para outro já higienizado. Mantenha sempre as mãos mais elevadas.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 2 23

 Figura 3 - Escovação dos cotovelos

Fonte: Marques (2005)

Após finalizar a degermação, utilize água em abundância para o enxágue

unidirecional, mantenha os cotovelos fletidos para que a água escorra das mãos para os
cotovelos. Não movimente os membros para frente e para trás.

Figura 4 - Enxágue dos membros

Fonte: Marques (2005)

Mantenha as mãos voltadas para cima, acima do nível dos cotovelos, e seque-os
utilizando uma compressa estéril, no sentido distal-proximal, com cada face da compressa
para um membro.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 2 24

 Figura 5 – (1) Mantendo as mãos elevadas; (2) Retirado uma compressa estéril; (3) e (4) Utilizando
uma face da compressa para secar as mãos e antebraços esquerdos; (5) e (6) Com a outra face
secando os membros diretos; (7) Secando os cotovelos por último cada lado com uma face da
compressa

Fonte: Marques (2005)

O primeiro processo de degermação que a equipe cirúrgica realiza no dia deve durar,
pelo menos, 5 minutos e quando realizada na sequência, ou seja, entre dois procedimentos
cirúrgicos, deve durar pelo menos 3 minutos. Além disso, deve-se ter o cuidado quanto à
intensidade da escovação, não utilizar muita força para não causar lesões na pele uma vez
que favorecem a agregação de bactérias.

1.8 Técnica com solução alcoólica

A antissepsia cirúrgica das mãos com produto à base de álcool deve seguir os
seguintes passos:
Coloque aproximadamente 5 ml (3 doses) de PBA na palma da mão esquerda,
o suficiente para cobrir toda a superfície e deixar molhada em todas as etapas. Use o
cotovelo do outro braço para operar o dispensador.
Mergulhe as polpas digitais da mão direita no produto, com as mãos fechadas em
concha, friccionando-as para descontaminar as unhas (durando 5 segundos).

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 2 25

 Figura 6 - Início da antissepsia e higienização das unhas

Fonte: Brasil (2021)

Espalhe o produto no antebraço direito até o cotovelo e utilize movimentos circulares

no antebraço até que o produto evapore completamente (durando 10-15 segundos).
Assegure-se de que todas as superfícies sejam cobertas pelo produto.

Figura 7 - Antissepsia antebraço e cotovelos

Fonte: Brasil (2021)

Repita os procedimentos anteriores para a mão e antebraço esquerdo.

Após a degermação dos antebraços, coloque aproximadamente 5ml (3 doses) do
PBA na palma da mão esquerda, cobrindo todas as superfícies até o punho. Friccione
palma contra palma, em movimentos rotativos.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 2 26

 Figura 8 - Fricção das palmas das mãos

Fonte: Brasil (2021)

Friccione a palma da mão direita sobre o dorso da mão esquerda, incluindo o punho,
com movimentos de vai e vem e vice-versa.

Figura 9 - Fricção do dorso das mãos

Fonte: Brasil (2021)

Friccione uma palma contra a outra com os dedos entrelaçados friccionando os

espaços interdigitais.

Figura 10 - Antissepsia dos espaços interdigitais

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 2 27

 Fonte: Brasil (2021)
Esfregue o dorso dos dedos mantendo-os dentro da palma da outra mão, em
movimentos de vai e vem, vice-versa.

Figura 11 - Fricção dos dorsos dos dedos

Fonte: Brasil (2021)

Friccione o polegar da mão esquerda com auxílio da palma da mão direita enlaçada
e em movimentos de rotação e vice-versa.

Figura 12 - Antissepsia dos polegares

Fonte: Brasil (2021)

Quando as mãos estiverem secas, o avental cirúrgico/capote poderá ser vestido e

as luvas cirúrgicas estéreis poderão ser calçadas.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 2 28

2 PARAMENTAÇÃO

2.1 Introdução
O ambiente cirúrgico é dividido em zonas com regras próprias para a circulação dos
profissionais, o que permite estabelecer adequadamente em quais áreas a paramentação
faz-se obrigatória para a transitação. Na zona irrestrita ou zona de proteção, composta por
vestiários, sala de espera, área de transferência - onde ocorre a troca de maca e da roupa
do paciente -, expurgo - onde se descarta materiais e fluidos das cirurgias - e corredor
periférico não é necessário o uniforme privativo devido à circulação ser livre. Diferente da
exigência na zona semi-restrita e na zona restrita/estéril que exigem o pijama cirúrgico,
propés, touca ou gorro e, para a última área, adiciona-se a máscara cirúrgica.

2.2 Objetivo
A necessidade destas vestimentas adequadas no centro cirúrgico surgiu com o
objetivo de proteger os pacientes de riscos biológicos por microrganismos que podem estar
presentes ou serem liberados por todos os que transitam naquela área ou mesmo por
objetos e pelo ar-ambiente haja vista que muitas infecções são resultados de organismos
exógenos ao corpo do paciente cirúrgico. Com o tempo, ao constatar que a equipe
multiprofissional também está exposta à contaminação, tornou-se proteção também para
os profissionais presentes.

2.3 Materiais
Roupa cirúrgica ou uniformes privativos é um conjunto composto por blusa/jaleco
e calça, geralmente feitos de algodão, não esterilizados e podem ser lavados e reutilizados.
A blusa deve cobrir todo o tronco até a pelve, as axilas e a parte superior do braço. A calça
deve cobrir desde a cintura até o tornozelo, ao nível do qual indica-se que haja um elástico
na barra desta veste para prevenir a contaminação do campo estéril. Devem ser usados
apenas no CC, sendo necessário a troca após a participação em operações prolongadas.
Os propés são coberturas colocadas antes de entrar na área restrita do CC com
o objetivo de evitar a contaminação do chão por microrganismos presentes na sola dos
calçados. Existem propés disponíveis em diferentes tamanhos e feitos de diversos tipos de
tecidos, sendo os de brim, desde que estejam limpos e secos, considerados mais eficientes
como barreira contra microrganismos devido à porosidade do tecido, em comparação com
os de algodão, malha ou tecidos descartáveis, desde que esses últimos passem por um
rigoroso controle de reprocessamento.
Os gorros ou toucas são necessários devido ao cabelo ser um filtro que pode coletar
bactérias e as liberar no ar durante as atividades. Assim, previnem a contaminação do campo
cirúrgico pelos cabelos ou pela microbiota presente neles, mesmo que a maioria dessas
bactérias não seja patogênica. Eles devem ser bem ajustados à cabeça e cobrir completamente

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 2 29

os cabelos e a parte superior das orelhas, sem deixar espaços descobertos. Caso apresentem
sinais de umidade, devem ser trocados. Devido os gorros que são amarrados abaixo da nuca
deixarem muitos cabelos expostos, os mais adequados são aqueles com elástico em toda a
sua abertura, podendo ser feitos de tecido ou serem descartáveis.
A máscara cirúrgica é usada para evitar a dispersão de gotículas microbianas,
expelidas pela boca e pela nasofaringe, além de proteger os profissionais de saúde contra
respingos infectantes oriundos dos pacientes. Seu uso é necessário tanto em salas de
cirurgia quanto locais onde há material estéril exposto ou pessoas vestindo roupas
esterilizadas. Ela deve ser fixada desde a base nasal até o mento, cobrindo também as
laterais do rosto e deve ser trocada após cada cirurgia com cuidado para não tocar na parte
frontal e lavar as mãos após a remoção.
Os protetores oculares, óculos ou máscaras protetoras dos olhos são
recomendados para proteger os profissionais de saúde contra o contato com sangue,
secreções e fluidos dos pacientes. No entanto, devido à redução da acuidade visual e ao
embaçamento causado pela expiração não é muito aderido. Existem de várias cores e
materiais e devem ser limpos antes de cada uso, pois não são estéreis.
O avental cirúrgico protege as áreas do paciente que estão sendo operadas contra
microrganismos que podem ser liberados do corpo dos profissionais, além de também
evitar o contato direto com sangue e outras substâncias orgânicas do paciente. Deve
proporcionar livre movimentação ao mesmo tempo em que cobre desde a área final do
pescoço até os punhos e a região abaixo do joelho.
A luva estéril ou cirúrgica, assim como o avental, tem a funcionalidade de proteção
dupla contra microrganismos, sangue e fluidos, sendo recomendado o uso de luvas
sobrepostas quando a cirurgia tem longa duração ou então trocá-las após duas horas de
uso. Os tamanhos variam de 6 a 8 e devem ter boa aderência para não prejudicar o tato.

2.4 Etapas sequenciais da paramentação cirúrgica

A confecção, tamanho, tipos de tecidos, se reprocessadas ou descartadas são
questões que variam de acordo com a especificação e as normas técnicas de biossegurança
do hospital. No entanto, é importante entender que o uso adequado inicia pela correta
sequência da sua colocação e da sua retirada:
Na zona de proteção, as roupas devem ser substituídas pelos uniformes privativos
oferecidos pelo hospital no vestiário apropriado e deve-se colocar a touca e os propés.
Na zona limpa, coloca-se a máscara e os óculos de proteção e realiza-se a assepsia
das mãos e dos braços.
Na zona restrita, realiza-se a secagem das mãos com compressa e coloca-se o
capote e as luvas estéreis.
Os aventais, que vêm dobrados em pacotes estéreis, devem ser suspendidos em
bloco com o manuseio somente do seu lado interno como se estivesse “cavando” sem
deixar que ele se abra e seja contaminado nas superfícies adjacentes. Após pegar o

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 2 30

avental, afasta-se de qualquer objeto ou pessoa próxima para então abri-lo até que a dobra
se desfaça naturalmente. Insere-se os braços nas mangas até que a face interna esteja
em total contato com o pijama cirúrgico. É necessário que ele seja amarrado nas costas e
cintura com a ajuda do profissional circulante presente. Apenas após enluvado, desata-se o
nó frouxo das tiras do avental e depois as extremidades das tirar são pegas pelo circulante
para amarrá-las no dorso.

Figura 13 - Colocação do avental ou capote cirúrgico

Fonte: Marques (2005)

As luvas estéreis devem ser calçadas com o cuidado rigoroso e estendidas até o
punho do avental de isolamento.

Figura 14 - Colocação das luvas cirúrgicas

Fonte: Marques (2005)

Finalizado o procedimento, a retirada da paramentação começa pelas luvas, que

devem ser descartadas adequadamente.
Após os nós do avental serem desamarrados também pelo profissional circulante,
deve-se puxá-lo devagar, pelo ombro, para baixo e para longe do corpo e descartá-lo.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 2 31

 Figura 15 - Retirada do avental cirúrgico

Fonte: Marques (2005)

Após esses dois processos, realiza-se a higienização das mãos para então continuar
a desparamentação com a retirada dos óculos de proteção/protetor facial ao tocar somente
suas alças e puxar para frente e para cima, evitando o contato com a frente do equipamento,
que deve ser higienizado adequadamente.
Retira-se o gorro e a máscara, que deve ser manuseada pelas alças, e realiza-se o
descarte correto.
Por fim, é feita a higienização das mãos novamente.

3 PREPARAÇÃO DE CAMPO CIRÚRGICO

3.1 Introdução
A preparação do campo cirúrgico é uma etapa fundamental na prática operatória. Esta
prática envolve a limpeza rigorosa e a delimitação da área a ser operada, além da cobertura
com campos estéreis, garantindo que somente materiais e superfícies esterilizadas entrem
em contato com a região cirúrgica. A eficácia deste procedimento depende do cumprimento
estrito de protocolos de assepsia, técnicas de manuseio estéril e da coordenação eficiente
da equipe médica.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 2 32

3.2 Objetivo
O objetivo é criar uma área estéril ao redor do local onde será realizado o
procedimento cirúrgico, garantindo condições ideais para a realização segura e livre de
contaminação. A preparação de campo cirúrgico é fundamental para reduzir o risco de
infecções pós-operatórias, protegendo tanto o paciente quanto a equipe cirúrgica.

3.3 Materiais utilizados

• Oleado: Cobertura plástica resistente e esterilizada.

• Campos cirúrgicos: Utilizados para delimitar a área a ser manuseada durante

o procedimento. Podem ser confeccionados com panos ou cobertas esteriliza-
das.

• Pinças próprias de campo (por exemplo, a pinça Backhaus): Utilizadas para

fixar os campos cirúrgicos na pele do paciente ou na mesa cirúrgica.

• Fios de sutura: Alternativa para fixar os campos cirúrgicos.

• Campo adicional para cobertura específica: podem ser necessários para co-
brir áreas específicas, como membros inferiores em cirurgias ginecológicas ou
o couro cabeludo em cirurgias de cabeça e pescoço.

3.4 Etapas sequenciais da preparação de campos cirúrgicos

Após a aplicação de antissépticos no sítio operatório, coloca-se o oleado, desde
o local próximo à incisão até o pé do paciente, caso haja o extravasamento de fluidos
orgânicos e/ou até umedecimento de campos durante a cirurgia não irá contaminar o
paciente. Posteriormente, colocam-se quatros campos cirúrgicos utilizando panos ou
cobertas para delimitar a área a ser manuseada.
A delimitação do campo começa pelo posicionamento do campo maior inferior, que
se estende desde o local da incisão até os pés do paciente. Um segundo campo inferior
pode ser posicionado para aumentar a proteção, no entanto, essa prática é optativa da
equipe cirúrgica.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 2 33

 Figura 16 - Campo operatório inferior em cirurgia abdominal

Fonte: Marques (2005)

Em seguida, o campo maior superior é posicionado, no sentido caudal-crânio, sobre

o aro metálico na extremidade proximal da mesa, para delimitar o campo e a posição
ocupada pela equipe anestésica.

Figura 17 - Campo operatório superior em cirurgia abdominal

Fonte: Marques (2005)

Os campos menores laterais, direito e esquerdo, são posicionados e fixados

posteriormente.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 2 34

 Figura 18 - Campos laterais

Fonte: Marques (2005)

A fixação dos campos pode ser realizada utilizando uma pinça própria de campo,
como a Backhaus, ou com fios de sutura. Ambos os métodos podem incluir a pele, no
entanto, essa prática é desencorajada pelo risco de colonização de microrganismo no local
de penetração da pele.

Figura 19 - Fixação dos campos: (1) com pinças tipo Backhaus; (2) com fios cirúrgicos.

Fonte: Marques (2005)

Em algumas cirurgias podem ocorrer a variação das coberturas cirúrgicas para

se adaptar ao posicionamento do paciente. Nas cirurgias ginecológicas, por exemplo,
a paciente deve estar em posição litotômica, dessa forma, os campos laterais fazem a
cobertura dos membros inferiores e podem ser fenestrados para facilitar a sua colocação.
Já em cirurgias de cabeça e pescoço é necessário utilizar um campo adicional para cobrir
o couro cabeludo e cabelos.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 2 35

REFERÊNCIAS
AFTAB, Raiyyan; DODHIA, Vikash H; JEANES, Christopher; WADE, Ryckie G.. Bacterial sensitivity to
chlorhexidine and povidone-iodine antiseptics over time: a systematic review and meta-analysis
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BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. NOTA TÉCNICA Nº01/2018 GVIMS/GGTES/ANVISA:

ORIENTAÇÕES GERAIS PARA HIGIENE DAS MÃOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE, Brasília, 2018.

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Higienização das Mãos. Brasília, 2021.

CIRINO, Luis Marcelo Inaco. Manual de técnica cirúrgica para a graduação. São Paulo: Sarvier. .
Acesso em: 29 mar. 2024. , 2006

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FERNANDES, Sarah Rabelo; MISSURA, Livia Bagodi; RONG, Felipe Azevedo. Paramentação cirúrgica.
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GONÇALVES, Karen de Jesus et al. Revisão sistemática sobre antissepsia cirúrgica das mãos com
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LOPES, Lorena Machado. DIAS, Sonia Maria. Paramentação e desparamentação: Procedimentos

para prevenirem contaminação pelo novo coronavírus. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo
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NUNES, Paulo Henrique Silva et al. Manual de paramentação e desparamentação. 1. ed. Fortaleza:
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SABISTON, David C. et al. Sabiston tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica
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SANTOS, Floracy Pinto. Diretrizes e Barreiras para a Paramentação Cirúrgica. 2018. Trabalho de
Conclusão de Curso (Especialização em Enfermagem em Instrumentação Cirúrgica Oncológica) - Escola
de Formação Técnica em Saúde Enfermeira Izabel dos Santos, Ministério da Saúde, Coordenação de
Ensino/Ensino Técnico, Rio de Janeiro.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 2 36

 CAPÍTULO 3

INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA

Douglas Augusto Melo dos Santos O procedimento cirúrgico é realizado

por meio de três etapas essenciais: a
Samuel Oliveira de Amorim
separação dos tecidos, a interrupção do
Wanessa Figueira Nunes de Matos sangramento dos vasos e a reconstrução

Maristela Rodrigues Nery da Rocha para promover a cicatrização adequada.

Cada uma dessas etapas exige
Milena Biá Viana
diferentes instrumentos e uma ordem
Antonia Regiane Pereira Duarte Valente organizada para que o cirurgião possa
realizar o procedimento com precisão
e eficiência. Portanto, é necessário
listar e preparar o instrumental cirúrgico
1 INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA antecipadamente, de acordo com o tipo
de cirurgia e preferência do cirurgião. Na
1.1 Introdução à instrumentação
cirúrgica sala cirúrgica, os instrumentos devem ser
dispostos de maneira ordenada em uma
A instrumentação cirúrgica envolve
mesa padronizada, seguindo as etapas da
a preparação e o uso de instrumentos
cirurgia.
médicos durante procedimentos cirúrgicos.
A separação dos tecidos é
Esses instrumentos desempenham um
realizada com o uso de bisturis, tesouras
papel fundamental no apoio aos cirurgiões
e ruginas, permitindo a exposição dos
e à equipe cirúrgica, garantindo a precisão
órgãos e estruturas afetadas (Figura 1A).
e eficácia do procedimento. A correta
A interrupção do sangramento dos vasos
seleção e organização dos instrumentos,
é feita temporária ou permanentemente
bem como o conhecimento de suas
durante a separação dos tecidos, utilizando
funções e manuseio, são essenciais para
pinças de Halsted, de Kelly, de Crile, de
o sucesso de uma cirurgia.
Rochester e de Moyniham (Figura 1B).

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 3 37

A reconstrução visa restaurar a integridade das estruturas, órgãos e tecidos que foram
operados. Para isso, são utilizados porta agulhas, pinças anatômicas e dente de rato,
agulhas e fios cirúrgicos (Figura 1C)2.
Em alguns procedimentos específicos, como cirurgias urológicas, proctológicas,
cardíacas, torácicas e neurológicas, podem ser necessários instrumentos auxiliares.
Alguns dos instrumentos auxiliares mais comumente utilizados incluem os afastadores de
Farabeuf, de Doyen, de Gosset, de Finocchietto, de Volkmann, pinça de Backaus, de Allis,
de Kocher e de Mixter (Figura 1C)2.

Figura 1- A) material de preensão e homeostasia, B) Material de exposição e preensão e C) Material de

síntese.

Fonte: Moriya et al., (2011)

1.2 Equipe cirúrgica

É caracterizada pela participação de uma equipe multidisciplinar, incluindo,
geralmente: cirurgião, anestesista, pelo assistente e pelo instrumentador.
O cirurgião é o principal executor e responsável pela intervenção cirúrgica. Nesse
sentido, é importante que este profissional tenha características de personalidade, como:
rapidez de raciocínio, decisões prontas, destreza manual, atitude de comando e equilíbrio
emocional. Cabe ao cirurgião coordenar o trabalho de toda a equipe cirúrgica. É o cirurgião
quem secciona as estruturas, faz a hemostasia e promove a síntese dos tecidos.
O anestesista é responsável pela escola do pré-anestésico e da anestesia adequada,
autorizando o início da cirurgia e solicitando sua suspensão ou interrupção na vigência de
risco de vida. Além disso, o anestesista fica encarregado por fazer a vigilância constante
do paciente, aferindo e corrigindo as variações da homeostase decorrentes da cirurgia. No
final da cirurgia é dever do anestesista fiscalizar e orientar a recuperação anestésica até
que o paciente tenha condições suficientes de manter-se com reflexos vitais estáveis.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 3 38

 O assistente tem a responsabilidade de colocar o paciente em posição adequada na
mesa cirúrgica e de organizar o campo cirúrgico. Durante a cirurgia, o assistente fica em
frente ao cirurgião, auxiliando-o nas manobras de hemostasia, amarrando os fios de sutura e
afastando as estruturas de maneira adequada. Para que seja um bom assistente, é necessário
que saiba dos tempos cirúrgicos, esteja constantemente atento às manobras inerentes a ele
e consiga executar suas funções sem atrapalhar o cirurgião. Em cirurgias mais complexas, é
necessário que haja um segundo assistente. Este colabora com as manobras de exposição,
permitindo ao assistente principal ter maior liberdade para realizar suas funções.
O instrumentador é o membro da equipe cirúrgica com maior mobilidade no campo
cirúrgico, pois mantém contato com as enfermeiras da sala, solicitando antecipadamente os
materiais necessários para o procedimento. É função dele cuidar da mesa dos instrumentais
e participar ativamente do ato cirúrgico quando o assistente se encontra imobilizado
afastando os tecidos. Cabe a ele organizar a mesa do instrumental com antecedência no
início da intervenção, estando os instrumentos e os materiais necessários adequados, com
organização sistemática para seu rápido reconhecimento e utilização. Além disso, cabe
ao instrumentador manter o campo cirúrgico limpo e ordenado, substituindo compressas,
colocando gases e retirando fios e instrumentais inadvertidamente deixados sobre o
paciente. Durante a cirurgia, o instrumentador permanece voltado para o campo cirúrgico,
tendo nas mãos o instrumento próprio para o ato que está sendo realizado.

1.3 Operações fundamentais

A prática cirúrgica exige habilidade técnica e precisão para alcançar resultados ótimos.
Diante disso, os tempos cirúrgicos representam etapas fundamentais de um procedimento
cirúrgico. Cada um desses tempos desempenha um papel vital na condução segura e eficaz
da cirurgia, contribuindo para o sucesso do procedimento e a recuperação do paciente.
Sendo assim, os tempos cirúrgicos dividem-se em:
O tempo de diérese marca o início do procedimento cirúrgico, envolvendo a incisão
da pele e dos tecidos subjacentes para acessar a área de interesse. É um momento crucial
que requer precisão e cuidado para evitar danos a estruturas vitais e garantir uma exposição
adequada do campo cirúrgico. Durante a diérese, o cirurgião deve exercer controle sobre
a profundidade e direção da incisão, adaptando-se à anatomia única de cada paciente.
As principais manobras realizadas neste tempo, são: incisão, secção, divulsão, punção,
dilatação e serração.
Após a incisão, entra-se no tempo de hemostasia, onde o objetivo principal é
controlar qualquer sangramento que possa ocorrer. Isso é crucial para manter a visibilidade
do campo cirúrgico e prevenir complicações hemorrágicas durante e após o procedimento.
Métodos tradicionais de hemostasia incluem aplicação de pinças hemostáticas, ligaduras
eletrocirúrgicas e agentes hemostáticos tópicos, cada um adaptado às necessidades
específicas do paciente e do procedimento.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 3 39

 O tempo de exérese é a cirurgia propriamente dita. Neste momento é realizado
o procedimento de fixação, reparação ou extirpação, envolve a remoção de tecidos ou
estruturas patológicas, como tumores, lesões ou órgãos doentes. Este é muitas vezes
o momento mais crítico da cirurgia, exigindo uma combinação de habilidade técnica,
discernimento clínico e julgamento cirúrgico. Durante a exérese, o cirurgião deve garantir
uma margem de segurança adequada ao redor da área afetada, minimizando o risco
de recorrência ou disseminação da doença. Possui caráter paliativo, curativo, estético/
corretivo e diagnóstico.
O tempo de síntese marca o encerramento do procedimento cirúrgico, envolvendo
a aproximação e fixação dos tecidos incisados. É um momento de cuidado e atenção aos
detalhes, onde cada ponto de sutura é colocado com precisão para promover a cicatrização
adequada e minimizar o risco de complicações, como deiscência da ferida ou infecção.
O cirurgião deve considerar a tensão dos tecidos, a vascularização local e a estética da
incisão ao escolher o método de sutura mais apropriado.
Em face disso, os tempos cirúrgicos de diérese, hemostasia, exérese e síntese
representam os pilares fundamentais da cirurgia moderna. Cada etapa requer habilidade
técnica, julgamento clínico e colaboração entre a equipe cirúrgica para alcançar resultados
ótimos e garantir a segurança e recuperação do paciente. Ao compreender e dominar esses
tempos, os cirurgiões podem oferecer aos seus pacientes os melhores cuidados possíveis,
promovendo uma cirurgia eficaz e uma recuperação satisfatória.

1.4 Principais instrumentais cirúrgicos

Existem diferentes tipos de instrumentos cirúrgicos que são utilizados em diversas
etapas de uma cirurgia. Cada um deles possui uma função específica e contribui para o
sucesso do procedimento. Usá-los de outra maneira, que não for seu propósito inicial,
causará danos nos instrumentos (como usar uma tesoura de tecidos orgânicos em roupas
ou curativos) e, também, deixará o paciente em riscos.
Alguns dos principais tipos de instrumentos cirúrgicos são:
A primeira categoria é a de diérese, que são instrumentos utilizados para realizar uma
solução de continuidade no tecido, como cortes e incisões. Exemplos desses instrumentos
são bisturis, tesouras e lâminas.

Bisturi de lâmina móvel:

O instrumental utilizado para fazer incisões nos tecidos é composto por um cabo,
identificado por um número específico, e por uma lâmina removível, que também possui um
número associado (correspondente ao número do cabo). Lâminas menores são empregadas
em cortes delicados, enquanto lâminas maiores são utilizadas em procedimentos cirúrgicos
gerais.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 3 40

 Os cabos mais comuns incluem:
Cabo número 3: Projetado para acomodar lâminas menores (números 9 a 17),
essenciais para incisões delicadas e críticas.
Cabo número 4: Feito para acomodar lâminas maiores (números 18 a 50), utilizadas
em procedimentos que requerem incisões mais amplas.

Figura 2 - Cabo de bisturi metálico com lâmina descartável ao lado.

Fonte: Próprio autor, 2024.

Figura 3 - Cabos de metálico com identificação de números.

Fonte: Próprio autor, 2024.

Utilizando uma pinça hemostática reta, a lâmina é inserida no colo do cabo do bisturi,
com a face cortante voltada para baixo. O bisturi pode ser segurado de duas maneiras:
como um lápis, para incisões pequenas, ou como um arco de violino, para incisões longas,
que podem ser retas ou suavemente curvas.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 3 41

 Figura 4 - Empunhadura em lápis.

Fonte: LACE-UFCG, 2014.

Figura 5 - Empunhadura em arco de violino.

Fonte: LACE-UFCG, 2014.

Bisturi elétrico

Utilizado para complementar ou até mesmo substituir o uso dos bisturis tradicionais
em procedimentos cirúrgicos, esse aparelho visa cortar e/ou coagular os tecidos de forma
rápida, segura e hemostática. Para operar este dispositivo, são necessários três acessórios
essenciais: um pedal, uma caneta e uma placa dispersiva.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 3 42

 Utilizando corrente farádica de alta frequência, este dispositivo realiza cortes e
coagulação por diatermia de forma hemostática. Pode operar com diferentes modalidades,
incluindo radiofrequência, ultrassônica/harmônica ou ressonância molecular. O bisturi
harmônico/ultrassônico, especificamente, emprega tecnologia baseada em ultrassom,
convertendo uma onda de alta frequência em energia mecânica. Isso permite o selamento
e a secção simultâneos de vasos sanguíneos, estruturas do tecido fibroadiposo e muscular.

Figura 6 - Bisturi elétrico.

Fonte: RHOSS produtos médicos, 2022.

Tesouras

Tesouras são instrumentos empregados para cortar ou separar tecidos orgânicos,

além de seccionar materiais cirúrgicos. Elas estão disponíveis em uma variedade de
tamanhos, desde pequenas até grandes, com diferentes formatos de ponta, que podem
ser pontiagudas, rombas ou uma combinação de ambas, e diferentes curvaturas, podendo
ser retas ou curvas. Cada tipo de tesoura possui uma função específica, adequada para
diferentes fases do procedimento cirúrgico e para cada especialidade cirúrgica.
As tesouras são seguradas pelas argolas com a falange distal dos dedos anelar e
polegar. O dedo indicador é responsável por garantir precisão no movimento, enquanto o
dedo médio auxilia na estabilidade do instrumento na mão.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 3 43

 Figura 7 - Empunhadura da tesoura Mayo-stille.

Fonte: Clínica Cirúrgica para o generalista, 2018.

Tesouras de Metzembaum

Trata-se de uma tesoura cirúrgica designada para cortar tecidos delicados.

Disponível em vários tamanhos, suas lâminas podem ser retas, para o corte de fios ou
suturas, ou curvas, para o corte de tecidos. Seus tamanhos variam de 14 a 26 centímetros.
A característica principal é a parte cortante que é ligeiramente mais curta que a haste,
permitindo que alcance o fundo de cavidades devido ao seu comprimento.
A tesoura foi desenvolvida por Myron Metzenbaum, um proeminente cirurgião
americano conhecido por suas contribuições para a cirurgia reconstrutiva.

Figura 8 - Tesoura Metzembaum curva.

Fonte: Próprio autor, 2024.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 3 44

 Tesouras de Mayo-Stille

A tesoura Mayo está disponível em versões reta ou curva e é empregada para

cortar fios e outros materiais cirúrgicos em superfícies ou cavidades. Comparada à tesoura
Metzenbaum, é considerada mais traumática devido à sua extremidade distal mais grosseira
e à proporção aproximadamente igual entre a porção cortante e a não cortante.

Figura 9 - Tesoura de Mayo-Stille.

Fonte: Próprio autor, 2024.

Os instrumentos de preensão são projetados e utilizados para manipular materiais,

suspender e garantir a segurança de vísceras, órgãos e tecidos.

Pinça de Adson

A pinça de Adson é especialmente adequada para cirurgias delicadas, como as

pediátricas, devido à sua extremidade distal estreita, que proporciona uma menor superfície
de contato. Ela está disponível em três versões distintas: a atraumática, que possui ranhuras
finas e transversais na face interna de sua ponta; a traumática, que apresenta endentações
e um sulco longitudinal na extremidade; e a versão “dente de rato”, que tem dentes na
ponta, assemelhando-se aos de um roedor. Esta última é empregada para a preensão de
aponeuroses, porém é considerada mais traumática que a pinça anatômica.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 3 45

 Figura 10 - Pinça de Adson dente de rato.

Fonte: Próprio autor, 2024.

Pinça Anatômica

Com ranhuras finas e transversais, essa pinça possui uma utilização versátil e
abrangente em diferentes procedimentos cirúrgicos.

Figura 11 - Pinça anatômica.

Fonte: próprio autor, 2024.

Pinça Anatômica dente de rato: Esse modelo deve ser usado apenas para
preensão da pele ou de outros materiais, como campos e borrachas.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 3 46

 Figura 12 - Pinça anatômica dente de rato.

Fonte: próprio autor, 2024.

Pinça de Backaus

Destinada a fixar panos de campo e diversos elementos, como mangueiras de

sucção, cabos de eletrocautério e outros equipamentos necessários durante procedimentos
cirúrgicos. Suas dimensões podem variar de 8 a 15 centímetros.

Figura 13 - Pinça de Backaus.

Fonte: Próprio autor, 2024.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 3 47

 Pinça para preensão de vísceras

Pinça Duval: Caracterizada por uma extremidade distal que se assemelha ao

formato da letra “D”, esta pinça apresenta ranhuras longitudinais ao longo da face interna
de sua ponta. Devido à sua ampla superfície de contato, é utilizada em diversas estruturas,
como alças intestinais. Seu comprimento varia entre 18 e 25 centímetros.

Figura 14 - Pinça Duval.

Fonte: Próprio autor, 2024.

Pinça Collin: Pinças com comprimento entre 16 a 23 centímetros, em formato de

coração. São empregadas para a preensão de tecidos, bem como para a realização de
antissepsia durante procedimentos cirúrgicos.

Figura 15 - Pinça Foerster.

Fonte: próprio autor, 2024.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 3 48

 Pinça Foerster: Pinças retas ou curvas, com comprimento variando de 18 a 25
centímetros, são longas e utilizadas como transportadoras de gazes para curativos
em profundidade, além de serem empregadas na preensão de vísceras ocas durante
procedimentos cirúrgicos.

Hemostasia

A hemostasia é um dos aspectos fundamentais da cirurgia, cujo objetivo é

prevenir ou corrigir hemorragias, impedindo assim qualquer comprometimento do estado
hemodinâmico do paciente. Para isso, os instrumentos utilizados incluem as pinças
hemostáticas, disponíveis em vários modelos e tamanhos. Esses instrumentos são
geralmente denominados pelo nome de seus idealizadores, como as pinças de Kelly, Crile,
Halstead, Mixter e Kocher.
Estruturalmente, essas pinças são semelhantes às tesouras, pois apresentam
argolas para empunhadura. No entanto, diferem das tesouras pela presença de uma
cremalheira, uma estrutura localizada entre as argolas que mantém o instrumento fechado
de forma autoestática, proporcionando diferentes níveis de pressão de fechamento.
A empunhadura dessas pinças também é semelhante à descrita para as tesouras.

Pinça Halsted (mosquito)

Essa pinça apresenta um serrilhado transversal delicado em toda sua parte

preensora, podendo ter ou não dentes. É similar à pinça de Crile, porém em dimensões
menores, com comprimento variando entre 11 à 13 centímetros. É frequentemente utilizada
para o pinçamento de vasos de menor calibre e para o reparo de fios durante procedimentos
cirúrgicos. Existe uma variante conhecida como Hartmann-Halsted, que se diferencia pelo
tamanho, variando de 8 à 10 centímetros.

Figura 16 - Pinça Halstead mosquito

Fonte: Próprio autor, 2024.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 3 49

 Pinça Kelly

Similar à pinça de Crile, essa pinça pode ser reta ou curva e possui ranhuras
transversais em 2/3 da sua garra. Com comprimento de 14 a 16 centímetros, suas pontas
são menores, o que a torna adequada para o pinçamento de vasos sanguíneos, fios grossos,
sendo frequentemente utilizada em cirurgias pediátricas, faciais, cervicais ou abdominais.

Figura 17 - Pinças Kelly reta e curva

Fonte: Próprio autor, 2024.

Pinça Crille

Esta pinça possui ranhuras transversais em toda a sua parte preensora, o que lhe
confere utilidade também no pinçamento de pedículos quando aplicada lateralmente. Com
comprimento variando de 14 a 16 centímetros, pode ser encontrada em formato curvo ou
reto.

Figura 18 - Pinças Crille reta e curva

Fonte: Próprio autor, 2024.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 3 50

 Pinça Kocher

Originalmente desenvolvida para hemostasia, esta pinça tornou-se conhecida por ser
muito traumática. Atualmente, é empregada principalmente para clampeamento grosseiro
e reparo de tecidos fibrosos, como aponeuroses. Possui pontas longas e robustas, com
estrias transversais e um padrão de dente-de-rato, podendo ser encontrada em formato
reto ou curvo.

Figura 19 - Pinças Kocher curva e reta

Fonte: Próprio autor, 2024.

Pinça de Mixter

Essa pinça, também chamada de pinça em formato de “J”, apresenta uma ponta
angulada e serrilhado transversal na metade distal da garra. Comprimento variando de 18
a 35 centímetros, é amplamente empregada na passagem de fios ao redor de vasos para
ligaduras, assim como na dissecção de vasos e outras estruturas, como no trabalho em
pedículos hepáticos, renais e pulmonares.

1.5 Montagem da mesa

A montagem correta da mesa cirúrgica é um passo crucial para garantir que o
procedimento ocorra com eficiência e segurança. Entre as diversas considerações a serem
feitas nesse processo, a disposição dos instrumentos de acordo com o tipo de cirurgia é
uma das mais importantes2.
Ao montar a mesa cirúrgica, é vital organizar os instrumentos de forma estratégica,
considerando o sentido horário e anti-horário. Essa disposição tem como objetivo principal
proporcionar um fluxo de trabalho mais fluido e eficiente para o cirurgião e sua equipe.
Ao colocar os instrumentos na mesa, é comum dividir o espaço em diferentes seções,
cada uma destinada a um objetivo específico durante o procedimento cirúrgico. Por exemplo,
uma seção para os instrumentos de corte, outra para os de sutura e assim por diante.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 3 51

 Seguir o sentido horário ou anti-horário na organização dessas seções é importante
para evitar confusões e garantir que os instrumentos sejam facilmente encontrados quando
necessários. Além disso, essa disposição ajuda a evitar possíveis enganos ou trocas
indesejadas durante a cirurgia.
A orientação dos instrumentos de acordo com o tipo de cirurgia também desempenha
um papel crucial na montagem da mesa cirúrgica. Cada procedimento cirúrgico possui
instrumentos específicos e únicos que são essenciais para alcançar os objetivos propostos.
Exemplificando, temos: nas cirurgias supraumbilicais, o cirurgião fica à direita do paciente,
o primeiro auxiliar à frente do cirurgião e o instrumentador ao lado. A disposição da
mesa segue no sentido horário (Figura 3A). Já nas cirurgias infra-umbilicais, o cirurgião
posiciona-se à esquerda do paciente, o primeiro auxiliar à sua frente e o instrumentador ao
lado deste. A organização da mesa deve ser realizada no sentido anti-horário (Figura 3B).
Alguns cirurgiões preferem utilizar a mesa de Mayo, uma mesa de instrumentação auxiliar
com suporte lateral, colocada sobre as pernas do paciente.

Figura 20 - Sentidos de posicionamento da sala de cirurgia. A) Exemplo de organização das salas de

cirurgias supra umbilical; B) Exemplo de organização das salas de cirurgias infra umbilicais.

Fonte: Google Imagens, 2024.

Dessa forma, ao organizar os instrumentos, é importante considerar quais são

mais apropriados para o tipo de cirurgia a ser realizada. Por exemplo, para uma cirurgia
ortopédica, é primordial separar os instrumentos de fixação óssea, como parafusos e
placas, em uma área específica. Já em uma cirurgia de neurologia, instrumentos delicados,
como microscópios e pinças de precisão, devem ser alocados em um local preferencial.
Esse processo requer atenção aos detalhes, sendo necessário levar em consideração
o sentido horário e anti-horário para uma disposição organizada e eficiente dos instrumentos.
Além disso, a correta separação dos instrumentos de acordo com o tipo de cirurgia é essencial
para garantir a segurança e o sucesso do procedimento como um todo.
A instrumentação cirúrgica desempenha um papel vital no sucesso de qualquer
procedimento cirúrgico. O conhecimento e o domínio dos instrumentos cirúrgicos, suas
funções e cuidados são fundamentais para a garantia de um ambiente cirúrgico seguro e
eficiente.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 3 52

 De acordo com os princípios dos tempos cirúrgicos, os instrumentos de corte são
posicionados no quadrante inferior proximal, os hemostáticos no quadrante inferior distal,
os instrumentos de sutura no quadrante superior proximal e os instrumentos especiais no
quadrante superior distal. Gazes, compressas e instrumentos maiores podem ser colocados
entre os quadrantes. É importante destacar que essa é apenas uma sugestão básica de
organização e o instrumentador pode montar a mesa de acordo com sua própria preferência,
desde que facilite e agilize o trabalho. Recomenda-se que instrumentos mais delicados
e menores sejam posicionados mais próximos do instrumentador, como por exemplo, as
pinças Halsted devem ser colocadas antes das pinças de Allis. Bisturis, tesouras, pinças
hemostáticas, pinças de preensão e instrumentos especiais devem ser dispostos com seus
anéis voltados para a parte superior da mesa, para que o instrumentador possa segurá-los
corretamente ao passar para o cirurgião. Os porta-agulhas devem ser posicionados com
os anéis voltados para baixo, segurando as agulhas, e a ponta das agulhas devem apontar
para cima, para evitar perfurar a mesa e se contaminar.

Figura 21 - Montagem da mesa cirúrgica.

Fonte: Google Imagens, 2024.

Dessa forma, a montagem adequada da mesa cirúrgica é um elemento crucial

para o sucesso de qualquer procedimento cirúrgico. Desde a preparação prévia até o
posicionamento correto do paciente durante a operação, cada detalhe desempenha um
papel fundamental na garantia da segurança, eficiência e conforto tanto para a equipe
médica quanto para o paciente. Ao seguir os protocolos estabelecidos e considerar as
necessidades específicas de cada intervenção na montagem da mesa, os profissionais de
saúde podem assegurar um ambiente cirúrgico otimizado, promovendo melhores resultados
clínicos e minimizando riscos.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 3 53

REFERÊNCIAS
Arruda AJC, Santos BMP, Miranda EP, Araújo, FR. Enfermagem cirúrgica: atuação do profissional nos
períodos intra e pós operatório imediato. JoãoPessoa: Ideia; 2003.

Arruda AJC, Santos BMP, Miranda EP, Santos IBC, Fonseca LCT, Santos SMJ.

CIRINO, L. M. I. Manual de técnica cirúrgica para graduação. 1. ed. São Paulo: Sarvier, 2003.

Compêndio de Enfermagem Cirúrgica: intra e pós-operatório imediato. João Pessoa: Editora do CCTA,
2020.

FERNANDES, L. R. A. Centro Cirúrgico: Princípios de Técnica Cirúrgica. In:Aula de Medicina, 2005,

Santos. Anais eletrônicos. Santos: UNIMES, 2005. Disponível em: <http://www.unimes.br/aulas/medicina/
aulas2005/1ano/

HABILIDADES CIRÚRGICAS. Adriana Alves de Meneses Delevedove; Murilo Delevedove.

[organizadores]. 1 ed – Goiânia, Goiás: SBCSaúde, 2022.

Pappas TN, Schwartz BS, Eubanks S. Atlas de Cirurgia laparoscópica. Porto Alegre: Artes Médicas;
1997.

Parra OM, Saad WA. Instrumentação cirúrgica. 3ª ed. São Paulo, editora Atheneu, 2006.

Parra OM. Fundamentos da cirurgia videolaparoscópica. São Paulo: Atheneu; 2006.

Procedimentos_básicos_em_medicina/centro_cirúrgico.htm>. Acesso em 15 jan. 2012.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 3 54

 CAPÍTULO 4

FIOS E SUTURA

Maria Juliana Martins Souza

1.1 Ponta
Maristela Rodrigues Nery da Rocha
• Cilíndricas: mais indicadas
Douglas Augusto Melo dos Santos para penetrações em tecidos
delicados por causarem pou-
Milena Biá Viana co trauma (útero, fáscia, vagi-
na, artérias).
Antônia Regiane Pereira Duarte Valente
• Rombas: por não ter uma
ponta proeminente é indicada
para tecidos friáveis.
1 AGULHAS • Cortante convencional: pos-
A agulha cirúrgica é composta de sui três arestas afiadas sendo
três partes: ponta, corpo e fundo. uma delas voltada para abor-
da da ferida.
Figura 1 - Componentes da agulha
• Corte reverso: possui três
arestas, porém é plana na por-
ção da agulha voltada a borda
da ferida.

Fonte: Yeomans (2018)

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 4 55

 Figura 2 - Formatos de ponta da agulha

Fonte: Yeomans (2018)

1.2 Corpo
Quanto ao formato:

• Ovoides: são ligeiramente planas em sua porção superior e inferior e levemente

arredondadas em suas laterais

• Redondas: possui estrutura completamente arredondada

Quanto a extensão:

• Retas: estão em desuso, mas eram utilizadas para vísceras ocas, tendões, ner-
vos, pele

• Curvas: quanto mais curva, melhor será manuseio em espaços pequenos

Figura 3 - Extensões das agulhas

Fonte: Yeomans (2018)

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 4 56

1.3 Fundo

• Agulhas atraumáticas (de fundo falso, ocas): o fio é posicionado dentro da agu-
lha pelo fabricante e são as mais seguras para manuseio

• Liberação controlada (pop-off): permite ao cirurgião liberar a agulha no momen-

to mais oportuno com o auxílio do porta-agulha.

• Abertas (de fundo verdadeiro): são pouco utilizadas, fio a comunicação agulha-
-fio lembra uma agulha de costura.

2 FIOS DE SUTURA

2.1 Classificação dos fios

Podem ser classificados de acordo com:

• Composição: polipropileno; poliéster; aço inox; algodão; nylon; proteína colá-

geno; poliglactina,

• Origem: animal, vegetal, mineral ou sintéticos

• Cor: azul; verde; branco; prata; incolor; amarelo; marrom; violeta; e ouro

• Filamentos: monofilamentares (melhor deslizamento no tecido, menos traumáti-

co e menor risco infeccioso) ou multifilamentares (maior fixação de nós e maior
força tênsil)

• Método de absorção: absorvíveis ou inabsorvíveis.

• Tempo e modo de absorção: fagocitose, hidrólise ou não existente.

• Diâmetro: a espessura dos fios é disposta na grandeza de milímetros, portanto

os números acompanhados de zero representam os menores diâmetros dispo-
níveis conforme a figura abaixo. Os fios de menor espessura são recomenda-
dos para áreas de menor tensão com tecidos delicados e os mais calibrosos
para as zonas de maior tensão.

Figura 4 - Diâmetros dos fios de sutura

Fonte: Elaborado pelos autores, 2024

Indicações:

• 8.0 e menores: Oftalmologia, reparo microcirúrgico

• 7.0 e 6. 0: Reparação/enxerto de pequenos vasos, sutura fina na mão/cama

ungueal e face

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 4 57

 • 5.0 e 4.0:Reparo de vasos maiores, fechamento de pele (mãos/membros, rosto)
reparo de tendões

• 3.0 e 2.0: Fechamento de pele espessa, fáscia, músculo, reparação de tendões

• 0 e 1: Fechamento da fáscia, pontos de drenagem

• 2 e acima: Grandes reparos de tendões, fechamentos de fáscias espessas,

suturas de drenagem (geralmente cirurgia ortopédica)

2.2 Escolha do fio

A escolha do fio baseia-se no: tipo de tecido, características das feridas, força tênsil,
grau de inflamação e contaminação e as particularidades do material.

2.3 Embalagem dos fios

Figura 5 - descrições da embalagem dos fios

Fonte: Liga de Clínica Cirúrgica da Universidade José do Rosário Vellano, 2022

2.4 Características particulares de cada fio

2.4.1 Categute/Catgut simples:

• Origem: animal (fios derivados da submucosa do intestino de ovinos ou da se-

rosa intestinal de bovinos)

• Nomes comerciais: Catgut®, Biogut®, Tech-gut®

• Filamento: multifilamentar torcido, absorvivel

• Tempo de absorção: espera-se que haja uma perda 50% da resistência em 5 a

7 dias e 100% após 3 a 4 semanas. Entretanto, por ser um fio natural, provoca
grande reação tecidual o que torna o seu tempo de vida variável em vários indi-
víduos. A degradação ocorre por hidrólise, degradação enzimática (colagenase)
e fagocitose.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 4 58

 • Indicações: suturas intestinais, amarraduras de vasos na tela subcutânea, cirur-
gias ginecológicas e urológicas.

• Contraindicação: tendões, fáscias, úlceras duodenais sangrantes ou perfura-

das, anastomoses pancreatojejunais e anastomoses biliares, locais muito infec-
tados e ambiente de pH ácido.

• Desvantagem: ativa reação imunológica para corpo estranho e maior possibili-

dade de aderência,

2.4.2 Categute/Catgut cromado:

• Origem: Animal (fios derivados da submucosa do intestino de ovinos ou da se-

rosa intestinal de bovinos que posteriormente recebem banho de cromo)

• Nomes comerciais: Catgut®, Biogut®, Tech-gut® (solicitar pela variação cro-

mada)

• Filamento: multifilamentar torcido, absorvivel

• Tempo de absorção: perde 50% da resistência em 19 a 20 dias e 100% após em

60 dias. O banho com sais de cromo aumenta a resistência à tensão, diminui
a indução de reação tecidual e retarda a absorção. A degradação ocorre por
hidrólise, degradação enzimática (colagenase) e fagocitose.

• Indicações: suturas intestinais, amarraduras de vasos na tela subcutânea, cirur-

gias ginecológicas e urológicas.

• Contraindicação: tendões, fáscias, úlceras duodenais sangrantes ou perfura-

das, anastomoses pancreatojejunais e anastomoses biliares, locais muito infec-
tados e ambiente de pH ácido.

• Desvantagem: ativa reação imunológica para corpo estranho e maior possibili-

dade de aderência.

2.4.3 Ácido poliglicólico

• Origem: sintético (derivado do ácido poliglicólico)

• Nome comercial: Dexon® e Safil®

• Filamento: multifilamentar trançado, sintético, absorvível

• Tempo de absorção: perda de 33% da força tênsil até sete dias e cerca de 80%
até 14 dias, tendo absorção completa estimada em 120 dias. A degradação
ocorre por hidrólise e é acelerada em ambientes alcalinos.

• Vantagens: resistente, induz discreta reação tecidual (comparado a outros fios

sintéticos), pode ser usado em ambientes infectados (ácido poliglicólico tem
potencial antibacteriano).

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 4 59

 • Indicações: aproximação de tecido subcutâneo e tecidos moles, em específico,
cirurgias plásticas, urológicas, cardiovasculares, oftalmológicas, ginecológicas,
obstétricas e ortopédicas

• Desvantagens: Devido ao fato de ser multifilamentar, provoca notável atrito ao

transpassar os tecidos, facilitando à ruptura de tecidos friáveis, fato que pode
ser minimizado umedecendo o fio antes do uso. O nó possui baixa segurança.

2.4.4 Poliglactina 910

• Origem: sintético, 90% de ácido glicólico e 10% de ácido lático

• Nome comercial: Vicril®

• Filamento: mono e multifilamentar, absorvível

• Tempo de absorção: absorvido num período de 60 a 80 dias. A degradação

ocorre por hidrólise

• Vantagens: mínimas reações teciduais (menos que ácido poliglicólico), é de

fácil manuseio e é estável mesmo em feridas contaminadas, apresenta resis-
tência em pH ácido.

• Indicações: suturas supuradas, reparo de feridas de episiotomia ou de cirurgia

perineal como um todo, cirurgias urológicas, não favorecer aderências.

• Contraindicação: Cirurgias cardiovasculares, neurológicas e em microcirurgias

2.4.5 Polidioxanona (PDS)

• Origem: Sintético, polimerização da paradioxanona

• Nome comercial: PDS®

• Filamento: monofilamentar, cor violeta, absorvível

• Tempo de absorção: Perde 26% da força tênsil após 14 dias, 42% após 28 dias
e 86% depois de 56 dias e é completamente absorvido entre 182 e 238 dias
pós-implantação.

• Vantagem: mantém a resistência tensil por tempo mais longo; suporte de feridas
de longo prazo, onde há uma vagarosa cicatrização;
• Indicação: aproximações de tecidos moles, em cirurgias cardiovasculares, ci-
rurgias oftálmicas (com exceção da córnea e da esclera), suturas de tendões,
cápsulas articulares e fechamento da parede abdominal, bainha externa do
músculo reto abdominal, tecidos infectados e pancreático.

• Contraindicação: não pode ser usado em tecido neural e de maneira conjugada

a implantação de próteses (válvulas cardíacas ou enxertos sintéticos), uso em
mucosa vaginal (irritação leve).

• Desvantagem: ligeira reação tecidual durante a absorção, alto custo

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 4 60

 2.4.6 Poliglecaprone 25

• Origem: sintético, 75% de glicolida e 25% de coprolactona (epsilon-caprolacto-

na e glicolida)

• Nome comercial: Monocryl®, Caprofyl®

• Filamento: monofilamentar, absorvível

• Tempo de absorção: perda de em 40-50% da resistência na primeira semana

e 20-30% na segunda, sendo inexistente após a terceira semana. A absorção
total do material ocorre de maneira rápida e por hidrólise em 91-119 dias

• Vantagens: excelente resistência tênsil, reduzida memória e grande maleabili-

dade.

• Indicação: tecidos moles em geral, incluindo o intestino, cirurgias urológicas, re-

paração muscular, histerorrafia pós cesariana e redução do tecido subcutâneo,
ligaduras e rafias.

• Contraindicações: cautela para uso em sutura da musculatura abdominal

• Desvantagem: rápida perda da resistência e discreta reação tecidual.

2.4.7 Poligliconato

• Origem: sintético, (poligliconato)

• Nome comercial: Maxon®

• Filamentos: Monofilamentar de absorção lenta

• Tempo de absorção: 14 dias após o implante ocorre 50% da sua degradação

pelos tecidos, sendo totalmente absorvido em 90 dias.

• Vantagem: Sua superfície lisa permite usá-lo em suturas delicadas e minimiza

a aderência de bactérias

• Indicação: em virtude da sua grande resistência são recomendados para sutura

de parede abdominal, cirurgias gastrointestinais, ginecológicas e obstétricas,
urológicas, suturas de pele e ligadura de vasos

• Contraindicação: Tecidos de rápida cicatrização e pouca tração

2.4.8 Poliamida

• Origem: sintético (nylon)

• Nome comercial: Nylon®, Mononylon®, Superlon®, Dermalon®, Dafilon®

• Filamento: monofilamentar

• Tempo de absorção: inabsorvível

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 4 61

 • Vantagem: baixo custo, de fácil manuseio, baixa indução de reação tecidual e
induz menor incidência de infecção em tecidos contaminados, grande resistên-
cia tensil.

• Indicação: suturas de aponeuroses, tendões, vasos, dermorrafias, incluindo

blefaroplastia, e a sutura de nervos periféricos

• Contraindicação: órgãos tubulares (pontas sepultadas podem causar irritação

por atrito), procedimentos onde haja contato prolongado com soluções salinas
(tratos biliar e urinário pela possibilidade de gerar calcificação)

• Desvantagem: nó difícil (vários nós podem levar a proliferação bacteriana)

2.4.9 Polipropileno (Prolene, Surgilene)

• Origem: sintético, polipropileno (gás propileno)

• Nomes comerciais: Prolene®, Propilene®, Supralene® e Premilene®

• Filamento: monofilamentar (disponível na cor azul)

• Tempo de absorção: inabsorvível

• Vantagem: a resistência à tensão permanece mesmo após vários anos e biolo-

gicamente inerte (mesmo em infecção)

• Indicação: suturas de aponeuroses, músculos, tendões e vasos; anastomoses

vasculares, anastomoses de tendões e suturas da parede abdominal.

• Contraindicação: sem contraindicações conhecidas

2.4.10 Politetrafluoretileno

• Origem: sintético (polímero de cadeia de carbono com átomos de flúor)

• Filamento: Monofilamento

• Tempo de absorção: inabsorvível, permanece por vários anos

• Vantagem: fio maleável e elástico, não possuir memória, o que minimiza a irri-
tação causada pelos nós

• Indicações: cirurgias ortopédicas, cardiovasculares, hernioplastias e cirurgias

orais.

• Contraindicação: Sítios supurados

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 4 62

 2.4.11 Algodão

• Origem: vegetal (algodão)

• Nome comercial: Algodão® e Tech-cott®

• Filamento: multifilamentar torcido

• Tempo de absorção: inabsorvível

• Vantagem: baixo custo e possibilidade de ser autoclavado, quando molhado

tem a resistência aumentada em 10% e alta segurança do nó.

• Indicações: suturas de tendões, aponeuroses, vasos, cirurgia geral, ginecológi-

ca, obstétrica, ortopédica, urológica, oftálmica e neurológica.

• Contraindicação: sítios supurados pela elevada capilaridade.

• Desvantagem: reação tecidual é intensa igualmente a da seda, apresenta alta

capilaridade e manipulação prejudicada devido ao potencial eletrostático.

2.4.12 Seda

• Origem: animal (seda)

• Nome comercial: Seda® ou Tech-lin®

• Filamento: multifalmentar trançadas ou torcidas

• Tempo de absorção: inabsorvível

• Vantagens: fácil de ser manuseado, produz nós firmes, baixo custo

• Indicação: suturas de tendões, aponeuroses e vasos

• Contraindicação: evitar uso em feridas contaminadas, vesícula biliar e urinária

(leva ao risco de formação de cálculos), ulceração intestinal (contato da seda
com intestino)

• Desvantagem: alta capilaridade (imersão em solução de óleo, cera ou silico-

ne reduz esse fator, porém dificulta o nó), indução de severa reação tecidual
quando comparada a outros fios de sutura inabsorvíveis; alta susceptibilidade a
invasão bacteriana e retardo do processo de cicatrização.

2.4.13 Poliéster

• Origem: sintético (etilenglicol com o ácido tereftálico)

• Nome comercial: Dacron®, Mersilene® e pode apresentar-se sem cobertura ou

coberto por polibilato (Ethibond ®) ou teflon (Tevdek ®)

• Filamentos: monofilamentar e multifilamentar trançado

• Tempo de absorção: inabsorvível

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 4 63

 • Vantagem: um dos fios de sutura mais fortes disponíveis na atualidade e sofre
pouca ou nenhuma perda de resistência à tensão depois da implantação nos
tecidos

• Indicação: Cirurgias Cardiovasculares, ortopédicas, laparoscópicas e neuroló-

gicas

• Contraindicação: feridas abdominais com maior risco de infecção

• Desvantagem: alta capilaridade, difícil nó e provoca a maior reação tecidual

entre os fios de sutura sintéticos

2.4.14 Aço

• Origem: mineral (aço)

• Nome comercial: Aciflex®

• Filamento: mono ou multifilamentares torcidos (incomuns)

• Tempo de absorção: desgaste lento, inabsorvível.

• Vantagem: o mais resistente dos fios

• Indicação: usado nas suturas em massa da parede abdominal, nas esternorra-

fias, na cirurgia traumato-ortopédica e nas herniorrafias.

• Contraindicação: Sítios de alta tensão e tecidos friáveis

• Desvantagem: por não ter elasticidade, pode cortar os tecidos; pouca maleabi-
lidade na confecção dos nós e não suporta a repetição de sua dobragem sem
se partir

2.5 Cores e características dos fios de sutura

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 4 64

 Figura 6 - Cores e características dos fios

Fonte: Zogbi (2021)

3 SUTURAS

3.1 Normas e indicações de sutura

Limpar a ferida (removendo sujeira e corpos estranhos); unir e alinhar os tecidos do
mesmo tipo e camada (aponeuroses com aponeuroses, epidermes com epidermes); se a
ferida for irregular, ajustar as bordas adequadamente e controlar o sangramento de forma
adequada antes de iniciar o procedimento.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 4 65

3.2 Contraindicações
Infecção ou contaminação abundante no sítio de sutura, presença de corpo estranho;
perda considerável de tecido, causando tensão na aproximação das bordas e tempo
prolongado entre o trauma e a sutura (maior de 8 horas em regiões pouco vascularizadas
e maior que 12 horas em locais muito vascularizados)

3.3 Classificação dos pontos

• Sequência de pontos: contínua ou descontínuas

• Profundidade: superficial ou profunda

• Espessura do tecido: perfurante total ou parcial

• Finalidade: hemostática, aproximação, sustentação ou estética

• Posição das margens: confrontante, invaginante ou de eversão

3.4 Pontos descontínuos

3.4.1 Ponto simples

Finalidade: proporciona moderada hemostasia e boa estética. Utilizada em suturas

de pele, camada subcutânea, músculos, aponeuroses, anastomoses gastrointestinais,
fígado, baço, períneo ou escroto.
Procedimento:

• Insere-se a agulha com fio na borda da ferida (cerca de 0,5cm de distância) até
atingir a derme;

• Em seguida, passa-se a agulha de um lado para o outro da borda da ferida, ou

atravessa-se ambas as bordas de uma vez;

• O fechamento é feito com um nó verdadeiro (duas voltas) e dois meio-nós (uma

volta);

• O fio é cortado com uma tesoura, deixando pontas de 0,5 a 1cm;

• O nó é lateralizado para evitar a abertura da sutura e o crescimento bacteriano

na fenda da ferida.

• A distância entre os pontos deve ser de 0,5 a 1cm e a tensão mínima (para
evitar isquemia, apenas aproximamos as bordas).

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 4 66

 Figura 7 - Ponto simples

Fonte: Liga de Clínica Cirúrgica da Universidade José do Rosário Vellano (2022)

labTOCE UFSC. Curso de TOCE - 08 - Sutura Simples. Youtube, 30 de set. de 2020.

Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=rMsZmx4krLA

3.4.2 Ponto simples invertido

Finalidade: Proporciona os mesmos benefícios do ponto simples, mas com melhor

resultado estético.
Procedimento:

• Insere-se a agulha na borda de entrada, buscando um plano mais profundo,

geralmente a camada subcutânea.

• A agulha deve alcançar a região mais superficial da borda de entrada, retirando-

-se completamente a agulha com o auxílio do porta-agulhas.

• Na borda oposta, a penetração da agulha deve ser feita de uma região mais
superficial em direção a uma região mais profunda.

• Este tipo de sutura forma uma alça, com sua concavidade voltada para o interior
da incisão.

• O término da sutura é feito através da confecção de nós, da mesma maneira

que no ponto simples.

• É difícil de ser visualizada na parte externa da ferida, pois está inserida no te-
cido subcutâneo.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 4 67

 Figura 8 - Ponto Simples Invertido

Fonte: Liga de Clínica Cirúrgica da Universidade José do Rosário Vellano (2022)

Princípios de Cirurgia e Anes. Ponto Descontínuo Simples Invertido - Livro Princípios

de Cirurgia e Anestesia. Youtube, 8 de nov. de 2021. Disponível em: https://www.youtube.
com/watch?v=DcBoLqPzGwI

3.4.3 Ponto em X simples

Finalidade: Altamente eficaz para controlar a hemorragia, mas com resultados

estéticos menos satisfatórios. Utilizado em cavidades, fechamento de paredes e suturas
de aponeuroses, músculos e até mesmo no couro cabeludo. Especialmente indicado em
estruturas que não podem suportar alta tensão, pois há risco de ruptura da região suturada.
Procedimento:

• A primeira passagem da agulha é feita como em um ponto simples.

• Sem cortar o fio, a agulha é passada novamente ao lado do ponto inicial.

• A sutura é finalizada com um nó verdadeiro e dois meio-nós, seguindo o mesmo

padrão do ponto simples.

• O fio é cortado e o nó é lateralizado conforme descrito para o ponto simples.

Figura 9 - Ponto X Simples

Fonte: Liga de Clínica Cirúrgica da Universidade José do Rosário Vellano (2022)

labTOCE UFSC. Curso de TOCE - 09 - Ponto em X. Youtube, 30 de set. de 2020.

Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=PSW0h46cGH8

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 4 68

 3.4.4 Ponto em X invertido

Finalidade: Promover hemostasia, mas com um padrão de sutura que inclui um X

na parte interna.
Procedimento:

• A agulha é inserida na borda de entrada de forma diagonal e superficial até

atingir a borda oposta.

• Em seguida, a agulha retorna até a borda de entrada em linha reta, seguindo a

mesma direção em que saiu.

• A partir dessa borda, a agulha é inserida de forma diagonal e profunda até a bor-
da oposta, formando um X interno que não é visível após o fechamento da ferida.

• A sutura é finalizada com a confecção de nós, seguindo o mesmo padrão das

suturas anteriores.

Figura 10 - Ponto X invertido

Fonte: Liga de Clínica Cirúrgica da Universidade José do Rosário Vellano (2022)

Clínica Cirurgia UNEB. Ponto em X interno (sutura descontínua). Youtube, 16 de

dez. de 2019. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=JWGdmeZtKWg

3.4.5 Ponto em U vertical ou Donatti (longe, longe, perto, perto)

Finalidade: Altamente eficaz para controlar a hemorragia, mas com resultado estético
menos satisfatório devido às bordas evaginantes. Tem as mesmas indicações do ponto X,
porém pode ser usado em áreas com maior tensão, como pele, músculos, fígado e baço.
Procedimento:

• Inserir a agulha a cerca de 1cm da borda da ferida, em ambos os lados.

• Trocar a agulha de posição no porta-agulha e retornar com o fio no mesmo

alinhamento do local de origem, mas agora mais próximo da borda da ferida,
cerca de 0,5cm.

• Finalizar com um nó verdadeiro e dois meio-nós, seguindo o mesmo padrão do

ponto simples.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 4 69

 Figura 11 - Ponto U vertical ou Donatti

Fonte: Liga de Clínica Cirúrgica da Universidade José do Rosário Vellano (2022)

labTOCE UFSC. Curso de TOCE - 11 - Ponto Donati. Youtube, 30 de set. de 2020.

Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=tEZK6xVORgo

3.4.6 Ponto em U horizontal ou de Wolf

Finalidade: Altamente eficaz para controlar a hemorragia, mas com resultado

estético menos satisfatório devido às bordas evaginantes. Tem as mesmas indicações do
ponto Donatti e pode ser usado em suturas que apresentam alguma tensão, como cirurgias
de hérnias e suturas em aponeuroses.
Procedimento:

• Inserir a agulha como se fosse iniciar um ponto simples (cerca de 0,5cm da

borda da ferida).

• Ao sair na borda contralateral, trocar a agulha de posição e voltar com o fio

lateralmente ao local de origem (formando um “U” deitado).

• Finalizar com um nó verdadeiro e dois meio-nós, seguindo o mesmo padrão do

ponto simples.

Figura 12 - Ponto U horizontal ou de Wolf

Fonte: Liga de Clínica Cirúrgica da Universidade José do Rosário Vellano (2022)

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 4 70

 labTOCE UFSC. Curso de TOCE - 10 - Ponto Wolff. Youtube, 30 de set. de 2020.
Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=RXtXmIdv-cY

3.5 Pontos contínuos

3.5.1 Ponto em U horizontal interno (intradérmico)

Finalidade: Proporcionar melhor resultado estético, com hemostasia e tração baixas,

sendo sempre utilizado em feridas limpas e com bordas alinhadas.
Procedimento:

• Inserir a agulha no ponto inicial da ferida, saindo com o fio entre as bordas.
Fixar o final do fio com uma roseta (um nó verdadeiro e dois meio-nós feitos no
próprio fio).

• Em seguida, passar a agulha de um lado para o outro da derme, realizando um

zigue-zague, conforme ilustrado.

• Sair da ferida da mesma forma que entrou, finalizando com outra roseta

Figura 13 - Ponto U horizontal interno

Fonte: Liga de Clínica Cirúrgica da Universidade José do Rosário Vellano (2022)

Princípios de Cirurgia e Anes. Sutura Contínua Intradérmica - Livro Princípios de

Cirurgia e Anestesia. Youtube, 8 de nov. de 2021. Disponível em: https://www.youtube.com/
watch?v=HV7436p-jOI&list=PLy6EaujZmZWYck8_8vgZbhSrq0uyukEw2&index=3

3.5.2 Ponto chuleio simples

Finalidade: pontos cavitários,fechar aponeurose e anastomoses, realizado em

vasos. Tem como vantagem ser homeostático.
Técnica:

• Iniciar com um ponto simples e continuar à sutura sem interrupção do fio;

• Fechar como pontos simples.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 4 71

 Figura 14 - Ponto chuleio simples

Fonte: Liga de Clínica Cirúrgica da Universidade José do Rosário Vellano (2022)

labTOCE UFSC. Curso de TOCE - 11 - Chuleio Simples. Youtube, 30 de set. de

2020. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=tFMO8lYFJhA

3.5.3 Ponto chuleio ancorado (festonado)

Finalidade: suturas traumáticas, traumas ou regiões com muito sangramento (couro

cabeludo).
Técnica:

• É um Chuleio Simples mais hemostático;

• Antes da perfuração seguinte, devemos passar o fio na alça feita pelo ponto
anterior;

• Fechar como pontos simples.

Figura 15 - Ponto chuleio ancorado

Fonte: Liga de Clínica Cirúrgica da Universidade José do Rosário Vellano (2022)

labTOCE UFSC. Curso de TOCE - 12 - Chuleio Ancorado. Youtube, 30 de set. de

2020. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=n9C7G99Po08

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 4 72

 3.5.4 Ponto em U horizontal em barra grega

Finalidade: aproximar tecidos friáveis e sujeitos à tensão.

Técnica:

• fixação da pele em suas bordas e a entrada e saída dos fios são realizadas em
etapa única, de forma contínua.

Figura 16 - Ponto U horizontal em barra grega

Fonte: Liga de Clínica Cirúrgica da Universidade José do Rosário Vellano, 2022

labTOCE UFSC. Curso de TOCE - 13 - Sutura em Barra Grega. Youtube, 30 de set.

de 2020. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=734MgEthYHg

3.5.5 Sutura em bolsa

Finalidade: unir orifícios e fixação de drenos torácicos.

Técnica:

• Realizada por sutura circunferencial, transfixando os planos parcialmente e es-

paçada entre 0,3 e 0,5 cm. Reparar e manter folga no fio em 0/360º e 180º
permite que, ao realizar o nó cirúrgico, o auxiliar possa invaginar através de
pinça o seu conteúdo

Figura 17 - Ponto em bolsa

Fonte: Liga de Clínica Cirúrgica da Universidade José do Rosário Vellano, 2022

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 4 73

 Princípios de Cirurgia e Anes. Sutura Contínua em Bolsa - Livro Princípios de
Cirurgia e Anestesia. Youtube, 8 de nov. de 2021. Disponível em: https://www.youtube.com/
watch?v=n0PvWq-49dg

4 NÓS CIRÚRGICOS

4.1 Pouchet com dedo médio (nó simples)

• Durante a execução deste nó, seguram-se os fios dos planos inferior e supe-
rior com os dedos indicadores e polegares, respectivamente, da mão direita e
esquerda.

• Com a mão direita, realiza-se um movimento de rotação de 180 graus, envol-

vendo os dedos médio, anular e mínimo com o fio.

• Os dois fios são aproximados de forma que o fio da mão esquerda fique sobre
o da mão direita e ao lado deste.

• Em seguida, envolve-se o dedo médio da mão direita para prendê-lo entre este
e o dedo anular, enquanto se retira a mão direita de entre os fios.

• Assim como no nó simples “por cima”, este nó também é finalizado com os

dedos indicador e polegar.

• Para garantir a segurança do nó e evitar que se desfaça por deslizamento, ele

deve ser repetido três vezes consecutivas.
Clínica Cirurgia UNEB. Nó do dedo médio (Pauchet). Youtube, 17 de nov. de 2019.
Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=mpnoiusaNlg

4.2 Pouchet com dedo indicador (nó francês)

• Para fazer esse nó, segure o fio do plano inferior com a mão esquerda usando
os dedos indicador e polegar.

• Com o dedo indicador da mão direita, passe o fio da mão direita por cima do fio
da mão esquerda, formando um “4” com os fios. Em seguida, usando a parte
dura da unha, passe por baixo do fio inferior, por cima do fio da mão direita e
puxe-o para dentro da base do “4”, saindo por cima. Ao terminar o nó, o fio deve
estar sendo segurado pelos dedos indicador e polegar.

• Para garantir que esses nós não se desfaçam por deslizamento, repita o proce-
dimento três vezes consecutivas.
Clínica Cirurgia UNEB. Nó do dedo indicador (Pauchet). Youtube, 17 de nov. de
2019. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=EIXLH4ZQ3lg

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 4 74

4.3 Pouchet duplo (nó do cirurgião)

• Este nó combina os dois tipos de nó simples, o “por baixo” e o “por cima”.

• Segure o fio da mão esquerda com os dedos médio e polegar, e o fio da mão
direita com os dedos indicador e polegar. Inicie o nó executando, com a mão
direita, o mesmo movimento usado para fazer o nó simples “por baixo”, até que
o fio da mão direita fique preso entre os dedos médio e anular.

• Com o dedo indicador da mão esquerda, passe o fio esquerdo por baixo do fio
direito, fazendo com que ele passe entre os dois fios. Em seguida, retire a mão
direita junto com o fio direito. Puxe o fio com os dedos indicador e polegar para
finalizar o nó.
Clínica Cirurgia UNEB. Nó do cirurgião. Youtube, 17 de nov. de 2019. Disponível em:
https://www.youtube.com/watch?v=5sNzeG9ZJ5I

4.4 Nó de sapateiro

• Segure o fio com os dedos anelar e mínimo da mão esquerda no plano superior,
deixando os outros dedos livres. Na mão direita, segure o fio com os dedos
indicador e polegar no plano inferior.

• O dedo indicador da mão esquerda é posicionado entre os dois fios, unindo-se

ao polegar. Este dedo passará por baixo do cruzamento dos fios, onde ocorrerá
a rotação do polegar esquerdo, ficando entre os dois fios juntamente com o
dedo indicador.

• Em seguida, posicione o fio da mão direita entre os dedos indicador e polegar

da mão esquerda e finalize o nó passando entre a alça dos fios..
Clínica Cirurgia UNEB. Nó do sapateiro. Youtube, 17 de nov. de 2019. Disponível
em: https://www.youtube.com/watch?v=4z8_UPQSBQI

REFERÊNCIAS
Liga de Clínica Cirúrgica da Universidade José do Rosário Vellano. Bases de técnica cirúrgica - livro
prático para a graduação / Organização Liga de Clínica Cirúrgica da Universidade José do Rosário
Vellano. – Ponta Grossa - PR: Atena, 2022, 39p.

Universidade de Caxias do Sul. Técnica cirúrgica / Organizador Anderson Ricardo Ingracio. – Caxias
do Sul, RS : Educs, 2017, 71 p. Disponível em: https://www.ucs.br/site/midia/arquivos/ebook-tecnica-
cirurgica_2.pdf. Acesso em: 04 abr. 2024.

YEOMANS, Edward; HOFFMAN, Barbara L.; GILSTRAP, Larry C.; CUNNINGHAM, F. Gary. Cirurgia
Obstétrica de Cunningham e Gilstrap: procedimentos simples e complexos. São Paulo: AMGH
editora, 3 ed, 2018, 576 p.

ZOGBI, Luciano; RIGATTI, Gabriel; AUDINO , Daniel Fagundes. Sutura cirúrgica. VITTALLE - Revista
de Ciências da Saúde, [S. l.], v. 33, n. 1, p. 29–44, 2021. DOI: 10.14295/vittalle.v33i1.11496. Disponível
em: https://periodicos.furg.br/vittalle/article/view/11496. Acesso em: 4 abr. 2024.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 4 75

 CAPÍTULO 5

ACESSO VENOSO PERIFÉRICO E CENTRAL

Janderson Juan de Carvalho Gomes 1.1.1 Locais de acesso

Milena Biá Viana A determinação do local de

Maristela Rodrigues Nery da Rocha cateterização venosa periférica deve
considerar fatores individuais de cada
Douglas Augusto Melo dos Santos
paciente, tais como idade, a acessibilidade
Antônia Regiane Pereira Duarte Valente
da veia em relação a acessibilidade do
paciente, o conforto do cliente e a urgência
da situação. Geralmente, os membros
1 ACESSO VENOSO PERIFÉRICO superiores são os locais escolhidos para
realização da punção devido possibilitarem
1.1 Introdução
um acesso mais durável bem como por
A punção venosa periférica consiste apresentarem menos complicações
em um procedimento que objetiva acessar o quando comparados aos membros
sistema circulatório através de dispositivos
inferiores. As veias do antebraço mais
adequados, associados a uma seleção
puncionadas são veia cefálica, veia basílica
apropriada do local onde será realizada
e a veia cubital medial (Figura 1), sendo
a punção e de uma técnica eficiente de
essa última frequentemente cateterizada
penetração do vaso sanguíneo.
em situações de urgência, pois acomoda
A utilização dos cateteres representa
um dos procedimentos mais utilizados cateteres calibrosos. Diante do insucesso
na assistência clínica moderna, sendo na punção das veias do antebraço, pode-
indicados para a administração de drogas se recorrer a veias das mãos, como as
e fluídos, transfusão de hemoderivados veias metacarpianas dorsais ou ainda às
e outras situações em que o acesso ao veias dos membros inferiores (Figura1).
sistema circulatório é indispensável, como Nos membros inferiores geralmente são
durante os cuidados de emergência e utilizadas as veias dorsais dos pés ou as
durante a realização de cirurgias. veias safenas magnas (Figura 2).

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 5 76

 Figura 1 - Vasos sanguíneos do braço, antebraço e mão

Fonte: Google Imagens, 2024.

Figura 2 - Vasos dos membros inferiores

Fonte: Google Imagens, 2024.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 5 77

 Existem outros locais alternativos para colocação de cateter periférico, como as
veias do couro cabeludo em recém-nascidos e lactentes jovens – a principal veia utilizada
dessa região é a temporal superficial (Figura 3) -, e a veia jugular externa (Figura 4). É
importante lembrar que as veias do couro cabeludo devem ser evitadas durante uma
situação de reanimação cardiorrespiratória, pois sua posição pode atrapalhar a realização
das manobras de reanimação.

Figura 3 - Vasos do couro cabeludo

Fonte: Google Imagens, 2024.

Figura 4 - Veia jugular externa

Fonte: Google Imagens, 2024.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 5 78

 1.1.2 Tipos de cateteres para acesso venoso periférico

Têm-se disponibilidade de vários tipos de cateteres, sendo os cateteres sobre

agulha (ou jelcos) (Figura 5) e os escalpes (ou butterflies) (Figura 6) os mais utilizados.
Tais dispositivos estão disponíveis no mercado em diferentes calibres, devendo este ser
escolhido de acordo com as particularidades de cada paciente. Os escalpes são numerados
apenas com números ímpares de 19 a 27, e quanto menor a numeração maior o calibre.
Por outro lado, os cateteres sobre agulha são numerados apenas com números pares de
14 a 24, também seguindo a mesma lógica de quanto menor a numeração maior o calibre.
A seguir, nos quadros 1 e 2, consta as indicações de uso de cada calibre de escalpes e
cateteres sobre agulha.

Figura 5 – Calibres de jelcos.

Fonte: Google Imagens, 2024.

Figura 6 - Escalpes e seus calibres

Fonte: Google Imagens, 2024.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 5 79

 Quadro 1 - Calibre e indicações dos escalpes

Tamanho Indicações
Indicado para veias de grande calibre, nas infusões de medicamentos com
19G
grandes dosagens e para coleta de sangue.
Empregado em veias de médio calibre, infusões de medicamentos de grandes e
21G e 23G
médias dosagens e na coleta de sangue.
Para veias de pequeno calibre, sendo, portanto, muito utilizadas em crianças e
25G e 27G
neonatos e também nas infusões de medicamentos em pequenas dosagens.

Quadro 2 - Calibre e indicações dos jelcos

Tamanhos Indicações
14G e 16G Sala de operação; emergências; transfusões
18G Nutrição parenteral; transfusões; administração de grandes volumes de fluidos
20G Medicações; transfusões; administração de grandes volumes de fluidos
22G Medicações; transfusões; administração de pequenos e médios volumes de fluidos
24G Infusões de curta duração; pacientes idosos; pediatria e neonatos

1.1.3 Material necessário para a punção venosa periférica

• Bandeja

• Luvas de procedimento;

• Garrote;

• Algodão;

• Filme transparente estéril, curativo estéril ou esparadrapo e gaze estéril

• Dispositivo de punção venosa (Cateter sobre agulha ou escalpe);

• Seringa 10 ml;

• Agulha 40 x 12 mm

• 01 ampola de Solução Fisiológica 0,9%;

• Extensor dupla via;

• Papel toalha para forrar;

• Álcool 70%;

• Mesa de Mayo;

• Caneta.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 5 80

 1.1.4 Semiotécnica

1. Conferir na prescrição médica a indicação de realização do procedimento:

Esse item é essencial para evitar que medicações não prescritas sejam administradas
no paciente. É nesse momento que se deve observar a quantidade e concentração
da medicação;

2. Reunir todo o material em uma bandeja limpa: o cumprimento desse item

permite que o profissional se mostre mais organizado e evita idas e vindas durante
o procedimento devido ao esquecimento de algum material, o que poderia aparentar
uma imperícia na realização daquele serviço, gerando insegurança e desconforto
no paciente;

3. Leve a bandeja para o quarto e coloque em uma mesa auxiliar ou mesa de

cabeceira do paciente;

4. Explique o procedimento para o paciente: ao informar o paciente o que

exatamente será feito há a criação de uma relação de transparência entre o
profissional e o cliente, fazendo com que o paciente fique mais tranquilo e menos
ansioso;

5. Higienize as mãos conforme a técnica preconizada: as mãos constituem

o principal meio de transmissão de microrganismos durante a realização de
procedimentos. A higienização adequada faz com que haja a eliminação de boa
parte dos microrganismos transitórios reduzindo as probabilidades de infecção;

6. Calce as luvas de procedimento: as luvas devem ser utilizadas a fim de realizar

a proteção individual contra contaminação com fluidos corporais;

7. Conecte a agulha na seringa e aspire S.F. 0,9%;

8. Preencher o extensor dupla via com S.F. 0,9%, manter conectado à seringa
com S.F. 0,9% contendo cerca de 5 ml e reservar;

9. Apoiar o braço do paciente mantendo o cotovelo em extensão;

10. Selecionar dispositivo de punção venosa adequado para o tipo de terapia

a ser infundida e calibre de acordo com a necessidade;

11. Garroteie o local a ser puncionado (em adultos: aproximadamente 5 a 10 cm

do local da punção venosa) para propiciar adequada dilatação da veia. Lembre-
se de colocar o garrote de forma que a sua soltura seja realizada com facilidade
posteriormente

12. Realizar inspeção visual para selecionar a veia periférica mais adequada
sempre que possível, evitando áreas de dobras e próximas a articulações: a
escolha adequada do local de punção é essencial, visto que conferirá conforto e
segurança ao paciente, além de prevenir traumas vasculares;

13. Solicite o paciente para abrir e fechar a mão - ajuda ao ingurgitamento venoso;

14. Peça ao paciente que fique com a mão fechada e imóvel;

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 5 81

 15. Faça antissepsia ampla da pele em sentido único, com algodão e álcool
70%, ou em movimentos circulares, do centro para a periferia, em uma área
de 5 cm;

16. Mantenha o algodão seco ao alcance das mãos;

17. Firmar a pele no local com a mão não dominante, com o objetivo de fixar a
veia, tracionando a pele para baixo com o polegar (ou em outra direção preferida),
abaixo do local a ser puncionado;

18. Introduzir a agulha em ângulo 30º a 45º dependendo da profundidade da

veia, com bisel voltado para cima e depois paralela à pele na direção da veia
a ser puncionada;

19. Uma vez introduzido na pele, direcione o cateter e introduza-o na veia,

ao introduzir na veia o sangue refluirá́ ao canhão da agulha ou mandril,
introduzir apenas o cateter segurando o mandril, não permitindo que este seja
introduzido com o cateter;

20. Soltar o garrote;

21. Conectar o equipo dupla via previamente preenchido com S.F.0,9%;

22. Aspirar para verificar se a agulha ou cateter continuam na veia;

23. Lavar o cateter ou agulha, injetando cerca de 5 ml de S.F. 0,9% em seringa

de 10 ml, clampear e remover a seringa ou conectar o equipo de infusão
venosa;

24. Fixar o acesso venoso com curativo estéril;

25. Fixação de acesso venoso periférico: técnica estéril com gaze:

26. Mantenha a pele onde será́ realizada a fixação limpa, seca e esticada;

27. Cortar uma tira longa e estreita de esparadrapo;

28. Colocar a face adesiva para cima, sob o conector do cateter;

29. Cruzar as pontas do esparadrapo sobre o conector e fixar o esparadrapo na pele

do cliente, nos dois lados do conector;

30. Colocar uma gaze estéril no sítio de inserção do cateter;

31. Aplicar um pedaço de esparadrapo de aproximadamente 2cm de largura e 5cm

de comprimento sobre as pontas do esparadrapo cruzado;

32. Colocar um rótulo com data e hora da inserção, tipo e calibre da agulha e assinar.

33. Recolher o material, encaminhar ao expurgo;

34. Realizar higienização das mãos.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 5 82

 Considerações importantes
Situações em que ocorre vasoconstrição intensa, como desidratação grave, choque
e parada cardiorrespiratória, pode ser difícil obter um acesso venoso periférico;
Não encapar novamente as agulhas utilizadas: essa medida faz com que acidentes
durante o procedimento sejam evitados;
O tempo de permanência de um cateter periférico não deve exceder 72 horas;
Podem ocorrer acidentes em função da má realização da técnica: injeção
paravascular (líquido injetado fora da veia), hematomas (extravasamento sanguíneo pela
lesão paravascular), flebites (quando a solução injetada é irritante, provocando infecções
locais), esclerose (por injeções frequentes na mesma veia), entre outros;
Assim como todo procedimento no acesso venoso periférico pode ocorrer
complicações, as mais comuns são: formação de hematoma, dor, infecção bacteriana,
extravasamento de fluidos e drogas, embolia, lesão nervosa e trombose. A aplicação
adequada da técnica, a seleção de cateteres de tamanhos apropriados, e a administração
de líquidos e fármacos em quantidade e concentração adequada podem prevenir a
ocorrência dessas complicações;
Diante da impossibilidade de se conseguir um acesso venoso periférico e da
necessidade de acessar o sistema circulatório para fornecer a assistência necessária ao
paciente deve-se recorrer a outras formas de acesso como intraóssea ou central.

2 ACESSO VENOSO CENTRAL

2.1 Introdução
Diferentemente do acesso periférico, no qual há a inserção de cateteres ou agulhas
em veias periféricas, no acesso venoso central (AVC) ocorre a implementação de cateteres
em grandes veias do corpo, sendo essencial quando se tem a necessidade de uma rápida
administração de fluidos ou medicamentos ou quando se precisa administrar medicamentos
que se porventura extravasados no acesso periférico podem danificar substancialmente os
tecidos, como soluções hipertônicas de bicarbonato de sódio ou cálcio e vasopressores. O
AVC é uma prática comum em todos os hospitais, desempenhando um papel crucial nas
mais diversas áreas da medicina, como terapia intensiva, oncologia, cirurgia e outros.

2.2 Tipos de acesso

2.2.1 Acesso venoso central percutâneo

Consiste na inserção de forma percutânea de um cateter em uma veia central.

É um procedimento com abordagem minimamente invasiva e geralmente utiliza-se da
anestesia local para melhor conforto do paciente. Pode ser realizado por profissionais da
saúde capacitados, como médicos e enfermeiros especializados em terapia intravenosa,
sendo indispensável que esses profissionais tenham conhecimento anatômico detalhado,
habilidades técnicas adequadas e experiência no procedimento.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 5 83

 2.2.1.1 Locais de acesso do acesso venoso central percutâneo

Têm-se como os três locais mais comuns nesse tipo de AVC: veia subclávia (VSC)
(Figura 7), veia jugular interna (VJI) (Figura 8) e veia femoral comum (VFC) (Figura 9). A
localização anatômica da VSC se dá anterior e mais inferiormente à artéria subclávia, sendo
estas separadas pelo músculo escaleno anterior. A VJI localiza-se anterolateralmente à
artéria carótida interna e em sua porção distal no triângulo formado entre a clavícula e as
porções clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo. Já a VFC deve-se utilizar
o triangulo de Scarpa como referência, esse triangulo é delimitado pelo ligamento inguinal,
musculo sartório e musculo adutor longo da coxa. Se posiciona de forma medial à artéria
femoral comum.

Figura 7 - Veia Subclávia (VSC)

Fonte: Google Imagens, 2024.

A opção por determinada veia ou via de acesso se dá segundo a experiência de

quem realiza o procedimento e as características do paciente. Em crianças, as veias
jugulares internas e as femorais são as mais frequentemente cateterizadas e em adultos, a
veia subclávia é a via de escolha para colocação de um cateter venoso central. Durante a
reanimação cardiorrespiratório, deve-se dar preferência às veias femorais, pois sua punção
não dificulta as manobras de reanimação.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 5 84

 Figura 8 - Veia Jugular Interna (VJI)

Fonte: Google Imagens, 2024.

Figura 9 - Veia Femoral Comum (VFC)

Fonte: Google Imagens, 2024.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 5 85

 2.2.1.2 Materiais

• Soluções degermantes.

• Pinças para assepsia.

• Cateteres venosos centrais (mono, duplo ou triplo lúmen).

• Dilatador rígido do cateter venoso central correspondente.

• Fio-guia metálico com extremidade em “J”.

• Agulha metálica (18 G de 8 cm).

• Seringas.

• Conectores (tampinhas e/ou equipos).

• Soluções antissépticas (alcoólicas).

• Anestésico local com xilocaína a 2% sem vasoconstritor.

• Frascos com solução salina.

• Gases estéreis.

• Gorro e máscara.

• Luvas e aventais estéreis.

• Campos cirúrgicos estéreis.

• Fios de sutura para fixação.

• Material cirúrgico para fixação (porta-agulha, pinças e tesouras).

• Esparadrapos comuns, hipoalérgicos e cirúrgicos.

• Caixa para descarte de materiais perfurocortantes.

2.2.1.3 Semiotécnica geral para a punção percutânea

A implementação do AVC deve ser realizada idealmente com paramentação

cirúrgica, com lavagem e escovação cirúrgica das mãos, gorro, máscara e luvas estéreis
para garantir a segurança do procedimento. A passagem do cateter venoso central é
realizada preferencialmente utilizando a técnica de Seldinger, que consiste na utilização
do fio-guia para implementação do cateter. Essa técnica é a mais comumente utilizada
por proporcionar um menor risco de complicações, maior hemostasia e maior praticidade.
A seguir têm-se o passo a passo do acesso venoso central e posteriormente algumas
particularidades de cada um dos locais de punção.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 5 86

 2.2.1.4 Semiotécnica do acesso venoso central percutâneo

1. Posicione o paciente em decúbito dorsal (Pode ser necessário posicioná-lo de

acordo com o local de punção escolhido)

2. Realize a lavagem e a escovação cirúrgica das mãos

3. Proceda à paramentação cirúrgica para realizar o procedimento

4. Coloque as luvas estéreis

5. Faça a assepsia extensa do local de punção

6. Posicione os campos estéreis para proteger a área do procedimento

7. Localize a veia a ser puncionada

8. Realize a aplicação do anestésico local (xilocaína a 2%)

9. Preencha todas as vias do cateter com solução salina

10. Realize a punção venosa com agulha calibrosa conectada a seringa de acordo
com a angulação e técnica para cada local

11. Quando houver refluxo de sangue permaneça com a agulha estável e desconecte
a seringa

12. Introduza o fio-guia por dentro da agulha

13. Mantenha o fio guia posicionado e faça a retirada da agulha

14. Passe o dilatador pelo fio-guia e proceda realizando a dilatação da pele e do

trajeto até chegar ao vaso (Pode ser necessário realizar uma pequena incisão na
pele utilizando um bisturi para permitir a entrada do dilatador; é necessário dilatar
devido ao calibre do cateter)

15. Mantenha o fio-guia em posição e retire o dilatador

16. Faça a mensuração da extensão do cateter que deve ser introduzido

17. Realize a introdução do cateter definitivo com cuidado

18. Retire o fio-guia

19. Lave a via distal do cateter com solução salina e feche o lúmen

20. Fixe o cateter com pontos (Figura 10)

21. Faça o curativo oclusivo

22. Descarte os materiais no local adequado

23. Finalize realizando a confirmação radiológica da posição adequada do dispositivo.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 5 87

 Figura 10 - Fixação do cateter com pontos

Fonte: Google Imagens, 2024.

2.2.1.5 Particularidades de cada local de punção

• Punção de Veia Jugular Interna

Posicionamento do paciente: posicione-o com a cabeça em rotação lateral
contralateral ao procedimento, facilitando a hiperextensão do pescoço.
Local de punção: no ápice do triângulo de sedillot (Figura 11 e 12)
Posicionamento da agulha: direcione a ponta da agulha para o mamilo ipsilateral
com angulação de 30o a 45o com a pele.

Figura 11 - Local de punção da VJI

Fonte: Google Imagens, 2024.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 5 88

 Figura 12 - Triangulo de Sedillot

Fonte: Fonte: Google Imagens, 2024.

• Punção de Veia Subclávia

Posição do paciente: posicione o paciente com a cabeça em rotação lateral,
contralateral ao procedimento
Local de punção: realize a punção na juncado do terço proximal com o médio da
clavícula (Figura 13).
Posicionamento da agulha: Direcione a ponta da agulha para a fúrcula esternal com
angulação de 30o com o tórax, reduzindo para 15o após a passagem para região posterior
à clavícula.

Figura 13 - Local de punção da VSC

Fonte: Google Imagens, 2024.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 5 89

 • Punção de Veia Femoral Comum
Posição do paciente: posicione o paciente com leve flexão e rotação lateral da coxa.
Realize a palpação da artéria femoral (Figura 14).
Puncione 1 a 2 cm distal ao ligamento inguinal e medialmente à artéria.
Direcione a ponta da agulha na direção superior com angulação de 30o a 45o com a
pele.

Figura 14 - Ilustração da VFC

Fonte: Google Imagens, 2024.

VANTAGENS DE CADA LOCAL DE PUNÇÃO

Veia Jugular Interna

• Menor risco de pneumotórax iatrogênico

• Abordagem pela cabeceira do leito

• Baixo risco de falhas por profissionais inexperientes.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 5 90

Veia Subclávia

• Fácil de manter o curativo e a fixação

• Mais confortável para o paciente

• Melhor identificação anatômica em pacientes obesos.

Veia Femoral Comum

• Acesso rápido com alta taxa de sucesso

• Não interfere nas manobras de reanimação cardiopulmonar

• Não interfere na intubação orotraqueal

• Não há risco de pneumotórax.

DESVANTAGENS DE CADA LOCAL DE PUNÇÃO

Veia Jugular Interna

• Não ideal para acessos de tempo prolongado

• Risco de punção da carótida

• Desconfortável para o paciente

• Difícil identificação anatômica em pacientes obesos

• Veia propensa a colapsar em estados hipovolêmicos.

Veia Subclávia

• Risco aumentado de pneumotórax iatrogênico

• Menor risco de sucesso com profissionais inexperientes

• Cateter afetado por compressões torácicas

Veia Femoral Comum

• Demora da circulação de drogas durante a ressuscitação cardiopulmonar

• Atrapalha na mobilização do paciente caso seja necessária

• Risco aumentado de trombose

• Risco aumentado de infecção.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 5 91

CATETER VENOSO CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA
O cateter venoso central de inserção periférica (peripherally inserted central catheter,
PICC) é um dispositivo que tem sua inserção através de uma veia superficial ou profunda
da extremidade (veia periférica) e se estende até o terço distal da veia cava superior
ou proximal da veia cava inferior (veia central). O comprimento do cateter pode medir
de 20 a 65 cm, sendo essa variação decorrente das individualidades de cada paciente,
como a estatura por exemplo. É indispensável realizar antes do início do procedimento
a mensuração do comprimento do cateter que se deve inserir no paciente para que se
obtenha o posicionamento ideal, essa medida geralmente é feita com o braço estendido
seguindo o trajeto previsto das veias.
O ponto preferencial de inserção do PICC é no terço medial do braço (Figura 15), pois
é a região que proporciona maior conforto e segurança ao paciente, visto que a inserção no
terço mais distal ficaria muito próximo a articulação do cotovelo e no terço proximal ficaria
muito próximo a região axilar, que é uma área mais úmida e propensa ao desenvolvimento
de infecções. O braço não dominante é a primeira escolha e se justifica principalmente pelo
oferecimento de melhor conforto ao paciente, visto que tente a realizar menos atividade
com esse membro. A veia escolhida é geralmente a basílica, decorrente de seu trajeto mais
retilíneo até a veia axilar e por ter uma menor distância até a artéria, porém pode-se utilizar
também as veias braquiais e a veia cefálica, todavia, essa última é menos utilizada devido
à sua localização superficial e curso angulado em direção a subclávia.

Figura 15 - Divisão do braço em zonas

Fonte: Google Imagens, 2024.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 5 92

 Os PICCs são uma alternativa para situações em que é necessário antibiótico
terapia prolongada, dificuldade de acesso venoso periférico, administração de medicações
vesicantes/irritantes e administração de quimioterápicos. Na figura 16 é possível observar
um PICC devidamente posicionado.

1.2.2 Semiotécnica

Eleger a área da punção e a veia de escolha após exame minucioso da rede venosa.
Dar preferência para veia basílica direita; quando impossível, acessar através da mediana
cubital, cefálica, jugular ou temporal. Evitar puncionar membros inferiores, mas quando o
fizer utilizar a safena magna.
1. Separar o material previamente.

2. Acomodar o paciente na maca e posicionar o braço

3. Lateralizar a cabeça do paciente para o lado do membro a ser puncionado.

4. Manter monitorização cardiorrespiratória durante o procedimento.

5. Realizar a mensuração prévia com fita métrica.

6. Solicitar a prescrição de analgesia farmacológica previamente ao procedimento.

7. Proceder à escovação cirúrgica das mãos com solução antisséptica.

8. Realizar paramentação com uso de gorro, máscara e capote estéril.

9. Proceder a degermação da pele do paciente com antisséptico

10. Iniciar o procedimento de inserção.

11. Lubrificar e preencher previamente o priming do cateter com soro fisiológico (SF)
0,9%.

12. Garrotear o membro escolhido acima do local de punção.

13. Proceder à inserção da agulha do kit introdutor na veia selecionada com o bisel
voltado para cima, introduzindo apenas o bisel no lúmen do vaso.

14. Quando ocorrer refluxo sanguíneo satisfatório, retirar o garrote e introduzir com
auxílio da pinça anatômica cerca de 5 cm do cateter no interior do vaso.

15. Retirar a agulha ou cateter introdutor e progredir o cateter percutâneo até́ a

medida mensurada previamente.

16. Testar o fluxo do cateter com solução salina 0,9%.

17. Solicitar a realização da radiografia para confirmar o posicionamento do cateter.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 5 93

 Figura 16 - Ilustração de PICC posicionado

Fonte: Google Imagens, 2024.

• 18. Manutenção do cateter

• 19. Realizar contínua infusão de soluções para evitar a obstrução do cateter,

caso o paciente não esteja recebendo medicações em infusão contínua, deve-
-se realizar a manutenção com SF 0,9%.

• 20. Observar diariamente possíveis complicações do sítio de inserção do cate-

ter e realizar registro em formulário próprio.

• 21. Atentar para refluxo sanguíneo no cateter.

• 22. Não deve ser realizada a coleta de sangue pelo cateter.

• 23. Não fazer testagem de refluxo constantemente.

• 24. Banhos de imersão são contraindicados por favorecerem infecções

• 25. Não desconectar o sistema desnecessariamente (ex: para colocar roupas).

• 26. Não tracionar e/ou dobrar o cateter.

• 27. Não garrotear e/ou aferir pressão arterial no membro onde o cateter está
inserido.

VANTAGENS DO PICC

• Possibilidade de ser inserido a beira leito;

• Redução do desconforto do paciente, evitando múltiplas punções venosas pe-

riféricas;

• Maior tempo de permanência e menor risco de contaminação em relação a

outros dispositivos.

• Prevenção de complicações iatrogênicas, visto que esse tipo de acesso reduz

potencialmente a ocorrência de pneumotórax e hemotórax.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 5 94

DESVANTAGENS DO PICC

• Necessidade de uma rede vascular integra e calibrosa para o implante;

• Dispositivo necessita de monitorização rigorosa;

• Necessidade de treinamento especial para colocação e manutenção do dispo-

sitivo.

1.3 Complicações possíveis e contraindicações

Assim como todo procedimento hospitalar, o AVC apresenta riscos e desafios. A
implementação de um cateter central é passível de várias complicações, como infecções
(do cateter e de corrente sanguínea secundária ao cateter venoso central, endocardite e/
ou tromboflebite séptica), pneumotórax, hemotórax, hematoma, embolia aérea e trombose
venosa, perfuração vascular e cardíaca, assim como lesões de nervos, traqueia ou esôfago.
No que tange à precaução das complicações infecciosas, uma ação extremamente eficiente
é a adoção de medidas estéreis, como antissepsia cirúrgica das mãos, uso de bata estéril
de mangas longas, luvas estéreis, máscara cirúrgica e touca.
Enquanto contraindicações para realização de AVC temos: infecção da área
subjacente a inserção, presença de trombose da veia a ser puncionada, pacientes com
coagulopatias graves, presença de anatomia vascular anômala da veia a ser puncionada.

1.4 Uso de ultrassom para inserção de acesso venoso central

A ultrassonografia pode auxiliar significativamente na obtenção de acesso venoso
central, promovendo uma redução uma grande redução nas taxas de complicações, como
pneumotórax, hemotórax e punções vasculares inadvertidas. Isso é possível graças a
possibilidade de se acompanhar em tempo real as estruturas vasculares e o percurso que
está sendo realizado pelos materiais durante o procedimento, permitindo uma inserção
mais precisa e segura do cateter venoso central. A utilização desse recurso é muito útil para
superar empecilhos como obesidade, edema ou anatomia vascular anômala.
O uso do ultrassom permite reduzir o número de tentativas de punção e diminuir o
tempo para inserção do cateter, otimizando o procedimento e oferecendo, mais conforto ao
paciente. Isso é muito importante em emergências, nas quais o acesso venoso rápido e
preciso pode ser vital para a estabilização do paciente.
Outro ponto positivo no uso do auxílio da USG é que ela permite monitorar de forma
contínua e facilitada a posição do cateter após sua inserção, e isso pode ajudar a detectar
precocemente complicações como formação de trombos ou deslocamento do cateter.
Logo, com a aceleração na detecção dessas complicações, os profissionais da saúde
podem realizar a intervenção rápida e adequada para diminuir os riscos de complicações
adicionais e garantir a segurança do paciente durante todo o período de utilização do
cateter venoso central.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 5 95

 Figura 17 - Uso de Ultrassom para Acesso Venoso Central

Fonte: Google Imagens, 2024.

REFERÊNCIAS
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Traumatology, v. 20, n. 03, p. 137-140, 2017.

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Técnicas. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences, v. 6, n. 3, p. 1705-1718, 2024.

CARLOTTI, Ana Paula Carvalho Panzeri. Acesso vascular. Medicina (Ribeirão Preto), v. 45, n. 2, p. 208-
214, 2012.

DE OLIVEIRA, Aminna Kelly Almeida et al. Passos da técnica de punção venosa periférica: revisão
integrativa. 2014.

DE OLIVEIRA, Aminna Kelly Almeida et al. Validação de instrumento para punção venosa periférica com
cateter agulhado. 2015.

DI SANTO, Marcelo Kalil et al. Cateteres venosos centrais de inserção periférica: alternativa ou primeira
escolha em acesso vascular?. Jornal vascular brasileiro, v. 16, p. 104-112, 2017.

ESCALABRINI NETO, A.; DIAS, R. D.; VELASGO, I. T. Procedimentos em emergência. 2 ed. São Paulo:
Manole, 2016. (e-book)

KEHAGIAS, Elias; GALANAKIS, Nikolaos; TSETIS, Dimitrios. Central venous catheters: Which, when
and how. The British Journal of Radiology, v. 96, n. 1151, p. 20220894, 2023.

LEAL, Mário Lúcio Marques. Fixação de cateter venoso central de curta permanência: comparação de
duas técnicas - Pouso Alegre: Univás, 2016.

POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de enfermagem. 9 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.

SCHWAN, Betina Luiza; AZEVEDO, Eliza Gehlen; COSTA, Laurence Bedin da. Acesso venoso central.
Biblioteca virtual em saúde, 2018.

OGLIARI, Ana Luisa Canova; MARTINS FILHO, Cleuber Gea. Acesso Venoso e Punção Arterial.
VITTALLE-Revista de Ciências da Saúde, v. 33, n. 1, p. 67-83, 2021.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 5 96

 CAPÍTULO 6

SONDAGENS: VESICAL E NASOGÁSTRICA

Matheus da Silva Ferreira As sondagens gástricas e enterais

desempenham um papel fundamental
Ana Carollyne Rabelo de Santana
em várias situações clínicas, incluindo
Douglas Augusto Melo dos Santos pacientes em estado crítico, com distúrbios

Milena Biá Viana gastrointestinais, lesões neurológicas,

obstrução intestinal, necessidades
Maristela Rodrigues Nery da Rocha
nutricionais especiais, entre outras
Antônia Regiane Pereira Duarte Valente condições. Esses procedimentos são
realizados não apenas em ambientes
hospitalares, mas também em unidades
1 INTRODUÇÃO ÀS SONDAGENS de terapia intensiva, unidades de cuidados
GÁSTRICAS E ENTERAIS prolongados, ambulatórios e até mesmo
A prática da sondagem gástrica e em domicílio, com supervisão adequada.
enteral remonta a décadas atrás, quando se A principal finalidade dessas
tornou uma técnica essencial na gestão de sondagens é garantir a nutrição e a
pacientes com diversas condições clínicas. hidratação adequadas do paciente
Essa intervenção consiste na inserção de quando a via oral não é uma opção viável.
uma sonda através do nariz (nasogástrica Além disso, elas podem ser utilizadas
ou nasoenteral) ou pela boca (orogástrica) para esvaziar o conteúdo gástrico em
até o estômago ou intestino delgado, com casos de íleo paralítico, prevenir a
o objetivo de fornecer nutrição enteral, aspiração de secreções em pacientes
remover conteúdo gástrico, administrar com comprometimento da deglutição,
medicamentos ou realizar descompressão administrar medicamentos que não podem
gástrica. ser administrados por via oral ou para
realizar descompressão gástrica em casos
de distensão abdominal aguda.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 6 97

1.1 Indicações
Suporte Nutricional: Em pacientes que não podem atender às suas necessidades
nutricionais através da via oral, seja devido a condições médicas agudas ou crônicas, como
traumas, queimaduras extensas, cirurgias abdominais, câncer, disfagia grave, ou condições
neurológicas que afetam a deglutição, a sondagem enteral é frequentemente indicada para
garantir a nutrição adequada.
Descompressão Gástrica: Em situações de distensão abdominal devido a íleo
paralítico, obstrução intestinal não mecânica ou vômitos persistentes, a sondagem gástrica
pode ser utilizada para remover o conteúdo gástrico e aliviar a pressão intra-abdominal.
Administração de Medicamentos e Fluidos: Pacientes incapazes de tomar
medicamentos ou líquidos por via oral devido a condições médicas ou procedimentos
cirúrgicos podem se beneficiar da sondagem nasogástrica ou orogástrica para administração
de medicamentos, hidratação ou terapia de reidratação oral.
Monitoramento: Em unidades de terapia intensiva ou em pacientes em estado
crítico, a sondagem gástrica pode ser utilizada para monitorar a produção de secreção
gástrica, o pH gástrico ou a presença de sangramento gastrointestinal.

1.2 Contraindicações
Condições de Risco: Em pacientes com lesões faciais, fraturas de base de crânio,
suspeita de fratura de coluna cervical não estabilizada, obstrução nasal significativa,
coagulopatias graves ou distúrbios de coagulação, a sondagem nasogástrica ou nasoenteral
pode ser contraindicada devido ao risco aumentado de complicações.
Obstrução Mecânica: Em casos de obstrução mecânica do trato gastrointestinal,
como estenoses esofágicas ou obstrução intestinal mecânica, a sondagem enteral pode
não ser possível ou segura.
Lesões Graves de Mucosa Gástrica ou Esofágica: Em pacientes com lesões
graves de mucosa gástrica ou esofágica, como úlceras pépticas ativas ou esofagite grave,
a sondagem nasogástrica ou nasoenteral pode aumentar o risco de complicações, como
sangramento ou perfuração.
Desconforto do Paciente: Em alguns casos, pacientes podem apresentar
desconforto significativo durante a inserção ou permanência da sonda nasogástrica ou
nasoenteral, tornando o procedimento impraticável ou contraindicado.

2 SONDAGEM NASOENTÉRICA
A sondagem nasoentérica envolve a inserção de uma sonda até a porção duodenal
ou jejunal do intestino. Este procedimento é utilizado principalmente em pacientes que
não conseguem deglutir alimentos, mas ainda possuem capacidade de digestão parcial e
absorção de nutrientes.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 6 98

2.1 Indicações
A sondagem nasoentérica é indicada em diversas situações clínicas. É
frequentemente utilizada quando o estômago não está funcional, como em casos de
gastroparesia ou obstrução gástrica. Também é indicada para pacientes inconscientes
que não conseguem ingerir alimentos ou medicamentos por via oral, e para aqueles com
dificuldades de deglutição devido a condições neurológicas, como AVC ou esclerose
múltipla. Outra indicação importante é a administração de medicamentos e alimentos
quando a via oral não é viável. Além disso, é preferida para pacientes com alto risco de
broncoaspiração, como aqueles com refluxo gastroesofágico severo, e em pacientes com
pancreatites agudas, fístulas esofágicas ou gástricas, onde a administração direta ao
estômago é contraindicada.

2.2 Contraindicações
Existem várias contraindicações para a sondagem nasoentérica. Pacientes com
desvio de septo importante, traumatismo cranioencefálico (especialmente com fratura
de base de crânio), ou obstrução intestinal mecânica não devem ser submetidos a este
procedimento. Outras contraindicações incluem sangramento gastrointestinal, vômitos
incontroláveis, diarreia intratável, isquemia gastrointestinal, íleo paralítico prolongado,
inflamação severa do trato gastrointestinal, e presença de tumores na boca ou hipofaringe,
além de varizes esofágicas devido ao risco aumentado de sangramento.

2.3 Técnica
Para realizar a sondagem nasoentérica, é necessário um conjunto específico de
materiais, como por exemplo:

• Luvas para procedimento;

• Máscara;

• Bandeja;

• Sonda nasoenteral (Dobbhoff) de tamanho adequado;

• Equipo,

• Gel hidrossolúvel;

• Seringa de 20 ml;

• Gaze;

• Estetoscópio;

• Micropore;

• Soro fisiológico (SF) 0,9%;

• Lanterna e biombo, se necessário.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 6 99

 O procedimento começa com a explicação ao paciente e ao acompanhante, seguida
pela preparação do material e higienização das mãos. O paciente deve ser colocado em
posição de “Fowler” a 90º, ou, se contraindicado, em decúbito lateral esquerdo ou dorsal
horizontal com a cabeça lateralizada. Após a higienização da narina, a sonda é medida do
ápice do nariz ao lóbulo da orelha, descendo até o apêndice xifoide, com uma adição de 10-
15 cm extras (Figura 1). A sonda é então lubrificada com água ou SF 0,9% e a extremidade
distal com gel lubrificante.

Figura 7 – insenção da sonda

Fonte: UNESP (2018)

A inserção da sonda deve ser feita com o pescoço do paciente em posição neutra,
introduzindo-a pela narina e direcionando-a para trás da orelha. Após aproximadamente 10
cm de inserção, o pescoço do paciente deve ser fletido em direção ao tórax. Se o paciente
puder colaborar, movimentos de deglutição devem ser solicitados. A sonda é inserida até
o ponto marcado com micropore, observando-se qualquer sintoma adverso como tosse,
dispneia, cianose ou agitação, que indicam a necessidade de retirada imediata da sonda.
A confirmação do posicionamento da sonda é realizada injetando-se 20-30 ml de
ar (Figura 2) com a seringa e auscultando-se a região epigástrica com um estetoscópio
(Figura 3). Também pode-se aspirar o conteúdo gástrico e medir o pH para confirmação.
Após a confirmação adequada, o fio guia é retirado delicadamente e a sonda é fixada na
face com micropore. A data da instalação deve ser anotada para controle de troca.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 6 100

 Figuras 2 e 3 - Confirmação posicionamento da sonda

Fonte: UNESP (2018)

Figura 4: Fixação

Fonte: UNESP, 2018.

Por fim, verifica-se o conforto do paciente e se solicita que ele permaneça com a
cabeceira elevada a 30-45 graus, ou em decúbito lateral direito, se a elevação não for
possível. Fixe a sonda utilizando fita adesiva sobre a testa e o dorso nasal (Figura 4).
Prenda a sonda à fita com o auxílio da gaze, garantindo que a visão do paciente não
seja obstruída. O fio guia deve ser guardado em embalagem limpa, junto aos pertences

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 6 101

do paciente, para possíveis necessidades de reposicionamento. Todo o material usado
deve ser descartado em local apropriado, a bandeja higienizada, as luvas e a máscara
descartável removidas, e as mãos novamente higienizadas. A nutrição ou medicação só
deve ser iniciada após a confirmação radiográfica da posição correta da sonda.

3 SONDA NASOGÁSTRICA E OROGÁSTRICA

A sondagem nasogástrica e orogástrica é um procedimento utilizado para várias
finalidades médicas, como nutrição enteral, drenagem de conteúdo gástrico, lavagem gástrica
e administração de medicamentos. A escolha entre a sonda nasogástrica e a orogástrica
depende da condição específica do paciente e das indicações clínicas (Figura 5).

Figura 5 - Diferença da sonda nasogástrica e orogástrica

Fonte: mskcc.org

3.1 Indicações
As sondas nasogástricas e orogástricas são indicadas para pacientes que
necessitam de suporte nutricional e que possuem função gástrica preservada. Elas são
utilizadas para a drenagem de conteúdo gástrico, o que pode ser necessário em casos de
obstrução intestinal ou durante o pós-operatório de cirurgias abdominais. Outra indicação
é a realização de lavagem gástrica em casos de intoxicação ou overdose medicamentosa.
Além disso, essas sondas são uma via eficaz para a administração de medicamentos e
alimentos em pacientes incapazes de ingerir pela boca. Em pacientes com suspeita de
traumatismo cranioencefálico, a sondagem orogástrica é preferida para evitar complicações
associadas à passagem da sonda pelo nariz.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 6 102

3.2 Contraindicações
A sondagem nasogástrica e orogástrica possui várias contraindicações. Não deve
ser realizada em casos de má formação ou obstrução do septo nasal no caso de sondagem
nasogástrica. Pacientes com sangramentos gastroesofágicos, desconforto respiratório
significativo, ou traumatismo cranioencefálico (onde apenas a sonda orogástrica deve ser
utilizada) não são candidatos adequados para este procedimento. Outras contraindicações
incluem má formação ou obstrução do trato gastrointestinal, hérnia de hiato severa,
pancreatite, e neoplasias da boca, faringe, esôfago ou estômago.

3.3 Técnica
Para a inserção das sondas nasogástrica e orogástrica, é necessário os seguintes
materiais:

• Luva de procedimento;

• Máscara descartável;

• Bandeja;

• Sonda Levine;

• Gel hidrossolúvel;

• Seringa 20ml,

• Gaze;

• Estetoscópio;

• Esparadrapo hipoalergênico.
O procedimento inicia-se com a explicação ao paciente e ao acompanhante
sobre o que será realizado. O material necessário deve ser reunido e levado próximo ao
paciente, com higienização adequada das mãos. O paciente deve ser colocado em posição
de “Fowler” a 90°, ou em decúbito lateral esquerdo ou dorsal horizontal com a cabeça
lateralizada, se houver contraindicações para a elevação da cabeceira.
Em casos de sondagem nasogástrica, a narina deve ser higienizada com soro
fisiológico (SF) 0,9%, se necessário. A mensuração da sonda é crucial: para a sonda
nasogástrica, mede-se do ápice do nariz ao lóbulo da orelha e até o apêndice xifoide,
observando a curvatura do nariz e pescoço. Para a sonda orogástrica, mede-se do canto
da boca ao lóbulo da orelha e até o apêndice xifoide.
A sonda é então inserida de forma delicada, com o pescoço do paciente em posição
neutra. A sonda nasogástrica é introduzida pela narina, enquanto a orogástrica passa pela
cavidade oral até a parte posterior da língua. Aproximadamente 10 cm após a introdução, o
pescoço do paciente deve ser levemente fletido em direção ao tórax, auxiliando o processo
com movimentos de deglutição se o paciente puder colaborar.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 6 103

 A inserção continua até o ponto marcado com micropore, observando sintomas
adversos como tosse, dispneia, cianose ou agitação, que indicam a necessidade de retirada
da sonda. A posição da sonda é testada injetando 20 a 30 ml de ar com uma seringa e
auscultando a região epigástrica para ouvir os sons gerados pela infusão do ar. Também
pode-se aspirar o conteúdo e medir o pH para confirmação.
A sonda deve ser fixada adequadamente: a nasogástrica na face, do mesmo lado da
narina utilizada, e a orogástrica na bochecha. O conforto do paciente deve ser verificado
e ele deve ser mantido com a cabeceira elevada a 30 ou 45 graus, ou em decúbito lateral
direito se a elevação não for possível. Após o procedimento, todo o material deve ser
descartado adequadamente, a bandeja higienizada, e as mãos lavadas novamente.

4 SONDAGEM VESICAL DE DEMORA

A sondagem vesical de demora, também conhecida como cateterismo vesical de
demora ou cateterismo urinário de longa permanência, é um procedimento médico utilizado
para drenar a urina da bexiga de forma contínua (Figura 6).

Figura 6: Desenho esquemático da sonda vesical de demora

Fonte: OGLIARI, 2021.

Este procedimento é indicado em várias situações clínicas, especialmente quando

há necessidade de monitoramento contínuo da diurese ou quando o paciente é incapaz de
urinar espontaneamente.

4.1 Indicações
A sondagem vesical de demora é indicada em várias situações clínicas, incluindo:
Retenção Urinária Aguda ou Crônica: Em casos onde o paciente não consegue
esvaziar a bexiga devido a obstruções, como hiperplasia prostática benigna, estenose
uretral, ou neuropatias.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 6 104

 Monitoramento de Débito Urinário: Em pacientes críticos, especialmente aqueles
em unidades de terapia intensiva, para monitorar a função renal e o balanço hídrico.
Procedimentos Cirúrgicos: Antes, durante e após cirurgias, especialmente em
cirurgias urológicas, ginecológicas, e de longa duração.
Incontinência Urinária Severa: Quando outras medidas de controle da incontinência
são ineficazes ou impraticáveis.
Pacientes com Lesão Medular: Que apresentam disfunção neurogênica da bexiga,
impossibilitando o esvaziamento espontâneo.
Administração de Medicações Intravesicais: Como quimioterápicos em pacientes
com câncer de bexiga.

4.2 Contraindicações
Apesar de suas várias indicações, a sondagem vesical de demora possui
contraindicações que devem ser cuidadosamente avaliadas:
Trauma Uretral: Presença de lesões ou suspeita de trauma na uretra, o que pode
ser exacerbado pelo cateterismo.
Infecções Urinárias Ativas: A introdução de um cateter pode agravar uma infecção
existente.
Obstruções Severas: Que impeçam a passagem do cateter.
Alergias aos Materiais do Cateter: Como alergia ao látex ou silicone.

4.3 Técnica
A inserção de uma sonda vesical de demora requer um conjunto específico de
materiais e deve ser realizada por um profissional de saúde treinado para minimizar riscos
e complicações.

3.3.1 Materiais Necessários:

• Luvas estéreis

• Campo estéril

• Lubrificante hidrossolúvel

• Sonda vesical de demora (Foley)

• Seringa com água destilada para insuflar o balão da sonda

• Saco coletor de urina

• Solução antisséptica para limpeza da área genital

• Gaze estéril

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 6 105

 3.3.2 Procedimento

Preparação do Paciente: Explicar o procedimento ao paciente, reunir todo o

material necessário e higienizar as mãos.
Posicionamento: Colocar o paciente em posição adequada, geralmente em
decúbito dorsal com as pernas ligeiramente afastadas.
Antissepsia: Realizar a antissepsia da área genital com solução antisséptica,
utilizando técnica estéril.
Lubrificação: Aplicar o lubrificante hidrossolúvel na ponta da sonda para facilitar a
inserção.
Inserção da Sonda: Introduzir a sonda delicadamente na uretra até alcançar a
bexiga, o que é confirmado pela saída de urina (Figura 7).
a) Mulheres: com a mão não dominante, afaste os grandes lábios para visualizar
o meato uretral. Insira delicadamente cerca de 5 cm da sonda. Deve-se deixar
aproximadamente uma distância de quatro dedos entre a uretra e a bifurcação da
sonda.

b) Homens: segure o pênis em posição perpendicular ao corpo, retraindo o

prepúcio com a mão não dominante. Insira o cateter suavemente até a bifurcação
(aproximadamente 18 a 20 cm), utilizando movimentos circulares. Mantenha o pênis
elevado durante a introdução e, em seguida, abaixe-o gradualmente para facilitar a
passagem pela uretra bulbar.

Fugura 7:

Fonte: Ogliari, 2021

Insuflação do Balão: Insuflar o balão da sonda com água destilada para mantê-la
no lugar.
Fixação: Fixar a sonda à coxa do paciente com esparadrapo ou fita adesiva para
evitar deslocamentos.
Conexão ao Saco Coletor: Conectar a extremidade distal da sonda ao saco coletor
de urina, mantendo-o abaixo do nível da bexiga para evitar refluxo.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 6 106

4.4 Manutenção e Cuidados
A manutenção adequada da sonda vesical de demora é essencial para prevenir
complicações. Deve-se realizar a higienização diária da área genital e da sonda, monitorar
a cor, volume e características da urina, e trocar o saco coletor regularmente. Além disso,
é importante observar sinais de infecção, como febre, dor, ou mudança na aparência da
urina, e reportar qualquer anormalidade ao médico.

REFERÊNCIA
Barbalho, S. M., Bechara, M. I., & Diccini, S. (2018). Cuidados de enfermagem com pacientes em uso
de sondas enterais: uma revisão de literatura. Revista Enfermagem Contemporânea, 7(1), 99-108.

Costa, M. M., Calil, V. L. T., Mocelin, A. J., Machado, M. M., & Velasco, I. T. (2017). Complicações da
nutrição enteral: estudo de 200 casos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 29(1), 52-57.

Galindo C, et al. Técnicas Básicas de Enfermagem: Manual do Professor. 22. ed. Curitiba: Base Edito-
rial, 2010.

MEMORIAL SLOAN KETTERING CANCER CENTER. How to test stomach pH on OG or NG tubes. New
York, 2023. Disponível em: https://www.mskcc.org/es/cancer-care/patient-education/test-stomach-ph-og-
-ng-tubes. Acesso em: [6 nov. 2024].

OGLIARI, Ana Luisa Canova; DOS SANTOS, Ricardo Cunha. Sondagens. VITTALLE - Revista de
Ciências da Saúde, [S. l.], v. 33, n. 1, p. 9–28, 2021. DOI: 10.14295/vittalle.v33i1.13251. Disponível em:
https://periodicos.furg.br/vittalle/article/view/13251. Acesso em: 6 nov. 2024.

UNESP. Passagem de sonda enteral. Botucatu: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
Botucatu, 2018. Disponível em: http://www.hcfmb.unesp.br/wp-content/uploads/2018/04/PassagemSon-
daEnteral-1.pdf. Acesso em: [6 nov. 2024].

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 6 107

 CAPÍTULO 7

TORACOCENTESE, DRENAGEM TORÁCICA E

PARACENTESE

Amanda Botelho Pereira original quando a cavidade torácica é

aberta. Os pulmões são separados um do
Milena Biá Viana
outro pelo mediastino. Cada pulmão tem um
Douglas Augusto Melo dos Santos ápice (a extremidade superior arredondada

Maristela Rodrigues Nery da Rocha do pulmão que ascende acima do nível da

costela I até a raiz do pescoço, revestido
Antônia Regiane Pereira Duarte Valente
pela pleura visceral a qual é recoberta por
Eduardo Andre Louzeiro Lama uma camada externa chamada de pleura
parietal uma membrana lisa e dupla, o
espaço entre elas é chamado de espaço
pleural), uma base, a face inferior côncava
1 DRENAGEM DE TÓRAX E do pulmão, oposta ao ápice, que acomoda
TORACOCENTESE
a cúpula ipsilateral do diafragma e se

1.1 Pulmões: fisiologia e anatomia apoia nela, dois ou três lobos, criados
importantes para toracocentese por uma ou duas fissuras, três faces

Os pulmões são os órgãos vitais da (costal, mediastinal e diafragmática) e três

respiração, sua função primordial é oxigenar margens (anterior, inferior e posterior).

o sangue colocando o ar inspirado bem

próximo do sangue venoso nos capilares
pulmonares. Os pulmões saudáveis em
pessoas vivas são normalmente leves,
macios e esponjosos, e ocupam totalmente
as cavidades pulmonares, se estendem da
parte superior da clavícula até o diafragma.
Também são elásticos e retraem-se a
aproximadamente um terço do tamanho

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 108

 Figura 1- Anatomia do Pulmão.

Fonte: Google Imagens, 2024.

No espaço pleural existe um líquido seroso que auxilia na aderência da superfície

pleural e permite que as membranas deslizem umas sobre a outra suavemente durante
a respiração. Existe um equilíbrio entre a entrada e saída de líquido na cavidade pleural,
mantendo constante a concentração proteica desse fluído. A concentração anormal
de líquidos ou gases no espaço pleural gera alteração desse equilíbrio prejudicando a
mecânica pulmonar. A presença de uma coleção líquida no espaço pleural é uma condição
anormal, que causa desconforto importante ao paciente e exige tratamento imediato com
esvaziamento da cavidade pleural, devido ao risco de morte associado a esse quadro.
As punções e drenagens de tórax são procedimentos importantes para promover
a manutenção e restabelecer a pressão negativa do espaço pleural, manter a função
cardiorrespiratória e a instabilidade hemodinâmica por meio da retirada de líquido
acumulados na cavidade pleural. São exemplos de líquidos que podem estocar nessa
cavidade: ar, caracterizando o quadro de pneumotórax, sangue compondo o quadro de
hemotórax, pus sendo o empiema, linfa sendo chamado quilotórax e líquido pericárdio
representando hidrotórax. Na maior parte das situações esse acúmulo de líquido se dá por
trauma, infecções ou procedimentos cirúrgicos.

1.2 Definição de toracocentese

Toracocentese é uma punção realizada na parede torácica. A punção pleural pode
ser diagnóstica ou terapêutica. Ela é diagnóstica quando confirma a presença de líquido
pleural, quando se retira amostras para análise laboratorial ou quando é realizada a criação
de uma câmera aérea após injeção de ar na cavidade pleural para exame pleuroscópico, é
realizada através da coleta de pequena quantidade de líquido pleural para análise.
Já a toracocentese terapêutica, também conhecida como punção evacuadora ou de
alívio, tem o objetivo de esvaziar a cavidade pleural e aliviar a sintomatologia do paciente
com a retirada de grande volume de líquido ou gás, ou injetar substâncias na cavidade
pleural para tratamento. É descompressiva em pacientes com pneumotórax hipertensivo
para melhora rápida dos sintomas até a realização da drenagem torácica.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 109

 Não é necessário que a toracocentese seja realizada em centro cirúrgico, mas deve
ser preferencialmente utilizado um local limpo e reservado para pequenos procedimentos.
A toracocentese pode também ser realizada à beira do leito, de forma criteriosa e na
dependência da rotina de cada serviço. O local a ser puncionado deve ser delimitado
através de um criterioso exame clínico e confirmado com uma radiografia de tórax ou
ultrassonografia. Este procedimento pode ser realizado por punção com agulha fina,
com baixo risco para o paciente. A toracocentese é um procedimento frequentemente em
ambientes de urgência e necessita ser realizado em caráter emergencial, podendo ser
determinante no prognóstico do paciente.

1.3 Indicações de toracocentese

• Derrames bilaterais com volumes grandes e diferentes;

• Sintomas pleuríticos;

• Febre ou outros sinais sugestivos de infecção;

• Alterações em exame de imagem que sugiram outra etiologia;

• Ausência de melhora do derrame em pacientes com diagnóstico de insuficiên-

cia cardíaca, submetidos ao tratamento adequado.

1.4 Equipamentos necessários

Os materiais utilizados para a realização da toracocentese devem estar disponíveis
antes de se iniciar o procedimento:

• Luvas estéreis;

• Gaze;

• Solução antisséptica;

• Campos estéreis;

• Lidocaína a 2% sem vasoconstrictor;

• Agulhas calibres 10 x 4,5 mm, 30 x 8 mm e 30 x 10 mm;

• Seringa de 10ml;

• Jelco® (Medex do Brasil, São Paulo, SP, Brasil) calibres 14 e 16;

• Agulha e cateter plástico para toracocentese;

• Válvula de controle de 3 via;

• Equipo de macrogotas para soro;

• Frascos comuns ou a vácuo para coleta de líquidos para exames laboratoriais;

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 110

 • Sacos de coleta para remoção de volumes maiores durante a toracocentese
terapêutica.

• Esparadrapo;

• Mesa de cabeceira para o paciente se apoiar;

1.5 Técnica

Figura 2 – Toracocentese diagnóstica.

Fonte: Google Imagens, 2024.

1. Posicionar o paciente (Paciente sentado com os braços e a cabeça apoiados

em travesseiros, sobre um anteparo, como uma mesa ou com a mão ipsilateral
ao derrame apoiada sobre o ombro contralateral). Os pacientes submetidos
à ventilação mecânica, e aqueles nos quais as más condições clínicas não
permitam este posicionamento, devem permanecer deitados em decúbito
lateral do lado do derrame ou semi-sentado no leito.
2. Demarcar o local da punção através da ausculta e percussão do nível do líquido
pleural (O melhor local para se realizar a toracocentese deve ser determinado a
partir da propedêutica, geralmente na região subescapular e sempre na borda
superior do arco costal, para evitar o feixe vásculo-nervoso).
3. Realizar antissepsia e posicionar campo estéril.
4. Infiltração anestésica local com lidocaína sem vasoconstrictor a 1% a 2% por
planos (subcutâneo, intercostal e subpleural) com injeção de lidocaína em
pequenas quantidades até se atingir o espaço pleural, com o cuidado de sempre
aspirar a seringa antes da próxima injeção do anestésico, evitando deste modo
a possibilidade de injeção endovenosa dele, fugindo dos elementos vásculo-
nervosos.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 111

 Figura 4- Posição para a toracocentese.

Fonte: Google Imagens, 2024.

5. Ao se atingir o espaço pleural, e tendo sido identificada a presença de líquido,

deve-se retirar a agulha e introduzir o Jelco® (calibre 14 ou 16) conectado a
seringa de 10 ml.
6. Após a introdução do Jelco, o mandril deve ser removido, e mantido no espaço
pleural somente o cateter plástico, realizar a aspiração do conteúdo pleural,
caso seja optado por realizar toracocentese de alívio,
7. A seguir, conecta-se uma seringa de 20 ml para a retirada do líquido para
exames. Sempre se deve tentar esvaziar todo o líquido contido no espaço
pleural. No entanto, é prudente não retirar mais de 1.500 ml de líquido por
sessão, em virtude do risco de edema pulmonar de reexpansão. Recomenda-
se ainda que o procedimento seja interrompido se o paciente apresentar
desconforto respiratório, tosse ou hipotensão. Para a retirada do líquido, podem
ser utilizados frascos comuns ou a vácuo.
8. Remover o jelco e realizar curativo oclusivo.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 112

1.6 Contraindicações
Não existem contraindicações absolutas para a realização de uma toracocentese.
Algumas situações, entretanto, merecem ser atentamente ponderadas.

• A toracocentese deve ser evitada na presença de lesões de pele, tais como

queimaduras por radioterapia, herpes zoster ou piodermite, devido aos riscos
de infecção e sangramento cutâneo.

• Pacientes em ventilação mecânica, ao serem submetidos à toracocentese, po-

dem desenvolver pneumotórax em 6% a 10% dos casos. No entanto, em todos
os casos estudados o tratamento com drenagem da cavidade resolveu a inter-
corrência.

• Alterações na coagulação constituem a principal contraindicação da toracocen-

tese. Alguns autores relataram não haver aumento no risco de sangramento
se o tempo de protrombina ou o tempo de tromboplastina parcial não forem
maiores que duas vezes o valor normal. Da mesma forma, não foi referido au-
mento no risco de sangramento quando as plaquetas se apresentavam em ní-
veis maiores que 25.000 mm³ ou mesmo em pacientes com níveis de creatinina
superiores a 6 mg/dl. Não é necessária a utilização de terapêutica profilática,
como transfusão de hemoderivados, em pacientes com coagulopatias leves,
sem evidência clínica de sangramento. No entanto, para efeitos práticos, reco-
menda-se corrigir primeiro as alterações de coagulação até níveis que permi-
tam realizar o procedimento com segurança (plaquetas > 75.000; atividade de
protrombina > 50% e creatinina < 6 mg/dl).

1.7 Complicações
Algumas complicações podem ocorrer após a toracocentese diagnóstica, sendo o
pneumotórax a mais frequente. Diversos estudos prospectivos referem uma incidência
entre 3% e 19% de pneumotórax iatrogênico pós-toracocentese. Apesar de não
consistentemente comprovados, fatores como inexperiência do médico, uso de agulhas de
grosso calibre, retirada de grandes volumes de líquido pleural, múltiplas perfurações com
agulha na tentativa de encontrar o líquido pleural, presença de doença pulmonar obstrutiva
crônica, toracocenteses repetidas e existência de loculações têm sido referidos como
fatores de risco para o aparecimento de pneumotórax após a toracocentese. Entretanto, em
um estudo nenhum dos fatores descritos, exceto toracocenteses repetidas, foi relacionado
à presença de pneumotórax.
Outra complicação frequente é a tosse, que ocorre geralmente no final da
toracocentese, devido à distensão abrupta dos espaços aéreos. Ela pode ser minimizada
se forem retirados volumes inferiores a 1.500 ml. A dor pode surgir logo no início do
procedimento, e pode ser corrigida com uma melhor analgesia local e eventualmente
sistêmica. O desencadeamento do reflexo vago-vagal, traduzido por sudorese, desconforto
geral e sensação de desmaio, também pode ocorrer após a toracocentese. Nesta situação,
recomenda-se suspender o procedimento e retomá-lo posteriormente.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 113

 Hemotórax pode ocorrer quando um vaso é lacerado durante a punção, devendo-
se considerar que estes casos podem ser evitados se a agulha for introduzida sempre na
borda superior da costela, evitando-se assim o feixe vásculo-nervoso.
Outras complicações menos frequentes são a infecção local, edema de reexpansão
e lacerações hepáticas ou esplênicas inadvertidas. A realização de radiografia de tórax
imediatamente após a toracocentese com o objetivo de se avaliar a presença de possíveis
complicações é controversa. Como a ocorrência de complicações é relativamente reduzida,
estudos recentes questionam a necessidade de sua realização rotineira. No entanto,
consideramos prudente a realização de uma radiografia de controle após a punção do
espaço pleural de forma rotineira, com o objetivo de se documentar as condições pós-
toracocentese.

2 CONCEITO DE DRENAGEM DE TÓRAX

Drenagem torácica é um procedimento cirúrgico que consiste em introduzir um
dreno, através da parede torácica, na cavidade pleural, com a finalidade de esvaziamento
do conteúdo líquido ou gasoso retido. Pode ocorrer em situações patológicas (pneumotórax,
hemotórax, empiema e quilotórax) ou pós-procedimento que viole a cavidade (cirurgia
cardíaca ou torácica). Além disso, trata-se de um dos procedimentos cirúrgicos mais
executados na prática clínica; é relativamente simples, todavia, quando negligenciado
acarreta danos ao paciente. A drenagem efetiva requer um dreno adequadamente
posicionado e um sistema de drenagem hermético e unidirecional para manter a pressão
intrapleural subatmosférica, o que permite drenagem do conteúdo pleural e reexpansão do
pulmão. Fisiologicamente, um gradiente de pressão criado através da movimentação da
caixa torácica possibilita a entrada e saída de ar dos pulmões. Este gradiente é difundido
pela cavidade pleural, que corresponde ao espaço entre as pleuras visceral e parietal,
gerando sempre uma pressão negativa, garantindo que, mesmo estando em repouso, os
pulmões permaneçam expandidos.
Drenagem de tórax integra o tratamento de praticamente todas as doenças cirúrgicas
torácicas, sendo aplicado em todos os pós-operatórios de ressecções pulmonares.
Este procedimento pode ser necessário e indicado em variadas condições patológicas,
principalmente para remoção de ar ou líquido do espaço pleural. Drenos torácicos são
geralmente utilizados em casos de pneumotórax, hemotórax, empiema, derrames pleurais
recorrentes, derrames pleuras malignos, quilotórax.
Para o derrame pleural utilizamos os Critérios de Light, que determina a causa
específica e fornece a melhor terapêutica disponível. Por meio da análise do fluido
obtido pela toracocentese, analisa dois parâmetros principais: nível proteico e nível da
desidrogenase lática e podem identificar se o caráter é transudativo ou exsudativo.
O sistema de drenagem mais utilizado é o com selo d’água, dreno de tórax, conexões
intermediárias, extensões e frasco selo d’agua compõem o sistema de drenagem torácica.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 114

2.1 Indicações drenagem de tórax

• Traumatismo torácico: pneumotórax e hemotórax sintomático ou progressivo.

• Hemotórax espontâneo

• Pneumotórax espontâneo

• Derrame pleural neoplásico sintomático ou recidivante

• Empiema pleural

• Quilotórax

• Após procedimento cirúrgico – toracotomia

2.2 Materiais necessários

• Dreno: tubular multiperfurado, siliconizado de consistência firme, radiopaco ou

com linha radiopaca (confirmação de localização do dreno através de radiogra-
fia de tórax);

• Conexão intermediária e extensão: plástico transparente (visualização da co-

leção drenada), conectores ou extensores de calibre adequado (permita vazão
ao fluxo de coleções), extensão de látex ou plástico (0,95mm de diâmetro, per-
mitindo visualização da coluna líquida interna), extensão de tamanho suficiente
para permitir mudança de decúbito do paciente, porém não muito extensa para
evitar formação de alças;

• Frasco selo de água – de vidro ou plástico transparente, conexão e respiro de

calibre correto (considerar fístula aérea), nível líquido cobrindo os 2 cm distais
do tubo do frasco selo d’água;

• Par de luvas estéril, avental estéril, gorro e propés;

• Máscara cirúrgica, óculos de proteção

• Pacote de gaze estéril;

• Cuba pequena para antissepsia;

• Pinça para antissepsia;

• Cuba rim para descarte;

• Clorexidina alcoólica 0,5%;

• Campo fenestrado estéril;

• Agulha de aspiração 40 x 1,2 mm (18G);

• Agulha de infiltração 30 x 0,73 mm (22G);

• Seringa de 5 ou 10 mL para anestesia local;

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 115

 • Lidocaína 1 ou 2% com ou sem vasoconstritor;

• Pinça Kelly curva, tesoura Metzenbaum (20 cm), bisturi com lâmina nº 15;

• Fio inabsorvível.

• Material para curativo.

2.3 Semiotécnica

1. Paciente em posição semissentada: decúbito semissentado, ligeiramente

rotado, com o braço do lado da lesão por trás da cabeça para expor a região
axilar;
2. Antissepsia e assepsia do local onde será inserido o dreno;
3. Anestesia local com lidocaína no 5° ou 6° EIC, na linha axilar média, sendo o
ponto de referência externo igual ou ligeiramente acima do nível dos mamilos
dos homens;
4. Incisão transversal de 2 a 3cm com bisturi na borda superior da costela inferior;
5. Confirmar local de inserção da drenagem: uma radiografia de tórax deve estar
disponível no momento da inserção do dreno, exceto no caso de pneumotórax
hipertensivo; a inserção deve ser no “triângulo de segurança” delimitado pela
borda anterior do músculo grande dorsal, borda lateral do músculo peitoral
maior, linha superior ao nível horizontal do mamilo (5º ou 6º EIC) e o ápice
abaixo da axila.

Figura 5 – Posição ideal do paciente para a drenagem de tórax.

Fonte: Google Imagens, 2024.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 116

 6. Dissecção com pinça Kelly curva, divulsionando o subcutâneo e os músculos
intercostais penterando até a cavidade pleural;
7. Exploração digital: com o dedo indicador deve-se fazer, delicadamente, uma
exploração digital;
8. Passagem do dreno delicadamente, uma extremidade distal do tubo é inserida
na cavidade pleural através da incisão subcutânea com o auxílio de uma pinça
curva presa a sua ponta. Avança-se o tubo inclinando a posição da ponta para
cima e posteriormente. A última fenestra do tubo deve ficar no espaço pleural;

Figura 6 – Posicionamento do tubo na drenagem de tórax.

Fonte: Google Imagens, 2024.

9. Conectar o dreno ao frasco: conectar a porção distal do tubo de toracostomia

ao sistema selo d’água.
10. Fixar o dreno e fazer bailarina: a pequena incisão é fechada com um ponto
em “U”, circundando o dreno. Conecta-se a extremidade distal do dreno com o
sistema de drenagem;
11. Verificar borbulhamento ou escoamento líquido: uma vez que o tubo é ligado,
caso haja um pneumotórax, o borbulhamento poderá ser visto. A oscilação
da coluna líquida é obrigatória e indica o correto posicionamento do dreno na
cavidade pleural.
12. Curativo oclusivo.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 117

Figura 7 – (a) Anestesia local. (b e c) Incisão na pele, divulsão dos planos subcutâneos e muscular com
pinça hemostática curva com penetração na cavidade pleural, rente à borda superior da costela. (d
Dreno inserido.

Fonte: Google Imagens, 2024.

2.4 Retirada do dreno

2.4.1 Critérios para retirada do dreno

Atualmente, não há evidências sólidas do momento ideal para retirada do dreno, as

indicações para remoção do dreno são variáveis na literatura. Em geral, os critérios vão de
acordo com as preferências do profissional:

• Melhora clínica e da ausculta pulmonar;

• Fluxo de drenagem líquida menor que 150 a 200 mL/dia (2mL/kg/dia);

• Ausência de fuga aérea por 24 a 48 horas com evidência radiológica de expan-

são pulmonar;

• Resolução de intercorrência pleural; • tempo máximo de 10 dias de drenagem,

mesmo quando não resolvida a intercorrência pleural;

• Pulmão completamente expandido;

• Aspecto claro (seroso) do volume drenado;

• Ausência de débito purulento, sanguinolento ou quiloso;

No pneumotórax, retira-se o dreno quando há re-expansão pulmonar e cessação
da fuga aérea ou observa-se borbulhamento no frasco de drenagem. Já no empiema e
no hemotórax, retira-se o dreno quando não há mais saída de pus ou sangue. Evita-se
a retirada precoce do tubo no empiema agudo por ser uma das causas de evolução para
empiema crônico.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 118

 Semiotécnica de retirada do dreno:
A retirada do dreno torácico é realizada através de anestesia local e no momento de
sua retirada, o fio utilizado para sua fixação serve para ocluir a comunicação pleura-parede.
É útil solicitar ao paciente que execute a manobra de Valsava para impedir a entrada de
ar pelo orifício deixado pelo dreno e criar uma pressão positiva no espaço pleural e não
favorecer a formação de pneumotórax. Deve-se se ter uma gaze para ocluir o local da
incisão, e utiliza-se o ponto de fixação do dreno para realizar a sutura fechando o orifício.
1. Desfazer as fixações de fita adesiva;

2. Cortar a amarração e desfazer a bailarina, mantendo o fio tracionado para evitar

a entrada de ar na cavidade pleural;

3. Retirar de forma rápida o dreno;

4. Amarrar o fio selando a cavidade;

5. Curativo oclusivo por 24 horas.

Contraindicações:
Somente duas contraindicações absolutas foram estabelecidas: em casos nos
quais o pulmão é inteiramente aderido à caixa torácica durante todo o processo patológico
ou em situação de recusa do paciente em realizar o procedimento. Caso contrário, as
contraindicações são apenas relativas, como se elenca abaixo:

• Risco de hemorragia por coagulopatias ou medicamentos anticoagulantes

• Celulites ou infecções no local do procedimento

• Múltiplas aderências pleurais

• Bolhas de enfisema Cicatrização.

Complicações:
Algumas complicações podem advir da drenagem torácica, como mau posicionamento
do dreno, mais comum em procedimentos de urgência, podendo associar-se com o método
utilizado; infecção pleural por contaminação, lesão de órgãos do tórax e do abdome,
lesão de vasos e nervos, fístula, torção ou obstrução do dreno, pneumotórax persistente,
enfisema subcutâneo, recorrência do pneumotórax, edema pulmonar de re-expansão.
É possível evitar algumas complicações lançando-se mão de algumas manobras
durante drenagem, como por exemplo, explorar digitalmente o espaço pleural, avaliando
as aderências e desfazendo-as delicadamente quando possível, certificar-se da localização
na cavidade pleural e minimizar chances de lesão de estruturas. Uma forma possível de
evitar o pneumotórax persistente por entrada de ar na cavidade pleural por abertura de pele
ou pela incorreta fixação do tubo é realizar a incisão na pele de tamanho adequado e fixar
de maneira firme o tubo, ocluindo possível entrada de ar.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 119

3 PARACENTESE

3.1 Introdução peritônio e sua anatomia importante para paracentese

O peritônio é uma túnica serosa transparente, contínua, brilhante e deslizante.
Reveste a cavidade abdominopélvica e recobre as vísceras. Consiste numa camada de
epitélio escamoso simples, denominado mesotélio, coberto por microvilosidades apicais e
disposto sobre um fino estroma de tecido conjuntivo. O peritônio apresenta dois folhetos: o
folheto parietal, que reveste a superfície da parede abdominal anterior, lateral e posterior,
a superfície inferior do diafragma e a pelve; e o folheto visceral, que envolve a maior parte
da superfície dos órgãos intraperitoneais e a face anterior dos órgãos retroperitoneais.
Entre os folhetos existe a cavidade peritoneal, um espaço virtual por onde circula, em
condições fisiológicas, menos de 100 mL de um fluido claro, estéril e viscoso, denominado
líquido peritoneal, que é composto de água, eletrólitos e outras substâncias derivadas do
líquido intersticial em tecidos adjacentes. O líquido peritoneal lubrifica as faces peritoneais,
permitindo que as vísceras se movimentem umas sobre as outras sem atrito e permitindo
os movimentos da digestão. Além de lubrificar as faces das vísceras, o líquido peritoneal
contém leucócitos e anticorpos que combatem a infecção. Nos homens, a cavidade
é totalmente fechada, enquanto nas mulheres, há uma abertura para o exterior através
das tubas uterinas, cavidade uterina e vagina. Essa comunicação é uma possível via de
infecção externa.

Figura 8 – Anatomia abdominal.

Fonte: Google Imagens, 2024.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 120

 A produção e a reabsorção do líquido peritoneal dependem de vários fatores, dentre
os quais, a permeabilidade dos capilares peritoneais, as forças hidrostáticas do sistema
circulatório, a pressão oncótica do plasma e a reabsorção linfática, sendo, portanto, um
transudato fisiológico. A principal função do líquido peritoneal é a proteção da cavidade
abdominal, banhando-a e lubrificando-a, reduzindo, assim, o atrito entre os órgãos e
permitindo melhor movimentação durante a digestão. Outras funções estão relacionadas
ao transporte de fluidos e células, ao processo inflamatório, reparo tecidual, na lise de
depósitos de fibrina, na proteção contra microrganismos. Postula-se que um distúrbio
de transporte de eletrólitos e fluidos na monocamada de células mesoteliais atua como
um importante fator na formação de derrames, com consequente acúmulo de líquido na
cavidade abdominal.

3.2 Conceito de paracentese

Paracentese abdominal é um procedimento diagnóstico e/ou terapêutico que
consiste em puncionar um cateter no abdome, comumente no quadrante inferior esquerdo
(QIE), até a cavidade peritoneal. O procedimento é usado na avaliação de vários problemas
abdominais, em especial no paciente com ascite cuja doença torna necessário conhecer
a composição do líquido acumulado (coleta de determinada quantidade de líquido para
análise laboratorial) ou, também, no paciente com desconforto respiratório (drenagem
de grandes volumes a fim de proporcionar uma descompressão imediata de ascite sob
tensão). A paracentese é um procedimento simples, relativamente seguro, que pode ser
executado por qualquer profissional habilitado, seja ele especialista ou não. Geralmente,
ela é realizada à beira do leito pelo clínico ou na sala de emergência. Complicações
durante o procedimento são incomuns; quando existentes, decorrem, principalmente, do
uso incorreto da técnica.
A paracentese é um dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos utilizados em
crianças e adultos para diagnosticar a etiologia da ascite e determinar se o líquido está
infectado. A paracentese diagnóstica inclui a contagem de neutrófilos ou glóbulos vermelhos
para detectar infecção e trauma, bem como a medição da amilase para diagnosticar
pancreatite e perfurações do intestino delgado realizadas durante a paracentese
diagnóstica. A paracentese terapêutica é frequentemente realizada quando um paciente
tem ascite refratária a diuréticos ou um volume substancial de ascite causou dor significativa
ou dificuldade respiratória. Até 30mL de líquido peritoneal é fisiologicamente normal.
A redução do volume da ascite aumenta o apetite do paciente, o que leva a uma
melhor regulação das necessidades nutricionais. A paracentese é um procedimento seguro
que diminui a gravidade e mortalidade de pacientes com ascite ou peritonite bacteriana,
as diretrizes recomendam seu uso para fazer o diagnóstico, evitando uso inapropriado de
antibióticos.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 121

3.3 Indicações
Como regra, a paracentese é exame obrigatório para todo paciente hospitalizado com
ascite sem diagnóstico. Em geral, o procedimento é indicado para confirmar a presença de
ascite, determinar se o líquido acumulado está infectado e, ainda, drenar grandes volumes.

• Ascite de apresentação recente sem causa conhecida;

• Ascite refratária ou que não responde ao tratamento clínico com diuréticos;

• Ascite grau II ou III (para alivio dos sintomas de restrição ventilatória ou des-
conforto abdominal;

• Ascite preexistente, porém, com suspeita de peritonite bacteriana espontânea;

3.4 Contraindicações
Podem ser absolutas ou relativas. Muitos pacientes submetidos à paracentese terão
coagulopatia basal ou trombocitopenia como resultado da doença hepática subjacente;
todavia, a incidência de complicações hemorrágicas significativas nesses pacientes é baixa.
Em outras palavras, tais condições devem ser encaradas como contraindicações relativas,
sendo necessário avaliação particular do caso. Cuidados adicionais devem ser tomados
nas seguintes condições: gestação em curso, visceromegalias, aderências abdominais,
obstrução intestinal importante, retenção vesical.
Em geral, são poucos os casos em que a paracentese não pode ser realizada. Na
necessidade de realizar paracentese em pacientes com obstrução intestinal ou retenção
urinária, deve-se, idealmente, realizar esvaziamento gástrico ou vesical, respectivamente,
antes do procedimento, a fim de reduzir os riscos. É importante que durante a avaliação
estática do abdome, é fundamental observar se há alterações anatômicas, deformidades ou
sinais, além dos supracitados, que possam, de alguma forma, contraindicar o procedimento.

3.4.1 Contraindicações absolutas

• Recusa do paciente ou responsável legal.

• Inexperiência do médico em paciente pouco colaborativo;

• Qualquer alteração nos elementos figurados do sangue não corrigida;

• Coagulopatia grave com sinais de coagulação intravascular disseminada;

• Infecção cutânea, hematoma, vasos ingurgitados ou cicatriz cirúrgica nos locais

de possível punção;

• Distensão severa de alças intestinais;

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 122

 3.4.2 Equipamentos necessários

Após obter o consentimento verbal do paciente ou de seu responsável legal, deve-se:

Separar o equipamento de proteção individual (EPI), uso indispensável tanto para o
médico eleito para o procedimento, quanto para seu auxiliar:

• Par de luvas estéril

• Avental descartável

• Gorro e propés

• Máscara cirúrgica

• Óculos de proteção
Reunir os materiais que serão utilizados em todas as etapas da paracentese:

• Ultrassom portátil

• Capa plástica estéril para USG

• Gel para USG

• Caneta para marcação da pele

• Pacote de gaze estéril

• Pinça estéril para antissepsia

• Clorexidina alccólica a 0,5%

• Cuba pequena estéril ou frasco de 80 ml estéril

• Campo fenestrado estéril 50x50 cm

• Agulha de aspiração 40 x 1,2 mm (18G)

• Agulha de infiltração 30 x ,7mm (22G)

• Seringa de 5 ou 10 ml para anestesia local

• Seringa de 20 ml para coleta

• Lidocaína a 2% sem vasoconstritor

• Lâmina de bisturi nº11 (se paracentese terapêutica)

• Cateter sobre agulha nº14 ou 16 (Jelco)

• Equipo de soro (se paracentese terapêutica)

• Torneira de 3 vias (se paracentese terapêutica)

• Tubos de coleta (4 ou mais)

• Frasco coletor estéril de 80ml (citologia oncótica)

• Frasco de drenagem (se paracentese terapêutica)

• Curativo adesivo (compressivo).

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 123

 Preencher o pedido dos exames necessários:

• Contagem de células e diferencial

• Cultura

• Soro gradiente albumina-ascítico

• Concentração de glicose, lactato e desidrogenase

• Citologia (CA 19-9, CA, 15-3, CEA)

• Adenosina desaminase

• Amilase

• Triglicerídeos e quilomícrions.

• Rotular os frascos de coleta com os dados básicos do paciente.

3.4.3 Semiotécnica

1. Posicionamento correto e confortável do paciente.

O paciente deve estar em decúbito dorsal horizontal, na beira do leito, próximo
do médico. Nos casos de ascites graus I e II ou necessidade de maior escoamento, é
necessário elevar a cabeceira da cama em 30º a 45º, mas de maneira que fique cômodo
ao paciente. Da mesma forma, o paciente também pode ficar inclinado em 30º para um
dos lados, se for realizada a paracentese em um dos quadrantes inferiores (laterais) do
abdome, de maneira a escoar o líquido ascítico para o lado a ser puncionado.
2. Ultrassonografia à beira leito.
Conforme a disponibilidade do serviço, a USG abdominal à beira do leito pode
auxiliar na demarcação e, também, guiar a punção. O exame mostra a região onde há
maior acúmulo de líquido livre e com menor risco de perfuração incidental de vasos ou
vísceras. Quando disponível, o exame deve ser utilizado, sobretudo em ascite graus I ou II.
3. Marcação superficial para punção se ultrassonografia não estiver disponível.
Se a ultrassonografia não estiver disponível, então um local de entrada na pele a um
terço do caminho ao longo de uma linha traçada da espinha ilíaca anterior até o umbigo na
fossa ilíaca esquerda é um ponto de referência de superfície facilmente identificável (ponto
de McBurney contralateral).

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 124

 Figura 9 – Ponto de McBurney.

Fonte: Google Imagens, 2024.

Dá-se preferência pelo QIE por menor chance de complicação, pois nessa topografia,
encontramos o sigmoide e, sendo ele mais flexível que o ceco, torna a técnica menos
arriscada à esquerda em caso de distensão abdominal. O QID é menos desejável, pois
pode ter uma cicatriz de apendicectomia ou um ceco cheio de gás em pacientes que fazem
uso de lactulose. Nas linhas paramedianas do abdome, junto ao músculo reto abdominal,
encontram-se as artérias epigástricas (esquerda e direita) e, portanto, estas áreas devem
ser evitadas (a artéria pode ter 3 mm de diâmetro e pode sangrar massivamente se
perfurada com uma agulha de grande calibre). Além disso, cicatrizes cirúrgicas podem
estar associadas a aderências intestinais na parede abdominal, colocando o paciente em
risco de perfuração se a paracentese for realizada perto de uma cicatriz; veias visíveis
também devem ser evitadas.

4. Demarcar o sítio de punção.

Estando o paciente devidamente posicionado no leito, deve-se marcar com um “X”
o local escolhido para punção utilizando uma caneta de pele. O ponto de punção “X” será
apagado na antissepsia, permanecendo apenas as 4 marcas (P1, P2, P3 e P4). Feito
isso, deve-se realizar a higienização e paramentação, higienizando as mãos e antebraços,
preferencialmente com esponja/escova de gluconato de clorexidina (princípio ativo) solução
degermante a 2%, seguido por secagem com compressa estéril; ou, na ausência desses
materiais, higienizar as mãos com água e sabão neutro, seguido por secagem rigorosa
com folha de papel e uso de álcool gel, em seguida, calçar luvas estéreis utilizando técnica
cirúrgica.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 125

 5. Antissepsia do campo operatório e posicionamento dos campos estéreis
Refere-se ao preparo pré-operatório da pele do paciente utilizando gluconato de
clorexidina solução alcoólica que deve ser aplicado na área da punção com gaze estéril
embebida em solução de clorexidina alcoólica 0,5%. O “X” demarcado deve ser apagado,
porém, não deve-se remover totalmente os pontos colaterais, pois eles vão servir de
orientação para a posição original do “X”, que estará no centro das quatro marcas. Em
seguida, deve-se posicionar os campos na área a ser puncionada.

6. Anestesia
Realizar infiltração do anestésico local com agulha fina. Utiliza-se lidocaína a 2% na
dose indicada para o paciente. Usualmente utiliza-se de 5 a 10 ml. Recomenda-se infiltrar,
aproximadamente, 1 mL do anestésico no local de entrada na epiderme (botão anestésico),
após, anestesiar os tecidos mais profundos avançando lentamente a agulha, alternando
entre injetar o anestésico e aspirando para assegurar que a agulha não penetrou em
uma estrutura vascular. Ao sentir uma súbita perda da resistência da agulha ao entrar na
cavidade peritoneal, já é possível aspirar o líquido na seringa. Então, deve-se injetar de 3
a 5 mL para anestesiar o peritônio parietal que é altamente sensível.

7. Procedimento de punção percutânea

Realizar uma pequena punção no local de inserção com um cateter sobre agulha
número 14 ou 16 (ou bisturi com uma lâmina número 11 facilita o avanço do cateter
de paracentese através da epiderme). É conveniente colocar uma seringa no conjunto
do cateter. A punção é realizada apoiando-se a ponta do cateter no local anestesiado,
introduzindo cuidadosamente o cateter até sentir uma leve resistência, que é facilmente
vencida, atingindo a cavidade abdominal. Para a introdução do cateter, existem duas
técnicas especiais que evitam a formação de canal para saída de líquido peritoneal após a
retirada do cateter; são elas: técnica de inserção angular e técnica em Z (Z-track).

1. Tecnica de inserção angular

Consiste em inserir o cateter de forma inclinada em ângulo de 45º. Ao perfurar
a pele, a direção é mantida através dos tecidos subcutâneos até alcançar a cavidade.
Essa técnica permite que, após a retirada do cateter, as fibras da musculatura abdominal
bloqueiem a saída de líquido pelo canal formado pela passagem do cateter.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 126

 Figura 10 – Inserção de catéter.

Fonte: Google Imagens, 2024.

2. Técnica em Z (Z-Tracker) não guiada por ultrassom:

Primeiramente, segure a seringa e o eixo da agulha com a mão dominante. Coloque
a mão não-dominante sobre a pele do paciente (isso ajuda a dirigir suavemente a agulha
através do tecido subcutâneo). Posteriormente, avance a agulha aos poucos (2 a 3
mm), puxando intermitentemente o êmbolo para avançar. Ao sentir uma súbita perda de
resistência à medida que a agulha entra na cavidade peritoneal, o líquido ascítico enche
a seringa. Em seguida, guie cuidadosamente o cateter sobre a agulha e retire a agulha,
deixando o cateter em posição;

Figura 11 – Técnica em Z não guiada por ultrassom.

Fonte: Google Imagens, 2024.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 127

 • Paracentese diagnóstica: coloque uma seringa de 20 mL no cateter e retire a
quantidade necessária conforme os exames previamente solicitados;

• Paracentese terapêutica: coloque o equipo de conexão no centro do cateter e,

em seguida, conecte ao recipiente; os recipientes adicionais podem ser cheios
conforme necessário.
Um pequeno ensaio clínico randomizado sugeriu que a técnica do trato z, em que a
pele da parede abdominal é retraída durante a punção da pele e liberada antes da punção
peritoneal, é mais dolorosa para o paciente, mais difícil para o processista e não apresenta
diferença no fluido pós-paracentese vazamento.
8. Colocação de um curativo compressivo no local.
Quando a quantidade desejada do fluido for retirada, remover rapidamente o cateter;
aplique uma solução estéril oclusiva e pressione o local.

3.5 Considerações após o procedimento

Descarte todos os objetos cortantes e escreva uma breve nota sobre o procedimento
no prontuário médico do paciente, incluindo quando o dreno deve ser removido (dentro
de 4 horas para paracentese de grande volume para evitar infecção secundária) e se a
reposição de albumina é necessária (rotineiramente para paracentese de grande volume
de > 5.000mL em pacientes com cirrose).
Análise do líquido ascítico: a avaliação do material coletado, fundamental para e
elucidação diagnóstica, inicia pelos aspectos macroscópicos (Quadro 1).

Quadro 1 – Líquido ascítico.

Seroso (amarelo citrino aspecto clássico da cirrose hepática;

Hemorrágico sugere neoplasia, tuberculose, ascite cirrótica sanguinolenta
sugestivo de infecção como peritonite bacteriana espontânea ou
Turvo
secundária (pode apresentar odor fétido);
Lactescente/ quiloso/
neoplasia ou trauma de ducto pancreático;
quiliforme:
Marrom: síndrome ictérica, perfuração da vesícula biliar, úlcera duodenal.

Análise dos parâmetros bioquímicos analisados no líquido peritoneal: é importante

frisar que a medida da concentração total de proteínas do líquido ascítico é imprescindível,
pois pacientes com concentrações inferiores a 1,5 g/dL têm maior risco de desenvolvimento
de PBE e podem beneficiar-se de profilaxia antibiótica (Quadro 2).

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 128

 Quadro 2 – Análise de líquido peritoneal.

PARÂMETROS QUADROS
Proteínas totais Valor >1,5 g/dL sugere peritonite secundária
DHL Valor acima do limite superior normal sugere peritonite secundária
Glicose Valor <50 mg/dL sugere peritonite secundária
Valor >5 mg/dL sugere perfuração de víscera oca; se >46 mg/dL
CEA
sugere malignidade
Fosfatase alcalina Valor >240 mg/dL sugere perfuração de víscera oca
Valor >2000 UI/L ou 5x o nível sérico sugere ascite pancreática ou
Amilase
perfuração de víscera oca
Triglicerídeos Valor >200 mg/dL sugere ascite quilosa
Sensibilidade aumenta em 3x se a amostra for prontamente
Citologia
avaliada;
Cultura para micobactérias Apresenta sensibilidade de 50%

Reposição de Albumina:
A reposição de albumina 20% deverá ser realizada após paracentese de grande
volume, acima de 6 L. Sendo recomendado de 6 a 8 g/L drenado, desse modo, a reposição
deve ser calculada pelo volume total retirado, se forem retirados 6 L, deverá ser reposta 36 a
48 g de albumina. A infusão de albumina ocorre concomitante ou logo após o procedimento,
com velocidade de 1 mL/min. Pode-se remover até 5 L sem consequências hemodinâmicas
imediatas.

3.6 Complicações
A paracentese terapêutica pode causar diversas complicações, como
desacumulação de líquido ascítico, disfunção circulatória e síndrome hepatorrenal, que
reduzem a expectativa de vida. Além disso, a hemorragia intraperitoneal causada por
sangramento de varizes mesentéricas é uma complicação com risco de vida, com cerca
de 70% taxa de mortalidade em adultos. Até onde sabemos, há muita pouca evidência de
alterações na contagem de células sanguíneas após paracentese terapêutica em crianças.
As complicações clinicamente significativas mais comuns da paracentese são vazamento
de fluido (3–13%), sangramento (0–2,7%) e punção de órgãos.
Em síntese, as complicações descritas na literatura são:

• Vazamento persistente de líquido ascítico no local da punção;

• Hemoperitônio;

• Hemorragia (p. ex., punção da artéria epigástrica inferior);

• Pneumoperitônio;

• Perfuração (p. ex., bexiga, estômago, alça intestinal ou útero gravídico);

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 129

 • Disfunção hemodinâmica (em paracentese volumosa);

• Infecções tardias (p. ex., celulite ou erisipela);

• Infecção retrógrada do líquido ascítico;

• Peritonite;

• Hematomas da parede abdominal;

• Hipotensão pós-paracentese;

• Hiponatremia dilucional;

• Síndrome hepatorrenal.

REFERÊNCIAS
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[organizadores]. 1 ed – Goiânia, Goiás: SBCSaúde, 2022.

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v. 32, p. S170-S173, 2006.

DUAILIBE, Liana Peres et al. Toracocentese esvaziadora com irrigação e uso de antimicrobiano
intrapleural no tratamento do empiema. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 30, p. 215-222, 2004.

WAISBERG, Daniel Reis et al. Conduta cirúrgica do derrame pleural parapneumônico em adultos.
Revista de Medicina, v. 90, n. 1, p. 15-28, 2011.

ALENCAR, Ana Maria Cartaxo de. Estudo da resposta funcional ao exercício na vigência de derrame
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MARCONDES, Bianca Fernandes. Impacto da toracocentese de alívio sobre o sono em pacientes

com derrame pleural volumoso. 2011. Tese de Doutorado. Universidade de São Paulo.

DE AZAMBUJA, Marina Ilha; DE CASTRO JUNIOR, Miguel Angelo Martins. Drenagem torácica.
VITTALLE-Revista de Ciências da Saúde, v. 33, n. 1, p. 147-158, 2021.

Clínica cirúrgica para o generalista. / Manoel Antônio Gonçalves Pombo, Fernando Renato Praes
Calixto, Luís Gustavo Biondi Soares (organizadores). --- Teresópolis: Editora UNIFESO (Coleção FESO
– Produções Técnicas), 2018.

Medicina de emergência : abordagem prática / editores Rodrigo Antonio Brandão Neto ... [et al.]. - 17. ed.,
rev., atual. e ampl. - Santana de Parnaíba [SP] : Manole, 2023.

Anatomia orientada para a clínica / Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M. R. Agur ; tradução Claudia
Lúcia Caetano de Araújo. - 8. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2019.

HAGHIGHAT, Mahmood et al. Large Volume Paracentesis in Patients with Liver Cirrhosis Temporarily
Diminishes Blood Cell Count. Iranian Journal of Medical Sciences, v. 48, n. 4, p. 385, 2023.

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BADAL, Joyce et al. Diagnostic paracentesis within 1 day is associated with reduced mortality and length
of hospital stay in patients with cirrhosis and ascites. Digestive Diseases and Sciences, p. 1-13, 2024.

HARVEY, John J.; PRENTICE, Ralley; GEORGE, Jacob. Diagnostic and therapeutic abdominal
paracentesis. The Medical Journal of Australia, v. 218, n. 1, p. 18, 2023.

WONG, Florence. Management of refractory ascites. Clinical and Molecular Hepatology, v. 29, n. 1,
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SUDULAGUNTA, Sreenivasa Rao et al. Clinical profile and complications of paracentesis in refractory
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abdominal. VITTALLE-Revista de Ciências da Saúde, v. 33, n. 1, p. 84-100, 2021.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 7 131

 CAPÍTULO 8

OUTROS PEQUENOS PROCEDIMENTOS

Sávio Fernandes Soares com segurança. A administração dos

ésteres é limitada a indivíduos com reação
Douglas Augusto Melo dos Santos
alérgica prévia a anestésicos amídicos.
Maristela Rodrigues Nery da Rocha A epinefrina presente na solução

Milena Biá Viana de anestésico local prolonga a duração

do anestésico e reduz o sangramento por
Antônia Regiane Pereira Duarte Valente
produzir vasoconstrição local. O uso de
epinefrina também permite a utilização de
volumes maiores de anestésico.

1 ANESTESIA LOCAL Os anestésicos locais podem

ser injetados por via intradérmica ou
A técnica de administração
subdérmica. A administração intradérmica
adequada de uma anestesia local pode
produz uma elevação visível na pele, e
reduzir o desconforto do paciente, melhorar
o início de ação do anestésico é quase
a sua satisfação com o serviço e o desfecho
imediato. A injeção intradérmica de um
do procedimento.
grande volume da solução pode estirar
As duas principais classes de
sensores de dor na pele, ajudando no efeito
anestésicos locais injetáveis são as amidas
anestésico. As injeções subdérmicas agem
e os ésteres. As amidas são usadas
mais lentamente, mas em geral produzem
mais amplamente e incluem a lidocaína
muito menos desconforto para o paciente.
(Xylocaína) e a bupivacaína (Marcaína).
As principais características dos
Os ésteres, representados pela procaína
anestésicos locais podem ser visualizadas
(Novocaína), têm um início de ação mais
na tabela 1.
lento do que as amidas e uma frequência
maior de reações alérgicas. Indivíduos
com alergia a uma classe de anestésicos
geralmente podem receber a outra classe

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 8 132

 Tabela 1 - Anestésicos locais comumente disponíveis

Anestésicos Dose total máxima Início de Duração

concentração
locais comuns em adultos ação (min) (H)
Lidocaína 4,5 g/kg, máx. 300
1-2% <2 0,5-1
(Xylocaína) mg
1-2% com epi
Lidocaína com 7 mg/kg, máx. 500
1:100.000 ou <2 2-6
epinefrina mg
1:200.000
Bupivacaína
2,5 mg/kg, máx. 175
Amidas (Marcaína, 0,25% 5 2-4
mg
Sensorcaine)
Bupivacaína com 0,25% com epi
Máx. 225 mg 5 3-7
epinefrina 1:200.000
Mepivacaína
(Carbocaine, 1% Máx. 400 mg 3-5 0,75-1,5
Polocaine)
Procaína 0,25-0,5%
350 a 600 mg 2-5 0,25-1
(Novocaína) (por diluição)
Clorprocaína Não deve exceder
Ésteres 1-2% 6-12 0,5
(Nesacaína) 800 mg
Difenidramina
1% Incerta <2 0,5
(Benadryl**)
Fonte: adaptado de Mayeaux (2012)

1.1 PROCEDIMENTO
I. Organização do material: Seringas (5 mL ou 10 mL), soluções anestésicas e
agulhas (18 ou 20G, 2,5 cm para aspirar o anestésico do frasco; 25 ou 27G, 3,8 cm
para aplicar o anestésico).

II. Limpar a pele com álcool se ela já não tiver sido preparada com solução de
iodopovidona ou clorexidina. Esticar a pele com a mão não dominante antes de
inserir a agulha. Os pacientes temem a picada da agulha; o desconforto é reduzido
se os sensores de dor da pele forem estirados.

Figura 1 – passo I da administração de anestesia local

Fonte: Mayeaux (2012)

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 8 133

 III. A seringa é segurada com a sua mão dominante na posição de injetar. O polegar
deve estar próximo ao êmbolo, mas não sobre ele. Deve-se inserir a agulha na pele
em um ângulo de 15 ou 30 graus. Depois que a agulha é inserida na pele, deve-se
puxar o êmbolo para verificar se a ponta da agulha não está em uma localização
intravascular. O polegar então desliza sobre o êmbolo para uma injeção suave.
Uma pausa depois da inserção da agulha e a administração lenta do anestésico
permitem que o paciente relaxe, reduzindo assim a produção de catecolaminas e,
consequentemente, as complicações.

Figura 2 – (A) passo II e (B) passo III da admnistração de anestesia local

Fonte: Mayeaux (2012)

IV. Após o procedimento, orientar o paciente para que relate quaisquer erupções ou
bolhas locais pós-procedimento que possam indicar uma reação adversa ou infecção.
As complicações são infrequentes, porém, as mais comuns são sangramento e
formação de hematoma, reação alérgica (é rara), infecção, palpitações ou sensação
de calor (devido ao componente epinefrina).

2 ANESTESIA POR BLOQUEIO DE CAMPO

O termo anestesia por bloqueio de campo descreve a infiltração de anestésico local
em um padrão circunferencial em torno, e frequentemente embaixo, do local cirúrgico.
A técnica permite que grandes áreas sejam anestesiadas e é útil para procedimentos
dermatológicos grandes.
Tecidos infectados como áreas de celulite ou abscessos podem ser difíceis de ser
anestesiados porque o ambiente ácido de um abscesso pode hidrolisar o anestésico e
inativá-lo. O bloqueio de campo fornece anestesia adequada em torno de um abscesso
por agir nos tecidos normais circunjacentes. Outra indicação frequente para este tipo
de anestesia são as lesões ao redor de estruturas faciais (p. ex., nariz, orelha, testa,
bochechas, pálpebra, lábio superior), ao redor de estruturas localizadas (p. ex., pênis,
períneo) e bloqueios digitais.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 8 134

 A epinefrina pode ser adicionada à lidocaína para alguns bloqueios de campo se
a ação vasoconstritora ou de prolongamento da anestesia pela epinefrina for desejada.
A epinefrina permite o uso seguro de maiores quantidades de lidocaína porque impede a
eliminação do anestésico do tecido.

2.1 PROCEDIMENTO
I. Organização do material (similar ao utilizado em anestesia local).

II. O bloqueio de campo pode ser realizado em um padrão com forma de quadrado
ou de losango em torno do ferimento. São necessárias apenas duas perfurações
cutâneas. Após limpar a pele com álcool, a agulha passa ao longo de um lado da
excisão proposta, sob a derme, e o anestésico é administrado à medida que se
traciona a agulha sem sair da pele.

III. A agulha é então redirecionada para o outro lado da excisão proposta, e o

anestésico é administrado à medida que a agulha é retirada sem sair do local inicial
de punção.

Figura 3 – (A) passo I e (B) passo II de anestesia por bloqueio de campo

Fonte: Mayeaux (2012)

IV. Nas grandes lesões e nas lesões subcutâneas (como cistos e abscessos), a
agulha também pode ser redirecionada abaixo da lesão se for necessária a dissecção
profunda. Toda essa técnica é repetida no lado oposto da lesão.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 8 135

 Figura 4 - passo III de anestesia por bloqueio de campo

Fonte: Mayeaux (2012)

2.2 Localizações especiais

O bloqueio de campo da orelha é realizado em torno de todo o pavilhão auricular.
Para evitar a paralisia motora do nervo facial anterior ao pavilhão auricular, a agulha deve
passar em um plano superficial (i.e., subdermicamente, em frente à orelha).

Figura 5 - bloqueio de campo da orelha

Fonte: Mayeaux (2012)

Podem ser necessárias injeções separadas para a concha e para o meato acústico
externo.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 8 136

 Figura 6 - injeção em concha auricular

Fonte: Mayeaux (2012)

Para bloqueios do nariz, injeções triangulares fornecem anestesia circunferencial

adequada.

Figura 7 - bloqueio triangular

Fonte: Mayeaux (2012)

Lidocaína adicional (em geral sem epinefrina) deve ser administrada à ponta do
nariz para anestesia do nervo nasal externo, que se origina dos tecidos profundos. Esse
nervo geralmente não é bloqueado pelas injeções circunferenciais.

Figura 8 - anestesia do nervo nasal externo

Fonte: Mayeaux (2012)

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 8 137

 A administração de anestésico em um padrão linear em ambas as sobrancelhas
produz anestesia dos nervos supraorbital e supratroclear de cada lado. Uma agulha longa
(3,8 cm) deve ser usada para fornecer uma anestesia quase completa de toda a testa até
o couro cabeludo.

Figura 9 - anestesia do nervo supraorbital e supratroclear

Fonte: Mayeaux (2012)

As possíveis complicações são similares às da anestesia local, acrescidas da

possível paresia ou paralisia temporárias quando estão envolvidos grandes nervos. Além
de que, se um grande volume (10 a 20 mL) de anestésico local for injetado em uma veia,
podem ocorrer convulsões, arritmias ou parada cardíaca. Os níveis plasmáticos são
geralmente de 3 a 5 mcg/mL nos bloqueios nervosos regionais. Toxicidades podem ser
observadas com 6 mcg/mL, mas são mais comuns com níveis maiores do que 10 mcg/mL.

3 INCISÃO E DRENAGEM DE ABCESSOS

Um abscesso é uma coleção de pus confinada, cercada por tecido inflamado. A
maioria dos abscessos é encontrada nas extremidades, nádegas, mamas, axila, virilha e
áreas onde há fricção ou pequenos traumas, mas eles podem ser encontrados em qualquer
área do corpo.
O tratamento de um abscesso é, primariamente, por meio de incisão e drenagem.
Abscessos pequenos (<5 mm) podem melhorar espontaneamente com a aplicação de
compressas mornas e o uso de antibióticos. Abscessos maiores necessitarão de drenagem
como resultado de uma coleção maior de pus, inflamação e formação de cavidade do
abscesso, o que reduz as chances de sucesso com as medidas conservadoras. A drenagem
é um método consagrado de drenagem de abscessos para aliviar a dor e acelerar a
cicatrização. A cultura e a antibioticoterapia de rotina costumam ser desnecessárias se o
abscesso for drenado adequadamente.
As principais indicações de drenagem são: abscessos palpáveis e flutuantes,
abscesso que não melhora apesar das medidas conservadoras, grandes abscessos
(>5 mm). Entre as principais contraindicações: abscessos excessivamente grandes ou

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 8 138

profundos ou abscessos perirretais que possam exigir debridamento cirúrgico e anestesia
geral, abscessos faciais nas dobras nasolabiais (risco de flebite séptica secundária à
drenagem do abscesso para dentro do seio esfenoidal), abscessos da mão e dos dedos
devem ser avaliados por cirurgião ou ortopedista.

3.1 PROCEDIMENTO
I. Organização do material: Material de precauções universais (avental, luvas,
proteção ocular), compressas e campos estéreis, anestésico local (lidocaína a 1%
ou 2% com ou sem epinefrina), seringa de 10 mL e agulha de 25 a 30G, material de
limpeza da pele (clorexidina ou iodo), bisturi e lâmina, pinça hemostática, tesoura,
compressa de gaze (simples ou iodada), curativo (gaze 10 × 10 cm e esparadrapo).

II. Limpar a superfície do abscesso e ao redor com solução de iodopovidona ou

clorexidina e isolar o abscesso com campos estéreis. Realizar um bloqueio de campo
infiltrando anestésico local em torno e sob os tecidos que circundam o abscesso.
Observação: Evitar injetar dentro do abscesso porque ele pode se romper para
dentro dos tecidos subjacentes ou para fora em direção ao profissional que está realizando
o procedimento.

Figura 10 – (A), (B) e (C) anestesia para drenagem de abscesso

Fonte: Mayeaux (2012)

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 8 139

 III. Fazer uma incisão linear com uma lâmina no 11 ou 15 sobre o abscesso e permitir
a drenagem do material purulento de dentro do abscesso. Explorá-lo suavemente
com a pinça curva para quebrar as loculações. Tentar expressão manual do material
purulento do abscesso.

Figura 11 - incisão e drenagem do abscesso

Fonte: Mayeaux (2012)

IV. Inserir material de enchimento no abscesso com a pinça hemostática. Fazer um

curativo com gaze e esparadrapo.
V. Após o procedimento o paciente deve ser instruído a manter o local da drenagem
limpo, seco e coberto com material absorvente. Se o abscesso estiver com
enchimento, orientar o paciente a substituí-lo a cada 1 a 2 dias até que a cavidade
do abscesso tenha melhorado e não seja possível inserir material de enchimento no
mesmo. Se o paciente não se sentir confortável com o processo, encaminhá-lo a um
local de atendimento para fazer a substituição a cada 1 a 2 dias. Instruir o paciente
a trocar o curativo diariamente. Informar ao paciente que ele pode fazer uso de
analgésicos quando necessário.
VI. As principais complicações da drenagem de um abcesso, que devem ser
devidamente orientadas ao paciente, são: anestesia inadequada, dor durante e após
o procedimento, sangramento, recorrência da formação de abscesso, tromboflebite
séptica, fasciite necrotizante, formação de fístula, lesão a nervos e vasos e formação
de cicatrizes.

4 EXCISÃO DE CISTO EPIDÉRMICO

Os CISTOS EPIDÉRMICOS OU SEBÁCEOS são frequentemente encontrados na
prática clínica. Essas lesões de crescimento lento costumam aparecer no tronco, no pescoço,
na face, nos órgãos genitais e atrás das orelhas. O termo cisto epidérmico é preferido em
relação ao termo tradicionalmente usado cisto sebáceo. Os cistos habitualmente surgem
dos folículos pilossebáceos rompidos ou das glândulas lubrificantes associadas aos pelos
ou a outras estruturas cutâneas anexas. Dentro do cisto existe uma substância que varia
entre branco e amarelo, pastosa e comumente (mas incorretamente) chamada de sebo.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 8 140

 O conteúdo do cisto pode induzir a uma resposta inflamatória intensa no corpo caso
haja vazamento. Os cistos epidérmicos podem ter uma quantidade enorme de secreção
purulenta associado quando inflamados. Devido ao desconforto provocado pelos sinais
flogísticos relacionado à inflamação de um cisto sebáceo, recomenda-se exérese do
mesmo, em caráter eletivo, antes do processo inflamatório. Quando um cisto é removido
com qualquer técnica, o profissional médico deve palpar o local da cirurgia para assegurar-
se de que não há tecido ou lesões remanescentes.

4.1 PROCEDIMENTO
I. Organização do material: os instrumentos de cirurgia ambulatorial básica são
usados para a técnica de excisão padrão.

II. A anestesia é realizada com uma agulha 25G de 2,5 cm de comprimento na

seringa. Inserir a agulha lateralmente, angulando a agulha em 45 graus para baixo
(para trás) do cisto. Injetar uma quantidade adequada de anestésico (em geral 3 a
6 mL) sob o cisto. Preparar a pele com solução de iodopovidona ou clorexidina e
deixar secar.
Observação. Cuidado: Se a ponta da agulha for inadvertidamente colocada dentro
do cisto, o anestésico aumentará a pressão e fará o cisto romper, muitas vezes espalhando
o material sebáceo pela sala.

Figura 12 - anestesia de cisto sebáceo

Fonte: Mayeaux (2012)

III. Fazer uma EXCISÃO FUSIFORME que seja grande o suficiente para remover a
pele redundante causada pela expansão do cisto. Ter cuidado para cortar somente
até a base da derme, e não no tecido subcutâneo. Garantir que o maior eixo do fuso
seja paralelo a linhas de menor tensão da pele. Se o poro for visível, a excisão deve
ser delineada ao seu redor.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 8 141

 Figura 13 - excisão fusiforme

Fonte: Mayeaux (2012)

IV. Abrir com cuidado um plano de dissecção entre a pele e a parede do cisto. O centro
da incisão fusiforme pode ser agarrado com pinças para ajudar na manipulação do
cisto.

V. Dissecar contornando as paredes do cisto. Mudar gradualmente o ângulo

da tesoura para seguir a parede do cisto. A dissecção semicortante costuma
proporcionar uma remoção rápida, com risco mínimo de perfurar o cisto. Continuar a
remoção até que a base da lesão fique livre. Ressalta-se que é fundamental realizar
a excisão completa da cápsula para evitar o risco de recorrência do cisto.

Figura 14 - (A) dissecção do cisto (B) remoção do cisto

Fonte: Mayeaux (2012)

VI. A ferida pode ser suturada imediatamente, em geral usando suturas simples
interrompidas. Se um defeito significativo estiver presente sob a pele, colocar um
ponto de sutura profundo para fechar a profundidade e aproximar as bordas da pele

VII. Incisar o cisto e garantir que esteja completamente vazio. Se houver qualquer
espessamento ou massa na parede do cisto, encaminhar para análise histológica.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 8 142

 Figura 15 - cisto após incisão

Fonte: Mayeaux (2012)

VIII. Após o procedimento o paciente deve ser instruído a lavar suavemente a área
suturada depois de 24 horas, mas não colocar a ferida em água corrente por 2
a 3 dias. Orientar o paciente a secar bem a área depois de lavá-la e usar uma
quantidade pequena de pomada antibiótica para promover a cicatrização úmida.
Recomendar a elevação da ferida para ajudar a diminuir o edema, reduzir a dor e
acelerar a cicatrização. Instruir o paciente a não mexer, puxar ou cortar os pontos
de sutura.

5 EXCISÃO FUSIFORME DE LESÕES DE PELE

A técnica de excisão fusiforme é um dos procedimentos de cirurgia ambulatorial mais
versáteis e frequentemente usados. A técnica é utilizada para remover lesões benignas e
malignas sobre ou sob a superfície da pele. A técnica pode ser empregada para remover
uma lesão inteira (i. e., biópsia excisional) ou para retirar uma porção de uma lesão grande
(i. e., biópsia incisional) para avaliação histológica.
As excisões fusiformes corretamente delineadas se assemelham a uma lente
bicôncava, e não a uma elipse. Os cantos da excisão fusiforme devem ter ângulos ≤30
graus e o comprimento de uma excisão fusiforme adequada é três vezes a sua largura.

Figura 16 - técnica de excisão fusiforme

Fonte: Mayeaux (2012)

As principais indicações dessa técnica são: remoção de nevos melanocíticos

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 8 143

pigmentados para identificar melanoma e averiguar a profundidade da lesão, pequenos
tumores ou cânceres de pele que possam ser removidos com a excisão fusiforme, biópsia
incisional de uma lesão grande quando a excisão não for possível, lesões planas não
prontamente passíveis de excisão por shaving, lesões sobre superfícies convexas que não
sejam prontamente passíveis de excisão por shaving e remoção de tumores subcutâneos.

5.1 PROCEDIMENTO
I. A excisão fusiforme deve ser delineada de forma que o maior eixo fusiforme fique
em paralelo com as linhas de menor tensão da pele e com uma margem adequada.
Desenhar a excisão fusiforme na pele usando um marcador cutâneo antes de iniciar
o procedimento. Uma excisão fusiforme corretamente delineada tem três vezes o
comprimento em relação à largura.

Figura 17 – passo (I) delineamento da excisão fusiforme

Fonte: Mayeaux (2012)

II. Realizar o bloqueio anestésico do campo. Inserir a agulha dentro da ilha fusiforme de
pele a ser excisada. O operador não deve transfixar com a agulha na pele circundante
que não será excisada. Planejar as injeções de anestesia a fim de criar uma área
anestesiada grande o suficiente para permitir o descolamento em paralelo ao maior
eixo. Preparar a pele com solução de iodopovidona ou de clorexidina e deixar secar

Figura 18 - passo (II) bloqueio anestésico

Fonte: Mayeaux (2012)

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 8 144

 III. Criar incisões lisas e verticais na pele com o uso de uma lâmina de bisturi no
15. A lâmina do bisturi é mantida verticalmente no canto da ferida e perfura a pele
usando o ponto da lâmina. O cabo da lâmina é então baixado, e um movimento
delicado e contínuo é usado para criar a borda da ferida. A lâmina deve ser passada
de modo suficientemente firme para penetrar a derme.

Figura 19 - passo (III) incisões verticais

Fonte: Mayeaux (2012)

IV. Segurar o canto da ilha fusiforme central de pele com uma pinça de Adson e
elevar a ilha. Usar um bisturi ou uma tesoura para excisar horizontalmente a ilha da
gordura subcutânea. O descolamento pode ser feito com lâmina de bisturi, tesoura
ou, de forma não cortante, com pinça hemostática. Elevar as bordas da pele usando
ganchos de pele, e não uma pinça.

Figura 20 - (A): excisão da ilha. (B): elevação das bordas da pele

Fonte: Mayeaux (2012)

V. Colocar um ponto subcutâneo profundo ou um ponto contínuo vertical para fechar

o espaço morto e diminuir a tensão local, se necessário. Lembrar que as suturas
profundas não evertem as bordas da pele. A eversão pode ser conseguida com
a colocação adequada de suturas simples interrompidas ou suturas contínuas
verticais.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 8 145

 Figura 21 - (A): fechamento das bordas. (B): ponto subcutâneo

Fonte: Mayeaux (2012)

VI. Para fechar a ferida usando o princípio da metade, colocar primeiro um ponto de
sutura no centro da ferida. As próximas suturas são colocadas no centro dos defeitos
restantes da ferida. Isso evita as bordas desiguais, que podem ser produzidas
durante a sutura de uma extremidade da ferida à outra.

Figura 22 - sutura iniciada ao centro

Fonte: Mayeaux (2012)

VII. Limpar a ferida com soro fisiológico normal. As pomadas antibióticas ou outros
unguentos aplicados na ferida logo depois do procedimento ajudam a promover uma
cicatrização melhor e mais rápida no local. Aplicar, então, um curativo estéril. Se o
local excisado tiver sido uma extremidade, a gaze pode ser enrolada em torno dela
para se aplicar uma pressão leve e evitar a dor da remoção da fita adesiva.

IX. Após o procedimento o paciente deve ser instruído a lavar suavemente a área
suturada depois de 24 horas, mas não colocar a ferida em água corrente por 3
dias. Orientar o paciente a secar com cuidado a área depois de lavá-la e usar uma
quantidade pequena de pomada antibiótica para promover a cicatrização úmida.
Recomendar a elevação da ferida para ajudar a diminuir o edema, reduzir a dor e
acelerar a cicatrização. Instruir o paciente a não mexer, puxar ou cortar os pontos
de sutura.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 8 146

6 EXCISÃO DE LIPOMA
Os lipomas são tumores benignos de tecido adiposo que podem surgir em qualquer
lugar do corpo. Eles são frequentemente encontrados na metade superior do corpo,
em locais comuns como a cabeça, o pescoço, os ombros e as costas. Os tumores são
compostos de lóbulos de gordura englobados por uma cápsula espessa e fibrosa. O tecido
adiposo dentro dos lipomas costuma ser indistinguível da gordura normal. O delineamento
de um lipoma pode ser alcançado buscando-se os limites da cápsula.
Os lipomas frequentemente produzem uma massa arredondada que protrui para
cima na pele circundante. À palpação, as lesões costumam ser sentidas como lisas,
lobuladas, compressíveis e semelhantes a uma massa. Os lipomas muitas vezes crescem
devagar e podem aumentar de tamanho se o paciente ganhar peso. Quando ocorre perda
de peso ou desnutrição, os lipomas não diminuem de tamanho.
As técnicas não excisionais para remoção de lipoma incluem a injeção de esteroides e
a lipossucção. As injeções de esteroides produzem atrofia da gordura e são mais adequadas
para lesões pequenas (<2,5 cm de diâmetro). Com frequência, múltiplas injeções dadas
durante 1 a 3 meses são necessárias para se obter uma resposta adequada. A lipossucção
pode ser realizada no consultório, usando agulhas grandes com seringas de 20 mL ou mais
(depois do bloqueio anestésico do campo usando lidocaína diluída) ou na sala de cirurgia
usando curetas de sucção padrão. Pode ser difícil conseguir a erradicação completa das
células do lipoma com a lipossucção, e o recrescimento rápido da lesão pode ocorrer.
As principais indicações são: remoção de tumores que estejam sintomáticos (i. e.,
produzindo dor ou desconforto), remoção para melhorar o contorno e a aparência corporais e
remoção para aliviar a ansiedade relativa ao diagnóstico. Entre as contraindicações, podem
ser citadas o indivíduo não cooperativo e tumores em risco aumentado para malignidade
(isto é, >5 cm de diâmetro, exibindo calcificação associada, invadindo estruturas próximas,
crescendo rapidamente, invadindo estruturas mais profundas como a fáscia, ou em locais
de alto risco, como as pernas ou os ombros) sem o resultado de uma biópsia prévia para
documentar a natureza benigna da lesão (contraindicação relativa)

6.1 PROCEDIMENTO
I. Organização do material.

II. Palpar o tumor para determinar a sua extensão. Pode ser interessante traçar
um contorno do tumor na pele com uma caneta marcadora cutânea. As lesões
pequenas podem ser removidas por meio de uma incisão reta. Para uma lesão
grande, delinear uma excisão fusiforme.

III. O bloqueio anestésico do campo pode ser conseguido com a injeção abaixo e
lateral à lesão delineada com o uso de agulhas longas. Preparar a pele com solução
de iodopovidona ou clorexidina, certificando-se de não apagar a marcação da pele.
A área deve ser coberta com campos estéreis.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 8 147

 IV. Incisar a pele. Os lipomas pequenos podem ser removidos por meio de uma
incisão em linha reta. As lesões maiores podem ser removidas deixando-se o topo
do tumor preso a uma pequena ilha de pele sobrejacente.

Figura 23 - incisão em linha reta

Fonte: Mayeaux (2012)

V. Dissecar para baixo e em torno do topo do lipoma.

Figura 24 - dissecção para baixo

Fonte: Mayeaux (2012)

VI. Os lipomas pequenos frequentemente podem ser enucleados aplicando-se

pressão em torno da lesão e para cima.

Figura 25 - enucleação de lipoma por pressão

Fonte: Mayeaux (2012)

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 8 148

 VII. Usar um dedo enluvado, uma tesoura de íris ou uma lâmina de bisturi para
dissecar cuidadosamente em torno de toda a lesão. O lipoma inteiro pode muitas
vezes ser removido pela pequena incisão fusiforme da pele.

Figura 26 - remoção de lipoma

Fonte: Mayeaux (2012)

VIII. Suturas profundas são feitas para fechar um defeito grande depois da remoção
do lipoma. São usados fios absorvíveis de grande calibre (p. ex., poliglactina 3-0
ou 4-0), os quais devem segurar uma porção significativa de tecido lateral, de
forma que não haja ruptura durante o fechamento do espaço profundo. Uma tensão
significativa pode ser posta nessas suturas durante o fechamento de grandes
espaços. Alternativamente, uma excisão menor pode ser fechada com suturas
verticais contínuas.

Figura 27 - (A): sutura profunda pós remoção de lipoma. (B) suturas verticais contínuas

Fonte: Mayeaux (2012)

APÊNDICE: LINHAS DE TENSÃO MÍNIMA DA PELE (LINHAS DE LANGER)

As linhas de Langer, ou linhas de tensão da pele, são direções naturais das fibras
de colágeno na derme, importantes na cirurgia e dermatologia. Incisões feitas ao longo
dessas linhas tendem a cicatrizar melhor e formar cicatrizes menos visíveis. Segui-las em
procedimentos cirúrgicos, estéticos e no tratamento de feridas ajuda a minimizar a tensão
na pele, promovendo uma cicatrização mais eficiente e resultados estéticos superiores

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 8 149

 Figura 28 - linhas de langer

Fonte: Mayeaux (2012)

REFERÊNCIAS
MAYEAUX, E. J. Guia Ilustrado de Procedimentos Médicos. [s.l.] Artmed Editora, 2016.

TOWNSEND, C. M. Sabiston Tratado de Cirurgia - A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna.

[s.l: s.n.].

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 8 150

 CAPÍTULO 9

APENDICECTOMIA

Elizandra Bia Viana Figura 1: Mesoapêndice e vasos apendiculares.

Maristela Rodrigues Nery da Rocha

Milena Biá Viana

Douglas Augusto Melo dos Santos

Eduardo Andre Louzeiro Lama

Antônia Regiane Pereira Duarte Valente

1. ANATOMIA DO APÊNDICE
VERMIFORME
Fonte: Drake, 2015.
O apêndice vermiforme é uma
porção do intestino grosso em formato de Seu ponto de ligação ao ceco é
tubo de extremidade cega, estreito, oco, compatível com localização da tênia livre
com comprimento de 5 a 7 cm. É ligado visível durante a dissecção e que leva
ao ceco e está suspenso a partir do íleo diretamente para a base do apêndice
terminal pelo mesoapêndice, que contém vermiforme, mas o restante do apêndice
os vasos apendiculares (Figura 1). vermiforme varia consideravelmente de
posição (Figura 2). Esta pode ser:

• Retrocecal/Retrocólica: posterior ao
ceco ou cólon ascendente inferior,
ou ambos;

• Pélvica/descendente: Suspensa so-

bre a margem pélvica;

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 9 151

 • Subcecal: Abaixo do ceco;

• Pré-ileal: Anterior ao íleo terminal, possivelmente contatando a parede do corpo;

• Pós-ileal: Posterior ao íleo terminal.

A projeção da superfície da base do apêndice vermiforme encontra-se na junção do
terço lateral e médio de uma linha que parte da espinha ilíaca anterossuperior ao umbigo
(ponto de McBurney).

Figura 2: Posições do apêndice.

Fonte: Drake, 2015.

O suprimento arterial para o ceco e o apêndice vermiforme (Figura 3) incluem:

• Artéria cecal anterior;

• Artéria cecal posterior;

• Artéria apendicular.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 9 152

 Figura 3: Suprimento arterial para o ceco e o apêndice.

Fonte: Drake, 2015.

2. APENDICITE

2.1 Definição
Apendicite aguda é a inflamação do apêndice vermiforme e é a causa mais comum
de abdome agudo.

2.2 Fisiopatologia
A obstrução é a principal causa de apendicite aguda. A obstrução deve-se as fezes
espessadas (fecalitos e apendicolitos), hiperplasia linfoide, matéria vegetal ou sementes,
parasitos ou neoplasia. Como resultado da obstrução ocorre supercrescimento bacteriano,
e a secreção de muco continuada resulta em distensão intraluminal e maior pressão na
parede.
A história natural da apendicite envolve a inflamação inicial da parede apendicular
que é seguida por isquemia localizada, necrose, perfuração e desenvolvimento de
abscesso contido ou peritonite generalizada. A distensão intraluminal produz a dor visceral
periumbilical da apendicite. A inflamação do peritônio subjacente dá origem à dor parietal
localizada no quadrante inferior direito.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 9 153

2.3 Manifestações clínicas
A apresentação típica começa com dor periumbilical, seguida por anorexia e náuseas.
A dor migra para o quadrante inferior direito conforme o processo inflamatório avança. O
padrão migratório da dor é sintoma mais confiável da apendicite aguda. Geralmente, vem
associada a náuseas, vômitos e anorexia. Febre baixa (< 38,5º C) faz parte da maioria dos
quadros clínicos iniciais, aumentando à medida que a inflamação progride, assim como
taquicardia e desidratação leve.
É importante salientar que dependendo da posição do apêndice, podem surgir
manifestações diferentes, como exemplo, apêndices pélvicos apresentam-se com quadro
sugestivo de infecção urinária e apêndices retroperitoneais simulam pielonefrite.
Ao exame físico, o paciente parece doente e fica deitado no leito. O exame do abdome
revela ruídos hidroaéreos diminuídos e sensibilidade focal com retraimento voluntário. Na
palpação, a dor clássica localiza-se no ponto de McBurney (situado no limite do terço médio
com o terço inferior de uma linha imaginária traçada entre a cicatriz umbilical e a espinha
ilíaca anterossuperior). Neste ponto anatômico testa-se o sinal de Blumberg considerado
o sinal clínico mais clássico da apendicite aguda, que consiste na descompressão brusca
dolorosa no ponto de McBurney.
Em casos de perfuração bloqueada, há formação de abcesso ou formação de
processo inflamatório intenso (fleimão), e o paciente apresenta poucos sintomas, às vezes
uma massa palpável na fossa ilíaca direita, mas sem descompressão brusca positiva, já
que o apêndice não está em contato direto com o peritônio parietal. Nos casos em que a
perfuração é livre para a cavidade peritoneal, pode ocorrer uma peritonite generalizada,
purulenta ou até fecaloide. O paciente pode apresentar-se com sinais sistêmicos de sepse,
dor abdominal difusa, com o abdome tenso, “em tábua”, durante a descompressão brusca
positiva em todos os quadrantes e algumas vezes, a dor pode melhorar antes da ruptura.

Sinais indicativos de peritonite localizada

SINAL DE BLUMBERG: dor à descompressão brusca na fossa ilíaca direita, no ponto
de McBurney. Indicativo de peritonite localizada. Importante saber que nas apendicites
bloqueadas, em que o apêndice inflamado não entra em contato com o peritônio parietal,
esse sinal pode estar ausente. É o sinal mais clássico da apendicite.
SINAL DE LAPINSKY: dor no quadrante inferior direito com extensão passiva do
quadril ipsilateral (elevação do membro inferior direito estendido), geralmente associado a
apêndices retrocecais.
SINAL DO ILIOPSOAS OU DO PSOAS: dor à extensão do quadril direito, com o
paciente em decúbito lateral esquerdo. Significa irritação do músculo iliopsoas, mais
comum na apendicite retrocecal.
SINAL DE ROVSING: dor no quadrante inferior direito com a palpação do quadrante
inferior esquerdo. Ocorre por deslocamento retrógrado dos gases luminais dos cólons e
consequente distensão do ceco.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 9 154

 SINAL DO OBTURADOR: dor hipogástrica com a flexão da coxa seguida de rotação
interna do quadril direito. Ocorre devido o contato do apêndice inflamado com o músculo
obturador interno. Associado a apêndices pélvicos.
SINAL DE DUNPHY: dor em fossa ilíaca direita que piora com a tosse
Diagnóstico: O diagnóstico é clínico, no entanto, em casos arrastados e atípicos
pode ser solicitado exame de imagem e outros exames complementares.
Exames laboratoriais:

• Leucocitose com mais de 75% de neutrófilos e com desvio à esquerda. Leucó-

cito acima de 20.000/mL sugere gangrena ou perfuração.

• Urina I: Geralmente é normal, mas pode apresentar leucocitúria se o apêndice

inflamado estiver próximo à bexiga ou ureter. Pode ocorrer hematúria micros-
cópica

• PCR (proteína C reativa): pode estar aumentada, mas não é específica e nem
sensível para o diagnóstico ou exclusão de apendicite.

• Teste de gravidez: a gravidez ectópica rota pode apresentar-se com um quadro

clínico semelhante à apendicite aguda. Por esse motivo, devemos solicitar a
dosagem do Beta HCG nas mulheres em idade fértil.
Exames imagem:

• Radiografia: Diante de um paciente com uma suspeita de abdome agudo, de-

vemos solicitar a rotina radiológica do abdome agudo, que consiste em: Radio-
grafia de tórax em PA (posteroanterior) em ortostase (em pé); e Radiografia de
abdome AP (anteroposterior) em pé e deitado.

• Tomografia computadorizada com contraste: é o exame de escolha para o diag-

nóstico da apendicite aguda.

• Ultrassonografia: é o exame de escolha em crianças e gestantes.

Escala de Alvarado: A escala de Alvarado é um sistema de pontuação utilizado para
auxiliar no diagnóstico da apendicite aguda. Desenvolvido em 1986, o escore de alvarado
é amplamente utilizado e é composto por 8 critérios clínicos e laboratoriais e soma dos
pontos resultante dos critérios avaliados fornece um escore que varia de 0 a 10, conforme
pode ser observado no quadro a seguir.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 9 155

 Quadro 1: Escala de Alvarado.

ESCALA DE ALVARADO
Migração da dor para fossa ilíaca direita 1 ponto
Anorexia 1 ponto
Náuseas/vômitos 1 ponto
Dor à palpação em fossa ilíaca direita 2 pontos
Descompressão brusca dolorosa em
1 ponto
fossa ilíaca direita
Temperatura > 37,5° 1 ponto
Leucocitose 2 pontos
Desvio à esquerda 1 ponto
INTERPRETAÇÃO DO RESULTADO
0-3 pontos Diagnóstico improvável: Avaliar outras causas
Diagnóstico provável: Admissão para observação e
reavaliação. Se a pontuação continua a ser a mesma
4-6 pontos
em 12 horas, indica-se cirurgia. Se paciente do sexo
feminino, considerar TC de abdome.
7 ou mais pontos Diagnóstico muito provável: Apendicectomia

Tratamento

• Apendicite aguda não complicada: APENDICECTOMIA (de preferência por

laparoscopia) e antibioticoprofilaxia pré-operatória em dose única. Alguns auto-
res indicam o tratamento clínico com antibioticoterapia.

• Apendicite aguda complicada com peritonite difusa / instabilidade: cirurgia de

emergência (laparotomia ou laparoscopia, se estabilidade) e antibioticoterapia
por 4 a 7 dias.

• Apendicite aguda complicada com abscesso periapendicular não passível de

drenagem ou presença de “fleimão”: antibioticoterapia por 4 a 7 dias e apendi-
cectomia de intervalo posteriormente.

• Apendicite aguda com abscesso periapendicular passível de drenagem (≥ 4

cm): drenagem percutânea guiada por exame de imagem (TC ou USG) e anti-
bioticoterapia por 4 a 7 dias. Apendicectomia de intervalo posteriormente.

• Apendicectomia de intervalo: consiste no tratamento não cirúrgico inicialmente

com antibioticoterapia por 4 a 7 dias e/ ou drenagem do abscesso, colonoscopia
em 6 a 8 semanas (adultos) para excluir neoplasia e programar apendicectomia.

3. APENDICECTOMIA
Apendicectomia é a retirada cirúrgica do apêndice vermiforme, indicada quando
ocorre a inflamação do apêndice, também chamada de apendicite aguda.
Existem duas técnicas para realização da apendicectomia: a técnica aberta e a
técnica videolaparoscópica. A seguir serão discutidas as duas técnicas cirúrgicas.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 9 156

APENDICECTOMIA ABERTA

Incisão
A apendicectomia aberta é em geral realizada com mais facilidade por meio das
seguintes incisões:

• Incisão de McBurney: É amplamente utilizada, trata-se de uma incisão oblíqua,

perpendicular à linha imaginária que une a cicatriz umbilical à espinha ilíaca
anterossuperior, na junção entre o terço lateral com os dois terços mediais (Fi-
gura 4).

• Incisão de Davis Rockey: Incisão transversa do quadrante inferior direito, 2 cm

abaixo da cicatriz umbilical na linha hemiclavicular (Figura 5).

• Incisão mediana infraumbilical: A incisão mediana é feita na linha que vai do

umbigo à sínfese púbica. É escolhida em vigência de grande fleimão, absces-
so, dúvida ou ainda se a paciente for mulher, pois permite ampliação e melhor
visualização da cavidade abdominal e pelve.

Figura 4: Incisão de McBurney. Figura 5:Incisão de Rockey-Davis

Fonte: WILLIAMS, 2008.

Fonte: WILLIAMS, 2008.

Nenhuma padronização de incisão comprovou ser mais danosa do que outra nesse
tipo de operação. Desse modo, o cirurgião escolhe o tipo de incisão considerando o ponto
de dor máxima ao exame físico, a fim de expor essa região específica.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 9 157

Técnica cirúrgica
Passo 1: Realizar a incisão da pele e do tecido subcutâneo até a aponeurose do
plano muscular mais superficial, o músculo oblíquo externo.
Passo 2: Visualizar a aponeurose do músculo oblíquo externo e realizar a incisão da
bainha do músculo reto abdominal até o flanco, paralela a suas fibras (Figura 6-A). Manter
o músculo oblíquo externo afastado com afastadores.
Passo 3: Visualizar o músculo oblíquo interno e realizar a divulsão paralela as suas
fibras até a bainha do músculo reto do abdome (Figura 6-B) e lateralmente no sentido da
crista ilíaca (Figura 6-C).
Passo 4: Localizar abaixo a fáscia transversa e o peritônio e levantá-los entre duas
pinças, inicialmente pelo cirurgião, e, em seguida, pelo auxiliar. O cirurgião deve então
comprimir a fáscia e peritônio entre as pinas com o cabo do bisturi, para libertar o intestino
subjacente (Figura 6-D).
Passo 5: Pinçar as bodas da fáscia transversa e do peritônio e posicionar compressas
em torno da ferida (Figura 6-E). Visualizar o ceco, com a tênia anterior levando ao apêndice,
diferenciando-o do íleo terminal.
Passo 6: Se o ceco se apresentar logo inicialmente, tracioná-lo para fora utilizando
compressa úmida e apresentar o apêndice sem fazer palpação às cegas no abdome
(Figura 6-F). As aderências peritoneais do ceco podem necessitar dissecção para facilitar
a retirada do apêndice.
Passo 7: Uma vez apresentado o apêndice, pinçar o mesentério próximo à
extremidade e retornar o ceco para a cavidade abdominal. Depois disso, faz-se a proteção
da cavidade peritoneal com compressas úmidas (Figura 6-G).
Passo 8: Seccionar o mesentério do apêndice e fazer a ligadura cuidadosa dos
vasos sanguíneos (Figura 6-H).
Passo 9: Com os vasos do mesentério ligados, clampear em ângulo reto o apêndice
em sua base, com cuidado para não deixar um coto ou remover parte do ceco (Figura 6-I).
Passo 10: Afastar a pinça em 1 cm, no sentido da extremidade do apêndice e realizar
a ligadura junto à porção esmagada (Figura 6-J).
Passo 11: Realizar sutura em bolsa de tabaco (Bolsa de Ochsner ou Purse String
suture) na parede do ceco, na base do apêndice (Figura 6-K).
Passo 12: Tracionar e seccionar o apêndice entre a ligadura e a pinça. Nesse
momento deve-se proteger o ceco com compressa (Figura 6-L).
Passo 13: Invaginar o coto apendicular, tendo como apoio as alças aparadas da
sutura (Figura 6-M).
Passo 14: Realizar limpeza da cavidade abdominal com soro fisiológico morno e
contagem de materiais e compressas.
Passo 15: Fechar os planos da cavidade abdominal iniciando pelo peritônio com
sutura em chuleio ou pontos separados com fio absorvível (Figura 6-N). Fechar o músculo
oblíquo interno com pontos separados (Figura 6-O). Fechar a aponeurose do músculo
oblíquo externo com postos separados não muito apertados (Figura 6-P). Por fim, fechar
tecido subcutâneo e pele por planos.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 9 158

 Figura 6: Detalhes da técnica cirúrgica da apendicectomia aberta.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 9 159

 Fonte: Zollinger, 2021.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 9 160

APENDICTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
A videolaparoscopia é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva realizada com o
auxílio de uma endocâmera no abdome.
A apendicectomia laparoscópica está indicada para praticamente todos os pacientes,
sendo preferível para obesos e mulheres em idade reprodutiva. A laparoscopia propicia
observação direta do apêndice assim como permite a avaliação de todos os órgãos intra-
abdominais.
Por fim, a apendicectomia laparoscópica provoca menos dor incisional após a
operação permitindo um retorno mais rápido à vida normal ou trabalho propiciando um
melhor resultado estético.

Punção
O cirurgião deve posicionar-se à esquerda do paciente, com o auxiliar a sua direita e
a mesa de instrumentação a sua esquerda. O monitor fica à direita do paciente (Figura 7).
Deve-se realizar 3 punções nas seguintes localizações:

• Cicatriz umbilical: a primeira punção de 5 ou 10 mm de diâmetro é feita na cica-

triz umbilical e é realizada com trocarte metálico de uso permanente;

• Região pélvica: outras duas punções são realizadas em posição pélvica baixa
bilateral, medialmente aos vasos epigástricos. No lado direito introduz-se tro-
carte metálico permanente de 5 mm; no esquerdo, outro de 10 mm de diâmetro
com redutor para 5 mm.
As incisões para introdução dos trocateres não podem ser muito próximas umas das
outras, pois dificultam a manipulação dos instrumentos.
A operação é realizada com quatro instrumentos permanentes: pinça de apreensão,
gancho, tesoura e porta-agulhas. É utilizado um único fio de algodão 2-0 agulhado.

Figura 7: Posicionamento da equipe cirúrgica, punções e monitor.

Fonte: Domene, 2014.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 9 161

Técnica cirúrgica
A operação é realizada com quatro instrumentos permanentes: pinça de grasper,
gancho, tesoura e porta-agulhas. É utilizado um único fio de algodão 2-0 agulhado. A
técnica operatória consta dos seguintes passos:
Passo 1: Preensão do apêndice ileocecal com a pinça de apreensão introduzida na
fossa ilíaca direita.
Passo 2: Com o gancho, no trocarte da fossa ilíaca esquerda isola-se o apêndice
do mesoapêndice a partir de sua extremidade, progressivamente, até a base, e o ceco
próximo ao apêndice é liberado dos apêndices epiplóicos que se localizem na vizinhança
(Figura 7).
Passo 3: Realizar sutura da base do apêndice com fio de algodão 2-0 agulhado de
20 cm de extensão, transfixando a serosa em dois pontos para melhor fixação da ligadura,
sendo facultativa outra sutura mais distal para secção do apêndice entre as suturas, sem
risco de extravasamento de seu conteúdo.
Passo 4: Seccionar o fio de sutura e o restante do fio agulhado permanece na
cavidade abdominal para futura realização da bolsa de invaginação do coto apendicular.
Passo: Realizar preensão do apêndice próximo à base através da pinça de apreensão
introduzida, com redutor, no trocarte de 10 mm da fossa ilíaca esquerda, ou entre as duas
suturas, quando a segunda sutura foi realizada.
Passo 6: Seccionar o apêndice com uso do gancho introduzido pela fossa ilíaca
direita, entre a sutura da base e a da pinça de apreensão (ou entre as duas suturas
realizadas), evitando-se extravasamento do conteúdo do apêndice (Figuras 8 e 9).
Passo 7: Retirar o apêndice apreendido, tracionando a pinça de apreensão
imediatamente após a secção para dentro do trocarte (Figura 9), sendo que na maioria das
vezes o diâmetro do apêndice permite sua retirada tracionando-se a pinça e o redutor; sem
o mesoapêndice, mesmo bastante inflamado, dentro do trocarte de 10 mm.
Passo 8: Tracionar o apêndice e alocá-lo dentro do trocarte de 10 mm.
Passo 9: Retirar o trocarte de 10 mm da parede abdominal com o apêndice no
seu interior e, após a sua saída, introduzir o trocarte novamente na parede abdominal,
evitando-se desta maneira o uso de sacos de extração que, além de aumentarem o custo
do procedimento, exigem manobras para introdução do apêndice em seu interior que
podem demandar tempo e risco de contaminação da cavidade abdominal.
Passo 10: Realizar sutura em bolsa no ceco em torno do coto apendicular para seu
sepultamento

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 9 162

 Figura 8: Liberação do apêndice de seu meso com gancho

Fonte 1: Domene, 2014.

Figura 9: Secção do apêndice próximo à ligadura com gancho monopolar.

Fonte: Domene, 2014.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 9 163

 Figura 10: Tração e retirada do apêndice através do trocarte de fossa ilíaca esquerda
imediatamente após sua secção, evitando-se uso de bolsa extratora

Fonte: Domene, 2014

REFERÊNCIAS
ALVARADO, Alfredo. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Annals of emergency
medicine, v. 15, n. 5, p. 557-564, 1986.

DOMENE, Carlos Eduardo; VOLPE, Paula; HEITOR, Frederico Almeida. Three port laparoscopic
appendectomy technique with low cost and aesthetic advantage. ABCD. Arquivos Brasileiros de
Cirurgia Digestiva, São Paulo, v. 27, p. 73–76, 2014.

SABISTON, David C. et al. Sabiston tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica
moderna. 18. ed. Rio de Janeiro: GEN Guanabara Koogan, 2019.

WILLIAMS, Norman S.; BULSTRODE, Christopher JK; O’CONNELL, P. Ronan. Bailey & Love’s short
practice of surgery. 26. ed. New York: Taylor & Francis Group, 2013.

Zollinger, Robert Milton. Zolllinger, atlas de cirurgia. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2012.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 9 164

 CAPÍTULO 10

COLESCISTECTOMIA

Matheus Gomes de Sousa A função da vesícula biliar é

armazenar e concentrar a bile, através da
Milena Biá Viana
reabsorção de água e sais, e secretá-la
Maristela Rodrigues Nery da Rocha mediante contração da musculatura lisa de

Douglas Augusto Melo dos Santos suas paredes, conforme a concentração

de gordura alimentar na região duodenal.
Antônia Regiane Pereira Duarte Valente
Isso facilita a emulsificação e digestão da
Eduardo Andre Louzeiro Lama gordura.
Pacientes com predisposição para
colelitíase, que é o acúmulo de cálculos
biliares na vesícula, frequentemente
1 COLESCISTECTOMIA desenvolvem cálculos que se impactam em
saculações anormais, conhecidas como
1.1 ANATOMIA DA VESÍCULA BILIAR
bolsa de Hartmann, geradas por distúrbios
A vesícula biliar está posicionada na
na junção do colo da vesícula com o ducto
fossa da vesícula biliar, localizada na parte
cístico. Se um cálculo obstruir o ducto
visceral inferior do fígado. Anatomicamente,
cístico, uma situação comum devido ao
pode-se dividir a vesícula em Fundo,
seu diâmetro menor em comparação com
Corpo, Colo e infundíbulo. Relaciona-se
outras estruturas anteriores, o paciente
superiormente com o fígado, conectado a
pode desenvolver colecistite aguda,
ela por tecido conjuntivo da cápsula fibrosa
caracterizada por cólica biliar.
hepática. Inferiormente ao corpo e ao ducto
cístico da vesícula, encontra-se o duodeno
e anteriormente, encontra-se o omento
maior, e posteriormente, o peritônio que
une o corpo e o colo ao fígado.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 10 165

 Figura 1 – Anatomia da vesícula biliar

Fonte: Google Imagens, 2024

1.2 COLECISTECTOMIA
A colecistectomia, procedimento cirúrgico destinado à remoção da vesícula biliar,
experimentou uma notável evolução ao longo das décadas. Inicialmente, a abordagem clássica
envolvia a laparotomia, uma técnica que demandava uma incisão significativa na parede
abdominal. Contudo, à medida que avanços tecnológicos e cirúrgicos se concretizavam,
métodos menos invasivos foram desenvolvidos para aprimorar o procedimento.
No final do século passado, surgiram as técnicas de mini-incisões, que possibilitavam
um acesso reduzido à vesícula biliar, resultando em incisões menores e benefícios
estéticos e funcionais para os pacientes. Em seguida, a videolaparoscopia emergiu como a
modalidade dominante para a colecistectomia.
Através da videolaparoscopia, pequenos instrumentos e uma câmera são inseridos
através de incisões mínimas na parede abdominal, permitindo aos cirurgiões uma visão
detalhada e a capacidade de realizar a remoção da vesícula biliar com precisão. Hoje, a
videolaparoscopia é reconhecida como a técnica padrão para a colecistectomia, devido aos
seus benefícios substanciais, incluindo menor dor pós-operatória, tempo de recuperação
mais rápido e menor incidência de complicações em comparação com a laparotomia
tradicional.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 10 166

 Indicações: litíase biliar e colecistite aguda ou crônica (calculosa ou alitiásica),
malformação da vesícula biliar, ruptura traumática da vesícula biliar ou do ducto cístico,
suspeita de neoplasia da vesícula biliar (ressecável), peritonite biliar, fístula pós-
colecistostomia, paciente que não tolera pneumoperitônio.

1.3 COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

A colecistectomia laparoscópica é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva
utilizada para remover a vesícula biliar. As principais indicações cirúrgicas para
colecistectomia laparoscópica dividem-se em primárias e secundárias.

1.3.1 Indicações Primárias

• Cálculos biliares sintomáticos: dor abdominal, náuseas, vômitos.

• Colescistite aguda ou crônica: inflamação da vesícula biliar.

• Doença da vesícula biliar: alterações na função ou estrutura da vesícula.

Indicações Secundárias:

• Pancreatite biliar: inflamação do pâncreas causada por cálculos biliares.

• Icterícia obstrutiva: bloqueio da bile causando icterícia.

• Doença da via biliar: alterações nas vias biliares.

• Condições Especiais:

• Gravidez: colecistectomia laparoscópica pode ser realizada no segundo trimes-

tre.

• Obesidade: pode ser realizada com técnicas especiais.

• Doenças associadas: diabetes, hipertensão, doenças cardíacas.

Abaixo estão descritos os passos para a incisão e colocação dos portais durante o
procedimento:

1.3.1.1 Incisão/Colocação dos Portais:

• O primeiro portal é colocado na posição supraumbilical, utilizando um portal de

11 mm

• O acesso à cavidade abdominal pode ser realizado utilizando técnica aberta

(Hassan) ou fechada (agulha de Veress).

• Na técnica aberta, é feita uma incisão transversal supraumbilical com um bistu-

ri, seguida pela utilização de um eletrocautério para seccionar internamente até
a fáscia. A fáscia é fixada com fios de sutura Vicryl 0, e a cavidade peritoneal é
aberta sob visualização direta. O trocarte é então inserido diretamente na cavi-
dade peritoneal e fixado com fios de Vicryl 0 em ambos os lados.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 10 167

 • Na técnica fechada, a agulha de Veress é inserida às cegas na cavidade abdo-
minal após a incisão da pele. Os cirurgiões devem confirmar o posicionamento
intraperitoneal verificando um fluxo livre de líquido pela agulha. A pressão inicial
deve ser baixa (por exemplo, 3 mmHg), e o abdômen é então insuflado a 15
mmHg. O trocarte de 11 mm pode ser então inserido sob visualização direta,
utilizando um laparoscópio de 0° e um portal óptico.

Colocação dos Portais Secundários

• Após a colocação do portal inicial, pode ser utilizado um laparoscópio de 30°

ou 0°, sendo que o laparoscópio de 30° pode facilitar a visualização de locais
difíceis, mas requer um assistente mais experiente.

• Um portal de 5 mm é então colocado na linha axilar anterior direita ao longo da

margem costal, entre a 12ª costela e a crista ilíaca.

• Um segundo portal de 5 mm é colocado na linha clavicular média, ambos os

portais de 5 mm devem ser colocados dois dedos abaixo do rebordo costal
direito e estar separados entre si por 7 a 10 cm.
O último portal é colocado na região epigástrica. Este portal deve ser colocado por
último e posicionado após a vesícula biliar ter sido retratada superiormente. Isso permite
que o cirurgião coloque o portal em alinhamento direto com o infundíbulo, fornecendo
uma boa posição para a colocação dos clipes e evitando torque desnecessário sobre os
instrumentos.

Dissecção

• O paciente é colocado em posição de Trendelenburg invertida para permitir que

o conteúdo abdominal se afaste do campo cirúrgico.

• Retração da vesícula biliar: Pinças de apreensão são usadas para retrair a ve-
sícula biliar em direção ao ombro direito do paciente, expondo o triângulo de
Calot.

• Dissecção do triângulo de Calot: A dissecção é realizada lateralmente para me-

dialmente, expondo a junção infundíbulo-ducto cístico e, em seguida, dissecan-
do o ducto cístico e a artéria cística de maneira circunferencial.

• Identificação do ducto cístico e artéria cística: Nenhuma estrutura deve ser sec-
cionada até que o ducto cístico e a artéria cística sejam identificados e libera-
dos.

• Colangiografia: O procedimento pode incluir a realização de uma colangiografia

para avaliar a anatomia biliar e excluir cálculos retidos no ducto biliar comum.

• Ligação do ducto cístico: O ducto cístico é ligado com clipes aplicados através
de um aplicador de clipes de 10 mm, com dois clipes colocados distalmente e
um de forma proximal no ducto.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 10 168

 • Secção do ducto cístico: Uma tesoura curva ou em gancho é usada para reali-
zar uma separação entre o clipe mais proximal e os dois clipes distais, permitin-
do a remoção segura da vesícula biliar.

• Após a clipagem e secção da artéria cística, a vesícula biliar é dissecada para

fora da fossa homônima utilizando um eletrocautério, sendo a dissecação reali-
zada do infundíbulo para o fundo.

• Durante esse processo, as pinças dos portais de 5 mm são utilizadas para

tracionar a vesícula biliar, expondo o plano de dissecção entre a vesícula biliar
e o fígado.

• Antes de remover completamente a vesícula biliar do leito hepático, o cirurgião

pode usá-la para retrair o fígado enquanto inspeciona a artéria cística e os cotos
do ducto, buscando por qualquer sinal de hemorragia ou vazamento de bile.

• Qualquer sangramento do leito hepático deve ser controlado nesse momento.

• Após a remoção da vesícula biliar, a câmera é reposicionada através do portal

epigástrico. Uma bolsa de extração é colocada através do portal umbilical.

• A remoção com o auxílio da bolsa de extração é recomendada especialmente

se houver vazamento de bile ou cálculo biliar.

• A vesícula biliar é colocada na bolsa de extração e removida através do portal

umbilical.

• A câmera pode então ser substituída e reposicionada através do portal umbili-

cal.

• O paciente é reposicionado em decúbito dorsal estendido. O campo cirúrgico é

irrigado para garantir que não há sangramentos ou vazamentos de bile.

Fechamento:

• Os portais são removidos sob visualização direta para garantir que não haja
hemorragias oriundas deles.

• A fáscia dos portais de 11 mm é normalmente fechada com suturas interrompi-

das utilizando fio Vicryl, podendo ser realizadas utilizando métodos convencio-
nais ou com um passador laparoscópico de suturas. A fáscia dos portais de 5
mm não exige fechamento.

• A pele é então fechada com suturas subcuticulares utilizando fio absorvível.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 10 169

COLECISTECTOMIA ABERTA
A colecistectomia aberta é um procedimento cirúrgico mais invasivo que a
laparoscopia, mas ainda é indicado em certos casos. As principais indicações cirúrgicas
para colecistectomia aberta são:
Indicações Primárias:

• Colecistite aguda grave: inflamação severa da vesícula biliar.

• Cálculos biliares grandes ou múltiplos.

• Doença da vesícula biliar avançada.

• Obstrução da via biliar.

Indicações Secundárias:

• Pancreatite biliar grave.

• Icterícia obstrutiva.

• Doença da via biliar.

• Lesões da vesícula biliar

Condições Especiais:

• Emergência: sangramento, peritonite.

• Doenças associadas: diabetes, hipertensão.

• Obesidade mórbida.

• Cirurgia prévia na região.

Cirurgia de escolha em:

• Pacientes com história de cirurgia prévia na região.

• Pacientes com doenças associadas graves.

• Pacientes com lesões complexas da vesícula biliar.

• Posicionamento do paciente: O paciente é colocado em posição supina, com o

cirurgião posicionado à esquerda.

• Preparação e limpeza: O abdome é limpo com clorexidina e os campos cirúrgi-

cos são colocados.

• Incisão: Uma laparotomia subcostal direita é realizada (incisão de Kocher), com

seção cuidadosa do ventre do músculo reto abdominal para evitar sangramentos.

• Inspeção da cavidade abdominal: Após a abertura da cavidade, é realizada uma

inspeção cuidadosa.

• Exposição do leito vesicular: O fígado é delicadamente afastado para cima,

expondo o leito vesicular, com o auxílio de gases úmidos e válvulas de Doyen
para manter o afastamento.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 10 170

 • Punção e tração da vesícula: A vesícula é puncionada no fundo para aspiração
do conteúdo biliar e então tracionada com uma bolsa de Hartmann, expondo o
pedículo hepatoduodenal.

• Dissecção e ligadura do pedículo: A dissecção do pedículo da vesícula biliar é

realizada, começando pelo ducto cístico e posteriormente pela artéria cística,
com ligaduras e reparo das estruturas.

• Incisão e dissecção da vesícula: A serosa da vesícula é incisada e dissecada,

mantendo a dissecção próxima à vesícula para evitar lesões hepáticas.

• Descolamento da vesícula: A vesícula é descolada do leito hepático, utilizando-

-se eletrocautério e pinça de Mixter próximo ao infundíbulo.

• Ligadura e secção: A artéria cística é ligada e seccionada, seguida pela ligadura

e secção do ducto cístico.

• Remoção da vesícula: A vesícula é removida da cavidade abdominal.

• Cauterização e peritonização: O leito hepático é cauterizado e o ligamento he-

patoduodenal é peritonizado para “sepultar” o coto do ducto cístico.

• Revisão e fechamento: A hemostasia e a cavidade são revisadas antes do fe-

chamento da parede abdominal.
As variações da técnica para colecistectomia aberta podem ser quanto à dissecção:
antérograda (fundocística – dissecção inicia pelo fundo em direção ao pedículo), retrógrada
(dissecção iniciada no sentido pedículo-fundo da vesícula) ou mista (disseca o pedículo
e depois retira a vesícula de cima para baixo); e de incisão: incisão de supraumbilical
horizontal/transversa ou laparatomia mediana.

COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIA
As complicações pós-operatórias da colecistectomia aberta ou laparoscópica podem
incluir:
Complicações Gerais:

• Infecção do sítio cirúrgico.

• Hemorragia.

• Trombose venosa profunda.

• Embolia pulmonar.

• Insuficiência respiratória.

• Insuficiência cardíaca.

• Íleos paralítico (obstrução intestinal).

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 10 171

 Complicações específicas da colecistectomia

• Lesão da via biliar (fístula, estenose).

• Sangramento da via biliar.

• Infecção da via biliar.

• Obstrução da via biliar.

• Lesão do pâncreas.

• Lesão do ducto cístico.

• Cálculos residuais.
Complicações da laparoscopia

• Lesão dos órgãos internos (intestino, estômago)

• Sangramento dos vasos sanguíneos

• Insuficiência da anestesia

• Problemas respiratórios

• Lesão da parede abdominal

Complicações da colecistectomia aberta

• Lesão dos órgãos internos (intestino, estômago)

• Sangramento dos vasos sanguíneos

• Infecção do sítio cirúrgico

• Deiscência da ferida operatória

• Adesões intestinais

REFERÊNCIAS
Townsend, Courtney M. Atlas de técnicas cirúrgicas, Courtney M- Townsend, B. Mark Evers ; [tradução
Denise Costa Rodrigues... et al.]. -Rio de janeiro : Elsevier, 2012

CIRINO, L M. I. Manual de técnica cirúrgica para graduação. São Paulo: Sarvier, 2003.

CLAVIEN, R. A. et al. Atlas of uper gastrointestinal and hepato-pancreato-biliary surgery. New York:
Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2007.

MORRIS, P. J. et al. Oxford textbook of surgery. 2. ed. Oxford: Oxford University Press, 2002.

TOWNSEND, C. M. Sabiston textbook of surgery. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2008.

Clínica cirúrgica para o generalista. / Manoel Antônio Gonçalves Pombo, Fernando Renato Praes
Calixto, Luís Gustavo Biondi Soares (organizadores). --- Teresópolis: Editora UNIFESO (Coleção FESO
– Produções Técnicas), 2018.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 10 172

 CAPÍTULO 11

HERNIOPLASTIA INGUINAL E INCISIONAL

Fábio Klinsmam Picanço Silva O lado mais acometido é o direuito,

Kelson Vinicius Dallabrida Padilha e isso se dá devido a descida tardia do

testículo direito, principal fator para o
Douglas Augusto Melo dos Santos
surgimento da hérnia inguinal indireta.
Maristela Rodrigues Nery da Rocha As hérnias inguinais podem ser
Milena Biá Viana divididas em indiretas e diretas, embora a
distinção entre elas não seja crucial para o
Antônia Regiane Pereira Duarte Valente
tratamento médico, já que o reparo cirúrgico
Eduardo Andre Louzeiro Lama é semelhante para ambos os tipos. Além
disso, elas podem ser classificadas como
primárias ou recorrentes, dependendo
1 INTRODUÇÃO de fatores anatômicos como integridade
A hérnia é definida como uma
do fundo posterior, alargamento do anel
protrusão anormal de um órgão ou tecido,
interno e dimensões da hérnia, os quais
por meio de um defeito nas paredes
nem sempre estão diretamente ligados à
circundantes. De maneiro conjunta, as
gravidade da condição.
inguinais e femorais são denominadas de
Além disso, outros conceitos
hérnias de virilha.
importantes são redutíveis e irredutíveis,
Nem toda hérnia é abdominal,
o primeiro indica que o conteúdo herniário
mas o principal local de acometimento é
retorna para a cavidade abdominal e o
a parede abdominal. Nas hérnias, tem-se
segundo que esse retorno não ocorre.
o orifício herniário que ocorre na camada Nesse caso, podemos diferenciar as hérnias
músculo aponeurótica, e o saco herniário, em encarceradas, quando há suprimento
revestido pelo peritônio, que contém o sanguíneo viável. As estranguladas,
conteúdo abdominal. Dentre as hérnias quando ocorre comprometimento vascular
abdominais, cerca de 75% delas são e sofrimento do tecido herniário.
inguinais, localizadas acima do ligamento Logicamente, o estrangulamento é mais
inguinal, enquanto as abaixo do ligamento comum em hérnias de grande volume e
são as femorais. pequeno orifício herniário.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 173

1.1 Anatomia das regiões inguinal e femoral
O cirurgião precisa ter um conhecimento detalhado da anatomia inguinal para escolher
a técnica de reparo da hérnia mais adequada, minimizando recidivas e complicações pós-
operatórias. É essencial compreender as relações entre músculos, aponeuroses, fáscia,
nervos, vasos sanguíneos e estruturas do cordão espermático, independentemente de se
adotar a abordagem anterior ou posterior, pois ambas são úteis em diferentes contextos.

Figura 1 - Diagrama parassagital clássico de Nyhus, da região mesoinguinal direita ilustrando as

camadas aponeuróticas musculares

Fonte: Sabiston (2019).

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 174

 Figura 2 - Anatomia das importantes estruturas pré­peritoneais no espaço inguinal direito.

Fonte: Sabiston (2019)

A anatomia inguinal, da pele até as estruturas mais profundas, inclui artérias e veias
que podem ser afastadas ou seccionadas durante a cirurgia, conforme necessário.

1.2 Anatomia do músculo oblíquo externo e aponeurose

O músculo oblíquo externo, situado sob os tecidos subcutâneos, é o mais superficial
da parede abdominal lateral. Sua aponeurose forma a bainha anterior do reto e a linha
alba. O ligamento inguinal, parte inferior dessa aponeurose, estende-se da espinha ilíaca
ao púbis, enquanto o ligamento lacunar forma a borda medial do espaço femoral. O anel
inguinal externo, uma abertura na aponeurose oblíqua externa, permite a saída do cordão
espermático do canal inguinal.

1.3 Anatomia do músculo Oblíquo Interno e Aponeurose

O músculo oblíquo interno é a camada intermediária da parede abdominal lateral.
Suas fibras correm de forma superior e lateral no abdome, mas na região inguinal, seguem
uma direção ligeiramente inferior. O oblíquo interno forma a borda superior do canal
inguinal, e sua aponeurose se funde com a do músculo transverso do abdome para formar
o tendão conjunto, presente em 5% a 10% dos pacientes. As fibras cremastéricas, que
envolvem o cordão espermático, derivam do oblíquo interno, sendo importantes para o
reflexo cremastérico, mas com pouca relevância nos reparos de hérnia.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 175

1.4 Anatomia do músculo Transverso do Abdome, aponeurose e fáscia
transversal
A camada do músculo transverso do abdome, com suas fibras orientadas
transversalmente, é essencial na prevenção da hérnia inguinal, especialmente na região
inguinal onde as fibras se inclinam levemente para baixo. Sua aponeurose forma o arco
aponeurótico sobre o anel inguinal interno, junto com o oblíquo interno. Abaixo dessa
musculatura, a fáscia transversal, componente do assoalho inguinal, é mais densa nessa
área, mas ainda relativamente fina. O trato iliopúbico, uma banda aponeurótica formada
pela fáscia transversal e aponeurose do transverso do abdome, é crucial no reparo de
hérnias, especialmente porque delimita a área onde grampos não devem ser aplicados
durante a laparoscopia para evitar danos aos nervos.

1.5 Anatomia do ligamento Pectíneo (de Cooper)

O ligamento de Cooper, localizado ao longo do ramo superior do púbis, é uma
estrutura essencial para reparos de hérnias, servindo como ancoragem em cirurgias
laparoscópicas e abertas. Cerca de 75% dos pacientes possuem um vaso que cruza a
margem lateral desse ligamento, o que pode causar sangramento se lesionado.

1.6 Anatomia do canal Inguinal

O canal inguinal, com 4 cm de comprimento, está localizado acima do ligamento
inguinal e se estende entre os anéis inguinais interno e externo. Em homens, contém o cordão
espermático, composto por fibras musculares, vasos testiculares e nervos; em mulheres,
abriga o ligamento redondo uterino. O músculo cremaster, originado do oblíquo interno,
envolve o cordão espermático. Os vasos cremastéricos, ramos dos vasos epigástricos
inferiores, podem ser cortados durante a cirurgia de hérnia para melhor visualização do
assoalho do canal sem afetar os testículos.
O canal inguinal é delimitado superficialmente pela aponeurose do oblíquo externo,
com as aponeuroses do oblíquo interno e do transverso do abdome formando a parede
superior. A parede inferior é composta pelo ligamento inguinal e o ligamento lacunar. O
assoalho é formado pela fáscia transversal e a aponeurose do transverso do abdome. O
triângulo de Hesselbach, parte do assoalho, é delimitado pelos vasos epigástricos inferiores
(borda superolateral), a bainha do reto (margem medial) e o ligamento inguinal (margem
inferior). Hérnias diretas ocorrem neste triângulo, enquanto as indiretas se originam
lateralmente a ele. Hérnias indiretas grandes podem envolver o assoalho do canal inguinal.
Os nervos ílio-hipogástrico, ilioinguinal e o ramo genital do nervo genitofemoral são
importantes na região inguinal. O ílio-hipogástrico e o ilioinguinal fornecem sensibilidade
à pele da região inguinal, base do pênis e coxa superior medial. Eles passam abaixo do
músculo oblíquo interno e acima da aponeurose oblíqua externa. O ílio-hipogástrico pode
ter um ramo inguinal que se junta ao ilioinguinal. O ilioinguinal está situado anteriormente
ao cordão espermático e ramifica-se no anel inguinal superficial. O ramo genital do
genitofemoral inerva o músculo cremaster e a pele lateral da bolsa escrotal ou vulva,
acompanhando os vasos cremastéricos.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 176

 Figura 3 - Nervos importantes e sua relação com as estruturas inguinais.

Fonte: Sabiston (2019).

1.7 Anatomia do espaço pré­peritoneal

O espaço pré-peritoneal contém tecido adiposo, linfáticos, vasos e nervos, incluindo
o nervo cutâneo femoral lateral e o nervo genitofemoral. O nervo cutâneo femoral lateral,
oriundo de L2 e L3, corre ao longo do músculo ilíaco e pode passar sob o ligamento inguinal.
O nervo genitofemoral, de L1-L2, divide-se em ramos genital (que entra no canal inguinal) e
femoral (que entra na bainha femoral).
A artéria e veia epigástricas inferiores são importantes referências para o reparo
laparoscópico de hérnias, com hérnias indiretas ocorrendo lateralmente e hérnias diretas
medialmente a esses vasos. As artérias e veias ilíacas circunflexas profundas estão abaixo
do trato iliopúbico e devem ser evitadas durante a dissecção. O ducto deferente passa no
espaço pré-peritoneal e se junta ao cordão espermático no anel inguinal profundo.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 177

1.8 Anatomia do canal Femoral
O canal femoral é limitado pelo trato iliopúbico (anteriormente), o ligamento de
Cooper (posteriormente) e a veia femoral (lateralmente). O tubérculo púbico forma o ápice
do triângulo do canal femoral. O canal contém tecido conjuntivo e linfático. Uma hérnia
femoral ocorre medial aos vasos femorais.

2 CLASSIFICAÇÃO
As hérnias de virilha, como dito anteriormente, são sistematicamente divididas
de acordo com as características da sua localização na parede abdominal em hérnias
inguinais diretas, indiretas e hérnias femorais. Estima-se que a grande maioria são de
hérnias inguinais (96%) e apenas uma pequena parte de femorais (4%).

2.1 Hérnia Inguinal Indireta

As hérnias inguinais indiretas são as mais comuns em homens e mulheres. Elas
surgem no anel inguinal interno, por onde passam o cordão espermático nos homens e o
ligamento redondo nas mulheres, ao saírem do abdômen. O saco herniário tem sua origem
ao lado da artéria epigástrica inferior. Essas hérnias ocorrem com mais frequência no lado
direito, tanto em homens quanto em mulheres. Nos homens, isso é atribuído à descida
tardia do testículo direito, enquanto nas mulheres, está relacionado à assimetria da pelve.
São chamadas de “hérnias laterais” pelo sistema de classificação da Sociedade Europeia
de Hérnias. No sistema de classificação de hérnias da virilha da Sociedade Europeia de
Hérnias, as hérnias indiretas são categorizadas como laterais.

2.2 Hérnia Inguinal Direta

As diretas são responsáveis por 30 à 40% das inguinais em homens e 14 à 21% em.
mulheres. Elas se deslocam medialmente aos vasos epigástricos inferiores, localizando-
se dentro do triângulo de Hesselbach. Vale lembrar que esse triângulo é delimitado pelo
ligamento inguinal (ligamento de Poupart) na parte inferior, pelos vasos epigástricos
inferiores lateralmente e pelo músculo reto abdominal na parte medial. No sistema de
classificação de hérnias da virilha da Sociedade Europeia de Hérnias, as hérnias diretas
são categorizadas como mediais.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 178

2.3 Hérnia Femoral
Uma hérnia femoral ocorre no canal femoral, delimitado pelo trato iliopúbico
(superiormente), ligamento de Cooper (inferiormente), veia femoral (lateralmente) e
ligamento lacunar (medialmente). Ela forma uma protuberância abaixo do ligamento
inguinal, e, em alguns casos, pode se apresentar sobre o canal inguinal. Se apresentam
majoritariamente em mulheres, com cerca de 20 vezes mais, em comparação com homens.
Cerca de 50% dos homens com hérnia femoral também têm uma hérnia inguinal direta
associada, enquanto essa associação ocorre em apenas 2% das mulheres.
O tratamento da hérnia femoral envolve a dissecção e redução do saco herniário,
seguida de obliteração do defeito no canal femoral, seja pela aproximação do trato
iliopúbico ao ligamento de Cooper ou pelo uso de uma prótese de tela. A alta incidência
de estrangulamento torna o reparo de todas as hérnias femorais essencial. Se houver
comprometimento intestinal, a abordagem do ligamento de Cooper é preferida, evitando
o uso de tela. Em casos onde o conteúdo da hérnia não pode ser reduzido, é necessário
cortar o ligamento lacunar.
Hérnias femorais ocorrem em 0,3% dos pacientes, e a incidência de hérnia femoral
após o reparo de hérnia inguinal é 15 vezes maior que o normal. A recidiva após o reparo
da hérnia femoral é de 2%, mas em casos de recidiva, a taxa aumenta para cerca de 10%.

2.4 Classificação de Nyhus

Outra forma de classificação muito utilizada é a de Nyhus. É um sistema simples
e amplamente utilizado para categorizar hérnias inguinais. Embora facilite a comunicação
médica e a comparação de tratamentos, ainda é incompleta e controversa. Muitos
cirurgiões preferem descrever as hérnias com base em seu tipo, localização e volume do
saco herniário.

Tabela 1 - Classificação de Nyhus da hérnia inguinal.

Tipo I Hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno normal (p. ex., hérnia pediátrica)
Hérnia inguinal indireta – anel inguinal dilatado mais parede inguinal posterior intacta;
Tipo II
vasos epigástricos profundos inferiores não deslocados
Defeito da parede posterior:
A. Hérnia inguinal indireta;
B. Hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno dilatado, invadindo os limites
Tipo III
medialmente ou destruindo a fáscia transversal do triângulo de Hesselbach (p. ex.,
Hérnia escrotal maciça, por deslizamento ou pantalonas);
C. Hérnia femoral
Hérnia recidivada:
A. Direta;
Tipo IV B. Indireta;
C. Femoral;
D. Combinada.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 179

3 DIAGNÓSTICO
A avaliação diagnóstica é baseada na história clínica e no exame físico do paciente
(que apresentam uma sensibilidade de 74,5% e especificidade de 96%), não sendo comum
a necessidade de exames complementares. Se necessária a avaliação para descartar
diagnósticos diferenciais ou sanar dúvidas ainda existentes, a primeira escolha de exame
de imagem deve ser a ultrassonografia, já a segunda escolha fica com a ressonância
nuclear magnética.
As hérnias inguinais podem apresentar diferentes manifestações clínicas, desde
uma saliência na região da virilha detectada em um exame físico de rotina (com ou
sem dor) até complicações graves. Quando há encarceramento ou estrangulamento, as
hérnias podem causar obstrução intestinal aguda, sem sinais evidentes, especialmente em
pacientes obesos.

3.1 Avaliação clínica

O sintoma mais comum relacionado à hérnia é uma sensação de peso ou desconforto
na região da virilha, que pode ocorrer com ou sem uma saliência visível. Nas mulheres, as
hérnias inguinais também podem causar um desconforto pélvico indefinido.
O achado físico mais frequente em adultos é uma saliência na região da virilha. Os
pacientes geralmente notam essa protuberância e a mencionam ao médico. Em muitos
casos, a hérnia é mais facilmente detectada com o paciente em pé, embora algumas, como
as estranguladas, possam ser percebidas mesmo com o paciente deitado. Cerca de dois
terços das hérnias inguinais ocorrem no lado direito. A partir da inspeção e palpação da
região, pode-se observar abaulamento, massa ou nódulo palpável – achados que podem
ser sensibilizados a partir da manobra de valsalva.

3.2 Exames complementares

Esses exames são indicados para pacientes com exame físico inconclusivo,
especialmente na suspeita de pequenas hérnias, como em indivíduos obesos. Exames
de imagem são muito úteis na identificação de hérnias ocultas, diferenciação de hérnias
inguinais de femorais ou outras condições clínicas.
A primeira escolha, nos casos de ausência de suspeita de complicação intra-
abdominal, é da ultrassonografia pélvica (USG), sendo ela não invasiva e acessível, além
de alta sensibilidade e especificidade em casos da presença de massa palpável. Outras
técnicas, como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) podem ser
consideradas em cenários clínicos específicos, embora apresentem variações na precisão.
De maneira geral, pode-se caracterizar os três principais exames complementares
como descrito na tabela 2.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 180

 Tabela 2 - características principais dos exames complementares na avaliação de hérnias abdominais

• Exame inicial em suspeita de hérnia, especialmente com exame clínico

incerto ou para diagnóstico diferencial.
• Baixo custo, acessível e eficaz.
• Sensibilidade de 33-77% e especificidade de 81-100% para hérnia inguinal
Ultrassonografia
com exame físico vago.
(USG)
• Útil para hérnias epigástrica, de Spiegel, crurais, incisionais, lombares e
umbilicais.
• Facilita o diagnóstico de hérnias crurais em mulheres, que apresentam maior
dificuldade de detecção.
Tomografia • Importante para avaliação de hérnias lombares e incisionais grandes.
Computadorizada • Em hérnias ventrais extensas, auxilia no planejamento cirúrgico e terapias
(TC) para fechamento, como pneumoperitôneo terapêutico.
• Indicada em caso de dúvida após exame clínico e USG, sendo mais precisa
que a TC.
Ressonância
• Sensibilidade de 94,5% e especificidade de 96,3% para hérnias crurais.
Magnética (RM)
• Útil para identificar diagnósticos diferenciais, como hérnia do esporte e
osteítes.

4 TRATAMENTO
Pode-se dividir o tratamento das hérnias inguinais em 3 tipos:

• Tratamento conservador;

• Tratamento cirúrgico aberto;

• Tratamento videolaparoscópico.

4.1 TRATAMENTO CONSERVADOR

O tratamento cirúrgico é o único capaz de tratar as hérnias inguinais, mas não é
isento de complicações. Entre as principais complicações pode-se citar recidiva herniária,
dor crônica, lesão ao cordão espermático e testículo, entre outros.
Assim, pelo que foi exposto, nos pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos
(poucos sintomas que não afetam o cotidiano do paciente) instituímos o tratamento
conservador. Ademais, é indiscutível que pacientes que inicialmente sejam assintomáticos,
mas que evoluam com queixas, tornando-se sintomáticos não merecem mais essa espera
vigilante.
Homens com hérnias inguinais que não apresentam sintomas ou com sintomas
leves, assim como gestantes com hérnias inguinais não complicadas, podem ser apenas
monitorados. Em outros casos, a cirurgia deve ser considerada para todos os pacientes.

4.2 TRATAMENTO CIRÚRGICO ABERTO

O tratamento definitivo para todas as hérnias, independentemente de sua origem
ou tipo, é a cirurgia. O reparo da hérnia inguinal é um dos procedimentos mais frequentes
realizados por cirurgiões gerais. Diversas técnicas são utilizadas, mas atualmente,
a abordagem minimamente invasiva é preferida em relação à técnica aberta, devido à
recuperação mais rápida e menor dor pós-operatória.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 181

 Deve-se saber, também, a existência de contraindicações para a abordagem
minimamente invasiva, fazendo com que o tratamento cirúrgico aberto seja o escolhido, como:

• Incapacidade de tolerar anestesia geral;

• Cirurgia pélvica prévia;

• Hérnia inguinal estrangulada ou encarcerada;

• Hérnia escrotal grande;

• Ascite;

• Infecção ativa;
Após decidir realizar um reparo aberto para uma hérnia inguinal, é necessário
escolher o tipo de reparo. A escolha pode depender de fatores clínicos, como o tipo de
hérnia, restrições anatômicas ou a necessidade de evitar o uso de malha.

Hérnia Inguinal Não Complicada

• Reparo Inicial: O reparo sem tensão usando malha é recomendado, pois reduz
a taxa de recorrência em comparação com reparos com tensão, como os de
aproximação primária. Esta abordagem é apoiada por evidências e diretrizes
clínicas.

• Técnica Preferida: O reparo de Lichtenstein é frequentemente escolhido por

sua eficácia e menor taxa de complicações. É adequado para hérnias inguinais
unilaterais ou bilaterais e é uma técnica de malha sem tensão amplamente
utilizada.

• Hérnias Grandes ou Pós-Cirurgia Abdominal: O reparo de Lichtenstein é

apropriado devido à sua eficácia em diferentes contextos clínicos.

Hérnia Inguinal Complicada

• Uso de Malha: O uso de malha em hérnias complicadas é controverso devido

ao risco de infecção. A malha pode ser usada se o tecido estiver apenas leve-
mente edematoso e não contaminado. Em casos de necrose ou perfuração, um
reparo de tecido primário é preferível para evitar infecções.

• Alternativa à Malha: Quando a malha não é adequada, técnicas como o reparo

de Bassini ou outros reparos de tecido primário são preferidos para minimizar
o risco de infecção.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 182

 Hérnia Femoral

• Reparo Descomplicado: O reparo de malha bicamada é recomendado para

hérnias femorais descomplicadas. Técnicas tradicionais, como o reparo McVay,
têm maior risco de recorrência devido à tensão na linha de sutura.

• Reparo Complicado: Se a malha não é segura, o reparo McVay é uma alter-

nativa viável.

Hérnia Recorrente

• Reparo: Para hérnias recorrentes após um reparo anterior, técnicas minima-

mente invasivas são geralmente recomendadas. Se um reparo aberto é ne-
cessário, o reparo de Lichtenstein é adequado. A escolha do método pode ser
ajustada com base na anatomia específica e no estado do reparo anterior.

4.2.1 Preparação pré-operatória:

Antes de abordarmos as técnicas cirúrgicas abertas, é importante falarmos sobre a

rotina pré operatória, etapa muito importante para garantir os melhores resultados para o
paciente.
Profilaxia pré-operatória — A maioria dos reparos de hérnia inguinal e femoral são
procedimentos eletivos realizados em regime ambulatorial. Em alguns casos selecionados,
pode ser necessário o uso de tromboprofilaxia e/ou antibióticos profiláticos para prevenir
complicações como tromboembolismo venoso (TEV), infecção no local cirúrgico (SSI) ou
retenção urinária.
Tromboprofilaxia — A administração de tromboprofilaxia é baseada no risco
individual do paciente para desenvolver TEV no período perioperatório. Pacientes jovens
(<40 anos), saudáveis e sem fatores de risco adicionais para TEV geralmente não necessitam
de tromboprofilaxia farmacológica. No entanto, é recomendada a tromboprofilaxia mecânica
para aqueles que se submetem a anestesia geral.
Profilaxia antibiótica — Para pacientes que passarão por reparo de hérnia inguinal
ou femoral descomplicada com colocação de malha, é recomendado o uso de antibióticos
profiláticos. Em casos de hérnias complicadas, uma cobertura antimicrobiana mais ampla
deve ser considerada. Quando o reparo de hérnia inguinal ou femoral não envolve a
colocação de malha, o uso de antibióticos profiláticos pode ser dispensado, conforme a
decisão do cirurgião.
Outros cuidados pré-operatórios também são muito importantes, como:

• O paciente obeso deve perder peso, de preferência dentro de 10% do peso

ideal calculado, o que pode retardar a operação por um tempo considerável.

• Quaisquer infecções cutâneas abertas devem cicatrizar antes da operação.

• É preciso rever as causas sistêmicas de aumento da pressão intra-abdominal

ou de esforço físico.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 183

 • Tosse produtiva ou infecção respiratória alta irão retardar a operação até reso-
lução do problema.

• Os tabagistas crônicos devem ser incentivados a deixar de fumar.

• Devem-se investigar sinais de obstrução prostática nos homens idosos, e de-

ve-se avaliar a possibilidade de novas lesões do cólon em homens e mulheres
idosos.

• Todos os pacientes devem ser orientados sobre como levantar do leito com
desconforto mínimo e aconselhados a seguir essa prática.

• Deve-se verificar a sensibilidade a fármacos, incluindo anestésicos locais.

• Pode-se administrar um catártico leve no dia anterior da operação, de modo a

assegurar um cólon vazio.

• Pode-se administrar óleo mineral para assegurar uma evacuação sem esforço
excessivo após a operação.

• A realização de uma avaliação médica completa é fundamental nos pacientes

idosos.

• Devem-se investigar quaisquer outros sintomas, visto que podem ser devidos a
outras causas além da hérnia.
Além disso, é realizada a tricotomia, que consiste na remoção de pelos da área
circunscrita à incisão operatória com o auxílio de dispositivos cortantes, e a pele é preparada
de modo habitual com a limpeza do local de forma adequada. Nos homens, devem-se
preparar o pênis e escroto, particularmente se a hérnia se estender até o escroto.

4.2.2 Reparos de malha

Reparo de Lichtenstein

Após colocação de um campo estéril, o cirurgião injeta um anestésico local. Como

observado na imagem ao lado, pode-se realizar um bloqueio nervoso seletivo dos nervos
ilioinguinal e ilio-hipogástrico, que se localizam medialmente à espinha anterossuperior.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 184

 Figura 4 - Técnica de Lichtenstein.

Fonte: Zollinger (2017).

A incisão pode ser realizada paralela ao ligamento inguinal (A) ou mais

transversalmente (B), ao longo de uma prega cutânea.

Figura 5 - Técnica de Lichtenstein.

Fonte: Zollinger (2017).

Muitos cirurgiões preferem um bloqueio de campo com múltiplas injeções ao longo

da incisão, seguido de outras injeções em cada novo plano da dissecção fascial.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 185

 Figura 6 - Técnica de Lichtenstein.

Fonte: Zollinger (2017).

DETALHES DA TÉCNICA
A incisão é realizada através da fáscia de Scarpa até a aponeurose do músculo
oblíquo externo do abdome. Infiltra-se uma quantidade adicional de anestésico local
abaixo dessa fáscia, sobretudo lateralmente. O músculo oblíquo externo do abdome é
aberto em direção paralela às suas fibras até alcançar o anel inguinal superficial. Deve-se
tomar cuidado para suspender essa fáscia afastando-a do cordão espermático e do nervo
ilioinguinal durante a abertura, de modo a reduzir a possibilidade de transecção do nervo.

Figura 7 - Técnica de Lichtenstein.

Fonte: Zollinger (2017).

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 186

 1) Após realização da dissecção cuidadosa do canal inguinal, a ligadura alta de
um saco herniário indireto é realizada e as estruturas do cordão espermático são
rebatidas inferiormente.

2) A aponeurose do oblíquo externo é isolada e tracionada cranialmente o suficiente

para que o músculo oblíquo interno subjacente possa aceitar um retalho ou tela de
6 a 8 cm de extensão.

Figura 8 - Técnica de Lichtenstein.

Fonte: Sabiston (2015).

Fonte: Sabiston (2015).

3) É necessária a sobreposição da borda do músculo oblíquo interno por 2 a 3 cm.

4) Uma bainha de tela de polipropileno é colocada sobre o canal inguinal.

5) Uma abertura é feita na face lateral da tela, e o cordão espermático é colocado

entre as duas extremidades da abertura da tela.

6) O cordão espermático é afastado na direção cefálica. A face medial da tela deve

ultrapassar o osso púbico por aproximadamente 2 cm.

7) A tela é presa ao tecido aponeurótico recobrindo o tubérculo púbico usando-se

uma sutura contínua de material monofilamentar inabsorvível.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 187

 8) A sutura contínua lateralmente suturando-se a borda inferior da tela à borda lateral
do ligamento inguinal até um ponto adjacente do anel inguinal interno.

Figura 9 - Técnica de Lichtenstein.

Fonte: Sabiston (2015).

9) Uma segunda linha de sutura contínua é feita no nível do tubérculo púbico e

estendida lateralmente por sutura da tela no músculo oblíquo interno e/ou aponeurose
a aproximadamente 2 cm da margem aponeurótica.

Figura 10 - Técnica de Lichtenstein.

Fonte: Sabiston (2015).

10) As bordas inferiores das duas extremidades são suturadas à borda em prateleira
do ligamento inguinal para criar um novo anel interno feito com tela.

11) As estruturas do cordão espermático são colocadas no interior do canal inguinal

sobre a tela.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 188

 Figura 11 - Técnica de Lichtenstein.

Fonte: Sabiston (2015).

12) Procede-se a síntese da aponeurose do oblíquo externo sobre o cordão

espermático.

4.2.3 Reparos sem malha

Reparo de Bassini

O reparo de Bassini é uma abordagem de aproximação de tecido primário para

reparo de hérnia inguinal em que o assoalho inguinal enfraquecido é fortalecido pela sutura
do tendão conjunto ao ligamento inguinal do tubérculo púbico medialmente à área do anel
interno lateralmente.
A operação original foi introduzida em 1887 e foi modificada várias vezes. Em
meados dos anos 20ésimo século, um procedimento baseado no procedimento original de
Bassini foi descrito por Shouldice.
O reparo de Bassini é aplicável apenas a hérnias inguinais. Pode ser aplicado com
mais frequência às mulheres que têm um estilo de vida menos extenuante. Com a remoção
do ligamento redondo, o anel interno é totalmente obliterado. No entanto, as taxas de
recorrência a longo prazo associadas ao reparo de Bassini têm sido altas.

Reparo de McVay
O reparo de McVay é o único reparo aberto e sem malha que pode ser usado para
o reparo de hérnias inguinais ou femorais.
O reparo de McVay é um pouco mais desafiador tecnicamente do que o reparo de
Bassini e envolve a incisão da fáscia transversal na região do triângulo de Hesselbach para
entrar no espaço pré-peritoneal para expor o ligamento pectíneo (ligamento de Cooper).
O tendão conjunto é então suturado ao ligamento de Cooper a partir do tubérculo púbico
lateralmente até a vizinhança da bainha femoral ao cruzar o ligamento de Cooper. Nesse
ponto, um ponto de transição é colocado incorporando o tendão conjunto, o ligamento
de Cooper, a bainha femoral na face medial da veia femoral e o ligamento inguinal
(ocasionalmente a bainha femoral não pode ser identificada e pode ser excluída).

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 189

 O restante do assoalho inguinal é reparado aproximando o tendão conjunto do
ligamento inguinal estendendo-se lateralmente à área do anel interno. Este reparo gera
uma tensão considerável e requer uma incisão relaxante. Para fazer isso, a bainha do
reto anterior atrás da aponeurose oblíqua externa deve ser exposta do tubérculo púbico
cefálico por vários centímetros e, em seguida, é incisada do tubérculo púbico estendendo-
se cefálico por aproximadamente 6 centímetros ao longo da fusão da aponeurose oblíqua
externa com os outros componentes da bainha. Este tipo de incisão relaxante também
pode ser usado com outros reparos sem malha.

4.3 TRATAMENTO VIDEOLAPAROSCÓPICO

A técnica de reparo de hérnia totalmente extraperitoneal (TEP) evita a entrada na
cavidade peritoneal, criando um espaço de dissecção no pré-peritônio. Na figura 12, estão
ilustrados o espaço pré-peritoneal e as localizações dos defeitos herniários. A abordagem TEP
permite acesso às duas áreas da virilha e oferece uma visualização dos vasos epigástricos
inferiores, vasos femorais, tubérculo púbico, ligamento de Cooper e cordão espermático.

Figura 12 - Visão laparoscópica da anatomia inguinal.

Fonte: UpToDate (2022).

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 190

 A abordagem ao espaço pré-peritoneal começa com uma incisão lateral à linha média,
seguida por uma dissecção cuidadosa em direção à linha semicircular. Os marcos anatômicos
utilizados para acessar esse espaço incluem o ligamento umbilical mediano e a área onde
a hérnia se manifesta. O tecido pré-peritoneal é então posicionado, criando uma separação
entre a face posterior do músculo reto abdominal, a bainha posterior do reto, e o peritônio.

Figura 13 - Visão seccional da musculatura da parede abdominal.

Fonte: UpToDate (2022).

4.3.1 Para dissecar o espaço pré-peritoneal e obter exposição:

Realize uma incisão infraumbilical no lado oposto à hérnia para aumentar a distância
entre a incisão e o local da hérnia, e faça uma incisão transversal na bainha anterior do
reto. Desloque o músculo reto lateralmente para permitir a inserção de um trocarte rombudo
de 10 mm. Através deste trocarte, um dissector pode ser utilizado para criar o espaço pré-
peritoneal sob visualização direta com um laparoscópio angulado. Como alternativa, um
dissector de balão pode ser empregado para expandir esse espaço.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 191

 Figura 14 - Colocação de porta para reparo de hérnia TEP.

Fonte: UpToDate (2022).

Figura 15 - Visão direta de acesso TEP.

Fonte: UpToDate (2022).

Figura 16 - Dissector de balão de acesso TEP.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 192

 Fonte: UpToDate (2022).

Figura 17 - Dissecção indireta do saco de hérnia inguinal TEP.

Fonte: UpToDate (2022).

Disseque diretamente o espaço pré-peritoneal, focando no plano avascular entre o

peritônio e a fáscia transversal, evitando o uso de eletrocautério para prevenir possíveis
danos nervosos.
Localize a artéria e veia epigástricas e mantenha-as pressionadas contra a parede
abdominal. Às vezes, o dissector de balão pode seguir o plano incorreto, dissecando os
vasos epigástricos ou as fibras musculares do reto, o que pode complicar o restante do
procedimento.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 193

 Na abordagem TEP, o trato iliopúbico (ligamento inguinal) não é facilmente
visualizado, mas pode ser sentido na borda inferior do anel inguinal interno. Sacos
herniários diretos geralmente reduzem espontaneamente durante a dissecção, enquanto
os sacos indiretos são mais difíceis de manejar, pois tendem a aderir às estruturas do
cordão espermático. Para localizar um saco indireto, siga os vasos epigástricos até sua
origem, onde o cordão espermático entra no anel interno. Evite dissecar demais na região
do ligamento de Cooper para prevenir danos ao círculo venoso de Bendavid, que pode
causar sangramento significativo. Também evite dissecção excessiva na área do canal
femoral, que pode ser identificada rastreando o ligamento de Cooper lateralmente. A
dissecção nessa área pode causar sangramento dos gânglios linfáticos e aumentar o risco
de desenvolver uma hérnia femoral.
Ao dissecar um saco de hérnia indireta, é importante evitar lesionar o ducto deferente
e os vasos sanguíneos testiculares. Durante o procedimento, um lipoma de cordão pode
ser removido. Sacos pequenos, com menos de 1,5 cm, devem ser cuidadosamente
reposicionados na cavidade peritoneal. Sacos indiretos maiores, acima de 3 cm, que são
difíceis de dissecar e reduzir, podem precisar ser divididos com cuidado distalmente ao
anel interno, deixando o saco distal no local, dentro do canal inguinal.

Figura 18 - Redução de hérnia TEP para correção direta de hérnia inguinal.

Fonte: UpToDate (2022).

Alguns cirurgiões optam por reduzir a pressão de insuflação durante a cirurgia TEP
para diminuir o risco de vazamento de CO2 no peritônio. Nossa prática é configurar a pressão
de insuflação em 12 mmHg, com uma vazão entre baixa e média (3 a 20 L/minuto), em vez de
usar uma vazão alta (40 L/minuto). Acreditamos que essa abordagem ajuda a criar e manter
um espaço pré-peritoneal adequado para a dissecção e colocação segura da tela.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 194

 4.3.2 Exposição e dissecção transabdominal

Durante o reparo de hérnia pré-peritoneal transabdominal (TAPP), a cavidade

peritoneal é acessada, como em muitos procedimentos laparoscópicos. A maior vantagem
dessa abordagem posterior é a visualização clara de todos os três tipos de defeitos
herniários na virilha (direto, indireto e femoral), que estão próximos entre si, facilitando o
reparo de qualquer tipo de hérnia inguinal.

4.3.3 Para obter a exposição e dissecar o espaço pré-peritoneal

Acesse a cavidade peritoneal usando técnicas comuns (como a agulha de Hasson ou

Veress) acima do umbigo com uma cânula de 10 mm. Após obter acesso, insufle o abdome
e insira duas cânulas adicionais de 5 mm de cada lado, alinhadas horizontalmente com o
umbigo. As técnicas detalhadas para acesso laparoscópico são abordadas em outra seção.

Figura 19 - Colocação de porta para reparo de hérnia TAPP.

Fonte: UpToDate (2022).

4.3.4 Identificação e Incisão

Localize os ligamentos umbilicais mediano e medial, bexiga, vasos epigástricos

inferiores, ducto deferente, cordão espermático, vasos ilíacos e defeitos herniários. Faça
uma incisão no peritônio, começando 4 cm acima do defeito herniário e estendendo-
se lateralmente por 8 a 10 cm. Para hérnias bilaterais, uma única incisão horizontal, de
uma espinha ilíaca à outra, pode substituir duas incisões separadas. A incisão deve ser
suficientemente alta para permitir a dissecção de 2 a 3 cm da fáscia normal para uma
cobertura adequada com a tela.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 195

 4.3.5 Desenvolvimento do Retalho Peritoneal

Crie o retalho peritoneal no espaço avascular entre o peritônio e a fáscia transversal.

Mova o retalho para expor a sínfise púbica, ligamento de Cooper, trato iliopúbico, estruturas
do cordão espermático, vasos epigástricos inferiores e áreas herniárias. Proteja os nervos
cutâneo genitofemoral e femoral lateral para evitar danos.

4.3.6 Redução da Hérnia

Reduza a hérnia inguinal direta da gordura pré-peritoneal com tração suave.

Para sacos indiretos, mova-os das estruturas adjacentes e reposicione-os na cavidade
peritoneal. Se um saco herniário grande for difícil de mobilizar sem dano, ele pode ser
dividido distalmente ao anel interno, deixando a parte distal no canal inguinal. Dividir o saco
não afeta negativamente os resultados em comparação à redução completa.

4.3.7 Instalação e fixação da tela

Embora alguns cirurgiões optem por não fixar a tela, recomendamos a fixação
durante a correção laparoscópica da hérnia para prevenir complicações como migração e
encolhimento da tela. Lesões nervosas causadas por grampos ou aderências são comuns
após o reparo laparoscópico, resultando em dor pós-operatória. Se houver dor intensa na
virilha, pode ser necessária uma reoperação para remover aderências. Para evitar lesões
nos nervos, é crucial considerar sua localização ao fixar a tela.
Alguns cirurgiões optam por não fixar a tela para reduzir custos e tempo operatório,
o que pode diminuir o tempo de internação e não afetar a taxa de recorrência ou dor
pós-operatória. No entanto, isso pode aumentar o risco de complicações graves, como
migração e erosão da tela a longo prazo. A maioria ainda fixa a tela com grampos, tachas,
suturas ou cola de fibrina, com resultados similares em relação à recorrência da hérnia.
A cola de fibrina pode causar menos dor crônica comparada a tachas, além de reduzir
hematomas sem alterar a taxa de recorrência ou seroma.
No reparo de hérnia inguinal unilateral, a colocação da tela é similar nos métodos
TEP e TAPP. Em reparos bilaterais, usar uma única peça de malha é mais simples no
TEP, devido ao espaço único criado, enquanto no TAPP, cada espaço precisa ser criado
separadamente. Para colocar e fixar a malha:
Insira um pedaço de tela protética de 15 x 10 cm enrolado no espaço pré-peritoneal
através da cânula umbilical de 10 mm, após concluir a dissecção e reduzir o saco herniário.
Fixe a tela em pontos de referência como o tubérculo púbico, o ligamento de Cooper,
a bainha do reto posterior e a fáscia transversal, pelo menos 2 cm acima do defeito da hérnia.
Coloque a tela de modo a cobrir totalmente os espaços diretos, indiretos e a hérnia
femoral. Alguns cirurgiões cortam a tela longitudinalmente ou verticalmente para adaptar-
se às estruturas do cordão, mas nossa preferência é simplesmente posicionar a tela sobre
o cordão após a redução completa do saco herniário.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 196

 Evite prender ou grampear a malha abaixo do trato iliopúbico lateral ao cordão
espermático e aos vasos epigástricos para reduzir o risco de danos a nervos e estruturas
vasculares. Essa área inclui o “triângulo da dor” (nervo cutâneo lateral da coxa e ramo
femoral do nervo genitofemoral) e o “triângulo da desgraça” (artéria e veia ilíaca externa,
delimitadas medialmente pelo ducto deferente e lateralmente pelos vasos espermáticos).
Geralmente, usamos de três a quatro tachas para fixar a tela: uma no tubérculo púbico,
possivelmente uma segunda no ligamento de Cooper, uma na borda superior medial da tela
e uma na borda superior lateral, perto dos vasos epigástricos inferiores.

4.3.8 FECHAMENTO

Após fixar a tela, reposicione o retalho peritoneal inferior mobilizado durante o

reparo TAPP sobre a tela para cobri-la, utilizando suturas contínuas, grampos, tachas ou
selante biológico. Feche o peritônio sem lacunas para reduzir o risco de hérnias do intestino
delgado e obstruções.
Após corrigir a hérnia, aplique um anestésico local de longa duração, como
bupivacaína, no espaço pré-peritoneal e nas superfícies para alívio da dor. Remova as
portas e descomprima o espaço pré-peritoneal (PTE) ou a cavidade abdominal (TAPP).
Feche a fáscia da cânula umbilical de 10 mm com suturas para minimizar o risco de hérnia
incisional e utilize suturas subcuticulares absorvíveis para as incisões na pele.

REFERÊNCIAS
Clínica cirúrgica para o generalista. / Manoel Antônio Gonçalves Pombo, Fernando Renato Praes
Calixto, Luís Gustavo Biondi Soares (organizadores). --- Teresópolis: Editora UNIFESO (Coleção FESO
– Produções Técnicas), 2018.

FITZGIBBONS, R.J., Jr et al: Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men:
a randomized clinical trial. JAMA 295:285–292, 2006.

GRIFFEN, Forrest Dean. Open surgical repair of inguinal and femoral hernia in adults. Internet]
UpToDate, 2023.

Sabiston tratado de cirurgia / Courtney M. Townsend, Jr. ... [et al.] ; [tradução Alexandre Maceri Midão...
et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2015.

SAROSI JR, George A. et al. Laparoscopic inguinal and femoral hernia repair in adults. UptoDate,
UptoDate, Waltham, MA, 2015.

SIMONS, M.P. et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult
patients. Hernia. 2009;13(4):343‐403. doi:10.1007/s10029-009-0529-7.

TOWNSEND, Courtney M. et al. Sabiston tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica
moderna. Tradução GEA; colaboração Cary B. Aarons et al. 20. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.

Zollinger, atlas de cirurgia / E. Christopher Ellison, Robert M. Zollinger Jr. – 10. ed.; ilustrações por Marita
Bitans... [et al.]; revisão técnica Tarcisio José Cysneiros da Costa Reis; tradução Claudia Lucia Caetano
de Araujo, Patricia Lydie Voeux. – 10. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 11 197

 CAPÍTULO 12

LAPAROTOMIAS

Lucas Henrique Silva Coelho

2 LAPAROTOMIA: INCISÃO
Douglas Augusto Melo dos Santos LATERAL NO ABDÔMEN ENTRE AS
COSTELAS E A PELVE
Maristela Rodrigues Nery da Rocha
Figura 1 - Lição de Anatomia com Dr. Willem van
der Meer, por Pieter van
Eduardo Andre Louzeiro Lama

Milena Biá Viana

Antônia Regiane Pereira Duarte Valente

Eduardo Andre Louzeiro Lama

1 INTRODUÇÃO
Laparotomia ao se traduzir
Fonte: Google Imagens (2024)
literalmente possui o significado de
“secção do flanco”, entretanto, no
A abertura da cavidade abdominal
cotidiano da grande maioria dos cirurgiões para fins diagnósticos ou terapêuticos
ou profissionais da área, o termo é remonta desde a antiguidade, no entanto,
compreendido como a abertura por apenas com o surgimento de drogas
meio de técnicas cirúrgicas da cavidade curarizantes (substâncias que atuam sobre
os receptores colinérgicos nicotínicos
abdominal. O termo mais correto (pouco
na placa motora, funcionando como
utilizado na prática) seria celiotomia, que
bloqueadores neuromusculares) e da
significa incisão na parede abdominal em intubação orotraqueal (IOT) que houve a
qualquer região. expansão do uso dessa prática cirúrgica,
uma vez que houve uma maior facilidade
no processo de abertura e fechamento da
cavidade abdominal.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 12 198

 Ademais, o adequado conhecimento anatômico da parede abdominal, dos
mecanismos detalhados dos processos de cicatrização da ferida cirúrgica e dos fios e
técnicas de suturas a serem empregados que auxiliam no processo de recuperação pós-
operatório de cada paciente.

Figura 2 - Videolaparoscopia

Fonte: Dra Doriana Garcia (2024)

Apesar do surgimento a partir do final do último século das cirurgias

videolaparoscópicas, o adequado conhecimento de ambas as técnicas é de suma
importância para a formação de profissionais completos, uma vez que embora as mini-
incisões realizadas pelas técnicas óptico-eletrônicas sejam menos invasivas, o seu uso
ainda é limitado para procedimentos menos complexos, sendo sua eficácia influenciada
pela habilidade do cirurgião, de modo que ainda nos dias atuais, seja necessária a
adequada abertura da cavidade abdominal, logo o conhecimento sobre as incisões
clássicas é fundamental para uma boa prática cirúrgica.

3 ETAPAS DA LAPAROTOMIA
1. Abertura da cavidade

2. Estudo do tamanho da patologia ou analisar outras patologias não identificadas

antes do início da laparotomia

3. Procedimento pré-estabelecido (apendicectomia, colecistectomia, etc)

4. Revisão minuciosa da cavidade abdominal para averiguar o sucesso da cirurgia e

se nenhum item foi deixado no local (gazes, compressas, etc)

5. Fechar a cavidade e concluir o procedimento.

4 ANATOMIA DO ABDOME ANTERIOR

A parede abdominal é composta por nove camadas, sendo elas em ordem:
1. Pele

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 12 199

 2. Tecido subcutâneo

3. Fáscia superficial

4. Músculo oblíquo externo

5. Músculo oblíquo interno

6. Músculo transverso do abdome

7. Fáscia transversalis

8. Tecido adiposo pré-peritoneal e tecido areolar

9. Peritônio

Figura 3 - Camadas da parede abdominal

Fonte: Sabiston (2014)

Tecido subcutâneo: Esse tecido é composto por duas fáscias: a fáscia de Camper
e a fáscia de Scarpa. A primeira compreende o conteúdo de gordura subcutânea, enquanto
o segundo uma larga camada de tecido conjuntivo fibroso adjacente com a fáscia lata da
coxa.
Músculos e fáscias de revestimento: Os músculos oblíquos externos são os
extensos e mais espessos dos músculos planos da parede abdominal, possuem origem
na borda inferior das sétimas costelas. Suas fibras mais posteriores se inserem na metade
anterior da crista ilíaca. O músculo oblíquo interno tem origem na fáscia do iliopsoas, sob

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 12 200

a metade lateral do ligamento inguinal , dois terços anteriores da crista ilíaca e da fáscia
lombodorsal. As suas fibras possuem sentido oposto às fibras do músculo oblíquo externo,
indo na direção inferolateral para superomedial, com inserção nas cinco costelas inferiores
e suas cartilagens.
O músculo transverso do abdome é o menos extenso, tem origem nas seis
cartilagens costais inferiores, apófises espinhosas das vértebras lombares, crista
ilíaca e fáscia iliopsoas sob o terço lateral do ligamento inguinal. O sentido das suas
fibras é transversal e origina uma camada aponeurótica que passa por trás do músculo
retoabdominal. A fáscia transversalis reveste a superfície mais profunda do músculo
transverso do abdômen, formando um invólucro em volta da cavidade abdominal, sendo
responsável pela integridade da parede abdominal, logo, herniações são resultado de um
defeito na nesta fáscia.
Os músculos retos abdominais possuem origem nas superfícies anteriores da
5°,6° e 7° cartilagens costais e do processo xifóide e inserção na crista do púbis e sínfise
púbica, possuem a função de sustentar a parede abdominal e proteger o seu conteúdo.
A linha alba consiste em uma faixa de fibras densas e cruzadas da aponeurose da parte
periférica dos músculos largos abdominais, que se prolonga desde o processo xifóide até
a sínfise púbica.

Figura 4 - músculo reto abdominal, transverso do abdômen e linha alba

Fonte: Sabiston (2014)

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 12 201

 Figura 5 - Músculos da parede anterolateral do abdome (oblíquo externo, o. interno), reto abdominal e
linha alba

Fonte: Sabiston (2014)

5 INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA
1. Via de acesso a órgãos intra-abdominais

2. Via de drenagem de coleções líquidas

3. Método diagnóstico (laparoscopia exploratória)

6 CLASSIFICAÇÕES

6.1 Longitudinais
6.1.1 Mediana (Sobre a linha média do abdómen-linha alba)

É considerada a incisão universal, possibilita o acesso mais rápido e menos

hemorrágico à cavidade peritoneal, adequada para a exploração. Possui como ponto
negativo as possíveis lesões nervosas, diástases, deiscências, eviscerações e eventrações.
Supra-umbilical: quando se estende do apêndice xifóide ao umbigo. Esta incisão
recebe tensão de toda musculatura abdominal, logo, a sua união é difícil, com uma maior
tendência a enfraquecimento e separação das bordas. Possui maior risco para eventração
e evisceração pós-operatórias
Infra-umbilical: quando se estende do umbigo ao púbis. É considerada uma incisão
bem mais segura do que a supra.

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 12 202

 6.1.2 Paramediana (lateral a linha média)

Localiza-se 1,5 a 2cm à direita ou à esquerda da linha mediana, podendo ser

direcionadas do rebordo costal até 1 cm acima da cicatriz umbilical, ou até 1cm abaixo da
cicatriz até o tubérculo púbico. Também é considerada uma incisão universal, pois permite
o acesso a qualquer órgão ou víscera.

6.1.3 Paramediana interna (Lennander)

• supra-umbilical;

• para-umbilical; Útil em situações de urgência, quando ainda não foi realizado

o diagnóstico, permite a ampliação em direção caudal ou cranial de forma fácil
e rápida.

• infra-umbilical;

• xifopúbica;

• Transretal: realizada sobre o músculo reto anterior do abdomen e é pouco

usada na prática.

• Pararretal externa: segue a linha de projeção da borda externa do músculo

reto anterior do abdomen.

• supra-umbilical;

• infra-umbilical (Jalaguier): indicada por alguns para a realização da apendi-

cectomia aguda, quando a contratura muscular ou tumor localizado mais próxi-
mo a linha média do que na fossa ilíaca.

6.2 Transversais
São incisões perpendiculares ao plano sagital, podendo ser simétricas ou
assimétricas (quando a sua maior extensão fica do lado esquerdo ou direito). Esse tipo
possibilita uma secção muscular mais apropriada, melhorando o processo de cicatrização,
além de suportar melhor a tensão, promovendo um pós-operatório mais confortável.

6.2.1 Incisões amplas (Gurd)

A cavidade é aberta por meio de uma incisão ampla, que se estende de flanco a
flanco, a linha média abdominal pode ser cruzada acima ou abaixo do umbigo, bom acesso
para colectomia, pancreatectomia, etc.

6.2.2 Incisões no quadrante superior direito (Sprengel)

Quando ocupa a região epigástrica ou o quadrante superior direito, útil na cirurgia

de vias biliares

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 12 203

 6.2.3 Incisões no hipogástrio (Pfannestiel)

O traçado é feito na linha limítrofe dos pelos pubianos, utilizada nas cirurgias
obstétricas, como a cirurgia cesariana.

6.3 Oblíquas
6.3.1 Subcostal ou paracostal de kocher

segue em paralelo e próxima ao rebordo costal, desde o processo xifóide até o

flanco. Caso a incisão seja para a direita, teremos acesso à vesícula biliar e para a esquerda
ao baço e adrenais.
6.3.2 Diagonal epigástrica
6.3.3 Estrelada supra-umbilical;
6.3.4 Estrelada infra-umbilical (Mcburney)

Quando empregada no lado direito recebe o nome de incisão de Mcburney, muito

utilizada na apendicectomia, cuja localização é na interseção do segundo terço distal da
linha que vai da cicatriz umbilical a espinha ilíaca ântero superior. Esse tipo de incisão é
caracterizado por seccionar os músculos na direção de suas fibras.

6.3.5 lombo-abdominal

Indicada para acessar o retroperitônio, órgãos como rim, ureter, veia cava, aorta e
tumores retroperitoneais.

Figura 6 - Tipos de incisão

Fonte: Tazima; Moraes (2011)

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 12 204

7 ESCOLHA DA INCISÃO E REQUISITOS
A escolha da incisão a ser utilizada no procedimento vai depender do nível de
experiência do cirurgião e dos seus conhecimentos adquiridos durante a formação, de
modo que as suas opções seriam as incisões longitudinais, transversais, oblíquos ou
combinadas. A melhor incisão ou a “ideal” é aquela que permite o acesso fácil do órgão
alvo do procedimento, oferecendo a adequada amplitude de movimento e visualização do
local, de modo que o procedimento seja executado com segurança e eficiência. A parede
deve ser reconstituída respeitando a sua anatomia, a funcionalidade e a sua estética,
preservando a sua finalidade.

8 INCISÃO E EXPOSIÇÃO
Para realizar a incisão adequada, o cirurgião deve segurar o bisturi com o polegar de
um lado, o terceiro e quarto dedo do outro lado e o indicador posicionado por cima (como
forma de aumentar a sensibilidade de orientação de pressão exercida sobre a lâmina),
sobre a união do cabo com a lâmina, a parte distal do bisturi deve ser apoiada sobre a face
ulnar da palma.
Existem três modos de fazer a incisão primária. No primeiro, o cirurgião com uma
compressa de gazes na mão esquerda, traciona a pele superiormente na extremidade
superior da incisão e depois faz a incisão na pele tensionada logo abaixo da mão esquerda.
No segundo modo, o cirurgião traciona a pele lateralmente com os dedos indicador e polegar
avançado sequencialmente pelo abdômen. No terceiro modo, a mão esquerda do cirurgião
e a do auxiliar tensionam a pele lateralmente, permitindo uma clara incisão com o bisturi.
A linha em que será feita a incisão não pode ser tracionada lateralmente, a fim de evitar o
desvio da linha média. A linha deve ser penetrada até a linha alba, a qual pode ser difícil
de ser visualizada em alguns pacientes, como os obesos. Uma forma de contornar essa
situação é que o cirurgião e o auxiliar realizam uma tensão lateral e firma sobre o tecido
adiposo subcutâneo. Caso haja sangramentos, é necessário o uso de pinças hemostáticas
pequenas para realizar a hemostasia.
Deverá ser feita a incisão da linha alba pela linha mediana. O cirurgião e o auxiliar
pinçam e liberam o peritônio para diminuir as chances de apreensão de alguma víscera. Com o
auxílio de pinças dentadas que elevam o peritônio, a fim de afastá-lo dos tecidos subjacentes,
faz-se uma pequena abertura na parte lateral do peritônio elevado, essa abertura possibilita
que o ar entre e as estruturas adjacentes desçam. Se houver presença de qualquer espécie
de líquido anormal na cavidade peritoneal, é necessário a coleta para a cultura.
Com o auxílio de pinças de Kocher, realiza-se a fixação das bordas da fáscia da linha
alba e o peritônio adjacente, sempre tomando cuidado para evitar a inclusão e lesão das
vísceras subjacentes. Ainda mais, com a elevação dos tecidos que irão ser seccionados,
pode ser realizado o aumento da abertura com tesoura, sempre introduzindo somente a
parte da lâmina que pode ser visualizada, para evitar cortes em estruturas que estejam

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 12 205

aderidas ao peritônio parietal. Em regiões próximas ao umbigo é necessário ter cuidado
com vasos, pois pode haver a presença de alguns vasos entre o peritônio e a fáscia. A
incisão deve findar um pouco antes da bexiga, a qual é identificada como um espessamento
palpável. De modo genérico, a incisão peritoneal deve ser menos extensa que a abertura
da fáscia, para facilitar o fechamento.

Figura 7 - técnicas de incisão

Fonte: Zollinger (2017)

Manual de Habilidades Cirúrgicas para acadêmicos Capítulo 12 206

 Embora, o paciente tenha preferência por incisões mínimas, o cirurgião deve ter
o discernimento na adequada dimensão da incisão a fim de tornar o procedimento mais
seguro, uma vez que incisões inadequadas podem prolongar e dificultar o procedimento
Para realizar o fechamento, os passos a serem seguidos são basicamente os
mesmos, tanto para a incisão mediana quanto para a transversal. As suturas para fechar
podem ser realizadas com fio absorvível ou não absorvível, sutura contínua ou interrompida,
aproximando a fáscia e o peritônio em um plano único ou separado.

REFERÊNCIAS
GOFFI, F. S. Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. 4. ed. Rio de
Janeiro: Atheneu, 2001.

https://www.sanarmed.com/mcburney-e-outras-incisoes-abdominais-sanar-me-socorre-colunistas
acesso: 17:57 05/04/2024

SABISTON, David C. et al. Sabiston tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna.
20ed RIO DE JANEIRO: GEN Guanabara Koogan, 2019, 2v p.

TAZIMA, Maria; MORAIS, Yvone. Laparotomia. Fundamentos em clínica cirúrgica 3° parte, [S. l.], ano
2011, v. 44, n. 3, p. 33-38, 24 fev. 2011.

Zollinger Atlas de Cirurgia. 10. Edição. Editora Guanabara, 2017 •Townsend,Courtney M.

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