COORDENADORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Componente Especializado da Assistência Farmacêutica
BROMETO DE UMECLIDÍNIO + TRIFENATATO DE VILANTEROL
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Portaria SAS/MS nº 19, de 16 de novembro de 2021 (Protocolo na íntegra e Protocolo Resumido)
Informações gerais
Dosagem / Apresentação: Brometo de Umeclidineo 62, 5mcg + Trifenatato de Vilanterol 25mg (pó inalante)
CIDs contemplados: J44.0, J44.1, J44.8.
Quantidade máxima mensal:
- Para dispensação: uso inalatório por via oral, uma vez ao dia
- Para faturamento (SIGTAP): 1 frasco com 30 doses
Grupo de financiamento: 1B – Aquisição pelo Estado de São Paulo com recurso federal.
Observações: Contraindicado para pacientes que apresentem alergia grave a proteína do leite.
Idade mínima: 18 anos.
Documentos necessários para solicitação do medicamento
1ª Solicitação
1. Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica original, preenchido de forma completa e legível pelo médico responsável pelo
atendimento ao paciente.
ATENÇÃO: O LME terá 90 (noventa) dias de validade para solicitação do medicamento, a partir da data de
seu preenchimento pelo médico solicitante.
2. Prescrição de medicamento original, em duas vias, elaborada de forma completa e legível, pelo médico
responsável pelo atendimento ao paciente.
3. Cópia de documentos pessoais do paciente;
• Documento de identificação valido (conforme legislação vigente) que conste o número do CPF;
• Comprovante de residência em nome do usuário, com o CEP (considerando a apresentação de
comprovante de residência em nome de terceiros, se faz necessário comprovação do vínculo com a
BROMETO DE UMECLIDÍNIO 62,5 MCG + TRIFENATATO DE VILANTEROL 25 MCG (PÓ INALANTE) (Atualizado
em 17/04/2025)
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pessoa cujo nome consta no comprovante, podendo ser feito por uma carta de residência ou outro
documento que comprove o vínculo);
• Cartão Nacional de Saúde (CNS).
4. Cópia dos exames:
• Espirometria que apresentem VEF1<50%, realizado nos últimos 6 meses.
• Relatório médico, informando quadro clínico e funcional de DPOC do paciente. (Conforme item 6 –
Diagnósticos do PCDT).
• Formulário específico para avaliação da solicitação de medicamentos LABA/LAMA para Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica
5. Atenção: Não é necessário apresentar Termo de Esclarecimento e Responsabilidade. (Páginas 27 a 29 do
Protocolo)
Renovação da Continuidade
1. Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica original, preenchido de forma completa e legível pelo médico responsável pelo
atendimento ao paciente (semestralmente).
ATENÇÃO: O LME terá 90 (noventa) dias de validade para solicitação do medicamento, a partir da data de
seu preenchimento pelo médico solicitante.
2. Prescrição de medicamento original, em duas vias, elaborada de forma completa e legível, pelo médico
responsável pelo atendimento ao paciente (semestralmente).
3. Cópia de documentos pessoais do paciente:
• Comprovante de residência em nome do usuário, com o CEP (considerando a apresentação de
comprovante de residência em nome de terceiros, se faz necessário comprovação do vínculo com a
pessoa cujo nome consta no comprovante, podendo ser feito por uma carta de residência ou outro
documento que comprove o vínculo);
• Documento de identificação valido (conforme legislação vigente) que conste o número do CPF, em
caso de emissão nos últimos 6 meses.
Atenção: Não são exigidos exames de monitoramento.
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Componente Especializado da Assistência Farmacêutica
De posse dos documentos mencionados, o paciente ou seu representante deve dirigir-se a um dos locais de
dispensação de medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica do Estado de São
Paulo para entrega dos documentos e dispensação do medicamento.
Caso não possa comparecer pessoalmente, o paciente poderá designar representantes para a retirada do
medicamento na unidade responsável.
Para o cadastro de representantes, serão exigidos os seguintes documentos:
I – Declaração autorizadora;
II – Cópia de documentos pessoais do representante: documento de identidade;
II – Número de telefone do representante.
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