TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA
REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO ESTÉTICO – TOXINA BOTULÍNICA
O objetivo do termo é dar-lhe orientação para que você se sinta seguro e
esclarecido a respeito deste procedimento.
Sabendo que:
A Toxina Botulínica tipo A, para fins estéticos é indicada para tratamento da redução
das linhas de expressão da face que geram as rítides (rugas), com aplicações no terço
superior (frontal, glabela e periocular), terço médio e inferior (sorriso gengival,
suavização do queixo, elevação do canto da boca, elevação da ponta nasal e ritídes
perioral), ritídes de pescoço e colo, e ainda no tratamento de hiperidroses (palmar,
plantar e axilar). Finalidade: age inibindo a liberação de acetilcolina, neurotransmissor
que atua na contração muscular, causando efeito paralisante e o enfraquecimento
temporário da atividade muscular, reduzindo o tônus (contração) muscular.
Eu_____________________________________, CPF __________________________
RG __________________________________, dou meu consentimento para a
realização do tratamento conhecido como Toxina Botulínica. O tratamento foi explicado
e tive a oportunidade de fazer perguntas. Declaro estar ciente de que a prática da estética
não é uma ciência exata e que não há garantia de resultados dos procedimentos
realizados. Cabe a minha pessoa seguir as orientações recomendadas pela Dr a. Carolina
Kaplan Neves (CRBM5-6618). O resultado do tratamento dependerá de vários fatores:
idade, estado hormonal, nutricional, hidratação e aspectos genéticos. Estou ciente que a
toxina botulínica tem ação temporária e que cada pessoa apresenta uma resposta
individual ao efeito de normalização da tonicidade muscular. O efeito da Toxina
Botulínica dura aproximadamente 3 (três) a 4 (quatro) meses, e é reversível.
O tratamento com a toxina botulínica pode apresentar dor por algum período no local da
aplicação, sendo essa ocorrência uma característica pessoal, não podendo ser previsto
ou evitado com antecedência, independentemente do procedimento realizado. Um leve
hematoma (lesão de cor roxa) pode ocorrer nos locais de aplicação. Em poucos
pacientes a injeção pode não provocar o efeito necessário ou não durar o tempo
esperado. A queda temporária da pálpebra (ptose), pode ocorrer em aproximadamente
2% (dois por cento) dos pacientes tratados.
Muito importante permanecer em postura ereta e não manipular a área tratada por um
período de 6 (seis) horas após a injeção. Evitar atividade física e ingestão de bebida
alcoólica por 24 (vinte e quatro) horas.
Eu entendo que o efeito da aplicação não é imediato, os resultados começam a aparecer
em 2 a 3 dias e se estabilizam em 10 a 14 dias. Ao longo do tempo o seu efeito vai
reduzindo, sendo aconselhável a reaplicação após 4-6 meses. Após 14 dias da primeira
aplicação, esta acrescido no tratamento um retorno para avaliação do resultado, bem
como um retoque caso necessário.
Há necessidade de comparecimento aos retornos agendados para avaliação pós-
procedimento. Estou ciente de que o não comparecimento aos retornos solicitados
poderá interferir no resultado do tratamento.
Contraindicações: gestantes; miopatias; indivíduos que fazem uso de aminoglicosídeos
e bloqueadores de cálcio; alérgicos a albumina (proteína do ovo); corticoterapia aguda
ou crônica, radioterapia ou quimioterapia; antiinflamatórios de uso contínuo.
Declaro ainda não possuir nenhumas das enfermidades/condições questionadas pelo
profissional, que poderiam ser consideradas impeditivas para a execução do
procedimento, nem estar grávida, em período de lactação ou ter qualquer infecção,
inflamação localizada ou alergias conhecidas. Afirmo ainda não ter ocultado nenhuma
informação a respeito de minha saúde, uso de medicamentos e hábitos de vida.
( ) Autorizo ( )Não autorizo, que fotografias sejam tiradas com a finalidade de avaliar a
eficácia do tratamento. Se minha identidade for preservada, este termo já caracteriza a
minha permissão expressa para que essas fotografias sejam usadas e expostas
publicamente para promover educação médica/biomédica, treinamentos, publicações
científicas.
Eu li e entendi o texto acima, e autorizo a Dra. Carolina Kaplan Neves (CRBM5-6618)
realizar este procedimento.
Assinatura do paciente
Local e data: ____________________________________________________
