AVALIAÇÃO ORTOPÉDICA – HAM V
OMBRO
Inspeção estática, Inspeção dinâmica:
Flexão Extensão Rotação Interna Rotação Externa
Abdução Adução Elevação
Amplitude de movimentos (ADM):
PALPAÇÃO - Devem ser avaliados vários fatores, como: dor, presença ou ausência de edema, alterações
de temperatura, deformidades etc. Para facilitar o exame, o examinador pode se basear em pontos de
referência. São eles:
• Incisura supraesternal;
• Articulação esternoclavicular;
• Clavícula;
• Processo coracoide;
• Articulação acromioclavicular;
• Acrômio;
• Tubérculo maior;
• Incisura bicipital;
• Espinha da escápula;
• Bordo vertebral da escápula.
EXAME NEUROLÓGICO - O suprimento nervoso origina-se principalmente da 5.ª-7.ª raiz nervosa cervical.
O plexo braquial é a principal estrutura na inervação da região do ombro. Na face lateral do ombro,
estendendo-se inferiormente desde o acrômio até o meio do úmero, a pele é inervada por um ramo
cutâneo do nervo axilar (C5-C6).
EXAME VASCULAR- A artéria axilar é a estrutura central da axila e deve ser palpada ao exame.
MANOBRAS ESPECÍFICAS - AVALIAR INSTABILIDADE
Teste da apreensão anterior: O examinador, situado atrás do paciente, faz a abdução ativa de 90°,
rotação externa e extenso simultaneamente forçadas do braço do paciente. O teste é positivo quando a
sensação de luxação anterior da articulação escapuloumeral iminente provoca apreensão no paciente. O
teste também pode ser realizado com o braço em:
• 0° de abdução: em caso de sensação de apreensão pode indicar
grandes lesões capsuloligamentares ou fratura da borda anterior da
glenoide; 45° de abdução: em caso de sensação de apreensão pode
indicar lesão do ligamento glenoumeral médio; • Em 120° de abdução:
em caso de sensação de apreensão pode indicar instabilidade inferior.
Teste da gaveta anterior: Com o paciente sentado, ou em pé, o
examinador coloca uma mão sobre a clavícula e a escápula, estabilizando
o ombro do paciente. Com a outra mão, o examinador segura a cabeça
do úmero e realiza uma pressão suave em direção à glenoide para
reduzir a cabeça umeral na fossa glenoidal. Em seguida, exerce uma fora
na direção anterior, observando a translação da cabeça umeral em
relação à glenoide. O teste é positivo quando a translação é maior que
no lado normal, é maior que a translação posterior ou é maior que 50%
da espessura da cabeça umeral.
Teste da apreensão posterior (Fukuda): O examinador realiza
passivamente a aduo, flexão e rotação interna passiva do braço do
paciente com o objetivo de deslocar posteriormente a cabeça do
úmero. O teste é positivo quando o paciente apresenta sensação de
apreensão por causa da subluxação da cabeça do úmero na borda
posterior da glenoide, evidenciando instabilidade posterior do ombro.
Teste do sulco: É realizado para avaliar a frouxidão da cápsula e
ligamentos do ombro. O paciente fica em pé ou sentado, com o braço
a ser examinado em posição neutra ao lado do corpo e com o cotovelo
em flexão de 90°. O examinador realiza uma tração em sentido caudal.
O teste é considerado positivo quando há o aparecimento de um sulco
de 1 cm ou mais, entre o acrômio e a cabeça do úmero.
Articulação acromioclavicular
Teste cross-arm: Com o paciente em pé, faz-se o movimento de
adução do ombro levando o braço ao encontro da região torácica.
Caso o paciente refira dor na articulação acromioclavicular, o teste é
considerado positivo.
Testes para impacto e manguito rotador
Teste do impacto de Neer: Com o paciente em pé, o examinador fixa
uma mão na região da escápula e com a outra é feita uma elevação
abrupta do braço, levando a um impacto entre a grande tuberosidade
da cabeça do úmero e a poro anterior e inferior do acrômio,
comprimindo a bursa subacromial e o músculo supraespinhoso.
Teste de Hawkins-Kennedy: É empregado para avaliação de impacto
para o manguito rotador. Enquanto o paciente mantém o membro
superior em 90° de elevação, em rotação neutra e fletido em 90°, o
examinador realiza rapidamente uma rotação interna do membro. O
tubérculo maior é projetado contra o ligamento coracoacromial, e o
tubérculo menor aproxima-se do processo coracoide.
Teste de Jobe: O paciente eleva o braço em 90° com o antebraço
pronado contra a resistência do examinador. Compara-se a fora com o
lado contralateral. Esse teste é positivo em caso de diminuição de fora
do músculo supraespinhoso.
Teste do infraespinhal (teste de Patte): É usado para avaliar o músculo
infraespinhoso. Com o paciente em pé, faz-se a abdução do braço
enquanto se mantém o cotovelo fletido a 90°, seguida de sua rotação
externa contra a resistência colocada pela mão do examinador.
Teste de Gerber (lift-off test): Com o paciente em pé, é solicitada a
rotação interna do braço de forma a manter a mão afastada da região
lombar. Em caso de lesão do subescapular, o paciente não conseguirá
afastar a mão do corpo, evidenciando alteração da integridade do
músculo subescapular.
Belly press test (teste da compressão abdominal): Usado para
pesquisar lesão do músculo subescapular. O paciente permanece
com o braço em rotação interna e com a mão espalmada na frente
do abdome. Após, deverá forçar a mão contra o abdome. Se houver
leso do músculo subescapular, o cotovelo vai se deslocar em sentido
posterior e o paciente utilizará a extenso do ombro para comprimi-
lo.
Manobra para avaliação do biceps
Teste de Speed (palm-up test): Com o membro superior em extenso e
rotação externa, o paciente realiza uma flexão contra a resistência do
examinador. O paciente refere dor ao nível do sulco intertubercular na
presença de alterações da cabeça longa do bíceps.
Manobra para lesão labral
Teste de O’Brien: O teste é feito para avaliar possível lesão labral anterossuperior (do inglês superior
labrum anterior to posterior – SLAP). É dividido em dois tempos. Inicialmente são realizadas flexão
anterior de 90°, aduo do ombro em 15° e pronação do antebraço. O examinador faz então força inferior,
e o paciente deve resistir. No segundo tempo solicita-se ao paciente que faça fora contra resistência,
porém com o antebraço em supinação. Esse teste é positivo em caso de dor no primeiro tempo com
alívio na segunda manobra.
COTOVELO
Amplitude de movimento:
Extensão Flexão Pronação Supinação
Manobras especificas
Teste de Hook: Avalia ruptura do bíceps braquial. Com o paciente sentado
com o cotovelo fletido a 90°, pede-se que realize a manobra de supinação
isométrica. Com o dedo indicador, em forma de gancho, o examinador
abraça o tendão distal do bíceps. Quando isso não é possível, considera-se
que o teste é positivo, sendo patognomônico para ruptura de bíceps distal.
Teste de Cozen: Usado para pesquisar epicondilite lateral e bursite
radioumeral. O paciente, sentado e com o cotovelo ligeiramente
flexionado, fecha o punho e o dorsiflexiona, mantendo na posição
pronada. O examinador pega o antebraço inferior do paciente e
aplica uma pressão flexora na postura em dorsiflexão do punho,
na tentativa de fletir este. O teste é positivo se houver dor
lancinante aguda na região do epicôndilo lateral.
Teste de Mills: O paciente flexiona passivamente os
dedos e o punho, estende o cotovelo e prona o
antebraço. Se houver dor na face lateral do cotovelo
conjuntamente com a compresso do epicôndilo lateral, o
teste é positivo para epicondilite lateral.
Teste de Maudsley: Com o cotovelo em extensão e o
antebraço pronado, o paciente deve realizar uma
extensão do dedo médio contra a resistência do
examinador. Em caso de dor, o teste é positivo para
epicondilite lateral.
Teste para cotovelo de golfista (epicondilite medial):
Sentado, com o cotovelo fletido ligeiramente e a mão
supinada, o paciente flexiona o punho contra a
resistência. A presença de dor no epicôndilo medial é
sugestiva de epicondilite medial.
Teste para instabilidade ligamentar (instabilidade de ligamento colateral medial ou lateral do cotovelo): O
examinador estabiliza o braço do paciente com uma mão no cotovelo deste e a outra mão no punho; o
cotovelo do paciente é ligeiramente fletido (20° a 30°). É aplicada uma fora em adução (varo), para
testar o ligamento colateral lateral. Em seguida uma fora em abdução (valgo) é feita para testar o
ligamento colateral medial. Se houver frouxidão em qualquer uma das manobras, suspeita-se de lesão
ligamentar lateral ou medial. Deve-se lembrar de realizar a comparação com o lado contralateral.
teste para o ligamento colateral lateral teste do ligamento colateral medial
Teste de flexão do cotovelo: Utilizado para investigar síndrome do túnel
cubital e paralisia do nervo ulnar no cotovelo. Mantém-se o cotovelo do
paciente completamente fletido por um período de até 5 minutos. Se
houver formigamento ou parestesia na distribuição ulnar do antebraço e
da mão, o teste é positivo e sugere presença de síndrome do túnel
cubital.
Sinal de Tinel: no cotovelo. Utilizado para avaliar as neuropatias ulnar e radial. Com o paciente sentado e
o cotovelo flexionado a 90°, o examinador percute o nervo ulnar, localizado no sulco entre o processo
do olécrano e o epicôndilo medial. Em caso de hipersensibilidade à realização do exame, sugere-se
neuropatia ulnar. Quanto ao nervo radial, a percussão dá-se entre os músculos braquiorradial e
braquial, acima do cotovelo, cerca de 10 centímetros proximalmente e na região lateral do braço. E a
percussão do nervo interósseo posterior (ramo do radial) deve ser realizada abaixo da cabeça do rádio,
na face volar do antebraço, mais especificamente na arcada de Frohse.
PUNHO E MÃO
Deformidades específicas
• Dedo em martelo: deformidade em flexão da articulação interfalangeana distal (IFD), com
incapacidade de estendê-la. Lesão do tendão extensor terminal na inserção da falange distal
(FD). Pode ser devida a fratura-avulso ou lesão tendínea;
• Dedo em pescoço de cisne (swan-neck): hiperextensão da articulação interfalangeana proximal
(IFP) e hiperflexão da IFD. Lesão do aparelho extensor. Pode ser consequência do dedo em
martelo;
• Dedo em botoeira: deformidade em flexão da articulação IFP. Leso do tendo extensor na base
da falange média (FM), com incapacidade de extenso da articulação IFP.
Amplitude de movimento:
Flexão Extensão Desvio ulnar Desvio radial
Metacarpofalangeanas:
Interfalangeanas proximais:
Interfalangeanas distais:
Manobras especiais:
Teste de Allen: O paciente deve erguer a mão, abri-la e fechá-la algumas vezes até que o leito vascular
cutâneo se esvazie por meio dessa ação. O médico então comprime as artérias radial e ulnar localizadas
no punho. O examinado abre a mão, que aparece sem cor, e em seguida o examinador cessa a
constrição de uma das artérias e observa o tempo transcorrido (normalmente em até 5 segundos) para a
palma voltar a sua cor original. Repete-se o procedimento para avaliar a outra artéria. Esse teste
identifica se a artéria testada está ocluída ou pérvia e é muito utilizado para avaliação pré-operatória do
retalho da artéria radial (chinês).
Teste do flexor superficial dos dedos (Apley): Avalia a integridade do
tendão flexor superficial de cada dedo testado. O examinador
mantém em extensão os demais dedos, com exceção do dedo que
será testado. Esse método cessa o movimento do flexor profundo
de todos os outros dedos, impedindo o dedo verificado de fletir por
meio desse tendão. Na sequência o paciente deve fletir o dedo
testado no nível da articulação IFP.
Teste do flexor profundo dos dedos: Avalia a integridade do tendão
flexor profundo do dedo testado. O dedo a ser testado deve estar
em extensão com as articulações IFP e metacarpofalangeanas (MTF)
estabilizadas, enquanto o paciente faz a flexão da IFD desse dedo.
Teste de Finkelstein: O paciente deve fechar o
punho com o polegar embaixo dos demais
dedos. Então o examinador fora um desvio ulnar
com uma mão enquanto a outra estabiliza o
antebraço. Caso o teste se apresente positivo
pela presença de dor aguda, deve-se pensar em
tenossinovite estenosante de De Quervain e
rizartrose.
Teste de Muckart: Teste praticamente igual ao
de Finkelstein. Faz-se a mesma manobra, porém
com o polegar ao lado dos demais dedos.
Teste de Bunnell-Littler (Bunnell-Finochietto): Avalia o tônus dos
músculos intrínsecos da mão e cápsula articular. O examinador
mantém a articulação MTF estendida enquanto o paciente tenta
fletir a articulação IFP. Caso o paciente não consiga fletila, o
examinador flete a MTF. Se conseguir fletir a IFP após isso, há
uma hipertonia de intrínsecos; caso não consiga, há uma
contratura da cápsula articular.
Teste de pistonagem (grind test): Inicialmente se realiza, por
intermédio de uma tração do primeiro metacarpo, somente uma
circundação deste sobre o trapézio. Após se faz o mesmo, porém
exercendo fora de compresso ao invés de tração. Em caso de
crepitação e dor, deve-se pensar em rizartrose.
Teste retinacular: Avalia os ligamentos retinaculares. O examinador
mantém a IFP em extenso enquanto é feita uma flexão da IFD. Se não
acontecer a flexão, pode haver contratura da cápsula ou tenso desses
ligamentos. Então se flete levemente a IFP; os ligamentos
retinaculares relaxam e permitem uma flexão da IFD, indicando que
os ligamentos retinaculares estão tensos, e se não houver movimento
é um indicativo de contratura capsular.
Teste de Watson: O objetivo desse teste é o diagnóstico da
instabilidade do ligamento escafolunar. O examinador deve
pressionar o escafoide (tubérculo) na face volar, enquanto com a
outra mão faz um desvio de ulnar para radial do punho. O teste é
positivo no caso da presença de estalido doloroso.
Teste de Tinel: Faz-se uma percussão do nervo mediano na altura do
punho em sua face volar, região do ligamento transverso do carpo. A
hiperestesia ao exame é indicativa de doença compressiva (síndrome
do túnel do carpo).
Teste de Phalen (para síndrome do túnel do carpo): O examinador
deverá promover a flexão máxima do punho durante 1 minuto, para
repetir as alterações sensitivas da mão do paciente.
Teste de Phalen invertido (para síndrome do túnel do carpo): Para
simular as alterações sensitivas da mão, o examinador aplicará a
extenso máxima do punho do paciente durante 1 minuto.
Teste de Durkan: Teste empregado para diagnóstico de síndrome do
túnel do carpo. O examinador faz uma digitopressão sobre o ligamento
transverso do carpo durante 30 segundos. Em caso de parestesia, o teste
é considerado positivo.
