OXIGENOTERAPIA
Anatomia do sistema respiratório
Temos as áreas condutas de ar (150 ml) e as áreas onde ocorre de fato as trocas
gasosas (difusão), que acontece por diferença de pressão.
Oxigenoterapia
● O uso do oxigênio para fins terapêuticos é descrito desde o início do século XIX;
● 1920-1930: uso rotineiro do oxigênio para situações agudas;
● 1970: relatou-se a diminuição da mortalidade em pacientes com DPOC quando
submetidos a Oxigenoterapia comparado aos pacientes que não utilizaram
oxigênio no tratamento.
Uso terapêutico do oxigênio:
● É administrado em uma concentração maior que a encontrada na atmosfera;
● Objetivos:
▪ Prevenir ou tratar as manifestações clínicas da hipóxia – cianose,
alteração do nível de consciência, então o paciente pode evoluir para
torpor, e também tem a manifestação de fadiga
▪ Manter uma adequada oxigenação tecidual
▪ Minimizar o trabalho que a hipoxemia gera ao sistema cardiopulmonar –
se tem menos O2 circulando no corpo, a compensação que o corpo vai
fazer é aumentar a FR, mas devemos lembrar que o O2 faz parte do
substrato energético e se aumenta a FR sem substrato energético vai
gerar fadiga muscular, então isso entra em um ciclo vicioso
Então se eu ofertar 25% já é considerado Oxigenoterapia. Mas se estiver perto do mar
esse valor muda, sendo acima de 26%.
Indicações:
● Adultos e crianças e lactentes com mais de 28 dias;
● Correção a hipoxemia aguda;
● Reduzir os sintomas associados a hipoxemia crônica;
● Diminuir a carga de trabalho imposta pela hipóxia ao sistema cardiopulmonar;
● Traumatismos graves;
● IAM;
● Angina instável;
● Recuperação pós-anestesia;
● IRpA.
HIPOXEMIA
Definição:
● Presença de PaO2 (pressão arterial de oxigênio) menor que 60 mmHg ou uma
SpO2 (saturação arterial de oxigênio) menor que 90% em indivíduos que
estejam respirando em ar ambiente.
Respiratória:
1 Alteração na relação ventilação/perfusão;
2 Hipoventilação alveolar;
3 Distúrbios da difusão;
4 Shunt.
Não respiratória:
● Diminuição da quantidade de oxigênio ofertada (altas altitudes);
● Choque circulatório;
● Hipovolemia;
● Queda ou alteração química da hemoglobina – Ex: pacientes com anemia
falciforme.
1. Alterações na relação ventilação/perfusão
Pneumonia – Atelectasia e TVP.
2. Hipoventilação alveolar
Alteração torácica – alteração de colune e doenças neuromusculares – Ex: ELA.
3. Distúrbios da difusão
Espessamento ou perda de superfície da membrana alvéolo-capilar.
SDRA.
4. Shunt
Áreas perfundidas, porém não ventiladas.
Oxigenação tecidual
Fatores determinantes da oferta de O2 aos tecidos:
● Quantidade de oxigênio transportado pela hemoglobina
▪ Hb x SaO2 x 1,34
● Quantidade de oxigênio dissolvido em 1000 ml de plasma
▪ 0,003 x PaO2
❖ Hb = hemoglobina
❖ SaO2 = saturação arterial de oxigênio
❖ 1,34 = quantidade de oxigênio (ml) carreado por 1 grama de hemoglobina
❖ FC: frequência cardíaca
❖ VC: volume sistólico
❖ CaO2 = conteúdo arterial de oxigênio
❖ Q = debito cardíaco
❖ DO2 = oferta de oxigênio aos tecidos
O volume que sai do coração depende do quanto o coração contrai. Se tem pouco
volume chegando ao coração, significa que pouco volume vai sair do coração, então a
carga que chega ao coração vai influenciar na carga que sai.
Exemplo: Paciente com anemia falciforme. Quando olhamos para a concentração de
O2 transportada pela hemoglobina observamos que é mais baixa. Esse paciente pode
ter um bom trabalho cardíaco e um bom volume sistólico, porém, o conteúdo arterial
de oxigênio é baixo. Portanto, é compensado pelo débito cardíaco para conseguir
manter a irrigação tecidual. Podemos considerar uma SaO2 mais baixa.
Exemplo 2: Paciente com ICC. Esses pacientes não têm uma pré e pós carga boa. Então
a FC é aumentada. Ou seja, o trabalho cardíaco é muito aumentado para que se
mantenha uma oxigenação tecidual boa.
Exemplo 3: Paciente em choque séptico. Qual as características desses pacientes?
Taquicardia, hipotenso e extremidades mal perfundidas. Hipotensão significa menor
fluxo sanguíneo circulante. Então apesar do aumento do trabalho, a oxigenação
tecidual não é suficiente. Por isso que esse tipo de paciente tem uma maior chance de
evoluir com IAM.
Efeitos colaterais
A geração desses radicais livres (diversos agentes agressores e células inflamatórias)
levam a lesões celulares e tecidual nos pulmões, o que pode levar a edema, destruição
das células epiteliais alveolares tipo I, fibrose intersticial e remodelamento vascular
pulmonar.
❖ Destruição das células epiteliais alveolares tipo I: células pavimentosas com
pequenas quantidades de citoplasma (características que facilitam a passagem
dos gases).
O processo de difusão fica difícil porque tem a destruição das células epiteliais
alveolares do tipo I.
Fibrose intersticial = troca do tecido elástico pelo tecido fibroso.
Remodelamento vascular pulmonar = ocorre um redirecionamento de fluxo.
Estresse oxidativo no paciente crítico:
● Pacientes internados nas UTI’s apresentam uma maior tendência as lesões
toxicas causadas pelo O2 – paciente fragilizado, com algum processo infeccioso,
está acamado – para esses pacientes a hiperoxia é mais deletéria do que para
nós
● Fatores preditores:
▪ Idade avançada
▪ Aumento do metabolismo (infecções)
▪ Administração de corticoides – corticoides em alta dosagem prejudica o
sistema imunológico
▪ Desnutrição proteica
▪ Certos agentes quimioterápicos – também os sedativos e bloqueadores
neuromusculares
Estudos tem sugerido que o aumento do estresse oxidativo está associado a piora do
prognóstico desses pacientes. Tais dados, associados aos efeitos tóxicos do oxigênio,
justificam a utilização criteriosa desse gás.
Sistemas de Oxigenoterapia
O oxigênio pode ser ofertado para enriquecer a concentração do ar inspirado por meio
de sistemas de baixo e alto fluxo.
O fluxo de O2 é ajustado em valores que variam de 1 a 4 L/min (agora no Covid é até 5
L/min). Não há necessidade de umidificação suplementar. Umidificação adequada pela
nasofaringe e orofaringe.
Fluxos superiores: O2 deve ser umidificado para evitar o ressecamento das vias aéreas
e das secreções traqueobrônquicas (exceto em máscara de Venturi e MNR).
SISTEMAS DE BAIXO FLUXO
Concentrações de O2 entre 22% a 60%.
✔ 22%: com fluxo de 1 L/min
✔ 60%: com fluxo de 15 L/min
Dependem da colaboração e do nível de consciência dos pacientes.
Problemas:
● Fluxo inexato – porque para quantificar essa FIO2 vai depender tanto do
volume corrente do paciente, da FR e do fluxo que o paciente faz;
● Vazamentos e as obstruções do sistema;
● Deslocamento do dispositivo;
● Irritação cutânea.
FIO2 liberada irá depender essencialmente do padrão ventilatório do paciente.
Fluxos maiores que 5L/min tem maiores chances de causar sangramento de nariz.
1 Cânula nasal
Dispositivo de plástico ou silicone descartável composto por duas pontas ou dentes. As
pontes são inseridas diretamente nos vestíbulos dos nasais.
Indicações:
⮚ Pacientes estáveis que necessitam de pequenas concentrações de O2;
⮚ Terapia domiciliar prolongada.
Cálculo da FIO2 (só para O2):
● (4 x número de litros de O2) + 21
Exemplo: Paciente em uso de 4L/min com SpO2 entre 89 a 90%, e acham melhor
adaptar uma máscara de Venturi nele. Vamos adaptar uma Venturi de 50%
imediatamente? Não.
Pois conseguimos estimar que a FIO2 mais ou menos é de 36%, então podemos tentar
adaptar a Venturi a 35%.
2 Cateter nasal
Tubo plástico macio com vários pequenos orifícios em sua extremidade. É introduzido
na cavidade do assoalho nasal gradativamente até ser visualizado atrás da úvula.
Indicações:
⮚ Pacientes que serão submetidos a procedimentos em que a cânula dificulta o
acesso traqueal e como terapia prolongada para lactentes.
Desvantagens:
⮚ O posicionamento do cateter estimula a produção de secreção, o que requer a
remoção e substituição por um novo por pelo menos a cada 8h.
3 Cateter transtraqueal
Cateter de Teflon que é inserido cirurgicamente pelo médico, diretamente na traqueia,
entre o segundo e o terceiro anel traqueal. Muito baixo fluxo.
Utilizado criteriosamente. Não é comum.
Umidificado?
⮚ Não.
Indicações:
⮚ Pacientes domiciliares ou ambulatoriais que necessitam de grande mobilidade
corporal.
4 Cânula nasal com reservatório
Dispositivo que armazena cerca de 20 ml de O2 em uma pequena membrana no
momento expiratório. Fluxos baixos.
Não é comum.
Indicações:
⮚ Pacientes domiciliares ou ambulatoriais que necessitam de grande mobilidade
corporal.
Umidificado?
⮚ Não.
5 Máscara simples
● Aumentam o reservatório artificial de O2:
▪ 100 a 200 ml
▪ FIO2: 40 a 60% (5 a 8 L/min)
● Fluxo inferiores a 5 L/min devem ser evitados devido ao risco de reinalação de
Co2;
● As máscaras apresentam pequenos orifícios para permitir a entrada e saída de
gases
▪ Não devem ser ocluídos
Se fecharmos esses orifícios, o paciente vai reter Co2 e vai fazer narcose,
consequentemente vai rebaixar o nível de consciência. Então nunca devemos fechar
esses orifícios.
6 Máscaras com reservatório
São máscaras acopladas a uma bolsa inflável que armazena O2 a 100% na expiração.
Na inspiração o O2 é inalado do reservatório.
Indicações:
⮚ Emergências e terapias de curto prazo que requerem concentrações de O2
moderada ou elevada.
Máscara de reinalação parcial e de não-reinalação.
Na MNR o fluxo tem que ser acima de 10L/min.
Na MNR tem a válvula unidirecional. Na inspiração o paciente só consegue puxar o ar
do reservatório da máscara, e na expiração a válvula abre e o ar sai.
7 Tenda facial (Máscara de macronebulização)
● FIO2: 21 a 40%
● Fluxo: 6 a 15 L/min
Fluxos inferiores a 5 L/min aumentam o risco de reinalação de Co2.
Indicações:
⮚ Pacientes com trauma facial ou para aqueles que não tolerem a máscara fácil.
Umidificada?
⮚ Sim. Umidificada com água destilada.
8 Colar de traqueostomia (máscara)
● FIO2: 35 a 60%
● Fluxo: 6 a 15 L/min
Indicações:
⮚ Pacientes traqueostomizados, sendo posicionado diretamente sobre a cânula
de traqueostomia.
Umidificada?
⮚ Sim. Mas depende da quantidade de secreção que o paciente tem. Então as
vezes pode ser que não seja umidificada.
SISTEMA DE ALTO FLUXO
Este sistema utiliza um alto fluxo de O2 suficiente para exceder o pico de fluxo
inspiratório do paciente.
Arrastamento de ar: conduz uma fonte de oxigênio em alta pressão através de um jato
por um orifício de entrada.
✔ O arrastamento de ar ocorre principalmente na máscara de Venturi. As peças de
Venturi puxam o ar ambiente como se fosse um vácuo e jogam esse ar para
dentro do sistema, fazendo com que tenha um aumento de pressão enviada
para o paciente.
Maior orifício e o jato de entrada 🡪 maior a concentração de O2.
❖ Quando colocamos 15L na MNR o som do ar é menor do que 15L na Máscara
de Venturi e isso acontece porque na Máscara de Venturi tem o arrastamento
do ar, então por isso o som é maior.
Indicações:
⮚ Concentração de O2 mais consistente e previsível.
1 Máscara de Venturi
Cor Fluxo (L/min) % de O2 ofertado
Azul 3 24%
Amarelo 6 28%
Branco 8 31%
Verde 12 35%
Rosa 15 40%
Laranja 15 50%
Qual a diferença da Máscara de Venturi para a MNR ou até mesmo do CNAF?
R: Na Venturi conseguimos predisser exatamente a quantidade de O2 ofertado.
2 Cânula nasal de alto fluxo (CNAF)
4 componentes essenciais:
● Fonte de oxigênio de alto fluxo com misturador de ar;
● Umidificador;
● Circuito inspiratório aquecido (37ºC);
● Cânula nasal.
FIO2 até 100% e um fluxo máximo de 60 L/min.
Objetivos:
⮚ Melhorar a FIO2;
⮚ Lavar e reduzir o espaço morto (melhora a ventilação alveolar);
⮚ Gerar uma pressão expiratória final positiva (PEEP);
⮚ Proporcionar maior conforto (úmido e aquecido).
Oxigenoterapia Hiperbárica (OHB)
Consiste na inalação de O2 a 100% sob pressão maior que a atmosférica (entre 2 e 3
atmosferas).
Câmara hiperbárica: compartimento selado resistente a pressão, que pode ser
pressurizado com ar comprimido ou O2 puro.
Provoca um aumento na quantidade de O2 transportado pelo sangue, na ordem de 20x
o volume que circula em indivíduos que estão respirando ar ao nível do mar.
Oxigenoterapia
● DPOC
● IAM
● AVC
● Cuidados paliativos (terminalidade)
● Domiciliar prolongada
Choronic obstructive pulmonar disease (COPD)
● DPOC foi a terceira principal causa de morte até 2020;
● Mais de 3 milhões de pessoas morreram de DPOC em 2012, representando 6%
de todas as mortes no mundo;
● Globalmente, a taxa de DPOC está projetada para aumentar nas próximas
décadas devido a exposição contínua aos fatores de risco da DPOC e ao
envelhecimento da população.
Estamos expostos a ter DPOC futuramente devido as condições climáticas (Ex: tempo
mais seco e poluição dos ares).
GOLD 4 já está na fase terminal e em cuidados paliativos. Esses pacientes já não
conseguem mais realizar atividades básicas do dia a dia devido a dispneia.
Tratamento não farmacológico
● Educação e autogestão;
● Atividade física;
● Programas de reabilitação pulmonar;
● Fim de vida e cuidados paliativos;
● Suporte nutricional;
● Vacinação;
● Oxigenoterapia.
Oxigenoterapia e o suporte ventilatório no DPOC
Grau de evidencia A: a administração de oxigênio por longo período aumenta a
sobrevivência desses pacientes que possuem hipoxemia severa.
Oxigenoterapia
Quando é indicada para o paciente com DPOC?
PaO2 igual ou inferior a 7,3 kPa (55 mmHg) ou SaO2 igual ou inferior a 88% com ou
sem hipercapnia confirmada duas vezes ao longo de um período de 3 semanas ou
PaO2 entre 7,3 kPa (55 mmHg) e 8,0 kPa (60 mmHg) ou SaO2 de 88% se houver
evidencia de hipertensão pulmonar, edema periférico sugestivo de insuficiência
cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito > 55%).
Uma vez colocado em Oxigenoterapia a longo prazo (ODP), o paciente dever ser
reavaliado após 60 a 90 dias com gasometria arterial repetida ou saturação de oxigênio
enquanto inspira o mesmo nível de oxigênio e/ou ar ambiente para determinar se o
oxigênio é terapêutico e ainda indicado, respectivamente.
Então esses pacientes tem uma gasometria em ar ambiente e outra gasometria em uso
de O2.
Em pacientes com hipoxemia severa o uso de O2 em longos períodos é indicado como
evidencia A.
Em pacientes com DPOC estável e que durante o exercício tem uma queda de SpO2
moderada, o uso de O2 prologada não deve ser prescrita de forma rotineira, mas pode
ser prescrita como suplementação durante a atividade.
Aqui no Brasil só é indicado quando o paciente já está no grau IV.
Oxigenoterapia – IAM
O IAM ou ataque cardíaco, é a necrose das células miocárdicas devido a oferta
inadequada de O2 ao músculo cardíaco. É causado pela redução do fluxo sanguíneo
coronariano de magnitude e duração suficiente para não ser compensado pelas
reservas orgânicas, levando a isquemia e por consequente necrose tecidual.
IAM é responsável por 60.080 óbitos no Brasil.
300 a 400 mil casos anuais.
Fase pré-hospitalar:
Fase hospitalar:
Não podemos confundir quando o paciente tem ansiedade. Temos que saber
diferenciar quando o paciente está ansioso e quando ele está realmente com
desconforto respiratório.
Oxigenoterapia – AVC
AVC, AVE ou Derrame é uma alteração súbita no fluxo sanguíneo cerebral, ocorrendo o
comprometimento de circulação de sangue em alguma região do encéfalo.
● Isquêmico
● Hemorrágico
Segunda causa mais comum de morte, sendo responsável por 10% de todas as mortes
no mundo.
No Brasil, em 2005, o AVC foi responsável por 10% de todos os óbitos (90.006 óbitos).
A incidência e prevalência de AVC e IAM no inverno aumentam.
Na fase pré-hospitalar, o O2 só é indicado se a SpO2 estiver abaixo de 95%. O oxigênio
faz vasoconstrição no SNC, ou seja, se o meu paciente está em hiperoxia e está com um
AVC isquêmico, se administrarmos O2 vamos piorar isso.
Na fase de emergência, o O2 só é indicado na fase flácida do AVC. Então se o paciente
estiver mantendo uma boa oxigenação, não é preciso suplementar porque podemos
piorar a condição dele.
Oxigenoterapia – AVC e IAM
Estudos demonstram que administrar oxigênio suplementar em pacientes com essas
condições é improvável que resulte em uma importante redução da mortalidade.
Para AVC, suplementação com o oxigênio não reduz a consequência.
Em pacientes com IAM, oxigênio suplementar provavelmente não reduz a dor no peito
ou mesmo a necessidade de intervenção cirúrgica.
❖ Suplementação ou não com O2, eis a questão.
Oxigenoterapia – Cuidados Paliativos
É uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares,
que enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, através da prevenção e
alivio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e
outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual.
Exemplo: DPOC. O paciente com DPOC vai ter dispneia porque não tem contratilidade
e débito cardíaco suficiente para a oxigenação tecidual. É reversível? Colocar O2 para
esse paciente vai substituir esse débito cardíaco deficitário? Não. Mas se o paciente se
sente bem com 1L de O2, vamos sim ofertar para esse paciente o 1L de O2, pois isso
faz bem ao paciente, é um fator emocional.
Esse derrame pleural deve ser drenado para promover conforto ao paciente. Se o
paciente estiver com uma rolha na TQT (obstrução de via aérea) vamos realizar MHB e
retirar essa rolha.
Pacientes com fraqueza neuromuscular (Exemplo: o paciente Vanderlei do trauma),
não conseguimos mudar o prognóstico da doença do paciente.
Caquexia = grau extremo de enfraquecimento. Exemplo: no câncer de esôfago, o
paciente vai ter perda de proteína e musculatura e isso vai causar dispneia porque tem
uma musculatura muito fraca para conseguir manter um bom padrão respiratório.
Sobre as demandas ventilatórias:
▪ Onde de fato podemos intervir?
R: hipóxia e hipercapnia. Essa hipóxia é causada por um derrame pleural,
obstrução de via aérea? Se for, conseguimos intervir. Mas se essa hipóxia for
decorrente de uma fraqueza neuromuscular não iremos conseguir intervir.
O antibiótico não muda o prognóstico da doença de base, mas muda a qualidade de
vida do doente.
Oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP)
Bases cientificas para prescrição da Oxigenoterapia domiciliar contínua (24h/d):
Melhora da sobrevida:
● Nocturnal oxygen therapy trial (NOTT) x Medical research council (MRC)
Anos 80: os quais mostram que a Oxigenoterapia aumenta a sobrevida dos portadores
de DPOC e hipoxemia grave.
Melhora da qualidade de vida:
● Aumento da tolerância ao exercício;
● Diminuição do número de internações;
● Melhora do estado neuropsíquico.
Dificuldade de concentração, perda de memória e perda na capacidade de abstração.
A hipoxemia reduz o nível de consciência e também pode levar a agitação.
Responsabilidade do médico na prescrição da ODP:
● Documentação da necessidade de oxigênio;
● Seleção da melhor fonte de O2 para seu paciente;
● Realização de prescrição que inclua:
▪ Fluxo de O2 a ser usado em repouso, durante o sono e os exercícios
● A fonte de O2 deve ser:
▪ O2 líquido portátil: se o paciente tiver mobilidade conservada
▪ Concentrador ou cilindros: se o paciente tiver pouca ou nenhuma
mobilidade
▪ Prescrever o tipo de cateter a ser usado. Exemplo: cânula ou prong nasal
▪ Incluir o paciente no Programa Nacional de Registro de ODP
● Monitorização frequente do uso do O2 e reavaliação médica periódica
(intervalo de 90 dias)
● Anualmente, reconfirmar a indicação de ODP por meio de gasometria arterial
ou oximetria de pulso, no mínimo a cada 6 meses, durante doença estável em
laboratório habilitado
Cilindros, concentrador (oferta até 5L/min) (depende de tomada) e o oxigênio líquido
(terapia cara e pouco usual). Os cilindros são os mais comuns.
