SEMANA 03 - 05/02
CIRURGIA
SUMÁRIO
TEMA PÁGINA
STRIKE: COLELITIASE + COLECISTITE 1
STRIKE: COLANGITE 8
DISCURSIVA MASTER: HÉRNIAS 12
STRIKE: COLELITIASE +
COLECISTITE
CIRURGIA
CÁLCULO NA VESÍCULA
Frequente prevalência em 10 a 15% da população. 20% desenvolvem sintomas.
4 F’S : FAT, FORTY, FEMALE, FERTILE.
Outras situações associadas: Doenças hemofílicas, história familiar de colelitíase e medicações
colelitogênicas.
ETIOPATOGENIA DOS CÁLCULOS BILIARES:
Acúmulo e á precipitação de colesterol ou pigmentos, Lembre-se do risco de cálculos grandes
impactarem no infundíbulo e obstruindo o óstio do Ducto Cístico = Risco de Colecistite Aguda.
Triângulo da bile conformado por : Sais biliares, lecitina, colesterol. Quando ocorre um desbalanço
em um dos componentes, formam-se os cálculos;
Cálculos mais comuns - Colesterol.
Cálculo pigmentares (10%) : hemólise crônica, anemia falciforme, talassemia e esferocitose.
FATORES DE RISCO: Doença ideal, cirrose, anemia hemolítica, hipertrigliceridemia, estase biliar,
estase biliar, ceftriaxone, ACO, obesidade e gestação, 40 anos,lesão espinal ;
QUADRO CLINICO
Dor abdominal pós alimentação auto limitado.
DIAGNÓSTICO: USG.
TRATAMENTO: COLECISTECTOMIA ELETIVA.
QUANDO OPERAR ASSINTOMÁTICO?
• VESICULA EM PORCELANA
• ADENOMA E PÓLIPOS
• CÁLCULO GRANDES > 3CM, MICRO CÁLCULOS
• DOENÇAS HEMOLÍTICAS
• ANEMIA FALCIFORME, BY PASS GÁSTRICO
• <50 ANOS; DM.
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STRIKE: COLELITIASE +
COLECISTITE
CIRURGIA
Colecistite aguda CA é o termo utilizado para definir um processo inflamatório da vesícula biliar.
Causa frequente de admissão no Pronto-Socorro e responde por cerca de 3 a 10% das causas de dor
abdominal. Essa inflamação geralmente associada a colelitíase ou colecistolitíase, que significam
presença de cálculos na vesícula biliar.
O diagnóstico depende da historia, exame fisico e exames complementares que corroborem a
hipótese. O Tratamento é cirúrgico, na maioria de casos. Atualmente as Diretrizes de Tóquio de
2018 (TOKIO GUIDELINES 2018) podem ser utilizadas para nortear os diagnósticos, a classificação
e o tratamento dos pacientes.
EPIDEMIOLOGIA
Colelitíase é uma doença relativamente frequente, com prevalência estimada em 10 a 15% da
população. Ocorre geralmente em pacientes do sexo feminino, em idade fértil e acima do peso
ideal. Outra condições associadas são doenças hemofílicas, história familiar de colelitíase e uso de
medicações colelitogênicas Cerca de 20% dos pacientes admitidos no pronto-socorro com colecistite
têm diagnóstico prévio de colelitíase. Em 5-10% dos casos, há coledocolitíase associada. O principal
fator que impacta negativamente na morbimortalidade é a idade maior que 80 anos.
ETIOPATOGENIA
Os cálculos biliares se formam devido ao acúmulo e á precipitação de colesterol ou pigmentos.
Esse processo culmina na formação de “pedras"de tamanhos variados que podem ou não causar
sintomas. Quando cálculos grandes ficam impactados no infundíbulo vesicular obstruindo o óstio do
ducto cístico, há risco de CA. Essa é a causa em 90% a 95% dos casos. Uma minoria das colecistites
é alitiásica, cuja etiopatogenia é isquêmica, ocorrendo geralmente em pacientes graves, idosos,
hospitalizados na UTI. As culturas de bile são positivas para E.coli na maior parte das vezes.
Um ducto cístico obstruído → leva a liberação de mediadores inflamatórios → estase de
bile → edema-distensão-inflamação-necrose → além da proliferação bacteriana: aeróbios = E.Coli,
Kleibsiela, proteus, faecallis; anaeróbios = peptoestrepto, clostridium, bacterioides;
Pode-se apresentar também colecistite crônica, caracterizada por múltiplos episódios recorrentes
→ cirurgia;
Suspeita de complicações: O Paciente apresenta dor intensa, refratária, febre alta, leucocitose >
15000, plastrão palpável;
QUADRO CLÍNICO
Os sintomas mais comuns : dor abdominal no epigástrio ou no HCD associada a náuseas e vômitos.
A dor pode ser inicialmente em cólica. Quando o processo inflamatório se instala pode ser relatada
como dor contínua.
Febre é pouco frequente em até 10 a 30% dos casos. Ao exame físico, se destaca o sinal de MURPHY,
definido como parada súbita na inspiração durante a compressão do posto cístico (encontro do
rebordo costal com a lateral do músculo reto abdominal direito). Sinal com sensibilidade 50-65% e
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STRIKE: COLELITIASE +
COLECISTITE
CIRURGIA
uma especificidade de 79-96% para o diagnóstico de CA. A presença de peritonite difusa deve fazer
pensar em perfuração vesicular, sendo esta rara.
Os pacientes podem apresentar defesa involuntária á palpação do HCD. A presença de plastrão
palpável nesse local sugere processo inflamatório bloqueado. Um quadro clinico sugestivo associado
a icterícia deve levantar a suspeita de colangite aguda.
Diagnósticos diferenciais: IAM, Pneumonia de base e insuficiência cardíaca.
EXAMES COMPLEMENTARES:
Os quadros de colecistite aguda podem apresentar aumento de provas inflamatórias, Uma vez que
a CA pode estar associada a coledocolitíase é imperativo que o médico avalie enzimas caniculares
e bilirrubinas. Amilase ou lipase devem ser solicitadas para diagnóstico diferencial de pancreatite
aguda.
CA com discreta elevação de bilirrubinas, enzimas caniculares, GamaGT, Fosfatase alcalina, enzimas
hepáticas, mesmo em ausência de coledocolitiase.
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STRIKE: COLELITIASE +
COLECISTITE
CIRURGIA
O ultrassom de fígado e vias biliares deve ser o primeiro exame a ser pedido. Apresenta sensibilidade
e especificidade de aproximadamente 80%.
ACHADOS MAIS COMUN USG:
Vesícula hiperdistendida, espessamento de parede vesicular, líquido pericolecístico, barramento
de gordura pervesicular, cálculo impactado no infundíbulo e delaminação das paredes da vesícula.
Este sendo o achado mais específico de CA. Lembra da exclusão de dilatação de vias biliares ao USG.
TOMOGRAFIA - Importante em dúvida diagnostica e permite melhor planejamento do casos de CCA
complicada ou seja classificação moderada ou grave. Permite identificação de abcessos hepáticos,
líquido livre.
TC de abdome com contraste: espessamento (>4mm), edema de parede, cálculo impactado, parede
delaminada, edema e líquido perivesicular. Principalmente para avaliar complicações e diferenciais.
CINTILOGRAFIA DISIDA - é o padrão ouro para descartar colecistite aguda, pouco usada.
Sensibilidade de 96% e especificidade de 90%. Considerado positivo quando não se observa o
contraste no interior dia vesícula biliar após 60 minutos de sua injeção.
CLASSIFICAÇÃO:
Gravidade pode ser definida de acordo ás Diretrizes de Tóquio 2018. Definição da gravidade tem
impacto na decisão terapêutica.
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STRIKE: COLELITIASE +
COLECISTITE
CIRURGIA
TRATAMENTO
Clinico inicialmente: JEJUM HEV, ANALGESIA E ATB ENDOVENOSA.
CEFTRIAXONA/CIPROFLOXACINO + METRONIDAZOL
QUANDO INDICADA CIRURGIA - LAPAROSCÓPICA NA MAIOR PARTE DOS
CASOS.
Pacientes GRAU I LEVE - Colecistectomia precocemente primeiras 72 horas de admissão e não
necessitam de antibiótico no pós operatório.
GRAU II - (MODERADA) - Inicialmente submetidos a tratamento clínico e avaliados quanto a
possibilidade de colecistectomia de acordo a condição clinica. (ASA, Charlson’s Comorbidity Índex
- CCI)
GRAU III - (GRAVE) - Considerar o estado clinico do paciente se precário considerar colecistostomia.
COLECISTOSTOMIA: Pode ser realizada por punção percutânea guiada por exame de imagem é
uma ótima opção para o tratamento de pacientes sem condições clínicas de serem submetidos a
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STRIKE: COLELITIASE +
COLECISTITE
CIRURGIA
procedimento cirúrgico.
COMPLICAÇÕES:
COLECISTITE AGUDA E COMPLICAÇÕES: Empiema, abscesso hepático, necrose e perfuração.
Colangite e pancreatite concomitantemente á Colecistite aguda são raras.
Colecistite aguda enfisematosa: Sinal de gravidade presente em paciente imunossuprimidos e
com DM2. Caracterizada pela presença de gás infiltrando a parede vesicular. Alta associação com
Clostridium sp.
COMPLICAÇÕES DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO:
Infecção, sangramento, fístula biliar e lesão iatrogênica de vias biliares. As fístulas biliares de baixo
débito (<200mL) são incialmente observadas.
Se presença de coleperitôneo = reoperação para controle de fístula.
A complicação mais temida pelos cirurgiões é a lesão iatrogênica de vias biliares podendo levar a
fístula biliar ou estenose.
COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA:
• Não tem cálculos;
◦ Quadro clínico frusto;
◦ Sintomas: febre, leucocitose, mal estar;
• Geralmente em pacientes em UTI, graves, complexos;
• Colecistostomia → Cirurgia;
• Na gestação:
◦ O risco está associado a estase, estrogênio, progesterona;
◦ Deve-se buscar fazer diagnóstico diferencial com HELLP, eclampsia, DPP;
◦ Operar quando muito sintomática (2o ou 3o trimestre);
PÓLIPOS DE VESICULA BILIAR
Maioria benignos
• Colesterol (60-90%)
• Inflamatórios
• Adenomas (4%)
• Adenomiomas
Tipo de neoplasia mais comum: adenocarcinoma.
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STRIKE: COLELITIASE +
COLECISTITE
CIRURGIA
Exame de imagem: Usg imagem não móvel com alteração de decúbito do paciente.
Cirurgia: se sintomático, cálculos, > 10 mm e se crescimento.
Seguimento:
Pólipos < 5 mm: Seguimento usg a cada 12 meses.
Pólipos 5 mm a 10 mm: Seguimento usg a cada 6 meses.
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STRIKE: COLANGITE
CIRURGIA
Presença de litiase biliar atinge 20 a 35% da população em geral
DEFINIÇÃO
Infecção das vias biliares, intra ou extra hepática, normalmente associada a obstrução do escoamento
da bile.
10-20% dos casos de litiase biliar irão cursar com quadro de coledocolitiase
0.2% evoluem á colangite aguda
FATORES DE RISCO PARA COLANGITE:
> 70 anos
Diabetes melitus
Infecções recentes
ETIOLOGIA
Coledocolitiase - principal causa de colangite aguda. (28-70%)
OUTRAS CAUSAS:
Benignas (5-28%) e malignas (10-57%)
Colangite autoimune
Pancreatite
Anomalias congênitas
Manipulação cirúrgica
Cpre (1,4%)
AGENTES ETIOLÓGICOS:
E. Coli
Pseudomonas a.
Klebsiella sp.
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STRIKE: COLANGITE
CIRURGIA
CLINICA
Triade de charcot: Dor abdominal hd+ febre + ictericia
Pêntade de reynolds: +Confusão mental + hipotensão
Sintomas mais comuns: Dor abdominal + febre (80%) - ictericia (60-70%)
DIAGNÓSTICO
DIRETRIZES DE TOQUIO 2018
SUSPEITA DIAGNÓSTICA
1 critério estado inflamatorio sistêmico
1 colestase ou 1 de imagem
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
1 critério estado inflamatorio + 1 colestase + 1 imagem
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STRIKE: COLANGITE
CIRURGIA
ESTADO INFLAMATORIO SISTÊMICO:
Febre (>38 graus) ou calafrios
Pcr elevada, leucocitose (> 10.000) ou leucopenia
COLESTASE
Ictericia ( bt> 2mg/dl)
Exames hepáticos alterados (fa, gamagt, ast, alt> 50%)
IMAGEM SUGESTIVA - USG - COLÉDOCO > 8 MM
Dilatação das vb
Estenose, litiase
EXAMES DE IMAGENS DISPONÍVEIS:
Usg abdominal/ usg endoscópico
Tc de abdome com contraste
Colangiorressonância
Cpre
CLASSIFICAÇÃO
Leve - ausência de critérios para classificação moderada ou grave
Moderado - elevados riscos de complicação se não huver drenagem precoce
Grave - paciente com disfunção orgânica
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STRIKE: COLANGITE
CIRURGIA
CLASSIFICAÇÃO
CONDUTA:
Estabilização hemodinâmica
Antibioticoterapia endovenosa ( ceftriaxone + metronidazol / piper tazo)
Drenagem da via biliar
Grave - Drenagem imediata = uti + resolução definitiva da causa postergada;
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DISCURSIVA MASTER:
HÉRNIAS
CIRURGIA
EPIDEMIOLOGIA
• Distribuição
◦ Inguinal: 75-80%
◦ Incisional: 10%
◦ Femoral: 3-5%
◦ Umbilical: 3%
• Sexo
◦ Homem 25x mais comum que mulher
◦ Mulher tem proporção aumentada de hérnia femoral (10:1) e umbilical (2:1)
HÉRNIA INGUINAL
• Anatomia
◦ Antero-posterior
◦ Pele
◦ Subcutâneo
◦ Fáscias superficiais
◦ Camper: mais espessa e superficial
◦ Scarpa: mais profunda e membranasa
◦ Músculo oblíquo externo e aponeurose
◦ Origem 5ª a 12ª costelas
◦ Inserção crista ilíaca e tubérculo púbico
◦ Músculo oblíquo interno
◦ Parcela das fibras forma o m. cremaster
◦ Músculo transverso
◦ Fáscia transversalis
◦ Se sobrepõe ao espaço pré-peritoneal
◦ Parte da fáscia endoabdominal
◦ Áreas de fragildiade
◦ Orifício miopectíneo
◦ Triângulo de Hesset + Canal femoral
◦ Inferior: m oblíquo interno
◦ Medial: borda lateral do m. reto abdominal
◦ Lateral: m. íleo psoas
◦ Inferior: ligamento de Cooper
◦ Triângulo de Hesselbach
◦ Inferior: ligamento inguinal
◦ Medial borda lateral do m. reto abdominal
◦ Lateral: vasos epigástricos inferiores
◦ Triângulo de Hesset
◦ Inferior: ligamento inguinal
◦ Medial: borda lateral do m. reto abdominal
◦ Lateral: m. oblíquo interno
◦ Canal femoral
◦ Superior: ligamento inguinal
◦ Inferior: ligamento de Copper
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DISCURSIVA MASTER:
HÉRNIAS
CIRURGIA
● Medial: ligamento lacunar
● Lateral: veia femoral
◦ Canal inguinal
◦ Formação
◦ Testículos são formados na cavidade intra-abdominal e descem por eles até a bolsa
escrotal
◦ Funículo espermático
◦ 1- Musculo cremaster
◦ 2- Art. cremastérica
◦ 3- Ducto deferente
◦ 4- Art. deferente
◦ 5- Art. testicular
◦ 6- Plexo pampiniforme
◦ 7- Fibras nervosas autônomas
◦ 8- Ramo genital do n. genitofemoral
◦ 9- Vasos linfáticos
• Classificação
◦ Hérnia indireta
◦ Condição congênita + adquirida
◦ Variável grau de patência do conduto peritoneovaginal
◦ Fatores de afrouxam a parede e aumento da pressão intra-abdominal
◦ Lateral aos vasos epigástricos
◦ Hérnia direta
◦ Condição adquirida
◦ Enfraquecimento da parede posterior (triângulos de fragilidade)
◦ Doenças crônicas
◦ Desnutrição
◦ Tabagismo
◦ Idade
◦ Atividade física intensa
◦ Doença do colágeno
◦ Aumento da pressão intra-abdominal
◦ Gestação
◦ Ascite
◦ Hiperplasia prostática benigna
◦ Atividade física
◦ Medial aos vasos epigástricos
◦ Nyhus
◦ I: Hérnia indireta com anal inguinal profundo normal (até 2cm)
◦ II: Hérnia indireta com anal inguinal profundo alargado
◦ III: Defeito na parede posterior
◦ A: hérnia direta
◦ B: hérnia indireta (com destruição da parede posterior)
◦ C: hérnia femoral
◦ IV: Recidiva
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DISCURSIVA MASTER:
HÉRNIAS
CIRURGIA
◦ A: direta
◦ B: indireta
◦ C: femoral
◦ D: mista
• Clínica
◦ Oligossintomáticas
◦ Manobras
◦ Landivar: oclui o canal inguinal interno
◦ Se positiva: hérnia inguinal direta
◦ Se negativa: hérnia inguinal indireta
◦ Exploração digital
◦ Bate na polpa do dedo: hérnia inguinal direta
◦ Bate na ponta do dedo: hérnia inguinal indireta
• Tratamento
◦ Indicação
◦ Hérnia primária e unilateral
◦ Laparoscópica ou convencional
◦ Hérnia primária e bilateral
◦ Laparoscópica
◦ Hérnia recidivadas
◦ Abordagem oposta da inicial
◦ Abordagem anterior
◦ Reparos teciduais
◦ Técnica de Bassini
◦ Técnica: Sutura do m transverso e da aponeurose do m. obliquo interno com o
ligamento inguinal
◦ Apenas indicada em casos de contaminação local, quando a tela está contra-indicada
◦ Técnica de Sholdice
◦ Técnica: Imbricamento de múltiplas camadas da parede posterior
• Arco aponeurótico transverso ao trato iliopúbico
• Aponeurose do m transverso e obliquo interno ao ligamento inguinal
◦ Baixo índice de recidiva
◦ Técnica de McVay
◦ Técnica: Sutura do tendão conjunto ao ligamento de Cooper
◦ Para hérnia femoral
◦ Reparo livre de tensão
◦ Técnica de Lichtenstein
◦ Uso de tela
◦ Padrão ouro
◦ Abordagem posterior
◦ Stoppa-Rives
◦ Técnica: Incisão infraumbilical na linha média e dissecção do espaço pré-peritoneal,
onde se coloca tela grande
◦ Vantagens:
◦ Hérnias grandes
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DISCURSIVA MASTER:
HÉRNIAS
CIRURGIA
◦ Bilaterais
◦ Recidiva após abordagem anterior
◦ Abordagem Videolaparoscópica
◦ Contraindicação
◦ Apenas se o paciente não tolerar pneumoperitoneo
◦ Relativas: Infecção e encarceramento, hérnia volumosa, ascite
◦ Técnicas
◦ TEP (Extraperitoneal total)
• Espaço criado com balão dissector, sem abertura da cavidade peritoneal
◦ TAAP (Transabdominal pré-peritoneal)
• Através da cavidade abdominal
◦ Anatomia na Videolaparoscopia
◦ Peritônio íntegro
• Lig. umbilical mediano: úraco
• Lig. umbilical medial: 2x art. umbilicais obliteradas
• Lig. umbilical lateral 2x vasos epigástricos inferiores
• Anel inguinal interno
• Vasos deferentes
• Vasos gonadais
◦ Triângulos
• Triangulo de Doom
◦ Limites
◦ Abaixo do trato iliopúbico
◦ Lateral aos vasos deferentes
◦ Medial aos vasos gonadais
◦ Conteúdo
◦ Vasos ilíacos externos
• Triangulo da Dor
◦ Limites
◦ Abaixo do trato iliopúbico
◦ Lateral aos vasos gonadais
◦ Conteúdo
◦ Nervo femoral
◦ Nervo cutâneo-lateral
◦ Ramo femoral do n. genitofemoral
• Emergências na hérnia
◦ Fisiopatologia
◦ Encarcerada
◦ Conteúdo está irredutível
◦ Estrangulada
◦ Ocorre isquemia do conteúdo encarcerado
◦ Tratamento
◦ Redução (controverso)
◦ Realizar apenas em hérnia encarcerada com tempo inferior a 6-8 horas
◦ Manobra de Taxe
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DISCURSIVA MASTER:
HÉRNIAS
CIRURGIA
◦ Analgesia
◦ Posição de trendelemburg
◦ Redução manual
◦ Contra-indicação
◦ Estrangulação
◦ Obstrução intestinal
◦ Peritonite
◦ Cirurgia de emergência
◦ Realizar inguinotomia – atenção para não ocorrer redução espontânea durante indução
anestésica
• Complicações cirúrgicas
◦ Recidiva
◦ Inguinodinia (dor crônica)
◦ Aberta
◦ Ílio-hipogástrico
◦ Ílio-inguinal
◦ Ramo genital do n. genitofemoral
◦ Videolaparoscópica
◦ Cutâneo femoral lateral
◦ Ramo femoral do n. genitofemoral
◦ Orquite isquêmica
◦ Lesão do plexo pampiniforme
• Na infância
◦ Origem congênita e do tipo indireta
◦ Epidemiologia
◦ 3-6x mais comum em meninos
◦ 9-11% maior em prematuros
◦ Lado:
◦ 60% lado direito
◦ 30% lado esquerdo
◦ 10% bilateral
◦ Alta taxa de encarceramento
◦ 15-30% dos casos
◦ 85% no primeiro ano de vida
◦ Tratamento
◦ Prematuro:
◦ Operar antes da alta (esperar ganho de peso)
◦ Se recebeu alta: 55 anos
◦ Encarcerada:
◦ Fácil redução manual (70-90%)
◦ Operar na mesma internação após 5 dias (reduzir edema)
◦ Exploração contra-lateral (controverso)
◦ Prematuro
◦ Encarcerada
◦ Meninos < 2 anos
16
DISCURSIVA MASTER:
HÉRNIAS
CIRURGIA
◦ Meninas < 4 anos
◦ Aumento de pressão intra-abdominal
• Hérnia femoral
◦ Bainha femoral
◦ Compartimento lateral: art. femoral
◦ Compartimento intermediário: veia femoral
◦ Compartimento medial: canal femoral + vasos linfáticos
◦ Alta taxa de encarceramento (15-20%)
◦ Tratamento: técnica de McVay
• Hérnia obturatória
◦ Canal obturador
◦ Sinal de Howship-Romberg
◦ Dor na região inguinal irradiada para a face medial da coxa
• Epônimos
◦ Hérnia por deslizamento: hérnia composta por parte de víscera (cólon ou bexiga)
◦ Hérnia de Richter: pinçamento da borda antimesentérica
◦ Hérnia de Littré: presença do divertículo de Meckel
◦ Hérnia de Amyand: presença do apêndice cecal
◦ Hérnia de Pantalona: hérnia mista
◦ Hérnia de Garengeot: hérnia femoral com apêndice cecal
HÉRNIAS VENTRAIS
• Hérnia umbilical
◦ Adulto: defeito adquirido
◦ Aumento da pressão intra-abdominal
◦ Criança: congênito
◦ Persistência do anel umbilical
• Hérnia epigástrica
◦ Falha na aponeurose entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide
◦ 80% na linha média
◦ 20% múltiplos
• Hérnia de Spiegel
◦ Hérnia ocorre na borda lateral do m. reto do abdome (linha semilunar)
◦ Normalmente abaixo ou sobre a linha de arqueada (linha de Douglas)
• Incisional
◦ Fatores do ocorrência
◦ Obesidade
◦ Idade avançada
◦ Gravidez
◦ Desnutrição
◦ Ascite
◦ Uso de corticoide
◦ Quimioterapia
◦ Infecção
◦ DPOC
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DISCURSIVA MASTER:
HÉRNIAS
CIRURGIA
◦ DM
◦ Falha técnica
◦ Perda de domicílio
◦ Hérnias gigantes onde grande parte do conteúdo abdominal está fora da cavidade
abdominal
◦ Se mais que 25% estiver fora da cavidade: realizar pneumoperitônio pré-operatório
◦ Tratamento
◦ Posição da tela
◦ Onlay – préaponeurótica
◦ Inlay
◦ Subay – retromuscular
◦ Pré-peritoneal
HÉRNIA LOMBARES
• Triângulo lombar superior – Hérnia de Grynfeltt
◦ Mais comum
◦ Limites:
◦ Borda inferior da 12ª costela
◦ M. paraespinhal
◦ M. oblíquo interno
• Triangulo lombar inferior – Hérnia de Petit
◦ Borda da crista ilíaca
◦ M. oblíquo externo
◦ M. grande dorsal
• Não tendem ao encarceramento
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