PREFEITURA MUNICIPAL DE ITAPEVI
SECRETARIA DE SAÚDE
R. Carmem Silva de Almeida, 470 - Cidade da Saude, Itapevi - SP, 06693-070
Tel: (11) 4143-8499 | [email protected]
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM – PRONTO SOCORRO CENTRAL - ADULTO
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) – TEORIA DE WANDA AGUIAR HORTA
ADMISSÃO
Nome: ___________________________________________________________ DN: ____/____/_______ Idade: _______
Nome social: _______________________________________ Gênero: [X ] Cis [ ] Transgênero [ ] Não-binário
Admissão: ___/___/____ Setor: [ ] 1 [ ] 2 [ ] 3 [ ]4 [X ] 5 FAA/Usuário: ___________ Leito:____
Tipo de ocorrência: [ ] Acidente de trânsito [ ] Afogamento [ ] Queda [ ] Queimadura [ ] FAB [ ]FAF
[ ] Tentativa de suicídio [ ] Clínico/Cirúrgico [ ] Outros: __________________
Trazido por: [ ] Bombeiros [ ] SAMU [ ] Familiares [ ] Polícia [ ] Outros:_____________________
Hipótese Diagnóstica: _______________________________________
ANAMNESE
Antecedentes Patológicos: [ ] HAS [ ] DM [ ] IRC [ ] Cardiopatia [ ] Respiratório [ ] Neurológicas [ ] Psiquiátricas
[ ] Outros: ___________________ [ ] Alergias – Quais:______________ [ ] Uso de próteses/Órteses – Quais:_______________
Fatores de risco: [ ] Tabagismo [ ] Etilismo [ ] Obesidade [ ] Drogadição
Medicamentos em uso: _______________________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO
Crânio: [ ] Sem anormalidades
Olhos: [ ] Sem alterações [ ] Exoftalmia [ ] Enoftalmia
[ ] Anormalidades – Quais: _____________________
Alterações: Quais:______________________________________________
[ ] Lesões: __________________________________
Ouvidos: [ ] Sem alterações [ ] Otorragia Nariz: [ ] Sem anormalidades [ ] Desvio de septo
[ ] Otorréia [ ] Prótese(s) [ ] Sem audição [ ] Epistaxe [ ] Outros: ___________________________________
Boca: [ ] Sem alterações [ ] Ausência de dentes Pescoço: [ ] Sem alterações [ ] Linfonodos palpáveis
[ ] Prótese(s) [ ] Alterações: Quais: _____________ [ ] Estase jugular [ ] Outros: _________________________________
Tórax: Abdome: [ ] Plano [ ] Globoso [ ] Batráquio [ ] Avental
[ ] Sem alterações [ ] Expansão normal [ ] Pendular [ ] RHA + [ ] RHA – [ ] Flácido [ ] Indolor
[ ] Alterações anatômicas:______________________ [ ] Doloroso em: ______________________________________________
[ ] Outros: ___________________________________ Geniturinário: [ ] Sem alterações [ ] Lesões: ______________________
Pele/Integridade tissular
[ ] Corado [ ] Cianótica
[ ] Hipocorado [ ] Edema(++++): _______________
[ ] Icterícia [ ] Outros: _____________________
Lesões
Total: [ ] Risco Brando(15 a16) [ ] Risco Moderado (12 a 14)
[ ] Risco severo (abaixo de 11)
Aparelho Locomotor
Edema(++++):__________ Pulsos: [ ] Presentes [ ] Ausentes
Em uso: Tração:_________ Tala gessada:_______________________
Outros:______________ Força motora: __________________
Fratura aberta – FA Fratura fechada – FE
Ferimento Perfurante – FA Escoriação – E
Lesão por Pressão – LPP Amputação – A
Laceração – L Queimadura GRAU – 1º, 2º, 3º
NECESSIDADES PSICOBIOLÓGICAS
SINAIS VITAIS: FR:_______ SatO2: _______ PA: ___________mmhg FC: _____bpm Temp. axilar: _______
Oxigenação/Respiração Neurológica
[ ] Eupnéico [ ] Ortopnéico [ ] Dispnéico Pupilas:
[ ] Bradpnéico [ ] Taquipnéico [ ] Isocóricas [ ] Anisocóricas [ ] Midriáticas
[ ] Mióticas [ ] Fotorreagentes [ ] Não – Reagentes
Ausculta pulmonar
[ ] MV+:_________ [ ] MV ausentes:________ Fala: [ ] Afasia [ ] Dislalia [ ] Disartria [ ] Afonia [ ] Disfasia
[ ] Estertores:__________ [ ] Sibilos:__________
[ ] MV diminuídos:_______ [ ] Roncos:________ Nível de consciência:
[ ] Outros: ________ [ ] Consciente [ ] Confuso [ ] Sonolento [ ] Comatoso [ ] Torporoso
Em uso de: [ ] Cateter Nasal: ___O2 L/min
Resposta Motora:
[ ] TQT [ ] Másc. Neb/ BAG/Venturi__O2L/min
[ ] Hemiplegia a ______ [ ] Parestesia a ______
[ ]VM – PEEP:____ FiO2:___ Modadade:_______
[ ] Paresia _________ [ ] Plegia ____________
Circulação: [ ] Arrítmico [ ] Ausente [ ] Rítmico [ ] Filiforme Dispositivos venosos
[ ] Cheio [ ] AVP – ( ) MSE ( ) MSD ( ) MID ( ) MIE ( )Outros:________
Ausculta Cardíaca [ ] BRNF 2t [ ] Arritmias [ ] Taquicardia [ ] CVC – ( ) VJE ( ) VJD ( ) VSCE ( ) VSCD
[ ] Sopros [ ] Bradicardia [ ] Galope ( ) Outros:___________
ESCALA DE COMA DE GLASGOW - [ ]
Abertura Ocular Resposta Verbal Resposta Motora Reatividade Pupilar
Espontânea 4-[ ] Orientado 5-[ ] Obedece a comandos 5 - [ ] Bilateral 0–[ ]
Ao estímulo sonoro 3- [ ] Confuso 4-[ ] Localiza estímulos 4-[ ] Unilateral -1 – [ ]
Ao estímulo de pressão 2 - [ ] Verbaliza palavras soltas 3 - [ ] Flexão normal 3-[ ] Inexistente - 2 – [ ]
Nenhuma 1-[ ] Verbaliza sons 2-[ ] Flexão anormal 2-[ ]
Nenhuma 1-[ ] Extensão anormal 1-[ ]
Nenhuma 0-[ ]
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS, PSICOESPIRITUAIS, SONO E REPOUSO
[ ] Necessita de acompanhante [ ] Ansiedade [ ] Medo [ ] Solicitante [ ] Outros: ________________________
Religião:_________________ [ ] Necessita de auxilio espiritual: ____________
Padrão de sono: [ ] Regular [ ] Irregular [ ] Dificuldade para dormir
ALIMENTAÇÃO/ELIMINAÇÃO
Nutrição: [ ] Via oral [ ] SNE [ ] SNG [ ] Gastrostomia Eliminação intestinal: [ ] Espontânea [ ] Fralda [ ] Colostomia
[ ] Jejunostomia Volume:_______ml em BIC [ ] Ileostomia
Aceitação alimentar: [ ] Total [ ] Parcial [ ] Inapetência Eliminação urinária: [ ] Espontânea [ ] Fralda [ ] Cistostomia
[ ] Recusa dieta [ ] Assistida [ ] Jejum [ ] SVD [ ] SVA [ ] Uripen
ESCALA DE DOR – [ ]
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM (NANDA 2021-2023)
[ ] Risco de quedas em adultos (00303) [ ] Risco de comportamento suicida (00289)
[ ] Mobilidade física prejudicada (00085) [ ] Troca de gases prejudicada (00030)
[ ] Caminhada prejudicada (00088) [ ] Confusão aguda (000128) [ ] Confusão crônica (00129)
[ ] Síndrome do idoso frágil(00257) [ ] Risco de tentativa de fuga (00290)
[ ] Risco de integridade do tecido prejudicada (00248) [ ] Comunicação verbal prejudicada (00051)
[ ] Risco de lesão por pressão em adultos (00304) [ ] Risco de infecção (00004)
[ ] Integridade do tecido prejudicada (00044) [ ] Risco de aspiração (00039)
[ ] Risco de violência autodirigida (00140) [ ] Conforto prejudicado (00214)
[ ] Eliminação urinária prejudicada (00016) [ ] Dor aguda (00132) [ ]Dor crônica(00133)
[ ] Risco de desequilíbrio eletrolítico (00195) [ ] _____________________________________________________
[ ] Diminuição do débito cardíaco (00029) [ ] _____________________________________________________
[ ] Risco de nível de glicose no sangue instável (00179) [ ] _____________________________________________________
[ ] Volume de fluido deficiente (00027) [ ] _____________________________________________________
EVOLUÇÃO/INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM (ASSINAR E CARIMBAR)
(Atualização 06/23: Enfa. Cintia Roberta Silva Rodrigues)
