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102 ELATO DE CASO DOI 10.5935/0034-7280.20150023
Correção de astigmatismo misto de alta
magnitude com excimer laser em dois
tempos cirúrgicos
High magnitude mixed astigmatism correction
with excimer laser surgery
Romero Henrique Carvalho Bertrand1, Adriana Leite Xavier Bertrand1, Antônio Augusto Velasco e Cruz2
RESUMO
O alto astigmatismo representa um desafio para o cirurgião refrativo devido à limitação da tecnologia atualmente disponível. A
correção com excimer laser deve ser considerada uma opção no arsenal terapêutico disponível. Apresentamos um paciente com
astigmatismo superior a 8 dioptrias que realizaou um tratamento com a técnica LASIK (Laser Assisted in Situ Keratomileusis) em
dois tempos cirúrgicos, utilizando uma nova geração de excimer laser com perfil asférico otimizado.
Descritores: Astigmatismo/cirurgia; Ceratomieleuse assistida por Excimer laser in situ; Relatos de caso
ABSTRACT
High astigmatism correction represents a challenge for the refractive surgeon with current available technology. Excimer laser correction
should be considered as an option in the available therapeutic arsenal. We report a patient with astigmatism higher than eight diopters to
whom it was used a treatment with LASIK (Laser Assisted In Situ Keratomileusis) in two surgical moments, using a new generation of
excimer laser with an optimized aspheric profile.
Keywords: Astigmatism/surgery; Keratomileusis, laser in situ ; Case reports
1
Universidade Federal do Maranhão – São Luis (MA), Brasil;
2
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP/USP) – Ribeirão Preto (SP), Brasil.
Os autores declaram não haver conflitos de interesse
Recebido para publicação em 21/04/2013 - Aceito para publicação em 14/04/2014.
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INTRODUÇÃO reito e -0.50 -2.00X160º em olho esquerdo, ambos apresentan-
do AVC de 20/30p. Realizada a tomografia de córnea e segmento
anterior pelo Pentacam® (figuras 3 e 4) apresenta astigmatismo
O
astigmatismo regular leva a formação da imagem em corneano anterior de 4.2 em OD e 1.9 dioptrias em OE.
dois planos perpendiculares, com dois focos distintos, Paquimetria central 498µm em OD e 487µm em OE.
levando a uma distorção da mesma, sombras ou até Foi realizado 2º tempo cirúrgico em 01/07/11 após levanta-
mesmo diplopia. Quanto maior a sua magnitude, maior a perda mento do flap cirúrgico anterior de forma manual por espátula
da qualidade visual e a chance dessas ocorrências. No astigmatismo cirúrgica e programado correção no aparelho Schwind Amaris®
misto, por exemplo, a formação da imagem acontece em um eixo pelo mesmo método de tratamento anterior Aberration-Free cal-
anterior e outro posterior à retina(1,2). culada correção em OD +1.00 -4.00 X10º e OE +0.25 -2.50 X165º,
A correção visual dos pacientes com astigmatismo pode com zona ótica 6.7mm em ambos os olhos. O leito residual pós 2°
ser realizada por óculos, lentes de contato, cirurgia ceratorrefrativa tempo cirúrgico foi estimado em OD de 331µm e em OE de 305µm.
com Excimer Laser, implante de anéis intraestromais corneanos A refração manifesta no pós-operatório de 1 mês foi OD -
(em casos específicos, principalmente nos astigmatismos irregu- 0,50 -0,50X0º com AVC de 20/25P e OE -0,50 -0,50X170º com
lares secundários à presença de ectasia corneana), lentes AVC de 20/25P. A refração cicloplegiada em 27/02/12, ou seja,
intraoculares (em pacientes com coexistência de catarata) e até após 1 ano da 1ª cirurgia estava em OD -050X0° alcançando 20/
mesmo necessidade de transplante de córnea (em pacientes com 25 e em OE -050X170° também com AVC de 20/25. No último
impossibilidade dos tratamentos anteriores, como por exemplo, retorno em 17/04/13 o quadro refracional permanecia estável.
ectasias de córnea avançadas)(1). Cada caso deve ser correta-
mente diagnosticado e avaliado detalhadamente antes de qual-
quer procedimento(3).
Relatamos o caso de um paciente com astigmatismo de alta
magnitude, incomum na prática clínica, e cuja análise dos parâmetros
muitas vezes não permitem uma ablação segura e adequada.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, com 32 anos de idade, mestre de
obras, manifesta desejo de correção de seu erro refracional. Relata
baixa visão com óculos e intolerância ao uso de lentes de contato.
Refere estar sem uso de nenhum tipo de correção há 5 anos.
Ao exame oftalmológico, acuidade visual não corrigida
(AVNC) de 20/200 em ambos os olhos e acuidade visual corrigida
(AVC) igual a 20/80 no olho direito (OD) e 20/50 parcial no olho
esquerdo (OE). Apresentava refração estática e dinâmica idên-
ticas (OD: + 2.00 -9.00 X10º; OE: + 1.50 -8.00 X 175º). A tomografia
de córnea e segmento anterior foi feita por meio do Pentacam® Figura 1: Pentacam pré-operatório do OD (mapa refrativo composto
de mapa de elevação anterior, posterior, curvatura sagital e espessura
(OCULUS Optikgeraete GmbH, Wetzlar, Germany), evidenci-
da córnea)
ando astigmatismo corneano anterior de 8.3 Dioptrias em olho
direito e 7.2 dioptrias em olho esquerdo (figuras 1 e 2). Exame
clínico detalhado se mostrou dentro dos padrões da normalida-
de em ambos os olhos.
Uma vez que o paciente apresentava astigmatismo regu-
lar, sem sinais de ectasia ou qualquer outra patologia corneana
manifesta, foi proposta a correção da sua ametropia por meio da
cirurgia ceratorrefrativa com o Excimer Laser. A limitação
tecnológica imposta é que a correção cilíndrica máxima do equi-
pamento disponível, Schwind Amaris® (Schwind GmbH, & Co.,
Kleinostheim, Germany) é de 7 (sete) dioptrias.
Assim sendo, desde o início, se planejou a correção total
do erro cilíndrico em 2 (duas) etapas com intervalo mínimo de 3
(três) meses. No 1º tempo cirúrgico o tratamento planejado foi
de +2.50 -7.00x10º para o olho direito e + 2.00 -7.00X175º para o
olho esquerdo, com zona ótica de 6.7mm para ambos os olhos.
O primeiro tempo cirúrgico realizado em 25/02/11 pela téc-
nica LASIK utilizando o microcerátomo Moria M2® (Moria S.A.,
Antony, France) automatizado utilizando lâmina de aço para
flap de 130µm. O leito residual previsto pós 1° tempo cirúrgico
foi estimado em 352µm para OD e em 389µm para OE.
A refração estática realizada após 3 meses da primeira Figura 2: Pentacam pré-operatório do OE (mapa refrativo composto de
cirurgia evidenciou refração de +0.50 -4.00X10º em olho di- mapa de elevação anterior, posterior, curvatura sagital e espessura da córnea)
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senta regra geral nestes casos(8), onde Igarashi et al. demonstra-
ram uma regressão maior de componentes esféricos e maior
estabilidade dos componentes cilíndricos(9).
Existem ainda estudos que demonstram correção de
astigmatismo de 3 a 5 dioptrias cilíndricas (DC) com Visumax
femtosecond laser MEL-80 excimer laser, mas que mostraram
hipocorreção de 1.17 +/- 0.81D.(10)
Chiseliþã et al. demonstram não haver na correção de al-
tos astigmatismos indução significativa de aberrações de alta
ordem(7). Ocorrência comprovada principalmente quando usa-
mos tratamentos asféricos otimizados com controle de
ciclotorção(11). Aslanides reforça que o uso da correção ou com-
pensação da ciclotorção obtém resultados superiores finais quan-
do comparados a não utilização da mesma(12). Em outra ocor-
rência citada na literatura, Brunson refere que quando há au-
mento do número de aberrações de alta ordem maiores que
0.35µm melhor seria realizar o tratamento guiado por
Wavefront(13). Neste caso, optamos pelo tratamento asférico
otimizado com controle de ciclotorção porque acreditávamos
Figura 3: Pentacam pós-operatório do OD (mapa refrativo composto que seria a melhor abordagem cirúrgica para o nosso paciente.
de mapa de elevação anterior, posterior, curvatura sagital e espessura
da córnea) A literatura suporta que o tratamento refrativo com LASIK
pode ser realizado com segurança quando o astigmatismo está
localizado na superfície anterior da córnea sendo a correção signi-
ficativamente mais alta comparado ao astigmatismo posterior(14).
O presente relato exemplifica uma opção para a correção
cirúrgica de um alto erro cilíndrico por meio de dois atos cirúrgi-
cos sequenciais, uma vez que a tecnologia disponível não foi
capaz da correção total em apenas um procedimento.
REFERÊNCIAS
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Figura 4: Pentacam pós-operatório do OE (mapa refrativo composto 5. Lukenda A, Martinoviæ ZK, Kalauz M. Excimer laser correction
de mapa de elevação anterior, posterior, curvatura sagital e espessura of hyperopia, hyperopic and mixed astigmatism: past, present,
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Astigmatismo superior a seis dioptrias não faz parte da
7. Chiseliþã D, Cantemir A, Stogrea A. [Laser refractive surgery for
rotina diária do oftalmologista.
moderate or high myopic astigmatism—1 year outcome].
Embora o avanço tecnológico, existem ainda limitações Oftalmologia. 2012;56(1):77-85. Romanian.
dos equipamentos em relação à correção cirúrgica das altas 8. Alio JL, Pachkoria K, El Aswad A, Plaza-Puche AB. Laser-as-
ametropias(4-5). sisted in situ keratomileusis in high mixed astigmatism with opti-
Arbelaez e Vidal sugerem que a melhora de linhas de visão mized, fast-repetition and cyclotorsion control excimer laser. Am
pode ocorrer em até um terço dos casos operados, sendo de- J Ophthalmol. 2013;155(5):829-36.
monstrado boa correção dos componentes cilíndricos acima de 9. Igarashi A, Kamiya K, Shimizu K, Komatsu M. Time course of
2 dioptrias com o laser Schwind Amaris (6) e Alegretto refractive and corneal astigmatism after laser in situ
WaveLight(7). keratomileusis for moderate to high astigmatism. J Cataract
Neste relato de caso, houve melhora superior a 3 linhas de Refract Surg. 2012;38(8):1408-13.
visão no olho direito e superior a 2 linhas em olho esquerdo. Foi 10. Ivarsen A, Næser K, Hjortdal J. Laser in situ keratomileusis for
demonstrado nas duas etapas cirúrgicas uma melhora significa- high astigmatism in myopic and hyperopic eyes. J Cataract Re-
tiva dos componentes esféricos e cilíndricos, o que não repre- fract Surg. 2013;39(1):74-80.
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11. Alió JL, Plaza-Puche AB, Martinez LM, Torky M, Brenner LF. 14. Kugler L, Cohen I, Haddad W, Wang MX. Efficacy of laser in situ
Laser in situ keratomileusis using optimized aspheric profiles and keratomileusis in correcting anterior and non-anterior corneal
cyclotorsion control to treat compound myopic astigmatism with astigmatism: comparative study. J Cataract Refract Surg.
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12. Aslanides IM, Toliou G, Padroni S, Arba Mosquera S, Kolli S. The
effect of static cyclotorsion compensation on refractive and vi-
Autor correspondente:
sual outcomes using the Schwind Amaris laser platform for the
correction of high astigmatism. Cont Lens Anterior Eye. Romero Henrique Carvalho Bertrand
2011;34(3):114-20. Av. Sambaquis, qd 15, casa 01, Calhau
13. Brunson PB, Mann PM. Case report: the correction of a high CEP 65071-390 – São Luis (MA), Brasil
magnitude of astigmatism with laser-assisted in situ keratomileusis. Tel: +55 (98) 9112-1896
Optometry. 2011;82(10):614-21. Email: [email protected]
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