ARTIGO

ARTICLE
Políticas de saúde no Brasil em tempos
contraditórios: caminhos e tropeços na
construção de um sistema universal

Health policies in Brazil in times of contradiction:

paths and pitfalls in the construction of a
universal system

Políticas de salud en Brasil en una época

contradictoria: avances y tropiezos en la
construcción de un sistema universal Cristiani Vieira
M
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Tatiana Wargas de Faria Baptista

1

doi: 10.1590/0102-311X00129616

https://docs.google.com/document/u/0/d/16J4ritGhX7vfSza-CinctGJSh5EnD8wOE5yLa8TAJ1o/mobilebasic 07/09/2025, 08 24
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 Resumo

O artigo analisa a trajetória de condução nacional da política de saúde no Brasil de 1990 a 2016, bem como explora as contradições
e os condicionantes da política no período. Observaram-se continuidades e mudanças no contexto, processo e conteúdo da política
em cinco diferentes momentos. A análise dos condicionantes da política mostrou que o marco constitucional, os arranjos
institucionais e a ação de atores setoriais foram fundamentais para a expan
são de programas e serviços públicos, que conferiram materialidade e amplia ram a base de apoio ao Sistema Único de Saúde no
âmbito setorial. No entan to, limites histórico-estruturais, legados institucionais e a disputa de projetos para o setor influenciaram
a política nacional. A interação desses condicio nantes explica as contradições na política do período, por exemplo, no que se refere
à inserção da saúde no modelo de desenvolvimento e na Seguridade Social, ao caráter do financiamento e das relações público-
privadas em saúde. A ampliação dos serviços públicos ocorreu de forma concomitante ao fortale cimento de segmentos privados,
configurando mercados dinâmicos em saúde, que disputam os recursos do Estado e das famílias, restringem a possibilidade de
consolidação de um sistema de saúde universal, reiteram a estratificação social e as desigualdades em saúde.

Sistema Único de Saúde; Sistemas de Saúde; Política de Saúde; Política Pública

Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença

Creative Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodu

ção em qualquer meio, sem restrições, desde que o trabalho original seja

corretamente citado.

Correspondência
C. V. Machado
Departamento de Administração e Planejamento em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz.
Rua Leopoldo Bulhões 1480, 7º andar, sala 715, Rio de Janeiro, RJ 21041-210, Brasil.
[email protected]

1
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.

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S144 Machado CV et al.

Introdução

O Brasil é um país latino-americano populoso, extenso, economicamente relevante e

extremamente desigual. As desigualdades socioeconômicas, com raízes no passado
colonial, não foram superadas pela modernização capitalista entre 1930 e 1980,
caracterizada pela industrialização em segmentos estratégicos, em geral sob regimes
autoritários, e escassa redistribuição social 1.
A política de saúde desse período foi marcada por trajetória dual, representada de um
lado pela saúde pública, direcionada para o controle de doenças específicas; e de outro pela
assistência médica previdenciária, estruturada em bases corporativas, voltada para os
trabalhadores do mercado formal urbano 2. Outras características do sistema de saúde até
o início dos anos 1980 foram: exclusão de parcela expressiva da população, pouca
efetividade do modelo de atenção e destaque do setor privado na prestação de serviços,
subsidiado pelo Estado.
A Reforma Sanitária dos anos 1980, no contexto da redemocratização e da crise
financeira, partiu da crítica a essas características para construir uma proposta abrangente,
incorporada à Constituição Federal de 1988 3,4,5. Apesar das incongruências no texto
constitucional
6,7, o Brasil foi o único país capitalista da América Latina que instituiu
naquela década um sistema de saúde universal, inserido em uma concepção ampla de
Seguridade Social, de base universalista, reunindo as áreas da Previdência, Saúde e
Assistência Social, que deveria ser financiada por impostos gerais e contribuições sociais.
Os direitos assegurados pela Constituição e o processo de construção do Sistema Único
de Saúde (SUS) propiciaram avanços nas décadas subsequentes em termos de
descentralização político-admi nistrativa, participação social, mudanças no modelo de
atenção, expansão do acesso a serviços públi cos e melhoria de indicadores de saúde 8.
Porém, a implantação do SUS esbarrou em diversos obstáculos. Nos anos 1990, o
predomínio de políticas econômicas e de agendas de reforma do Estado de inspiração
neoliberal impôs constrangi mentos à lógica da Seguridade e à expansão de políticas sociais
universais 9. A ascensão ao poder de governos de esquerda a partir de 2003 levantou
expectativas de configuração de um modelo de desen volvimento redistributivo, mas
diversos problemas do sistema de saúde não foram equacionados.
Este artigo analisa 26 anos de trajetória da política de saúde – 1990 a maio de 2016 –
envolvendo a implementação do SUS sob o regime democrático. O propósito central é
compreender se a condução nacional da política no período expressa transformações na
atuação do Estado necessárias à consoli dação de um sistema de saúde público e universal.
Para isso, procurou-se identificar continuidades e mudanças entre momentos, bem como
explorar contradições e condicionantes da política.
O referencial utilizado para caracterizar a trajetória da política se ancorou na literatura
sobre análise de políticas públicas, destacando-se a abordagem do institucionalismo
histórico. Valorizou-se a importância das instituições estatais, a ação dos atores políticos,
inseridos em redes de relações e em contextos institucionais
10, e a dimensão temporal da
política 11.

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 Partiu-se do pressuposto de que a saúde expressa contradições estruturais inerentes à
política social no sistema capitalista, sendo necessário considerar sua inserção no modo de
produção capita lista e a especificidade de sua trajetória nos processos históricos das
sociedades
12.
Quanto aos fatores que influenciam a política, considerou-se que a determinação social
consiste um “processo complexo e interrelacionado de limites e pressões” 13 (p. 87). A
ideia de determinação com preende a fixação de limites que condicionam a agência
(determinações negativas), mas também a existência de pressões, vontades e propósitos
(determinações positivas). Os processos sociais ocorrem sob condições determinadas, o
que não significa leis fixas ou a impotência dos participantes.
Argumenta-se que a política de saúde sofreu influência de distintos condicionantes e
de projetos em disputa, cuja interação explica as contradições observadas no período.

Os momentos da política de saúde: contexto, processo e conteúdo

A trajetória da política de saúde foi analisada em cinco momentos (Figura 1), segundo três
eixos: con texto nacional, processo político e conteúdo da política (prioridades e
estratégias)
14.

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POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL EM TEMPOS CONTRADITÓRIOS S145

Figura 1

Contexto nacional e políticas de saúde no Brasil, de 1990 a 2016.

Governo Fernando Collor de Melo (1990-1992)

Contexto nacional Processo político da saúde Agenda da política de saúde

Economia e administração pública:

Gestão Alceni Guerra - PFL-Paraná
- 1990: Inamps é incorporado ao Ministério
- Políticas econômicas neoliberais; abertura de
(mar/1990-fev/1992)
da Saúde.
mercados.
- Ministro com limitado poder político no
- 1990: Promulgação da Lei Orgânica da
- Estratégias para reduzir gastos, órgãos e
governo e na saúde.
Saúde (LOS 8.080 e 8.142)
servidores públicos.
- Secretário Executivo do Ministério
- Início do Programa Agentes Comunitários
escolhido pelo Presidente.
da Saúde (PACS) para reduzir a
Política:
- Limites à participação social.
mortalidade infantil em áreas pobres.
- Coalizão de centro-direita; limitada articulação com
- Início da Comissão Intergestores

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 - AIDS – início da terapia antirretroviral.
o Congresso Nacional.
Tripartite (CIT).
- Norma Operacional Básica (NOB) 1991 –
- Acusações de corrupção envolvendo ministérios e
descentralização de serviços (intensa) e de
Presidência – processo de impeachment –
recursos (limitada).
renúncia presidencial.

Gestão Adib Jatene – Sem partido-São Paulo

- Ênfase no fortalecimento do debate social
Políticas de trabalho e sociais:
(fev/1992-out/1992)
e da capacidade federal de coordenação
- Revinculação da Previdência Social ao
- Médico ilustre é convidado para ser
do SUS, bem como na expansão dos
Ministério do Trabalho.
ministro visando a restituir a credibilidade
serviços de saúde no território nacional.
- Ênfase na flexibilidade e redução de
do Ministério da Saúde.
custos do trabalho.
- Dirigentes de primeiro escalão
- Política social: constrangimentos financeiros,
selecionados pelo Ministro.
obstáculos à promulgação das leis da Seguridade,
- 1992 – organização da IX Conferência
descentralização com ênfase nos municípios, sob
Nacional de Saúde.
condições adversas.
- Gestão curta (impeachment e renúncia do
Presidente).

Governo Itamar Franco (1992-1994)

Contexto nacional Processo político da saúde Agenda da política de saúde

Economia e administração pública:

Gestão Jamil Haddad – PSB-Rio de Janeiro
- Formulação NOB 1993 (proposta)
- Instabilidade econômica e alta rotatividade dos
(out/1992-ago/1993)
– Descentralização com ênfase nos
ministros da Fazenda.
- Ministro com limitado poder político no
municípios, criação de comissões
- Lançamento do Plano Real (1994).
governo, porém com reconhecimento no
intergestores bipartite nos estados.
setor saúde.
- Extinção do Inamps.
Política:
- Conflitos com autoridades econômicas
- Vice-presidente assume depois do processo de
do governo.
impeachment de Collor.
- Ênfase no fortalecimento de municípios e
- Coalização governamental heterogênea.
na participação social.

Gestão Henrique Santillo – PMDB-Goiás

- Implementação inicial da NOB 1993.

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 Políticas de trabalho e sociais:
(out/1993-jan/1995)
- Descentralização com ênfase nos
- Descentralização e instabilidade do
- Ministro com considerável legitimidade
municípios.
financiamento social.
no setor saúde.
- 1994 – Início do Programa Saúde
- 1993 – Interrupção do aporte de contribuições
- Conflitos com autoridades econômicas
da Família.
sociais dos trabalhadores para o financiamento
do governo.
da saúde.

(continua)

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S146 Machado CV et al.

Figura 1 (continuação)
o o
Governos Fernando Henrique Cardoso (1 mandato: 1995-1998; 2 mandato: 1999-2002)
Contexto nacional Processo político da saúde Agenda da política de saúde

Economia e administração pública:

Gestão Adib Jatene – Sem partido-São Paulo
- Adoção do Programa Saúde da Família
-Ênfase em: estabilidade macroeconômica (Plano Real
(jan/1995-nov/1996)
como estratégia de fortalecimento da
– 1994); privatização de empresas estatais; abertura
- Dirigentes de primeiro escalão
atenção básica em saúde.
comercial e financeira; ajuste a regras internacionais
selecionados pelo Ministro.
- Expansão da política de combate à AIDS –
de comércio (legislação de propriedade intelectual).
- Conflitos com autoridades econômicas;
terapia antirretroviral múltipla
- Mudanças na política macroeconômica após a crise
Ministro negocia com Congresso
(lei específica).
financeira e as eleições de 1998 (desvalorização do
nova contribuição para financiar a
- Continuidade e expansão de políticas
Real, adoção das taxas de câmbio flutuantes).
saúde (Contribuição Provisória Sobre
Artigo CSP tradicionais de saúde pública.
- Estagnação relativa da indústria nacional.
Movimentação Financeira – CPMF); deixa o
- Ênfase no controle do Tabaco.

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 - Plano Diretor da Reforma do Estado (1995).
cargo após sua aprovação.
- Formulação da Norma Operacional
- Criação de agências reguladoras.
- X Conferência Nacional de Saúde (1996)
Básica (NOB 1996) –mudanças nos critérios
- Tendência de redução da Administração Federal.
e participação do Ministro no Conselho
de descentralização, financiamento e
Nacional de Saúde.
organização do sistema.
Política:
- Negociações intergovernamentais.
- Coalizão de centro-direita; muitos ministérios
Gestão Carlos Albuquerque – PSDB-Rio Grande
- Adesão à agenda de reforma do Estado
ocupados por filiados ao PSDB e PFL.
do Sul (dez/1996-mar/1998)
e ênfase na eficiência da gestão e na
- Emenda Constitucional da reeleição (1997).
- Ministro com limitado poder político no
descentralização.
governo e junto à maior parte dos atores do
Políticas de trabalho e sociais:
setor saúde.
- Aumento modesto do salário mínimo (mas redução
- Posição de evitar conflitos com Presidência
da participação dos salários no PIB nacional).
e autoridades econômicas.
- Tentativas de reforma da previdência sofrem
- Secretário Executivo (economista Barjas
oposição dos trabalhadores – predomínio de
Negri) escolhido pelo Presidente.
reformas incrementais paramétricas (ex., criação do
Gestão José Serra – PSDB-São Paulo
-Expansão do Programa Saúde da Família;
fator previdenciário).
(mar/1998-fev/2002)
criação do Departamento
- Estratégia “Comunidade Solidária” – conflitos com
- Ministro economista, com poder político
de Atenção Básica.
diretrizes e com atores da área de Assistência Social.
Editar com o app Documentos no governo – administração longa e estável;
Faça ajustes, deixe comentários e - Continuidade de políticas tradicionais
- Expansão de programas de combate à pobreza; a
compartilhe com outras pessoas para editar
deixa o cargo para disputar as eleições
simultaneamente. de saúde pública e na política de AIDS –
partir de 1998 - programas de transferência de renda
presidenciais de 2002.
AGORA NÃO INSTALAR O APP debate internacional sobre propriedade
com condicionalidades.
- Dirigentes de primeiro escalão –
intelectual e ajustes na legislação nacional.
- Educação: descentralização e expansão do ensino
economistas e sanitaristas ligados
- Emissão da Norma Operacional de
fundamental; restrições ao financiamento federal e
politicamente ao governo, mas
Assistência à Saúde (NOAS) 01/02
expansão das universidades privadas.
reconhecidos no setor saúde. Conflitos

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 - Assistência farmacêutica – proliferação,
internos.
fragmentação e descentralização de
- Negociações com a Presidência,
programas; expansão de gastos com
autoridades econômicas e o Congresso
medicamentos de alto custo; programa
o
– aprovação da Emenda Constitucional n
de genéricos.
29/2000, estabelecendo novas regras de
- Criação de agências voltadas para
financiamento da saúde pelas três esferas
regulação sanitária (Anvisa) e de planos
(mais frouxas para a esfera federal).
privados de saúde (ANS).
Gestão Barjas Negri – PSDB-São Paulo
- Predominância de continuidades nas
(fev/2002-dez/2002)
políticas prévias.
- Secretário Executivo Barjas Negri assume
o Ministério e mantém boas relações com
a Presidência e autoridades econômicas;
Administração transitória (ano eleitoral).

(continua)

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POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL EM TEMPOS CONTRADITÓRIOS S147

Figura 1 (continuação)
o o
Governos Luiz Inácio Lula da Silva (1 mandato: 2003-2006; 2 mandato: 2007-2010)
Contexto nacional Processo político da saúde Agenda da política de saúde

- Mudança de estrutura do ministério,

Gestão Humberto Costa – PT-Pernambuco
Economia e administração pública:
com a criação de novas secretarias
(jan/2003-jul/2005)
- 2003-2005 – baixo crescimento; 2006-2008
(de Vigilância em Saúde, de Gestão do
- Composição do primeiro escalão do
– crescimento econômico; 2008-2009 – crise
Trabalho e da Educação em Saúde, de
Ministério considera
internacional e adoção de políticas anticíclicas.
Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos,
coalizão governamental.
-Ênfase na estabilidade macroeconômica; a partir de
de Gestão Participativa) voltadas para
- Discurso de mudanças e ênfase na
2007, expansão de estratégias desenvolvimentistas.
as áreas estratégicas e unificação da
gestão participativa.

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 - Mudanças graduais no papel dos bancos nacionais e
Secretaria de Atenção à Saúde;
- Conflitos internos no primeiro escalão e
nas políticas industriais.
- Definição de marcas de governo na saúde
saída do Secretário Executivo em 2004.
- Lançamento do Plano de Aceleração do Crescimento
(ex., Brasil Sorridente, SAMU,
- Antecipação da XII Conferência Nacional de
(PAC I – 2007) e da Política de Desenvolvimento
Farmácia Popular).
Saúde (2003).
Produtivo (PDP).
- Elaboração do Plano Nacional de Saúde
- Frequente participação do Ministro nas
- Novo plano para a Administração Federal; expansão
(2004-2007).
reuniões do Conselho Nacional de
de concursos públicos.
Saúde (CNS).
- Ênfase na participação social na
formulação de políticas.
- Continuidade nas políticas
Gestão José Saraiva Felipe – PMDB-Minas
governamentais prioritárias.
Gerais (ago/2005-fev/2006)
Política:
- Início de mudanças na condução de
- Recomposição da base de apoio do
- 2003-2005: criação de novos ministérios e
algumas áreas da política em relação ao
governo após crise de 2005 influencia a
secretarias nacionais; definição de prioridades por
período 2003-2005 (ex., área de educação
escolha de Ministro da Saúde.
áreas; muitos ministérios ocupados por filiados ao PT.
em saúde) e maior ênfase na centralidade
- Recomposição do primeiro escalão; saída
- 2005-2006: crise política e mudanças na coalizão
de algumas estratégias
de dirigentes ligados ao PT.
política e alto escalão governamental;
(ex., Saúde da Família).
- Saída do Ministro para disputar as eleições
reeleição de Lula.
na Câmara dos Deputados.
- 2007-2010: maior peso do PMDB no governo;
- Continuidade nas políticas
Gestão José Agenor A. da Silva – Sem partido
estabilidade política: crescentes índices de aprovação
governamentais prioritárias;
Minas Gerais (fev/2006-mar/2007)
do Presidente e do governo.
- Predomínio de continuidade das políticas
- Secretário executivo assume o cargo de
- Candidatura e eleição de Dilma Rousse" para a
em relação à gestão anterior.
Ministro com o apoio intrasetorial, porém
Presidência da República, com o apoio de
- Finalização e divulgação do Pacto
menor força política.
Lula e do PMDB.

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:
 pela Saúde.
- Período de interinidade e disputas pelo
Políticas de trabalho e sociais:
cargo de Ministro.
- Ênfase na criação e formalização de empregos,
- Ampliação da agenda estratégica, com
Gestão José Gomes Temporão – PMDB-Rio de
aumentos do salário mínimo, políticas para
ênfase na promoção da saúde e nas
Janeiro (mar/2007-dez/2010)
combate à pobreza e expansão de direitos de
relações entre saúde e desenvolvimento.
- Secretário de Atenção à Saúde, sanitarista
grupos socialmente vulneráveis, com redução das
- Destaque para o fortalecimento do
e pesquisador da Fiocruz, assume o cargo
desigualdades de renda.
complexo econômico-industrial da saúde.
de ministro sob descontentamentos de
- Reforma incremental do regime previdenciário dos
- Continuidade e expansão
parlamentares de seu próprio
servidores (regras mais restritas para a aposentadoria
de políticas prioritárias.
partido (PMDB).
integral, como tempo mínimo no setor público
- Elaboração em 2007 do Plano Mais Saúde
- Conflitos internos no primeiro escalão e
e na carreira).
saída do Secretário de Atenção à
(2008-2011), sob influência do PAC.
- Expansão federal na educação terciária: novas
Saúde em 2008.
universidades e campi federais e financiamento para
- Conflitos entre Ministério e o Conselho
o setor privado.
Nacional de Saúde (ex., questão das
fundações estatais).
- Realização da XIII Conferência
Nacional de Saúde.
- 2007 – Senado vota pelo término da CPMF,
na mesma semana em que Ministério
da Saúde lança o Plano Mais Saúde, de
investimento setorial.

(continua)

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S148
Machado CV et al.

Figura 1 (continuação)
o o
Governos Dilma Rousse! (1 mandato: 2011-2014; 2 mandato: 2015-2016)
Contexto nacional Processo político da saúde Agenda da política de saúde

Economia e administração pública:

Gestão Alexandre Padilha – PT-São Paulo
- Continuidade das políticas prioritárias

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 - Efeitos da crise internacional, com desaceleração
(jan/2011-fev/2014)
durante os governos Lula (Brasil
econômica; relativa preservação de indicadores
- Ministro jovem, liderança do PT com
Sorridente, Farmácia Popular, SAMU), com
econômicos até 2013; discreta piora em 2014 e 2015,
legitimidade na saúde e boa passagem no
mudanças incrementais.
com expansão de pressões por medidas de ajuste.
governo; peso político moderado; deixa
- Adoção inicial como marco
- Conflitos entre projetos pró-ajuste e de manutenção
o Ministério para disputar eleições pra
governamental das Unidades de Pronto
da estratégia social-desenvolvimentista; em 2015
governo de São Paulo.
Atendimento (UPA), que já existiam, com a
– substituição de Ministro da Fazenda de perfil
- Secretariado com vários quadros do PT e
expansão expressiva de serviços.
desenvolvimentista por um de perfil tecnocrático e
outros da coalizão, em geral com trajetória
- Lançamento e expansão do Programa
associado ao sistema financeiro,
de atuação na saúde coletiva/no SUS.
Mais Médicos, em 4 vertentes: provimento
- Progressiva pressão para a contenção
- Boa relação do Ministério com outras
de médicos em locais remotos e
de gastos públicos.
esferas de governo, com o CNS e
com escassez (inclusive de médicos
movimentos sociais.
estrangeiros sem reconhecimento de
Política:
- Conflitos intensos com as entidades
diploma, com destaque para cubanos
- Fortalecimento de ideias conservadoras e liberais,
médicas, em função do Programa Mais
contratados por meio de convênio OPAS
expressas na luta política no governo e na sociedade.
Médicos.
na 1ª fase do Programa); ampliação de
- Polarização e disputa acirrada na campanha
- Realização da XIV Conferência Nacional de
cursos e vagas de Medicina no país;
presidencial de 2014, entre Dilma Rousse" e Aécio
Saúde.
ampliação de vagas de residência médica;
Neves (PSDB), com reeleição de Dilma por margem
incentivo a mudanças curriculares na
estreita (51,64% x 48,36% dos votos válidos; diferença
formação em Medicina.
de 3.459.963 votos).
Gestão Arthur Chioro – PT-São Paulo (fev/2014-
- Ao final de 2014 - medidas de abertura
- Oposição da grande mídia à Presidente.
out/2015)
do setor saúde ao capital estrangeiro
- Em 2014-2015: crise política,
- Ministro: quadro do PT com atuação na

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:
 (inclusive na prestação de serviços).
caracterizada por: denúncias de corrupção em
gestão municipal em saúde, que ocupou
empresas estatais, atingindo membros do governo
cargos no Ministério desde 2003; menor
e do Congresso Nacional; críticas a políticas
peso político.
governamentais; redução do apoio do PMDB
- Secretariado com vários quadros do PT e
à Presidente (inclusive do Vice-presidente e do
outros da coalizão, em geral com atuação
Presidente do Congresso, atingidos por denúncias
prévia na saúde coletiva/no SUS.
de corrupção); queda da aprovação popular do
- Tensões do Ministro com o CNS e na
governo e da Presidente; abertura de processo
relação com entidades do movimento
do impeachment, sob questionamentos jurídicos;
sanitário, pela defesa de medidas
afastamento temporário da Presidente em maio e
governamentais polêmicas e conflitantes
definitivo em agosto de 2016.
com a Constituição, como a abertura da
saúde ao capital estrangeiro.
Políticas de trabalho e sociais:
- Saída do Ministro em virtude da
- Indicadores do mercado de trabalho relativamente
necessidade de conceder cargos ao PMDB
preservados até 2014 (baixo desemprego, aumento
no esforço de recomposição diante da crise
da formalização e do valor real dos salários); em 2015,
política.
tendência de piora (ex., aumento do desemprego).
Gestão Marcelo Castro – PMDB-Piauí
- Expansão de arboviroses – dengue,
- Políticas de aumento do valor do salário
(out/2015-mai/2016)
Chikungunya e Zika – e identificação
mínimo mantidas.
- Indicação pelo PMDB para Ministro da
de associação do vírus da Zika (quando
- Constrangimentos crescentes aos gastos sociais,
Saúde de parlamentar com perfil mais
contraído na gravidez) com microcefalia
com instabilidade de fontes, contingenciamento e
conservador, sob resistências
leva à ênfase em estratégias voltadas ao
contenção de crescimento de gastos,
de atores setoriais.
controle epidemiológico destas doenças.
inclusive na saúde.
o o
- Ocupação de cargos de 1 a 3 escalões
- Reformas na previdência social: no regime dos
expressa critérios e perfis muito diversos.
servidores públicos (teto igual ao do regime geral e
- Início de gestão marcado por protestos
criação de fundo complementar) e no regime geral
de entidades e grupos de atores dos
(medidas de restrição ao acesso a aposentadorias
movimentos sanitário e antimanicomial,
e pensões).
pela indicação de ex-diretor do maior

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:
 hospital psiquiátrico do país (fechado no
âmbito da luta antimanicomial após décadas
de denúncias) para o cargo de Coordenador
Nacional de Saúde Mental.

ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar; Anvisa: Agência Nacional de Vigilância Sanitária; Fiocruz: Fundação Oswaldo
Cruz; Inamps: Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social; PFL: Partido da Frente Liberal; PIB: Produto
Interno Bruto; PMDB: Partido do Movimento Democrático Brasileiro; PSB: Partido Socialista Brasileiro; PSDB: Partido da
Social Democracia Brasileira; PT: Partido dos Trabalhadores; SAMU: Serviço de Atendimento Móvel de Urgência; SUS:
Sistema Único de Saúde.

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POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL EM TEMPOS CONTRADITÓRIOS S149

O início do SUS em tempos turbulentos (1990-1992)

A campanha presidencial de 1989 contou com 24 candidaturas. Fernando Collor de Mello,

do Partido da Reconstrução Nacional (PRN), representante de uma oligarquia política do
Estado de Alagoas, foi eleito após disputa em segundo turno com Luiz Inácio Lula da Silva,
do Partido dos Trabalhadores (PT). A vitória de Collor foi ancorada no discurso de
moralização da política e em uma coalizão cen
tro-direita, tendo como diretrizes a liberalização e a abertura do mercado.
O Governo Collor adotou um pacote econômico austero que confiscou a poupança e
achatou salários, afinado às determinações de ajuste dos países credores, seguindo
propostas neoliberais do Consenso de Washington 15.
Durante 1990, reorganizaram-se os ministérios, as coalizões políticas e representações
partidá rias no Congresso Nacional. O primeiro ano de governo introduziu mudanças na
área econômica e institucional, concentrou e racionalizou atividades em áreas ligadas à
infraestrutura e economia
15.
A baixa prioridade na área social foi expressa em estratégias que contradiziam a
Constituição Federal de 1988, como a (re)vinculação da Previdência ao Ministério do
16
Trabalho . A ausência de legislação que garantisse o repasse dos recursos da Previdência
para o Ministério da Saúde, que no início de 1990 incorporou o Instituto Nacional de
Assistência Médica da Previdência Social (Inamps), ameaçava a sustentabilidade financeira
do SUS.

Nesse contexto, houve a discussão de leis específicas para cada área da Seguridade
16.
A aprova ção da Lei Orgânica da Saúde (Lei no 8.080/1990) ocorreu com vetos, revelando
o
uma disputa entre reformistas e governo. No mesmo ano, uma nova lei (n 8.142/1990)
recuperou aspectos relativos ao financiamento e à participação social, deixando em aberto
outras definições cruciais, como a política de recursos humanos e a relação com
prestadores privados.
Promulgada a lei, foram editadas normas do Executivo que fixaram diretrizes de
financiamento com certa centralização dos recursos da saúde na esfera federal. Definiram-
se mecanismos de repasse de recursos para prestadores de serviços que reforçaram uma
lógica convenial com os municípios, fragilizando a organização de um sistema integrado e
articulado entre níveis 17.
No início da década de 1990, os recursos da Seguridade foram comprometidos pelos
atrasos deli berados de repasses num momento de alta inflação (superior a 1.000% ao ano).
Isso levou a cortes fre quentes nas políticas de saúde e de assistência, preservando-se os

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:
 níveis de recursos para a Previdência Social. A partir de 1990 foram incorporados ao
orçamento da saúde os encargos previdenciários da União .
6
Em que pesem essas restrições, foram desencadeadas estratégias relevantes que viriam
a influen ciar as políticas nos anos subsequentes, como o Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS) e o fornecimento nacional da terapia antirretroviral para
pessoas com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).
Em 1992, a situação política do país sofreu uma reviravolta, com denúncias de fraudes
na macroes trutura do Estado, e o envolvimento do Presidente e quadros ministeriais. Na
saúde, a mudança de Ministro possibilitou a retomada do debate setorial e a rearticulação
em torno do projeto de descen tralização, expressas na convocação da IX Conferência
Nacional de Saúde. Reorientou-se o processo de descentralização, incluindo novas formas
de organização do sistema de saúde e a necessidade de formulação de uma nova norma
operacional para o setor.
Ainda em 1992, estabeleceu-se uma Comissão para estudo do sistema previdenciário
que apontou o dilema da sustentabilidade econômica da seguridade social, indicando a
necessidade de uma revisão do pacto estabelecido na Constituição Federal de 1988. Esse
ano encerrou com a renúncia de Collor à Presidência, após processo de impeachment,
assumindo o cargo o Vice-presidente Itamar Franco (Par
tido do Movimento Democrático Brasileiro – PMDB).

O SUS em tempos de crise financeira e descentralização (1993-1994)

A estratégia política do Governo Itamar foi de repactuação com as elites econômicas, em

um bloco conservador, em sintonia com exigências da ordem capitalista internacional,
mas sem os excessos da retórica neoliberal anterior. Na área econômica, destacou-se o
lançamento do Plano Real em 1994,

Cad. Saúde Pública 2017; 33 Sup 2:e00129616

S150
Machado CV et al.

liderado pelo Ministro da Fazenda Fernando Henrique Cardoso. O plano visava à

estabilização da moeda e ao controle inflacionário, alcançando sucesso desde os primeiros
meses. Os anos Itamar foram de interseção de interesses e coligações políticas. O debate da
Seguridade Social foi reinaugurado, sob a perspectiva de revisão dos compromissos
assumidos em 1988. Em 1993, efetivou-se a proposta do Ministro da Previdência de
especialização de fontes e as contribuições sobre a folha de salários passaram a estar
vinculadas apenas à Previdência Social. A interrupção do repasse de recursos do fundo
previdenciário, associada à instabilidade das outras fontes, fez com que o setor saúde
decretasse em 1993 “situação de calamidade pública”. Ainda assim, políticas importantes
foram encaminhadas nesse período, em especial no que concerne à descentralização.
Definiram-se estratégias de transição para estados e municípios assumirem a política de
saúde local, com previsão de mecanismos de transferência direta e automática de recursos
do Fundo Nacio nal de Saúde, visando a romper com a lógica convenial. Além disso,
avançou-se na implantação de comissões intergovernamentais para a pactuação da política
em níveis nacional (a Comissão Interges tores Tripartite – CIT) e estadual (as Comissões
17
Intergestores Bipartites – CIB) . Destacou-se ainda a institucionalização do PACS e do
Programa Saúde da Família (PSF). Buscava se um modelo de atenção que priorizasse as
ações de proteção e promoção à saúde dos indivíduos e famílias, em contraposição ao

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:
 modelo tradicional, centrado na doença e no hospital. Nesse momen to, a estratégia desses
programas foi direcionada para a população pobre identificada pelo “Mapa da Fome”.
Contudo, os avanços institucionais na saúde foram paralisados diante da crise
econômica no período. As imprecisões do texto constitucional se explicitavam e a saúde
ficou fragilizada pelas indefinições do governo.

A saúde entre agendas conflitantes (1995-2002)

Os resultados da estabilização econômica nos primeiros meses do Plano Real renderam

retorno polí tico: em 1994, foi eleito em primeiro turno para a Presidência da República o
ex-Ministro da Fazenda Fernando Henrique Cardoso, sociólogo, professor da
Universidade de São Paulo e um dos fundadores do Partido da Social Democracia
Brasileira (PSDB).
O período correspondente aos dois Governos Cardoso foi marcado, na economia, pela
ênfase na estabilização monetária, privatização de empresas estatais, continuidade das
estratégias de abertura comercial e adesão às regras do comércio internacional
18.
Destaque-se o lançamento de estratégias de reforma do “aparelho do Estado”, a
aprovação de legis lação de reforma administrativa e de contenção de gastos com o
funcionalismo público (Lei Camata, de 1996; Lei de Responsabilidade Fiscal, de 2000),
favorecidas pela existência de uma coalizão de apoio ao governo majoritária no Congresso
Nacional. Tais estratégias viriam a afetar não só a administração federal, com a redução do
funcionalismo e contenção de gastos, mas também a gestão pública nos estados e
municípios. Aponte-se a redução do funcionalismo federal ativo no período , a
19
acentuação da descentralização de responsabilidades e serviços para as esferas subnacionais
e a criação de agências reguladoras, em áreas específicas.
O governo foi sustentado por uma coalizão de centro-direita que predominou nos
ministérios e no Congresso Nacional, o que lhe permitiu implantar parte importante de
sua agenda política. Porém, a composição do governo não era totalmente homogênea, o
que se expressou em diferenças entre os dois mandatos e entre áreas, com efeitos sobre as
políticas sociais e de saúde.
A orientação do projeto econômico e de Estado não favoreceu avanços na esfera do
trabalho. O período foi marcado pela baixa geração de empregos qualificados, dada a
relativa estagnação indus trial, ênfase na flexibilização das relações trabalhistas, aumento
das terceirizações nos setores público e privado e queda da participação dos salários no
Produto Interno Bruto (PIB) 20.
As políticas sociais sofreram constrangimentos financeiros em função das prioridades
macroeco nômicas (estabilização monetária, superávit primário e pagamento de juros da
dívida), que se mani festaram de forma diferente entre áreas da política 21. As propostas de
privatização da previdência sofreram oposição do movimento sindical, do funcionalismo e
de atores dentro do próprio governo, ancorados na solidez da previdência brasileira e no
pacto constitucional. Resultou desses movimentos uma reforma incremental com a adoção
do fator previdenciário, que aumentou a vinculação entre

Cad. Saúde Pública 2017; 33 Sup 2:e00129616

POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL EM TEMPOS CONTRADITÓRIOS S151

tempo de contribuição, idade e valores da aposentadoria, sendo preservado o seu caráter

majorita riamente público.

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:
 Na assistência social, destacou-se o programa Comunidade Solidária, sob o comando
da Primeira Dama, que apostava na articulação de programas sociais focalizados, com a
participação da sociedade civil. O Benefício de Prestação Continuada (BPC), previsto na
Constituição, começou a ser implantado em 1996, voltado para idosos e pessoas com
deficiência de baixa renda, constituindo um mecanismo de transferência de renda não
contributiva. A partir de 1998, aumentaram os programas de trans
ferência de renda com condicionalidades (Bolsa Escola, Bolsa Alimentação e Vale-Gás), de
forma fragmentada e ainda restrita, sob o comando de diferentes ministérios. Em que
pesem as dificuldades, houve aumento dos gastos sociais federais nessas áreas
21.
A saúde expressou as tensões entre a agenda de reforma do Estado e a agenda da
reforma sanitá ria. A primeira foi conduzida pelo Governo Federal e apoiada por forças
conservadoras e liberais, no Congresso Nacional e na sociedade, com destaque para elites
econômicas e grupos empresariais com interesse na expansão dos mercados em saúde. Já
os defensores da segunda foram representados prin cipalmente por atores setoriais,
gestores e técnicos do SUS nas três esferas de governo, entidades da saúde coletiva e áreas
afins (Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva – ABRASCO, Centro de
Estudos Brasileiros em Saúde – CEBES, Associação Brasileira de Economia da Saúde –
ABRES). Destaque-se ainda a crescente participação de profissionais de saúde e de usuários
do SUS, favorecida pela expansão dos serviços públicos, constituição de conselhos de saúde
e realização de conferências, em um contexto de democratização e descentralização das
políticas públicas.
Os conflitos entre projetos foram expressos, por exemplo, nos enfrentamentos
relativos ao finan ciamento setorial. Entre os atores da saúde e os da área econômica,
destacaram-se embates relativos à criação de uma fonte de financiamento específica e à
vinculação de receitas para a saúde. Cabe apontar a criação da Contribuição Provisória
sobre Movimentação Financeira (CPMF) em 1996 (que ficou em vigor por dez anos,
embora não exclusiva para o setor) e a aprovação da Emenda Constitucional nº 29 em
2000, que vinculou receitas para a saúde de forma mais estrita para estados e municípios,
22
com regras diferenciadas para a União que remetiam à variação do PIB . Essas
estratégias foram defendidas por grupos setoriais, com a atuação relevante dos Ministros
da Saúde. No entanto, sua negociação e implantação envolveram acordos e adaptações,
com limites para sua efetividade. Negociações e con flitos intrasetoriais referentes à
descentralização dos recursos federais ocuparam boa parte da agenda da CIT, em face das
restrições financeiras sob as quais ocorria a implantação do SUS.
Na economia, as medidas de abertura comercial, a relativa estagnação da indústria
nacional e a aprovação da legislação de propriedade intelectual 18 impuseram desafios à
produção de insumos para a saúde, em um contexto de demanda crescente em face da
expansão de serviços, gerando uma explosão das importações, com riscos para a
sustentabilidade da política
23.
A agenda de reforma do Estado do governo teve repercussões sobre a saúde. Em 1999-
2000 foram criadas duas agências reguladoras na saúde: a Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A primeira visou a
aumentar a capacidade regulatória em uma área tradicional de atuação estatal, que abrange
ramos diversificados. Já a segunda, foi voltada para os mercados de assistência médica
suplementar, ocupando-se nos primeiros anos do estabeleci
mento de regras mínimas de operação das empresas, sistematização de informações e
regulamentação de contratos, em uma lógica de defesa dos consumidores
24.
A diretriz de redução do funcionalismo público dificultou a conformação de
burocracias no Ministério da Saúde e entidades vinculadas, a contratação de profissionais

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:
 de saúde para os serviços públicos federais (cujo papel de prestação direta reduziu), e
atingiu os serviços estaduais e municipais em expansão, favorecendo a proliferação de
formas de contratação de profissionais de saúde alterna
tivas à administração direta em todo o país.
Como pautas estruturantes da política, além do financiamento, destacou-se a
descentralização, favorecida pela sua presença tanto na agenda de reforma do Estado
quanto na agenda da reforma sanitária. Registram-se progressivos esforços de
fortalecimento do papel dos estados e da regionali zação, principalmente no final do
período (2000-2002), em contraste com a ênfase municipalista do momento anterior 25.
O PSF, a partir de 1995, tornou-se prioritário na agenda do Ministério da Saúde e do
Governo Federal, na perspectiva de expansão da cobertura dos serviços e da mudança no
modelo de atenção.

Cad. Saúde Pública 2017; 33 Sup 2:e00129616

S152 Machado CV et al.

Isso conferiu novo status à atenção básica e favoreceu mudanças no financiamento (criação
de piso per capita e de incentivos específicos), organizacionais (criação do Departamento
de Atenção Básica em 2000) e inovações em outras áreas da política, como a de formação.
Ressalte-se que a ênfase na atenção básica era compatível com as diretrizes da reforma
sanitária referentes ao modelo de atenção e com propostas de reforma que defendiam uma
ação do Estado mais delimitada, emanada de agências internacionais ou mesmo do
Governo Brasileiro 24.
A política nacional de controle do HIV/AIDS ficou mais forte no período, sendo
preservado o compromisso de fornecimento gratuito de medicamentos – vigente desde
1991 – mesmo diante da expansão dos regimes e custos da terapia antirretroviral. Isso
levou à aprovação de lei específica para a garantia desses medicamentos e à atuação do
Brasil nos debates internacionais sobre propriedade intelectual e interesses de saúde
pública, bem como negociações com a indústria transnacional para a redução de preços.
Houve expansão e diversificação dos programas de assistência farmacêutica, com
estratégias de descentralização dos recursos para os medicamentos básicos e manutenção
de compras centralizadas dos destinados a programas estratégicos ou de alto custo.
Ressalte-se ainda a implanta
ção do programa de genéricos 26.
Outras políticas tradicionais de saúde pública – como controle de doenças infecciosas –
apre sentaram continuidades, com inovações incrementais, assumindo destaque na agenda
federal em momentos críticos, como foi o caso do dengue.
Em síntese, na saúde houve inovações institucionais (na regulamentação e
financiamento) e avan ços no período em termos da expansão de programas específicos e
da cobertura dos serviços des centralizados. Porém, as políticas macroeconômicas, a agenda
de reforma do Estado hegemônica e a coalizão de forças políticas predominantes não
foram favoráveis à superação de problemas estruturais do SUS. Diversas decisões e
estratégias adotadas no período condicionaram os caminhos da política de saúde nos
governos seguintes.

A saúde em segundo plano na (re)orientação da política social (2003-2010)

Luiz Inácio Lula da Silva, que iniciou sua trajetória política como dirigente sindical e foi

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:
 fundador do PT, foi eleito Presidente do Brasil em 2002, na quarta campanha presidencial
da qual participou, após acirrada disputa com José Serra, do PSDB.
Na campanha de 2002, por meio da Carta aos Brasileiros, Lula se comprometeu a
assegurar as condições para a manutenção da estabilidade monetária que havia sido
alcançada depois do Plano Real. A ênfase na estabilidade representou um elemento de
continuidade em relação ao governo anterior, embora a política econômica tenha
mostrado mudanças relevantes, como a revaloriza
ção do papel do Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES) no
apoio à indústria nacional
27.
Ao longo dos dois Governos Lula, houve variações no contexto econômico e político.
O perío do de 2003 e 2004 foi marcado por restrições financeiro-orçamentárias, com certa
retomada do crescimento econômico a partir de 2006, favorecido pelo boom de
commodities. Em que pese a crise econômica mundial a partir de 2008 e a redução do PIB
em 2009, o governo logrou implantar no segundo mandato políticas anticíclicas com o
aumento dos investimentos públicos, incluindo projetos de infraestrutura (Plano de
Aceleração do Crescimento – PAC) e expansão de gastos sociais. Mesmo considerando as
variações mencionadas, é possível identificar no período elementos de continuidade,
configurando um modelo de intervenção designado por alguns autores como “social
desenvolvimen tismo” 28. Esse se caracterizou por uma articulação entre políticas
econômicas e sociais de orientação redistributiva, tais como: estratégias para a geração de
empregos, formalização do trabalho, aumentos reais do salário mínimo e aumento das
transferências diretas de renda.
O governo foi inicialmente apoiado por uma coalizão com partidos pequenos de perfil
político variado, sendo o Vice-presidente um empresário do Partido Liberal (PL). A partir
de 2005, a crise política desencadeada por denúncias de caixa dois de campanha e
estratégias de cooptação do Con gresso incentivou a busca de apoio e concessão de cargos
ao PMDB, cuja participação no governo se expandiu nos anos seguintes. Apesar da crise
política, Lula foi reeleito Presidente em 2006, após dis puta eleitoral com Geraldo Alckmin,
do PSDB. Durante os dois mandatos, Lula priorizou estratégias de conciliação política,
com movimentos de articulação com diversos segmentos da classe política, do

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POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL EM TEMPOS CONTRADITÓRIOS S153

empresariado urbano e de proprietários rurais, não tendo sido enfrentados temas

polêmicos como as reformas política e a tributária.
A política externa do período destacou-se, favorecida pelas relações comerciais com a
China e por decisões domésticas, representada pela redução da dependência das agências
internacionais e dos Estados Unidos, aumento da soberania nacional e da aproximação
com outros países em desenvolvi mento, com destaque para os da América do Sul, da
África e os demais BRICS.
Na esfera da política social, durante ambos os mandatos o governo priorizou as
políticas voltadas para o combate à pobreza e de expansão de direitos de grupos
socialmente vulneráveis. No primeiro grupo, a estratégia “Fome Zero”, anunciada em
2003-2004 – que agregava uma série de iniciativas para a erradicação da fome, nos âmbitos
rural e urbano – foi deslocada pela centralidade do Programa Bolsa Família (PBF) nos anos
subsequentes. O Ministério do Desenvolvimento Social, criado em 2004, passou a
coordenar três eixos relevantes para o combate à pobreza: a segurança alimentar e nutricio
nal, as políticas de assistência social, e as de transferência de renda. Resultante da

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:
 unificação de quatro estratégias anteriores, em poucos anos o PBF foi considerado o maior
programa de transferência de renda com condicionalidades do mundo, contribuindo para
a redução da pobreza e da mortalidade infantil no país, entre outros resultados
29.
Também houve expressiva expansão do BPC.
No segundo grupo, adotaram-se iniciativas voltadas para a expansão de direitos das
mulheres, grupos de lésbicas, gays, bissexuais, travestis, transexuais e transgêneros
(LGBT), população negra, indígena e quilombolas, incluindo a criação de secretarias
federais específicas, mudanças legislativas e normativas. Destacaram-se as políticas de ação
afirmativa, como os incentivos às universidades para a adoção de cotas de vagas para
alunos de escolas públicas, negros e indígenas, inicialmente por adesão e, a partir de 2012,
mediante lei voltada para as instituições federais. Acrescentem-se ainda as estratégias de
expansão dos campi e de universidades federais em regiões carentes e a adoção de um
programa de bolsas federais para alunos de baixa renda em universidades privadas. Tais
ações resul
taram na expansão do acesso dos jovens ao Ensino Superior, mais expressiva entre os
negros, embora este acesso ainda seja baixo no Brasil
30.
A Previdência Social foi objeto de reformas incrementais que, entre 2003 e 2004,
atingiram o regime dos servidores públicos, impondo maiores exigências para a
aposentadoria integral. Em que pesem as pressões para a contenção do crescimento de
gastos, não houve privatização do sistema de previdência no Brasil, que manteve sólida
base pública.
Na saúde, foram adotados como marcos de governo três programas: Brasil Sorridente,
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), e Farmácia Popular. Os dois
primeiros partiram de iniciativas prévias, e o terceiro introduziu no SUS o copagamento
por medicamentos adquiridos em farmácias estatais ou privadas. Como elemento de
continuidade, destaque-se a expansão da cobertura do PSF, que passou a ser enfatizado
como estratégia de reestruturação do modelo de atenção, agre
gando novos profissionais à atenção básica
25.
No segundo mandato, diante da ênfase no debate desenvolvimentista e da estabilidade do
Ministro da Saúde José Temporão, a agenda setorial se expandiu por meio de iniciativas
relacionadas ao comple xo industrial da saúde, visando a fortalecer a produção nacional de
insumos estratégicos para o SUS.
Embora os programas e iniciativas descritos tenham sido relevantes para a expansão da
cobertura e escopo das ações em áreas críticas, problemas estruturais do sistema de saúde
não foram adequada mente enfrentados no período, por exemplo, no âmbito do
financiamento, das relações público-pri vadas, da força de trabalho e das desigualdades
territoriais em saúde.
Enfim, os Governos Lula expressaram esforços de mudança no modelo de
desenvolvimento econômico-social, tendo as políticas trabalhistas e sociais contribuído de
forma expressiva para a redução da pobreza, das desigualdades de renda e para a ascensão
de parte da população trabalhadora, em círculo virtuoso entre fomento à demanda interna
e desempenho econômico. A política de saúde apresentou elementos de continuidade e
inovações incrementais, não tendo sido uma área de desta
que na agenda governamental, com persistência dos problemas estruturais do SUS 25. Ao
final de 2010, Lula deixou o governo com altíssima aprovação nacional e reconhecimento
internacional, logrando eleger sua sucessora após acirrada disputa eleitoral. Dilma
Rousse", ex Ministra das Minas e Energia e da Casa Civil, que havia coordenado grandes
projetos de investimen tos do governo, foi a primeira mulher eleita Presidente no país,
tendo em sua chapa como Vice-pre sidente Michel Temer, do PMDB.

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S154
Machado CV et al.

A saúde sob novos riscos em tempos difíceis (2011-2016)

O primeiro Governo Dilma se defrontou com um contexto econômico e político menos

favorável do que o do seu antecessor.
Na esfera econômica, a desaceleração da China e o prolongamento da crise em outros
países propiciaram a redução do ritmo de crescimento brasileiro entre 2011 e 2014. Os
principais motores do crescimento estagnaram e as tentativas da política econômica nos
primeiros anos de estimular os investimentos não foram bem-sucedidas; em 2014, o
Governo Dilma mudou o rumo da política econômica e passou a defender medidas de
austeridade
31.
No âmbito político, destacou-se a dependência do governo de uma coalizão político-
partidária ampla e heterogênea, o crescente poder do PMDB
32e a relativa fragilidade da
Presidente, que res tringiram a sua governabilidade e favoreceram o fortalecimento de
forças e agendas conservadoras ao longo do período, cujo ápice resultou na crise de 2015-
2016 31.
Em meados de 2013, uma onda de protestos desencadeados em São Paulo por reação ao
aumento de tarifas de transporte, se espalhou pelo país incorporando pautas como críticas
ao sistema parti dário e denúncias de corrupção. Estudos sugerem que tais eventos
favoreceram a reorganização de movimentos neoconservadores, sob o apoio da grande
mídia e de grupos internacionais
33.
Ressalte-se ainda a Operação Lava Jato, da Polícia Federal, iniciada em 2014, que
envolveu denún cias contra políticos de vários partidos – do PT ao PSDB – pelo
recebimento de recursos ilegais para campanhas eleitorais, além de denúncias contra
empresários do setor privado, dirigentes e funcio nários de estatais, com destaque para a
Petrobras. Nos meses seguintes, tais investigações receberam massiva cobertura da grande
mídia, incluindo vazamentos seletivos de depoimentos e informações, que se
intensificaram na campanha presidencial de 2014. Em que pesem as denúncias contra mem
bros do PT e coligados, não houve evidências até aquele ano de envolvimento do ex-
Presidente Lula nem da Presidenta Dilma, que foi reeleita, após acirrada disputa eleitoral.
Tal campanha presidencial expôs projetos em disputa em torno das possibilidades e limites
de se avançar em políticas redistribu tivas, em um cenário econômico adverso.
A quarta derrota sucessiva de um candidato do PSDB para a Presidência em 2014 (dessa
vez, Aécio Neves; em 2010, o derrotado foi José Serra) gerou acirramento da polarização
política em 2015, ano inicial do segundo mandato de Dilma. Configurou-se um quadro de
instabilidade, com redução da popularidade da Presidente, articulação de forças
ultraconservadoras no Congresso Nacional e ameaças de impeachment. O prolongamento
da Operação Lava Jato, a politização da atuação do Judi
ciário e do Ministério Público, o posicionamento antigoverno da grande mídia e o
comportamento oportunista de partidos de oposição e mesmo da base governista
contribuiriam para acentuar o clima de instabilidade política e institucional, associado ao
aumento da projeção de economistas de discurso ultraliberal
34.
Diante desse cenário econômico e político desfavorável, o espaço para consolidação de
um projeto nacional e de expansão das políticas sociais foi restrito. No primeiro governo,
houve investimentos em infraestrutura econômica e social, incluindo a implantação de
programas de habitação popular, a continuidade e expansão das políticas de combate à

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:
 pobreza, como os programas de transferência de renda (Bolsa Família e BPC), associados a
outras estratégias sob a marca “Brasil Sem Miséria”.
No que concerne à Previdência Social, as reformas foram incrementais, destacando-se
medidas de contenção de despesas e de desoneração fiscal, que prejudicaram as receitas. No
regime dos servi dores públicos federais, aboliu-se a aposentadoria integral para novos
concursados, que passaram a se subordinar ao mesmo teto de contribuição e aposentadoria
dos trabalhadores inseridos no regime geral, com possibilidade de adesão à previdência
complementar gerida pelo Estado. Em dezembro de 2014, editou-se medida provisória
com imposição de regras mais restritivas de acesso e manutenção de pensões e seguro-
desemprego. No segundo governo, foram acentuadas as pressões de grupos neoliberais
para reformas drásticas na previdência, ancoradas no discurso de déficit do sistema, sob
críticas de especialistas
35,36.
A política de saúde, por sua vez, novamente foi marcada por continuidades em algumas
áreas – atenção básica, vigilâncias – e pela adoção de programas específicos como marcos
de governo, sem que problemas estruturais do sistema fossem adequadamente
enfrentados. Durante o primeiro Governo Dilma, houve dois Ministros no cargo, com
trajetórias na saúde pública e vinculados ao PT.

Cad. Saúde Pública 2017; 33 Sup 2:e00129616

POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL EM TEMPOS CONTRADITÓRIOS S155

Adotaram-se como marcos governamentais a expansão das Unidades de Pronto-

Atendimento (UPA) – outro componente da rede de urgências – e o Programa Mais
Médicos.
O Programa Mais Médicos trouxe polêmicas e desgaste para o governo ao propor a
contratação de médicos formados no exterior (brasileiros ou estrangeiros) sem a
necessidade de validação de diplomas, com destaque para os médicos cubanos, cuja lotação
foi feita mediante intermediação da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). O
programa previa a expansão de vagas de graduação e residência médica; mudanças
curriculares; e provimento de médicos em áreas de alta vulnerabili
dade social e difícil fixação de profissionais. A incorporação de médicos estrangeiros gerou
intensa reação negativa da corporação médica, representada pelos conselhos profissionais.
Apesar do sucesso do programa no curto prazo, é difícil dimensionar seus custos políticos
para o governo e efeitos para o sistema público de saúde em longo prazo, já que a
substituição dos médicos estrangeiros seria neces
sária após três anos de contratação.
Em todo o primeiro governo questões-chave para o setor, como o financiamento e a
regulação do setor privado, não foram enfrentadas de forma adequada. Ainda ao final de
2014, uma medida polêmi ca sustentada pelo governo foi a abertura do setor saúde ao
capital estrangeiro, inclusive na prestação de serviços, o que foi amplamente criticado
pelos defensores do SUS.
Em 2015, sob a intensificação da crise política, novos acontecimentos repercutiram
negativa mente sobre a saúde. O Ministro da Saúde que estava no cargo desde fevereiro de
2014 foi substi tuído por um parlamentar do PMDB, visando a aumentar a base de
sustentação do governo. Entre as medidas polêmicas do novo Ministro consta a nomeação
para a Coordenação Nacional de Saúde Mental de um ex-dirigente de hospital psiquiátrico
do país, conhecido por posições contrárias à luta antimanicomial.
Do ponto de vista epidemiológico, o ano de 2015 ficou marcado também pela
identificação do início da epidemia de Zika vírus e sua associação com microcefalia e

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 distúrbios neurológicos em bebês (na infecção contraída pela gestante), configurando-se
como uma nova emergência em saúde pública.
Em 2016, a política de saúde mergulhou em uma fase de indefinições e instabilidade
com o agra vamento da crise política, que culminou com o afastamento temporário da
Presidenta Dilma Rousse" em maio e a confirmação do seu impeachment pelo Senado
Federal em agosto de 2016. Nesse contexto, destacou-se o lançamento de propostas que
fragilizariam ainda mais a base financeira do SUS e for taleceriam os mercados em saúde.
Em síntese, o período de 2011 a 2016, marcado por instabilidade política, sinalizou
percalços e riscos de retrocessos para as políticas sociais e de saúde, cujos rumos são
incertos.

Contradições e condicionantes da política de saúde

A análise da política de saúde nos últimos 26 anos permite evidenciar numerosas

contradições, que podem ser exemplificadas em três desafios estratégicos: a inserção da
saúde no modelo de desenvol vimento e na Seguridade Social, o financiamento e as relações
público-privadas.
No que tange ao primeiro desafio, cabe ressaltar que o projeto da Seguridade Social
consolidado na Constituição de 1988 pressupunha forte articulação entre políticas
6
econômicas e sociais . A arti culação entre essas políticas deveria se ancorar em um
modelo de desenvolvimento que promovesse, simultaneamente, crescimento econômico
sustentado e geração de renda e emprego, com redução das desigualdades e ampliação dos
direitos sociais.
Ao longo dessas últimas décadas, observam-se diferentes institucionalidades da política
social que evidenciam menor ou maior centralidade da área social e do papel do Estado nas
estratégias de desenvolvimento 37. Do ponto de vista macroeconômico, a ênfase na
estabilidade fiscal e monetária comprometeu maiores avanços na implantação de políticas
de corte universal pelas restrições impos
tas à intervenção estatal e ao gasto social
22.
O Brasil experimentou diminuição gradativa da pobreza e das desigualdades, medida, por
exem plo, pelo aumento do PIB, da renda média municipal, da renda individual, do poder
30
de consumo das famílias e do nível de escolaridade da população . Entretanto, a
concentração de renda nos segmentos mais ricos da população permaneceu elevada, em
parte devido à regressividade do padrão tributário vigente 38. Com relação aos
indicadores de saúde o país também registrou expressivos

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S156
Machado CV et al.

ganhos, mantendo as tendências de redução da mortalidade infantil e de aumento da

expectativa de vida verificadas nas últimas décadas
30.
Tais mudanças envolveram a adoção de diferentes iniciativas, dentre as quais
destacam-se as de cunho redistributivo
28,29 . Ainda assim, problemas relativos à
desarticulação entre esferas de governo e setores da política social manifestaram-se
frequentemente e os esforços de integração mantiveram se restritos a determinadas
estratégias.

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:
 No que concerne ao financiamento do SUS, os patamares de gasto público per capita
em saúde e o comprometimento do gasto público com a saúde permaneceram abaixo
daqueles observados em outros países, mesmo considerando sua maior estabilidade e
ampliação nos anos 2000
39. Houve esforços para a alocação de recursos em regiões mais
carentes, mas a permanência de problemas do sistema de partilha fiscal 40, associados ao
caráter cíclico, com baixa prioridade econômica e fiscal do gasto federal
41, comprometeu
maiores impactos redistributivos das transferências setoriais.
Avanços do ponto de vista do maior aporte de recursos de origem estadual e municipal
foram con trabalançados pela diminuição proporcional do gasto federal, sendo a autonomia
no gasto em saúde restrita pelo excesso de condicionalidades para aplicação de recursos
transferidos e pelas limitações da legislação vigente. Nos anos 2000, as diferenças nas
condições de financiamento e gasto em saúde entre as esferas subnacionais de governo
mantiveram-se significativas 40.
No que concerne às relações público-privadas, ressalte-se que a expansão da oferta e do
acesso aos serviços públicos no período ocorreu de forma concomitante ao crescimento do
setor privado no financiamento e prestação de serviços.
Os gastos privados permaneceram acima de 50% do gasto total em saúde em todo o
período, compostos por desembolsos diretos e pagamentos a planos e seguros de saúde .
41
Tais gastos refletem tanto problemas relacionados ao padrão tributário e à renúncia fiscal
42,43 como a limites e impasses do próprio financiamento da saúde frente aos desvios no
uso de recursos da Seguridade Social, às oscilações de fontes e à fragilidade da política de
investimentos
22.
A prestação privada de serviços ao SUS continuou elevada no âmbito hospitalar e se
expandiu no segmento de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico e, mais
recentemente, na atenção básica, por meio das novas formas de terceirização, como a
contratação de Organizações Sociais.
Destaque-se a expansão do segmento de planos e seguros de saúde, em uma lógica cada
vez mais dinâmica do ponto de vista empresarial e financeiro, com a compra de empresas
menores por grupos maiores, configurando um fenômeno de financeirização articulado à
internacionalização. A ANS não impôs constrangimentos ao crescimento desse segmento.
Ao contrário, em vários momentos atuou no sentido da organização e fomento a esses
mercados, sob o comando de dirigentes cuja trajetória profissional foi construída no setor
a ser regulado 44. A abertura da oferta de serviços de saúde ao capi
tal estrangeiro, formalizada no final de 2014 (antes vetada pela Constituição), foi defendida
e articulada no interior da própria organização
45.
A força do setor privado na saúde também se manifestou na crescente atuação desses
grupos no financiamento de campanhas eleitorais
46 e na expressão de seus interesses no
Congresso Nacional. Ademais, a atuação desses segmentos privados é heterogênea entre
grupos sociais (considerando renda, idade, inserção laboral), áreas urbanas e rurais e
regiões do país, dada a sua orientação para a busca de lucros. A dinâmica econômica
influencia de forma decisiva a configuração e as estratégias desse setor na busca por novas
clientelas e oferta de produtos.
Acrescente-se que parte expressiva da força de trabalho em saúde – especialmente dos
médicos – atua nos setores público e privado, em arranjos variados, sugerindo o seu
imbricamento e riscos de conflitos de interesses. Assim, enquanto parte das desigualdades
na oferta de serviços e nos resultados sanitários é atenuada pela expansão de serviços do
SUS – especialmente na atenção básica – o dina
mismo do setor privado, sob incentivo estatal, tende a reproduzir a estratificação social e a

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:
 expressão das desigualdades na saúde, sendo ainda susceptível aos ciclos econômicos.
O caráter das relações Estado e mercado na saúde, em que o primeiro fomenta o
segundo, público e privado se imbricam e o conflito distributivo é camuflado em um
cenário de recursos relativamente escassos, constitui a contradição central da política de
saúde no Brasil no período e o principal óbice à consolidação de um sistema público
efetivamente universal e igualitário.
Quanto aos limites e pressões que incidiram sobre a política de saúde no período
estudado, identi ficaram-se três grupos de condicionantes: histórico-estruturais,
institucionais, político-conjunturais.

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POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL EM TEMPOS CONTRADITÓRIOS S157

O primeiro grupo concerne aos legados históricos de longo prazo e fatores

macroestruturais que colocam limites às políticas de saúde, como características do modelo
de capitalismo brasileiro, das relações Estado-mercado e as desigualdades socioeconômicas
que explicam a persistência da segmen tação do sistema de saúde, do caráter das relações
público-privadas e das desigualdades em saúde. Por outro lado, a tradição secular de
2
atuação do Estado brasileiro na saúde pública , no controle de doenças sob vigilância,
prestação de serviços, produção de vacinas e medicamentos, conferiu certa base material e
reconhecimento da legitimidade estatal para coordenar o sistema de saúde.
Quanto aos condicionantes institucionais, em que pesem as dificuldades, o marco
constitucional -legal teve caráter protetor do direito à saúde e favoreceu a luta política em
torno da construção do SUS, mesmo em contextos em que a agenda neoliberal ganhou
força, como nos anos 1990. As estra tégias específicas implantadas na saúde, reguladas por
normas e mecanismos de financiamento, favo receram a expansão de serviços públicos e a
continuidade de políticas ao longo de distintos governos, com predomínio de mudanças
incrementais. Ressalte-se, no entanto, que a Constituição reconheceu a saúde como livre à
iniciativa privada, e que regras relativas aos subsídios estatais ao setor privado foram
mantidas ou expandidas no período. Além disso, foram criadas leis que favoreceram a
expansão da prestação privada na saúde, como a Lei de Responsabilidade Fiscal (ao
restringir gastos com os servidores públicos) e as leis das Organizações Sociais.
O âmbito político-conjuntural refere-se aos processos políticos, acontecimentos,
distribuição de poder e relações entre atores políticos em conjunturas específicas de menor
duração. No período, os principais defensores do SUS foram entidades de Saúde Coletiva e
outras afins, parte dos gestores, técnicos e profissionais de saúde do SUS nas diferentes
esferas de governo, conselheiros de saúde e, ainda, membros do Ministério Público e da
Defensoria atuantes na área. Por outro lado, a implan
tação do SUS foi prejudicada por atores que defenderam pautas centradas na contenção de
gastos sociais (como as autoridades econômicas) e na expansão de mercados privados
(empresas da saúde). Os distintos Presidentes defenderam a expansão de políticas
específicas – adotadas como marcos de governo – e, a depender de sua orientação política,
deram espaço variável a grupos progressistas no interior do Executivo. Houve ainda
grupos de atores – médicos e sindicatos – cujas agendas políticas tiveram caráter
eminentemente corporativo, com defesa de pontos que poderiam favorecer ora o SUS, ora
o setor privado lucrativo.
Os avanços, dificuldades e condicionantes específicos relativos a cada desafio são
resumidos na Figura 2.

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:
 Conclusões

A condução nacional da política de saúde nos 26 anos da democracia apresentou

continuidades e mudanças nos diferentes contextos, que se expressaram no processo
político e no conteúdo da política. A análise dos condicionantes da política mostrou que o
marco constitucional, os arranjos institucionais e a luta política de atores setoriais foram
fundamentais para a expansão de programas específicos e serviços públicos, que por sua
vez conferiram materialidade, favoreceram resultados sanitários positivos e ampliaram em
alguma medida a base de apoio ao SUS, ao menos setorial.
No entanto, limites histórico-estruturais e legados institucionais se expressaram
fortemente no período. O caráter das relações Estado-mercado no capitalismo brasileiro e
na saúde, e a marcante estratificação social limitaram as transformações necessárias à
consolidação do SUS. Distorções his tóricas do sistema de saúde mal equacionadas entre
1985 e 1990, relacionadas à regulamentação da Seguridade, ao financiamento e às relações
público-privadas, se manifestaram de forma contundente nos anos subsequentes. Houve
variações de contexto entre governos, com influências sobre as políticas sociais e de saúde.
Porém, nenhum governo nacional do período assumiu como prioridade política a
consolidação de um sistema de saúde universal, o que implicaria mudança no estatuto
político da saúde e da seguridade, inseridas em modelo de Estado e de desenvolvimento
mais redistributivo. Assim, não foram enfrentados obstáculos estruturais no âmbito do
financiamento e das relações público-privadas; ao contrário, diversos incentivos do Estado
aos mercados em saúde foram mantidos ou ampliados. Não houve a conformação de uma
coalizão de poder abrangente, além do setor saúde, em torno de uma agenda universalista,
o que implicaria rupturas drásticas com os arranjos econômicos vigentes.

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Figura 2

Avanços, dificuldades e condicionantes segundo desafios estratégicos para a consolidação do caráter público e universal da política de
saúde no Brasil.

Desafios
Avanços Dificuldades Condicionantes
estratégicos

Ênfase na estabilidade fiscal e monetária, com abertura

Persistência de taxas elevadas
Ampliação do gasto social,
Inserção da
da economia, aumento da taxa de juros, elevação da
de desigualdades e concentração
redução da pobreza
saúde no
dívida pública, privatização de empresas e limites à
de renda no grupo mais rico da
e das desigualdades
modelo de
política industrial.
população.
socioeconômicas e de saúde.
desenvolvimento
Permanência de um padrão tributário regressivo.

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:
 Baixa priorização das políticas de corte
Ampliação das demandas
e na Seguridade
Ampliação do mercado de consumo interno de modo
universal.
sociais por serviços de saúde.
Social
concomitante à contenção de gastos públicos e sociais.
Baixa integração entre organizações,
Esforços de integração
Trajetória fragmentada e segmentação da política
programas e ações.
de políticas sociais com
social.
Desarticulação vertical (entre esferas
participação da saúde (ex.,
“Lugar” limitado da política social e da saúde no projeto
de governo) e horizontal (entre setores
Bolsa Família, Pró-Saúde).
de desenvolvimento.
da política social).
Dificuldades na implantação do orçamento da
Desigualdades no acesso aos serviços
Seguridade Social.
públicos.
Caráter cíclico, com baixa prioridade
Financiamento Maior estabilidade do
Permanência de um padrão tributário regressivo e da
econômica e fiscal do financiamento
financiamento com ampliação
iniquidade no sistema de partilha fiscal.
federal em saúde.
do gasto público per capita a
Desvios e desintegração de receitas do Orçamento
Insuficiência de recursos para suprir
partir dos anos 2000.
da Seguridade Social, com a adoção e manutenção da
as necessidades de financiamento do
Aumento da participação
Desvinculação das Receitas da União (DRU).
SUS.
dos estados e municípios no
Ampliação de subsídios fiscais para o setor privado.
Iniquidade nas condições de
financiamento da saúde.
Instabilidade de fontes durante grande parte do
financiamento e gasto em saúde em
Redistribuição e aumento da
o
período (Emenda Constitucional n 29 só aprovada em
nível subnacional.
alocação de recursos federais
2000).
Baixa participação dos investimentos
em regiões mais carentes.
Dificuldades na regulamentação e cumprimento da
no gasto público em saúde.
vinculação constitucional da saúde (Lei Complementar
Persistência de altos gastos privados
o
n 141 só aprovada em 2011).
em saúde, subsidiados pelo Estado.
Aumento progressivo das transferências automáticas

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Página 26 de 31
:
 (“fundo a fundo”) e adoção de critérios redistributivos
para a alocação de recursos federais do SUS nos
estados e municípios.
Predomínio de relações verticais (entre os níveis
federal e municipal) na redistribuição de recursos
fiscais e setoriais.
Excesso de condicionalidades para a aplicação de
recursos federais (a partir da segunda metade dos
anos 1990) e restrições para os gastos em saúde
(ex., Lei de Reponsabilidade Fiscal) nos estados e
municípios.
Trajetória prévia da política de saúde no Brasil, com
Expansão do setor privado (com ou
Relações
Expansão dos serviços
forte imbricamento entre os setores público e privado
sem fins lucrativos) na gestão dos
público-privadas
e do acesso às ações e
(no financiamento, na gestão e prestação de serviços).
serviços e na oferta de tecnologias
serviços públicos em saúde,
Presença de incentivos fiscais e fragilidade da
médicas.
principalmente em nível
regulação sobre prestadores privados do SUS e setor
Crescimento do setor privado supletivo
municipal e no âmbito da
privado supletivo.
com segmentação da clientela.
atenção básica.
Reconfiguração do segmento suplementar com
Manutenção das desigualdades e no
Aumento da capacidade
incremento dos mecanismos de intermediação
acesso às ações e serviços públicos de
gestora em diversos estados e
financeira e estímulo à conformação de grandes
saúde.
em milhares de municípios.
grupos capitalistas na área, envolvendo serviços,
Forte dependência do setor público
à prestação privada de serviços
finanças e indústria, de caráter multinacional.
de saúde, principalmente os
especializados, de apoio diagnóstico e
terapêutico e de natureza hospitalar.

SUS: Sistema Único de Saúde.

Fonte: elaboração própria com base em diversas fontes de pesquisa.

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POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL EM TEMPOS CONTRADITÓRIOS S159

Como limitações do estudo, destacamos que o amplo recorte temporal não permitiu
aprofundar temas relevantes para o sistema de saúde, como relações intergovernamentais,
organização territo rial, gestão do trabalho, modelo de atenção e participação social. Outra

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:
 limitação concerne ao foco na atuação do Executivo Federal, com escassa consideração de
atores subnacionais e outros atores sociais, importantes em contextos federativos e
democráticos. Também não foram exploradas outras questões relevantes, como as
transformações da geopolítica internacional, na macroeconomia e na demografia, que
podem afetar as políticas de saúde.
O Brasil expressa de forma contundente as tensões na construção de um sistema de
saúde universal em um país capitalista periférico extremamente desigual. Configura-se
uma situação contraditória, de coexistência de um sistema público de dimensões
expressivas, baseado na diretriz da universalidade, com mercados privados dinâmicos e em
ascensão, que disputam os recursos do Estado e das famílias, espoliam a possibilidade de
consolidação de um sistema de saúde de fato único e igualitário, reiteram a estratificação e
as desigualdades sociais. Diante do legado histórico-estrutural do sistema de proteção
social, da persistência de fragilidades institucionais e do fortalecimento de ideias
neoconservadoras e neoliberais, em um momento de instabilidade econômica e política,
com ameaças à democracia bra
sileira, existem sérios riscos de retrocessos nas conquistas que haviam sido alcançadas na
área social e na saúde no período pós-constitucional.

Colaboradores

C. V. Machado, L. D. Lima e T. W. F. Baptista partici param da realização do estudo e análise do material de pesquisa que embasou o artigo, da
concepção, da redação das diversas seções e da revisão final do texto.

Agradecimentos

C. V. Machado e L. D. Lima são bolsistas de pro dutividade em pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq). As pesquisas que deram origem ao artigo foram financiadas com recursos do Edital Universal do CNPq 2013 e do Programa de Apoio à
Pesquisa, Desenvolvimento e Inovação em Saúde Pública da Escola Nacional de Sáude Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (Inova-
ENSP-2013).
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POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL EM TEMPOS CONTRADITÓRIOS S161

Abstract

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 This article analyzes the trajectory of national health policy in Brazil from 1990 to 2016 and ex plores the policy’s contradictions
and conditioning factors during the same period. Continuities and changes were seen in the policy’s context, process, and
content in five distinct moments. The analysis of the policy’s conditioning factors showed that the Constitutional framework,
institutional arrange ments, and action by health sector stakeholders were central to the expansion of public programs and
services, providing the material foundations and expanding the basis of support for the Brazil ian Unified National Health
System at the health sector level. However, historical and structural limitations, institutional legacies, and the dispute between
projects for the sector have influenced national health policy. Interaction between these conditioning factors explains the
policy’s con tradictions during the period, for example with regard to health’s position in the national devel opment model and
social security system and the financing and public-private relations in health. Expansion of public services occurred simultane
ously with the strengthening of private segment. Dynamic health markets that compete for resourc es from government and
families, limit the possi bility of consolidating a universal health system and reiterate social stratification and inequalities in
health.

Unified Health System; Health Systems; Health Policy; Public Policy

Resumen

El artículo analiza la trayectoria de la política na cional de salud en Brasil de 1990 a 2016, además de explorar las contradicciones
y los condicionan tes de las políticas durante ese período. Se observó continuidad y cambios en el contexto, proceso y contenido
de las políticas en cinco momentos di ferentes. El análisis de los condicionantes políticos expuso que el marco constitucional, los
acuerdos institucionales y la acción de agentes sectoriales fueron fundamentales para la expansión de pro gramas y servicios
públicos, que confirieron mate rialidad y ampliaron la base de apoyo al Sistema Único de Salud en el ámbito sectorial. No
obstante, los límites histórico-estructurales, legados institu cionales y la disputa de proyectos para este sector influenciaron la
política nacional. La interacción de estos condicionantes explica las contradicciones en la política durante este período, por
ejemplo, en lo que se refiere a la inclusión de la salud en el mo delo de desarrollo y en la Seguridad Social, al ca rácter de
financiación y de las relaciones público privadas en salud. La ampliación de los servicios públicos se produjo de forma
concomitante al for talecimiento de segmentos privados, configurando mercados dinámicos en salud, que se disputan los
recursos del Estado y de las familias, además de restringir la posibilidad de consolidación de un sis tema de salud universal,
reiterando la estratifica ción social y las desigualdades en salud.

Sistema Único de Salud; Sistemas de Salud; Política de Salud; Política Pública

Recebido em 24/Jul/2016
Versão final reapresentada em 26/Set/2016 Aprovado em 13/Out/2016

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