SEPSE E CHOQUE SÉPTICO

AMYR CHICHARO CHACAR

GABRIEL BARDELLA MARANO
LYGIA SCHANDERT MATOS
LETÍCIA SANDRE VENDRAME

ADAPTADO DE:CHACAR AC, MARANO GB, MATOS LS, VENDRAME LS. SEPSE E
CHOQUE SÉPTICO. IN: SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLÍNICA MÉDICA; LOPES AC,
TALLO FS, LOPES RD, VENDRAME LS, ORGANIZADORES. PROURGEM PROGRAMA DE
ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: CICLO 14. PORTO
ALEGRE: ARTMED PANAMERICANA; 2020. P. 53–98. (SISTEMA DE EDUCAÇÃO
CONTINUADA A DISTÂNCIA, V. 1).

INTRODUÇÃO
Sepse é caracterizada por uma disfunção orgânica ameaçadora à vida causada
por uma resposta desregulada do hospedeiro frente a uma infecção.1 Sua
fisiopatologia é complexa e depende da interação de diversos fatores, entre eles,
a virulência do microrganismo invasor, fatores genéticos, características do
hospedeiro e a participação de citocinas.
Diante de um processo infeccioso, por meio de um desequilíbrio da resposta
inflamatória sistêmica, somado à exacerbação da cascata de coagulação e ao
prejuízo da fibrinólise, ocorre má perfusão tecidual, com subsequente disfunção
orgânica, que, no pior cenário, culmina em falência múltipla de órgãos e óbito.
Com a identificação precoce e a terapia adequada, é possível, muitas vezes,
interferir nessa cascata de eventos, revertendo o processo. É de suma
importância a detecção precoce da sepse, visto que a rápida instituição da
terapêutica é crucial na oportunidade de reverter a doença, salvando-se vidas. A
sepse deve, portanto, ser encarada como uma urgência médica.
Além disso, há uma consciência crescente de que os pacientes que sobrevivem
à sepse, frequentemente, têm incapacidades físicas, psicológicas e cognitivas
de longo prazo, com necessidade de cuidados de saúde significativos e com
implicações sociais.
A relevância do tema advém não só de sua gravidade, mas também da
incidência elevada e do alto consumo de recursos hospitalares, sendo, dessa
forma, indispensável o domínio técnico e prático do médico assistente e de toda
a equipe multidisciplinar.
EPIDEMIOLOGIA E RELEVÂNCIA
Segundo o Center of Disease Control and Prevention (CDC), anualmente, pelo
menos, 1,7 milhão de adultos desenvolve sepse e cerca de 270 mil morrem em
consequência dela. Outro dado apontado é que 1 a cada 3 pacientes que
evoluem a óbito no hospital tem sepse.2
No Brasil, segundo o estudo Sepsis Prevalence Assessment Database (Spread),
a incidência de sepse no contexto de terapia intensiva foi de 36,3 casos por 1.000
pacientes/dia, com cerca de um terço dos leitos de unidades de terapia intensiva
(UTIs) ocupados por pacientes sépticos, com mortalidade correspondente a
55,7% deles.3

Há divergências no prognóstico dos atendimentos de sepse realizados no

serviço público em comparação aos hospitais particulares, refletindo a
importância dos insumos para a assistência efetiva.3,4
Quanto ao impacto de recursos de saúde, segundo o estudo Costs, a mediana
do custo total do tratamento da sepse foi de US$ 9.632,00, sendo ainda maior
em pacientes não sobreviventes.5 Por meio de medidas operacionais e
terapêuticas, é possível reduzir esses números, como demonstrado, por
exemplo, na Austrália e na Nova Zelândia, onde a mortalidade relacionada a
choque séptico reduziu de 35% em 2000 para 18,4% em 2012, representando
uma queda anual média de 1,3%.6
Em países com recursos limitados, a exemplo do Brasil, estudos demonstraram
resultados conflitantes no que diz respeito à implementação de protocolos de
cuidado, inclusive com aumento da incidência e da mortalidade por sepse nos
últimos anos.7,8
O fato é que, indiscutivelmente, todos os trabalhos mostram que o principal
determinante na diminuição da mortalidade é o reconhecimento precoce da
sepse.6
Pelos dados dos estudos, pode-se inferir as seguintes premissas sobre a sepse:

§ é uma condição prevalente e de grande letalidade no contexto mundial;

§ demanda grande parcela de recursos financeiros e operacionais;
§ por meio de protocolos de cuidado, é possível reduzir a mortalidade
relacionada a ela;
§ o reconhecimento precoce é peça-chave no cuidado ao paciente com
sepse.

DEFINIÇÕES
A sepse, ao longo da história, recebeu diversas definições e critérios
diagnósticos. Inicialmente, por causa da heterogeneidade de nomenclaturas
para caracterizar infecções que evoluíam em gravidade, havia grande dificuldade
de avaliar a eficácia dos tratamentos e compará-los entre estudos. Resultado de
um esforço para padronização de critérios, em 1992, foi proposta pela
conferência do American College of Chest Phisycians (Chest) em conjunto com
a Society of Critical Care Medicine (SCCM) uma classificação:9

§ como conceito inicial para diagnóstico de sepse, era necessária a

documentação ou a presunção de um foco infeccioso associado a, pelo
menos, 2 marcadores de síndrome da resposta inflamatória sistêmica
(Sirs);10
§ sepse grave era caracterizada pela presença de sepse associada à
disfunção orgânica;
§ no seu espectro mais grave, choque séptico consistia na hipotensão
persistente induzida pela sepse refratária à ressuscitação volêmica.10

Diversas críticas foram realizadas aos critérios do Chest e da SCCM, visto que
apresentavam baixa especificidade. Trabalhos já demonstraram que, pelo
menos, 1 em cada 8 pacientes graves com sepse não desenvolverá,
necessariamente, critérios para Sirs.6
Outras causas de Sirs, como pancreatite, queimaduras e trauma, poderiam
justificar as alterações encontradas nos sinais vitais (SSVV) e nos exames
laboratoriais, que, somados à dificuldade de identificação do foco infeccioso,
poderiam falsamente classificar o paciente como séptico.
Outro viés seriam as infecções com menor potencial de gravidade, que poderiam
preencher critérios de Sirs, como taquicardia, febre e leucocitose, sem,
necessariamente, traduzirem pior prognóstico ou demandarem abertura rápida
de protocolo de tratamento. Alguns critérios foram incluídos em novas revisões
nos anos subsequentes,11 no entanto, sem evidências robustas, mantendo essa
definição inalterada por quase duas décadas.12
No intuito de otimizar as definições de sepse já existentes, foi realizada uma
reformulação dos critérios por grupos de especialistas, finalizada em 2016 e
publicada em 2017 na forma do Sepsis 3, um documento que propôs as
seguintes atualizações:1

O conceito de que toda sepse é grave, inclusive abolindo o termo “sepse

grave”; mantiveram-se apenas os termos “sepse” e “choque séptico”,
simplificando os critérios;
Os critérios de Sirs não são mais obrigatórios para se definir sepse, a qual
passa a ser definida como infecção suspeita ou documentada associada à
variação aguda de 2 pontos ou mais no Sequential organ failure assesment
(Sofa).
O Sofa está demonstrado na Tabela 1.
 Tabela 1

ESCORE SEQUENTIAL [SEPSIS-RELATED] ORGAN FAILURE ASSESSMENT

Score 0 1 2 3 4
Sistemas
Respiratório ≥ 400 < 400 < 300 < 200 com suporte < 100 com suporte
(paO2/FiO2) ventilatório ventilatório
Coagulação ≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20
(plaquetas x 10³)
Fígado (bilirrubina < 1,2 1,2–1,9 2–5,9 6–11,9 > 12
em mg/dL)
Cardiovascular PAM ≥ PAM < Dopamina < 5 Dopamina 5,1–15, Dopamina > 15, ou
70mmHg 70mmHg ou dobutamina ou epinefrina ≤ 0,1 epinefrina > 0,1 ou
(qualquer dose) ou norepinefrina ≤ norepinefrina > 0,1
0,1
SNC (ECG) 15 14–13 12–10 9–6 <6
Renal < 1,2 1,2–1,9 2–3,4 3,5–4 < 500 > 5,0
(creatinina/diurese) < 200

paO2: pressão arterial de oxigênio; FiO2: fração inspirada de oxigênio; SNC: sistema
nervoso central; ECG: escala de coma de Glasgow; PAM: pressão arterial média.
Fonte: Adaptado de Singer e colaboradores (2016). 13 13

É importante ressaltar que, caso os valores prévios do Sofa não sejam

conhecidos, pontua-se zero. Se conhecidos, deve-se considerar uma variação
do valor para que se pontue. Não se deve considerar disfunções crônicas que o
paciente já tenha previamente, apenas as disfunções agudas secundárias ao
processo infeccioso atual.
Uma ferramenta prognóstica, o quick Sofa (qSofa), deve ser aplicada nos
pacientes com suspeita de sepse. Aqueles que apresentarem dois achados
dentre frequência respiratória (FR) igual ou maior do que 22ipm, alteração no
estado mental e/ou PA sistólica (PAS) menor do que 100mmHg estão em maior
risco de mortalidade, devendo-se priorizar o atendimento deles.
Os critérios do qSofa estão destacados no Quadro 1.
 Quadro 1
CRITÉRIOS DO QUICK SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT
FR ≥ 22ipm
Alteração no estado mental
PAS ≤ 100mmHg
Fonte: Adaptado de Singer e colaboradores (2016). 13

Choque séptico passa a ser definido por sepse com necessidade de terapia com
vasopressores para manutenção de PAM igual ou maior do que 65mmHg e
lactato maior do que 2mmol/L (18mg/dL), após adequada ressuscitação
volêmica.
Novos termos e definições de choque séptico estão apresentados no Quadro 2.

Quadro 2

NOVOS TERMOS E DEFINIÇÕES DE CHOQUE SÉPTICO

Sepse é definida como disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do
hospedeiro à infecção.
A disfunção orgânica pode ser identificada como uma alteração aguda no total do escore Sofa ≥ 2 pontos,
consequentes à infecção:
§ o Sofa basal pode ser considerado zero em pacientes nos quais não é conhecida disfunção
orgânica preexistente;
§ o Sofa ≥ 2 reflete um risco geral de mortalidade de, aproximadamente, 10% em uma população
hospitalar geral suspeita de infecção.
Pacientes com suspeita de infecção com probabilidade de ter uma permanência prolongada na UTI ou de
morte hospitalar podem ser prontamente identificados com o qSOFA, ou seja, alteração do estado
mental, PAS≤ 100mmHg ou FR ≥ 22ipm.
Choque séptico é um subconjunto de sepse no qual circulação subjacente e anormalidades
celulares/metabólicas são profundas o suficiente para aumentar substancialmente a mortalidade.
Pacientes com choque séptico podem ser identificados com sepse com hipotensão persistente, exigindo
vasopressores para manter a PAM ≥ 65mmHg e nível sérico de lactato > 2mmol/L (ou 18 mg/dL) apesar
da reanimação volêmica adequada. Com esses critérios, a mortalidade hospitalar é maior do que 40%.
Fonte: Adaptado de Singer e colaboradores (2016). 13
Mesmo após as novas definições de choque séptico, algumas críticas surgiram.
O racional, por meio da utilização do Sofa como meio de avaliação de disfunções
orgânicas, é que essa ferramenta já era amplamente utilizada no ambiente de
terapia intensiva e apresenta importante correlação com mortalidade.14 No
entanto, apresenta baixa sensibilidade e demanda de marcadores laboratoriais,
o que, em países com menor disponibilidade de recursos, atrasaria o
 diagnóstico.15 Outra crítica é a ausência do lactato como marcador de disfunção
orgânica, já que, sabidamente, correlaciona-se com aumento da mortalidade.16
Em sua confecção inicial, o qSofa foi uma ferramenta elaborada para identificar
casos sob risco de maior mortalidade, e não com o objetivo de identificar casos
suspeitos de sepse, por isso apresenta baixa sensibilidade diagnóstica, não
sendo, portanto, útil para triagem.15,17
Outros escores promissores foram propostos na tentativa da identificação de
casos de sepse com piores desfechos de maneira mais precoce, como o National
early warning score (News) e o Modified early warning scoring (Mews), porém
ainda não completamente difundidos e aceitos globalmente.18–20
Uma sugestão proposta pelo Instituto Latino-Americano de Sepse (Ilas) é a
manutenção da definição latu sensu de sepse, ou seja, “disfunção orgânica
ameaçadora à vida secundária à resposta desregulada do hospedeiro a uma
infecção”.21
Em termos práticos, a presença ou suspeita de uma infecção que provoque uma
nova disfunção orgânica já é o suficiente para instaurar o diagnóstico de sepse
e toda sua cadeia de cuidados, sem a necessidade de esperar a positividade do
Sofa.
O Quadro 3 mostra os conceitos utilizados pelo Ilas na implementação de
protocolos gerenciados de sepse.
Quadro 3
CONCEITOS DO INSTITUTO LATINO-AMERICANO DE SEPSE NA IMPLEMENTAÇÃO DE
PROTOCOLOS GERENCIADOS DE SEPSE
Classificação Classificação atual Característica
antiga (a ser usada)
Sepse Infecção sem Infecção suspeita ou confirmada, sem disfunção orgânica, de
disfunção forma independente da presença de sinais de Sirs.

Sepse grave Sepse Infecção suspeita ou confirmada associada à disfunção

orgânica, de forma independente da presença de sinais
de Sirs.
Choque séptico Choque séptico Sepse que evoluiu com hipotensão não corrigida com
reposição volêmica (PAM ≤ 65mmHg), de forma independente
de alterações de lactato.
Fonte: Instituto Latino Americano de Sepse (2018).22

LEMBRAR

Como descrito anteriormente, o choque séptico se caracteriza por sepse com

necessidade de terapia com vasopressores para manutenção de PAM igual ou
maior do que 65mmHg e lactato maior do que 2mmol/L (18mg/dL) após
adequada ressuscitação volêmica.1,13
Além de otimização volêmica, títulos elevados de fármacos vasoativos podem
ser necessários para garantir a manutenção de níveis pressóricos adequados.
Quando nem mesmo essas medidas são efetivas, denomina-se choque séptico
refratário. Apesar de algumas diferenças na literatura, considera-se o choque
séptico refratário como a presença de hipotensão, com disfunção de órgão-alvo,
necessitando de suporte vasopressor em altas doses, muitas vezes, maior do
que 0,5mcg/kg/min de norepinefrina ou equivalente.23

FISIOPATOLOGIA
A sepse resulta de uma complexa interação entre o microrganismo infectante e
a resposta imune, pró-inflamatória e pró-coagulante do hospedeiro. Ocorrem
fenômenos inflamatórios que incluem ativação de citocinas, tais como
interleucina 1 (IL-1), IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, fator de necrose tumoral alfa (TNF-α)
e TNF beta (TNF-β), associados à produção de óxido nítrico (NO), radicais livres
de oxigênio e expressão de moléculas de adesão no endotélio, além do
comprometimento do processo de coagulação, com aumento dos fatores pró-
coagulantes e redução dos anticoagulantes e da fibrinólise.
A interação entre TNF-α e IL-1 propicia o desenvolvimento de um estado pró-
coagulante, pela inibição da trombomodulina e do receptor endotelial da proteína
C, impedindo a ativação da proteína C e aumentando a síntese do inibidor do
ativador do plasminogênio 1 (PAI-1), interrompendo a fibrinólise e favorecendo
tromboses na microcirculação, o que leva à redução da oferta de oxigênio aos
tecidos, com consequente aumento do metabolismo anaeróbio e
hiperlactatemia.
Além disso, os níveis de inibidor da fibrinólise ativada pela trombina (Tafi)
também estão aumentados, inibindo o plasminogênio tecidual ativado (tPA).
Portanto, no paciente séptico, ocorre exacerbação da coagulação,
comprometimento dos mecanismos de anticoagulação e redução da fibrinólise,
levando à trombose na microcirculação.

A interação entre citocinas também promove uma série de alterações

hemodinâmicas encontradas na sepse, tais como aumento da
permeabilidade vascular, diminuição da resistência vascular periférica e
inotropismo negativo.

A microcirculação é o alvo possivelmente mais importante da lesão promovida

pela sepse. Ocorre uma diminuição no número de capilares funcionantes, o que
prejudica a capacidade máxima de extração de oxigênio. Isso pode ser explicado
por compressão extrínseca dos capilares por edema tecidual e endotelial, e pela
oclusão do lúmen capilar por leucócitos e eritrócitos.
Distúrbios vasculares podem ser também produzidos diretamente pelas
endotoxinas, pela via alternativa do complemento, induzindo vasodilatação,
aumento da permeabilidade vascular, potencialização da agregação plaquetária
e ativação/agregação de neutrófilos, com consequente extravasamento capilar,
além de liberação de calicreína, cininogênio e bradicinina, que contribuem para
a vasodilatação e hipotensão.
A ativação do fator XII pode acionar a via intrínseca da coagulação, resultando
em coagulação intravascular disseminada (CIVD). Todas essas alterações
juntas (hipovolemia, vasodilatação e trombose da microcirculação) podem levar
à inadequação da oferta de oxigênio em relação à demanda do organismo. Ao
mesmo tempo, o organismo contrarregula essa resposta com desencadeamento
de resposta anti-inflamatória. O desequilíbrio entre essas duas respostas gera a
disfunção orgânica.

QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL

A sepse se manifesta por meio de alterações nos SSVV e, principalmente,
revela-se por alterações hemodinâmicas, além dos sinais e sintomas da própria
infecção que a desencadeou. Importante lembrar que o diagnóstico precoce
da sepse é fundamental para que as medidas sejam implementadas o mais
rapidamente possível, ainda em seu estágio inicial, quando a chance de evitar o
óbito e a reversão do quadro são maiores.

Para o diagnóstico de sepse, deve-se levar em conta algumas alterações

nos SSVV, como taquicardia, taquipneia, dessaturação, hipotensão,
alteração do estado mental, febre ou hipotermia, além de manifestações de
má perfusão tecidual, como livedo reticular, extremidades frias, tempo de
enchimento capilar (TEC) aumentado, oligúria, rebaixamento no nível de
consciência, entre outros.

Em relação ao diagnóstico laboratorial, não há nenhum exame laboratorial

específico que permita diagnosticar sepse; no entanto, algumas alterações
laboratoriais podem ajudar no diagnóstico, como

§ leucocitose ou leucopenia;
§ desvio à esquerda;
§ trombocitopenia;
§ hiperbilirrubinemia;
§ alterações no coagulograma;
§ hiperglicemia;
§ aumento de proteína C reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação
(VHS) e procalcitonina;
§ aumento de ureia e creatinina;
§ hiperlactatemia;
§ aumento do excesso de base (BE);
§ acidose metabólica;
§ redução da saturação venosa central de oxigênio (SvcO2).

A sepse pode levar a uma série de disfunções orgânicas, associadas à redução

da oferta de oxigênio e a alterações celulares. As principais disfunções são
cardiovascular, respiratória, neurológica, renal, hematológica, intestinal e
endócrina.21 O reconhecimento precoce das disfunções orgânicas é de extrema
importância na prática clínica.

DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR
Na sepse, a disfunção cardiovascular pode se manifestar com taquicardia,
hipotensão, edema periférico, diminuição da perfusão periférica, livedo reticular,
elevação de enzimas cardíacas e arritmias, entre outros sintomas.21
A hipotensão é decorrente, principalmente, da vasodilatação (redução da
resistência vascular sistêmica) e da diminuição nas pressões de enchimento das
câmaras cardíacas. Podem ocorrer, ainda, alterações do débito cardíaco (DC).
Em consequência desses achados, há comprometimento da perfusão tecidual e
redução da oferta tecidual de oxigênio, que podem se manifestar com aumento
do TEC, cianose de extremidades e livedo.21 Os tecidos passam a produzir
energia de forma anaeróbica, gerando a hiperlactatemia.21,16

Um detalhe importante a ser explorado é que a hipotensão pode ser um

sinal relativamente tardio de sepse, quando todos os mecanismos
compensatórios fisiológicos do organismo já se esgotaram. O lactato, uma
ferramenta que, sabidamente, relaciona-se com mortalidade, e seu
clareamento com resposta terapêutica podem não estar disponíveis. Dessa
forma, outros parâmetros podem ser utilizados, tanto para a detecção
precoce de má perfusão tecidual quanto para predição de mortalidade.24,25

Destacam-se o shock index,26 mottling score27,28 e TEC,28,29 ferramentas de

avaliação à beira do leito que podem auxiliar no diagnóstico de sepse e no
manejo clínico. O shock index caracteriza-se por uma razão entre a
frequência cardíaca (FC) e a PAS. Valores maiores do que 1,2 são
fortemente relacionados a níveis elevados de lactato e mortalidade,
enquanto valores menores do que 0,7 diminuem essa probabilidade.26,30

O mottling score avalia o grau de livedo partindo do joelho de modo

centrífugo, e, quanto maiores a área e o tempo de persistência,
maiores níveis de lactato e pior prognóstico.27,28,31 O TEC, por sua vez,
é uma técnica simples, que consiste na compressão do leito digital por
15 segundos com a contagem do tempo para reperfusão local. Caso
ele seja igual ou maior do que 4,5 segundos, correlaciona-se com
níveis mais elevados de lactato e maior mortalidade. Há pequenas
variações na técnica e no valor do tempo de retorno à coloração
normal da pele na literatura.

No estudo de Andromeda shock,32 por exemplo, a técnica utilizada foi a

compressão da superfície ventral da falange distal do indicador até que a
pele ficasse pálida, mantendo a compressão por 10 segundos.
O TEC maior do que 3 segundos foi considerado anormal. Em pacientes
 que apresentem essa alteração, uma posterior redução no TEC se associa
a uma adequada resposta terapêutica.32,33

DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA
Na sepse, a disfunção respiratória pode se manifestar por dispneia, taquipneia,
cianose e hipoxemia. Ocorre redução na complacência pulmonar, pela presença
de colapso alveolar secundário ao aumento da permeabilidade vascular, e
diminuição de surfactante.21
Consequentemente, os pacientes com disfunção respiratória apresentam
oxigenação inadequada, com redução na relação PaO2/FiO2. Segundo os novos
conceitos e de acordo com Acute respiratory distress syndrome (Ards): the Berlin
definition,34 pode-se classificar síndrome do desconforto respiratório agudo
(SDRA) como leve, moderada ou grave, conforme representado no Quadro 4.
Quadro 4
SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO
Temporalidade Dentro de 1 semana após lesão clínica conhecida ou sintomas respiratórios
novos/piorando.
Imagem do tórax Opacidades bilaterais que não podem ser completamente explicadas por derrame
(raios X [Rx]) pleural, atelectasias lobar/pulmonar ou nódulos.
Origem do edema Insuficiência respiratória (IR) em decorrência de fator de risco conhecido e não
complemente explicada por insuficiência cardíaca (IC) ou sobrecarga hídrica.
Necessita de avaliação objetiva da IC ou sobrecarga hídrica se não houver fator de
risco.
Oxigenação SDRA leve SDRA moderada SDRA grave

PaO2/FiO2 201–300mmHg PaO2/FiO2 101–200mmHg PaO2/FiO2 ≤ 100mmHg

com PEEP ≥ 5cmH2O com PEEP ≥ 5cmH2O com PEEP ≥ 5cmH2O

Alterações N/A N/A N/A

fisiológicas
adicionais
PEEP: pressão positiva expiratória final; N/A: não aplicável.
Fonte: Adaptado de Ranieri e colaboradores (2012).34 .

DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
Na sepse, a disfunção neurológica pode se apresentar com confusão, redução
do nível de consciência, delirium, agitação e polineuropatias. Merecem destaque
o delirium, bastante presente, e as polineuropatias.21
LEMBRAR

A resposta inflamatória parece ser o principal fator responsável pela

degeneração axonal difusa motora e sensitiva característica da sepse.21

DISFUNÇÃO RENAL
Na sepse, a disfunção renal é caracterizada pela diminuição do débito urinário e
pelo aumento da ureia e da creatinina. Tem etiologia multifatorial, como21

§ hipovolemia;
§ hipotensão;
§ necrose tubular aguda;
§ lesão por apoptose celular.

DISFUNÇÃO HEMATOLÓGICA
Na disfunção hematológica na sepse, pode ocorrer disfunção plaquetária, CIVD,
plaquetopenia, alterações do coagulograma, anemia, leucocitose, leucopenia e
desvio à esquerda.21

DISFUNÇÃO GASTRINTESTINAL
Em relação à disfunção gastrintestinal na sepse, ela pode manifestar-se com
gastroparesia, íleo adinâmico, úlceras de estresse, hemorragias digestivas,
diarreia e distensão abdominal.

DISFUNÇÃO ENDOCRINOLÓGICA
Na sepse, na disfunção endocrinológica, podem ocorrer disfunção tireoidiana,
insuficiência adrenal relativa e distúrbios glicêmicos. A disfunção adrenal pode
contribuir para o quadro de vasodilatação e hipotensão, já característicos da
sepse.21
O Quadro 5 resume as principais manifestações clínicas da sepse.
 Quadro 5
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA SEPSE
Sistema Sinais, sintomas e alterações laboratoriais
Cardiovascular Taquicardia, hipotensão, hiperlactatemia, edema
periférico, diminuição da perfusão periférica, livedo,
elevação de enzimas cardíacas e arritmias.
Respiratório Dispneia, taquipneia, cianose e hipoxemia.
Neurológico Confusão, redução do nível de consciência, delirium,
agitação e polineuromiopatias.
Renal Oligúria e elevação de escórias.
Hematológico Plaquetopenia, alterações do coagulograma, anemia,
leucocitose, leucopenia e desvio à esquerda.
Gastrenterológico Gastroparesia, íleo adinâmico, úlceras de estresse,
hemorragias digestivas, diarreia e distensão abdominal.
Hepático Colestase, aumento de enzimas canaliculares e elevação discreta de
transaminases.
Endócrino e Hiperglicemia, hipertrigliceridemia, catabolismo
metabólico proteico, hipoalbuminemia, hipotensão por
comprometimento suprarrenal e redução dos
hormônios tireoidianos.
Fonte: Adaptado de Levy e colaboradores (2003).11

Importante ainda observar as manifestações do sítio infeccioso para

tratamento da infecção e controle do foco da sepse. Vale lembrar da ordem
de frequência dos sítios mais acometidos: pulmão, representando mais de
50% dos casos, seguido, em ordem decrescente, por abdome, corrente
sanguínea e aparelho urinário. A epidemiologia varia de acordo com o local
estudado, sendo, em sua maioria, de origem comunitária.

Sinais e sintomas decorrentes do local de origem da sepse podem estar

presentes, entre outras manifestações, caso outros sítios sejam a origem, como

§ tosse e expectoração purulenta na pneumonia;

§ disúria, polaciúria, dor lombar, dor em hipogástrio em caso de foco
urinário;
§ sinais flogísticos, saída de secreção purulenta e dor local em casos de
focos cutâneos;
§ bacteremias durante a manipulação, flogose, dor local se relacionada ao
cateter;
§ odor fétido, sinais de necrose e secreção no caso de escaras infectadas;
 § dor abdominal, diarreia, náuseas e vômitos caso o foco seja abdominal.

Cada foco de sepse também é capaz de provocar alterações nos exames de

imagem e de laboratório referentes à sua localização. Consolidações na
radiografia ou na tomografia computadorizada (TC) de tórax serão esperadas no
contexto de uma pneumonia, alterações na urina 1 quando o foco é urinário e,
ainda, achados na TC de abdome ou ultrassonografia (USG) no caso de sepse
de foco abdominal. Outros locais devem sempre ser lembrados, como alterações
liquóricas secundárias a meningites e, ainda, alterações na ressonância
magnética (RM) na presença de osteomielites.
No intuito de avaliar a hemodinâmica de um paciente, os dados clínicos e
laboratoriais devem ser analisados sempre em conjunto. Um parâmetro
isoladamente não é capaz de determinar com precisão o estado circulatório e
perfusional, mas ganha valor quando se levam em conta sua tendência e sua
associação com todos os outros disponíveis.

1. Sobre a atual definição de sepse e de choque séptico, assinale a

alternativa correta.
A) Sepse é definida pela presença de infecção, além do qSofa igual ou
maior do que 3.
B) Sepse grave é definida pela presença de infecção documentada, além
dos critérios de Sirs e de uma disfunção orgânica.
C) Choque séptico é definido pela presença de sepse com hipotensão.
D) Sepse é definida pela presença de disfunção orgânica ameaçadora à
vida secundária a uma resposta desregulada do hospedeiro à
infecção.

2. Sobre a sepse, assinale a alternativa correta.

A) A mortalidade por sepse e por choque séptico no Brasil é baixa quando
comparada a outros países em desenvolvimento.
B) Em relação à fisiopatologia da sepse, os principais mecanismos
envolvidos são exacerbação das cascatas inflamatória e de
coagulação e aumento de fibrinólise.
C) O qSofa deve ser utilizado para triagem de pacientes sépticos, uma vez
que tem alta sensibilidade.
D) Sepse é uma emergência médica e seu tratamento deve ser instituído
precocemente, por ser tempo-dependente e ter impacto na sobrevida
dos pacientes.

3. Sobre a fisiopatologia da sepse, assinale a alternativa correta.

A) Diminuição da inflamação, aumento da coagulação e prejuízo da
fibrinólise.
B) Aumento da inflamação, aumento da coagulação e prejuízo da fibrinólise.
C) Aumento da inflamação, diminuição da coagulação e prejuízo da
fibrinólise.
D) Aumento da inflamação, aumento da coagulação e aumento da
fibrinólise.
TRATAMENTO
Antigamente, o tratamento da sepse era conduzido de acordo com a experiência
prática da equipe assistente, variando entre hospitais e países, o que provocava
grande heterogeneidade de condutas e também de desfechos clínicos.
Em 2001, Emanuel Rivers e colaboradores propuseram um protocolo de cuidado
guiado por metas no contexto de sepse grave e choque séptico no atendimento
inicial no pronto-socorro (PS), por meio do trabalho Early goal-directed therapy
in the treatment of severe sepsis and septic shock (EGDT),35 obtendo resultados
promissores. Mas trabalhos subsequentes, publicados em 2014 e 2015,
Australasian resuscitation in sepsis evaluation (Arise), Protocolised care for early
septic shock (ProCESS) e Protocolised management in sepsis (ProMISE),
comparam o uso das terapias guiadas por metas com o tratamento convencional
guiado pela experiência clínica e não demonstraram diminuição da
mortalidade.36–38
No entanto, ao analisar como foram conduzidos os casos de sepse,
unanimemente, houve infusão precoce de antibióticos e de cristaloides em todos
os grupos, reforçando a importância da precocidade dessas medidas, algo que
foi inicialmente aventado por Rivers e colaboradores39 e persiste até os dias
atuais.

Houve o entendimento de que protocolos institucionais poderiam garantir melhor

assistência e resultados. A principal diretriz no tratamento da sepse é o SSC,
periodicamente atualizado e publicado ao longo dos anos,39e, atualmente, na sua
quarta edição, concluída em 2016 e publicada em 2017.1
A diretriz SSC traz o conceito dos bundles, ou pacotes de tratamento, visando
facilitar o entendimento e a aplicação das principais medidas terapêuticas nos
pacientes sépticos. A última atualização desses pacotes foi publicada em 2018.40
O pacote de 1 hora da diretriz SSC engloba:

§ coleta de lactato e recoleta, se o lactato inicial for maior do que 2mmol/L;

§ obtenção de culturas antes da administração de antibióticos;
§ administração de antimicrobianos empíricos de amplo espectro;
§ ressuscitação volêmica com 30mL/kg de cristaloides, se houver
hipotensão ou o lactato for maior do que 4mmol/L;
§ uso de vasopressores se o paciente mantiver hipotensão, durante ou após
a infusão de fluidos, para manter uma PAM igual ou maior do que
65mmHg.
As medidas terapêuticas a serem realizadas em 1 hora serão detalhadas na
sequência.

COLETA DE LACTATO E RECOLETA

Na coleta de lactato e recoleta se o lactato inicial for maior do que 2mmol/L,
incialmente, deve-se lembrar que a medida do lactato é de extrema importância,
visto que níveis elevados se correlacionam com aumento da mortalidade e,
ainda, em dosagens seriadas, o clareamento do lactato é um importante
marcador de resposta à terapia.16, 41–45
Um cuidado especial deve ser tomado quando se avalia o clearance do lactato,
visto que diversos cenários, como, por exemplo, pacientes em uso de altos títulos
de noradrenalina ou na recuperação da perfusão de membros mal perfundidos,
são situações capazes de elevar o lactato sem necessariamente significar piora
clínica.46
Países com recursos limitados, na indisponibilidade da dosagem do lactato de
forma seriada, podem utilizar parâmetros clínicos como auxílio na avaliação da
eficácia terapêutica, como, por exemplo, o TEC,32 a melhora do nível de
consciência, a temperatura da pele e a diurese.24

OBTENÇÃO DE HEMOCULTURAS E CULTURAS

PERTINENTES
Em relação à obtenção de hemoculturas e culturas pertinentes, antes da
administração de antimicrobianos, idealmente, 1 par de culturas
(um set correspondendo a 1 frasco de cultura anaeróbia e 1 frasco de cultura
aeróbia) deve ser coletado, preferencialmente, de locais de punção diferentes,
além de culturas do foco suspeito antes da administração de antibióticos.47

É importante que a coleta de culturas não atrase o início da

antibioticoterapia. As culturas serão importantes para posterior
descalonamento e ajuste de antibióticos.

ADMINISTRAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS DE AMPLO

ESPECTRO, DE FORMA EMPÍRICA
Na administração de antimicrobianos, deve-se iniciar a terapia antimicrobiana
empírica intravenosa (IV) de amplo espectro o mais rápido possível após o
reconhecimento da sepse. Recomenda-se o uso de um ou mais antimicrobianos
para pacientes com sepse ou choque séptico, a fim de cobrir todos os patógenos
possíveis (incluindo bactérias e potenciais riscos para fungos e vírus). Trabalhos
demonstram importante relação entre a redução de mortalidade conforme a
precocidade da administração dos antibióticos. 48,49
Um estudo de Kumar e colaboradores, que avaliou 2.154 pacientes em choque
séptico, demonstrou essa relação entre o início do antibiótico efetivo e a fração
de sobrevida.50
Nas primeiras 24 horas, pode-se utilizar dose máxima de antibióticos para o foco
suspeito ou confirmado de sepse, com dose de ataque nos casos pertinentes.
Após esse período, recomenda-se ajuste de dose caso haja disfunção renal ou
hepática. É recomendado, também, utilizá-los pelo menor tempo possível de
tratamento e ajustá-los ao resultado das culturas. Princípios de farmacocinética
e farmacodinâmica devem ser seguidos por todas as instituições.22
Os pontos-chave apresentados pelo Ilas22 são:
1. colher hemoculturas e culturas dos sítios pertinentes ao foco em suspeita
antes da administração da primeira dose de antimicrobianos. Atentar-se para
que a coleta da hemocultura não atrase o início da terapia antimicrobiana. A
administração dos antimicrobianos deverá ser priorizada, pois faz parte do
pacote da primeira hora de atendimento;

2. administrar a primeira dose de antimicrobianos o mais rápido possível,

idealmente, em até 1 hora após o diagnóstico;

3. administrar os antimicrobianos de amplo espectro, de preferência,

bactericidas/fungicidas, sem correção de dose para insuficiência renal ou
hepática na primeira dose;

4. reavaliar o esquema escolhido assim que os resultados de cultura estiverem

disponíveis;

5. utilizar tempo curto de tratamento sempre que possível;

6. suspender os antimicrobianos caso seja afastada a hipótese de infecção.

A escolha dos antimicrobianos deve ser feita baseando-se no foco suspeito da
infecção e no fato de ela ter sido adquirida em ambiente comunitário ou
hospitalar. O Quadro 6 traz uma sugestão do Ilas de antibioticoterapia empírica
conforme o foco suspeito de infecção.
 Quadro 6

SUGESTÃO DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA CONFORME O FOCO SUSPEITO

Foco Infecção comunitária Infecção associada à assistência à saúde

Pulmonar Cefalosporinas de terceira Piperacilina–tazobactam ou cefalosporina de quarta geração. Se

geração (ceftriaxona, houver alta prevalência de estafilococos resistentes à oxacilina na
cefotaxima) + instituição, associar glicopeptídeo (vancomicina ou teicoplanina) ou
claritromicina. Quinolonas linezolida. Se houver uso prévio de cefalosporinas ou quinolonas,
respiratórias (levofloxacina, trocar piperacilina–tazobactam por carbapenêmicos (imipenem ou
moxifloxacina). Se houver meropenem). Se houver alta prevalência de germes multirresistentes
história de doença (Pseudomonasmultirresistente/Acinetobacter multirresistente
pulmonar crônica, utilizar e Klebsiella produtora de carbapenemase [KPC]), avaliar associação
cefalosporina de quarta empírica de polimixinas (B ou E).
geração (cefepima). Se
houver pneumonia
aspirativa, trocar
Claritromicina por
clindamicina. A utilização
de claritromicina nesse
contexto não é necessária.

Urinário Quinolonas ou Cefalosporinas de quarta geração ou carbapenêmicos (imipenem ou

cefalosporina de terceira meropenem).
geração.

Abdominal Cefalosporina de terceira Cefalosporinas de quarta geração ou carbapenêmicos (imipenem ou

geração (ceftriaxona ou meropenem) — se optar pela cefalosporina, associar metronidazol —
cefotaxima) + metronidazol + aminoglicosídeo (gentamicina ou estreptomicina).
+ ampicilina +
aminoglicosídeo
(gentamicina ou
estreptomicina).

Pele e Cefalosporina de primeira Glicopeptídeos (vancomicina ou teicoplanina) + cefalosporinas de

partes geração ou oxacilina. Se quarta geração.
moles houver sinais de necrose,
associar clindamicina.

Corrente – Carbapenêmicos (imipenem ou meropenem) ou piperacilina-

sanguínea tazobactam + glicopeptídeos (vancomicina ou teicoplanina). Se houver
associada fatores de risco para candidemia, avaliar necessidade de cobertura
a cateter para fungos com imidazólicos (fluconazol) ou equinocandinas
(caspofungina, anidulafungina ou micafungina).

Sem foco Cefalosporina de quarta Carbapenêmicos (imipenem ou meropenem) + glicopeptídeos

definido geração (cefepima) + (vancomicina ou teicoplanina) ou linezolida.
metronidazol

Fonte: Instituto Latino Americano de Sepse (2018).22

Focos de infecção devem ser exaustivamente procurados e controlados nas
primeiras horas do atendimento. Isso inclui abscessos, cateteres com suspeita
de infecção, próteses infectadas, entre outros. A abordagem do foco deve ser
realizada o mais precoce possível.40
 Recomenda-se que um diagnóstico anatômico específico do foco de
infecção que necessite de controle seja identificado ou excluído o mais
rápido possível em pacientes com sepse e que qualquer intervenção
necessária para o controle dele seja implementada o mais rápido possível,
assim que clinicamente e logisticamente factível.

RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA
Na ressuscitação volêmica, a infusão de 30mL/kg de cristaloides deve ser
administrada precocemente caso haja hipotensão ou hiperlactatemia (lactato
maior do que 4mmol/L), objetivando-se atingir PAM igual ou maior do que
65mmHg. O total do volume pode ser infundido em até 3 horas.
Uma vez que já se comprovou a superioridade dos cristaloides em relação aos
coloides, a discussão atual gira em torno de qual o melhor do tipo de cristaloide
a ser utilizado na reposição volêmica do paciente séptico. Enquanto o soro
fisiológico (SF) parece estar associado à maior incidência de acidose
hiperclorêmica e a piores desfechos renais, as soluções de cristaloides
balanceados mostraram-se promissoras. Análises de subgrupo do estudo
Isotonic solutions and major adverse renal events (Smart trial) demonstraram
menor mortalidade com uso de soluções balanceadas.51

Soluções de amido sintético não devem ser utilizadas,52 uma vez que estão
associadas a aumento da incidência de disfunção renal, enquanto coloides
como albumina podem ser utilizados, porém têm maior custo, sem
melhores desfechos comprovados.53

Mesmo sem benefícios adicionais bem determinados na literatura, pelo racional

fisiopatológico, o SSC se posiciona a favor do uso da albumina quando maiores
quantidades de fluidos são necessárias.1 Como alvo pressórico, parece seguro
utilizar o alvo de PAM igual ou maior do que 65mmHg em pacientes em choque
séptico.54,55
A quantidade ideal de fluidos a ser infundido durante e após a ressuscitação
volêmica se tornou forte alvo de estudos, visto que não necessariamente a
infusão de maiores volumes provoca melhora dos parâmetros
hemodinâmicos, pelo contrário, pode estar associada a efeitos adversos como
congestão pulmonar, piora ventilatória e, ainda, aumento de mortalidade, se
realizada tardiamente.56–59,29
A estimativa da pressão venosa central (PVC) foi um parâmetro utilizado por
muito tempo para avaliar a necessidade de fluidos e como meta terapêutica.35 No
entanto, sabe-se que essa medida é estática e não se correlaciona bem com o
verdadeiro status volêmico do paciente.60
Atualmente, a tendência é que a expansão volêmica seja guiada por testes
dinâmicos de fluidorresponsividade.59,61,62 Esses testes consistem em medidas
indiretas ou diretas do DC após garantia de maior pré-carga ao coração.
Diversas maneiras foram validadas, como variação de pressão de pulso no ciclo
respiratório (∆PP), elevação passiva das pernas, variação do diâmetro da veia
cava, entre outros.61,63

Vale a pena comentar a respeito da ∆PP, que é um índice hemodinâmico muito

útil na medida da volemia. A ∆PP é obtida subtraindo-se a PP máxima (obtida na
inspiração) menos a PP mínima (obtida na expiração). O resultado deve ser
dividido pela média dos dois valores. A ∆PP maior do que 13% tem acurácia de
90% em predizer resposta a fluidos.63,64
Por ser menos invasiva, a ∆PP é um índice bastante útil na prática clínica, mas
deve-se salientar algumas condições necessárias para que sua medida seja
fidedigna, como a necessidade de que o paciente esteja bem sedado e, muitas
vezes, curarizado, além de intubado sob ventilação mecânica (VM), o que limita
o uso desse método em algumas circunstâncias.

A elevação passiva das pernas consiste na seguinte manobra: inicialmente,

mensura-se o valor do DC do paciente e se eleva a cabeceira a 45°. Em
seguida, realiza-se a elevação dos membros inferiores (MMII) para 45° e
se reduz a cabeceira para 0° durante 1 minuto. Espera-se que o DC se
eleve em 10% caso o paciente ainda seja fluidorresponsivo. A ideia
proposta pela manobra é a mobilização dos fluidos represados
nos MMII para circulação central, a fim de avaliar a resposta ao volume.63

A variação das medidas de veia cava consiste na diferença do diâmetro da

veia em questão durante a expiração e a inspiração quando realizadas no modo
M. O paciente sob VM no ciclo inspiratório tem maior pressão intratorácica e
consequente menor retorno venoso, ocorrendo o contrário no ciclo expiratório.
Em pacientes ainda responsivos a volume, essa variação se torna mais
pronunciada. Existem diversas teorias tentando explicar esse fenômeno, que,
em parte, é secundário à maior transmissão da pressão intratorácica para o átrio
mais vazio e do colapso da veia cava assim que ela penetra no tórax.63,65
A maior limitação da utilização desses testes é que a maioria exige condições
ideais, como, por exemplo, VM e bloqueio neuromuscular no caso da ∆PP, a
disponibilidade de um ecocardiograma (ECO) ou medidas de DC à beira do leito
no caso da elevação passiva das pernas e uma boa janela para avaliar a
variação do diâmetro da veia cava.
Na indisponibilidade de recursos para realização das medidas dinâmicas de
fluidorresponsividade, as provas volêmicas ainda são utilizadas. Ao se realizar
uma “prova de volume”, deve-se definir qual tipo de fluido se pretende utilizar,
bem como sua quantidade, além de se estabelecer qual será a meta terapêutica
a ser atingida e o limite de segurança, que não deverá ser ultrapassado. Dessa
forma, pela infusão de alíquotas de cristaloides (cerca de 250 a 500mL), são
realizadas seriadas reavaliações, para observar se os parâmetros
hemodinâmicos e/ou SSVV foram beneficiados, com cautela para que não seja
provocada congestão pulmonar iatrogênica.33
A prova de volume terá sucesso se o objetivo for atingido sem que o limite de
segurança seja ultrapassado. Caso ocorra sobrecarga de fluidos ou, ainda, o
paciente não obtenha uma resposta hemodinâmica satisfatória, deve-se
interromper o teste e considerar outras estratégias terapêuticas.

USO DE VASOPRESSORES
Deve-se usar vasopressores se o paciente mantiver hipotensão, durante ou após
a infusão de fluidos, para manutenção de PAM igual ou maior do que 65mmHg.
É recomendada a utilização de vasopressores em paralelo ou após a infusão de
fluidos caso o paciente se mantenha hipotenso.40 Essa recomendação foi uma
importante atualização dos bundles do SSC ao orientar uma infusão mais
precoce desses fármacos. Tal estratégia permite menor tempo de hipotensão e,
consequentemente, menor período de hipoperfusão tecidual.35

Parece segura, nas primeiras horas, a infusão de vasopressores em

acessos periféricos calibrosos enquanto ainda não se obtém um acesso
central.66 O vasopressor de escolha é a noradrenalina.1

Diversos estudos comparando a eficácia da noradrenalina com a dopamina

foram realizados, mostrando maior incidência de arritmias e aumento de
mortalidade com o segundo fármaco.67 A dose inicial habitual é de 0,01 a
0,3mcg/kg/min, até 0,5 a 3,3mcg/kg/min no choque séptico refratário.
A vasopressina (0,03UI/min) pode ser considerada em associação com a
noradrenalina para atingir uma PAM adequada ou no intuito de poupar doses
mais elevadas de noradrenalina.1 O racional fisiopatológico seria a utilização de
um vasopressor sem ação adrenérgica, diminuindo a ocorrência de arritmias e
de efeitos cardiovasculares indesejados, além de atuar sem tanta interferência
negativa da acidose. No entanto, alguns eventos adversos foram descritos, como
isquemia esplâncnica e depressão miocárdica, além de não se mostrar mais
eficaz do que a noradrenalina isoladamente.68,12

LEMBRAR

Adrenalina também pode ser considerada como segundo vasopressor,

principalmente no contexto de hipotensão e na suspeita de disfunção
miocárdica associada.1

Em pacientes que já receberam expansão volêmica adequada, estão em uso de

vasopressores sem que haja melhora nos parâmetros perfusionais e coexista a
suspeita de função cardíaca insuficiente (SvcO2 menor do que 70% e/ou
disfunção miocárdica ao ECO), pode-se utilizar dobutamina, na tentativa de
otimizar o DC e, dessa forma, entregar oxigênio de forma mais adequada para
os tecidos. Sabe-se, também, que a dobutamina não deve ser utilizada
rotineiramente buscando atingir níveis suprafisiológicos. A dose habitual em que
é utilizada varia entre 2 e 20mcg/kg/min.

AVALIAÇÃO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA

A avaliação da resposta terapêutica deve ser feita por meio de diversos
parâmetros. Ressalta-se que nenhum deles isoladamente é capaz de fazê-lo
com acurácia, mas, sim, a análise do conjunto: clínica, laboratório e exames de
imagem.
Pelo EGDT, Rivers propôs a instalação de cateter venoso central (CVC) para
todos os pacientes a fim de se obter parâmetros hemodinâmicos e, por meio
deles, guiar metas terapêuticas como PVC entre 8 e 12cmH2O, PAM igual ou
maior do que 65mmHg e SvcO2 maior do que 70%.35
Conforme comentado anteriormente neste capítulo, trabalhos
subsequentes27,36,38 não conseguiram demonstrar o mesmo benefício,
questionando-se o uso de parâmetros universais, iguais para todos os pacientes
em casos de sepse.69,70 Atualmente, preconiza-se a individualização dos
parâmetros e das metas terapêuticas de acordo com as necessidades de cada
paciente.

A normalização das medidas de perfusão tecidual, diminuição do lactato,

melhora do livedo reticular, diminuição do TEC, restabelecimento da
diurese, melhora do nível de consciência, correção das alterações
laboratoriais, melhora da relação PO2/FiO2 e melhora na SvcO2 são
maneiras de predizer que a terapia para sepse está sendo efetiva.

A SvcO2 consiste na mensuração indireta da taxa de extração de oxigênio

tecidual. Sua medida é feita pela dosagem do oxigênio no sangue coletado
por CVC. Em situações nas quais os tecidos demandam intenso aporte de
nutrientes, haverá maior extração de oxigênio e, portanto, menor SvcO2. Sua
medida é considerada baixa quando menor do que 70%. Com a correção do
distúrbio hemodinâmico, espera-se que haja melhora nos níveis de SvcO2.71
Outro método que pode se correlacionar com a ressuscitação adequada é a Δ
de dióxido de carbono (ΔCO2). Essa medida consiste na subtração da PVC de
CO2 (PvCO2), coletada por um CVC, da PA de CO2 (PaCO2) do sangue arterial
periférico. O racional fisiopatológico consiste no fato de ser necessário um fluxo
sanguíneo adequado para remoção do CO2 periférico. Caso esse seja
insuficiente, a lentificação do trânsito de sangue permitirá maior concentração de
CO2 no sangue venoso central, resultando em diferenças maiores do que
6mmHg de CO2.72
De acordo com o Ilas, as seguintes formas de reavaliação poderão ser
consideradas no monitoramento da continuidade da ressuscitação volêmica, por
meio de marcadores do estado volêmico ou de parâmetros perfusionais:22

§ mensuração de PVC;
§ ∆PP;
§ variação de distensibilidade de veia cava;
§ elevação passiva de MMII;
§ qualquer outra forma de avaliação de responsividade a fluidos (melhora
da PA após infusão de fluidos, por exemplo);
§ mensuração de saturação venosa central;
§ TEC;
§ presença de livedo;
§ sinais indiretos (por exemplo, melhora do nível de consciência ou
presença de diurese).
Apesar dos benefícios que as diversas medidas tanto hemodinâmicas quanto de
perfusão tecidual podem trazer, deve-se sempre individualizar o tratamento
e analisar todos os parâmetros juntamente com a clínica do paciente. Dessa
forma, algumas ressalvas podem ser feitas em relação à análise de alguns
desses parâmetros, conforme se detalhará a seguir.

DIURESE
No contexto de sepse, equivocadamente, não se deve realizar a infusão de
fluidos até que ocorra melhora da diurese. Nesse cenário, é frequente a presença
de lesão renal aguda (LRA) oligúrica e, ainda, balanços hídricos excessivamente
positivos são associados à maior mortalidade.
No extremo oposto, na ocorrência de necrose tubular aguda, também muito
comum secundária à sepse, pode ocorrer a fase poliúrica, falseando um
parâmetro perfusional do débito urinário, o que reforça atenção nesse contexto.

LACTATO
Como citado anteriormente, o lactato pode estar aumentado no contexto do uso
de fármacos vasoativos, mascarando uma melhora clínica. A recuperação da
hemodinâmica pode trazer o lactato de territórios mal perfundidos para
circulação, o que pode aumentar seus títulos.

LEMBRAR

Disfunção hepática e em menor participação renal, locais em que a maior parte

do clareamento do lactato é realizado, podem manter seus níveis elevados por
mais tempo.
SATURAÇÃO VENOSA CENTRAL DE OXIGÊNIO
Em estados avançados da sepse, a SvcO2 pode se elevar, por causa da
disfunção mitocondrial, que torna os tecidos incapazes de extrair devidamente o
oxigênio, aumentando a sua concentração na circulação central sem que haja
melhora perfusional.
Sedação e hipotermia são outros elementos capazes de diminuir a taxa de
extração de oxigênio tecidual e elevar a SvcO2. Ao contrário, anemia, febre,
tremores, episódios convulsivos e dor podem diminuir a SvcO2.

TEMPO DE ENCHIMENTO CAPILAR, TEMPERATURA DAS

EXTREMIDADES E LIVEDO RETICULAR
O ambiente de terapia intensiva, muitas vezes, tem a temperatura mais baixa
que o habitual, o que, naturalmente, promove vasoconstrição periférica e o
consequente aumento no TEC, livedo reticular e redução da temperatura das
extremidades, falseando a melhora nesses parâmetros.

VARIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL DE DIÓXIDO DE

CARBONO
A ΔPaCO2 também sofre influência da disfunção mitocondrial e, ainda, de erros
de coleta e analíticos, como, por exemplo, ar na seringa, mistura de sangue
arterial com venoso e tempo de bancada que podem falsear suas medidas.
Após todas essas considerações, novamente se reforça que nenhum
parâmetro isoladamente é capaz de predizer uma boa resposta clínica, mas,
sim, a análise conjunta de todos os fatores, e acima de tudo, o julgamento clínico.

OUTRAS RECOMENDAÇÕES
Algumas outras recomendações também são importantes no paciente com
sepse/choque séptico, destacando-se as explicadas na sequência.

CONTROLE GLICÊMICO
O controle glicêmico ideal deve ter como meta níveis de glicemia menores do
que 180mg/dL. A tentativa de alvos mais restritivos propiciou maior número de
hipoglicemias, sem melhora de outros desfechos.73 O controle glicêmico,
preferencialmente, deverá ser medido de hora em hora, passando a cada 2 horas
e, quando estável, aferido a cada 4 horas.1

A forma de administração da insulina em pacientes em uso de fármaco

vasoativo deverá ser IV, indicada após duas mensurações consecutivas de
glicemia maior do que 180mg/dL.1
Deve-se ter em mente que, em pacientes com má perfusão periférica, a
mensuração por meio do glicosímetro pode ser falha, por isso,
preferencialmente, a coleta deve ser realizada pelo sangue arterial no caso de
uma pressão arterial invasiva já instalada.1

CORTICOIDE
O uso de corticoide na sepse é um assunto extremamente polêmico, em
discussão há vários anos, sem que se consiga chegar a um consenso sobre seu
real benefício. Os últimos grandes estudos, o Adrenal e o Activated protein C
and corticosteroids for human septic shock (APROCCHSS), publicados em
2018, foram conflitantes em relação ao uso do corticoide em pacientes
sépticos.74,75 Isso motivou uma metanálise sobre o tema nesse mesmo ano, que
trouxe uma recomendação fraca em benefício dos corticoides no choque séptico,
por discreta redução de mortalidade e tempo de internação hospitalar, com
efeitos colaterais como miopatia, hipertensão e hiperglicemia, cabendo ao clínico
a decisão de utilizá-los ou não.76
Na última versão do SSC,1,40 há a sugestão contrária ao uso de hidrocortisona IV
no tratamento de pacientes com choque séptico quando a reanimação adequada
com fluidos e a terapia vasopressora forem capazes de restaurar a estabilidade
hemodinâmica. Caso não seja possível, sugere-se utilizar hidrocortisona,
200mg, IV, por dia.

LEMBRAR

A maioria dos guidelines restringe o uso de corticoides (hidrocortisona) apenas

aos pacientes em choque séptico refratário.

ESTRATÉGIA PROTETORA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA

NA SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
AGUDO
Apesar de ter sofrido alguns ajustes ao longo dos anos, a estratégia protetora
de VM nos pacientes com SDRArelacionada à sepse se manteve. As
recomendações do SSC1,40 estão descritas a seguir:

§ utilizar volume corrente (VC) de 6mL/kg de peso corporal predito em

comparação a 12mL/kg em pacientes adultos com SDRA induzida pela
sepse;
§ usar pressão de platô de até 30cmH2O em vez de pressões mais elevadas
em pacientes adultos com SDRAgrave induzida pela sepse;
§ utilizar valores altos de PEEP em vez de valores baixos em pacientes
adultos com SDRA moderada a grave induzida pela sepse;
§ usar posição prona em vez de supina em pacientes adultos
com SDRA induzida pela sepse e PaO2/FiO2 menor do que 150;
§ utilizar bloqueador neuromuscular por 48 horas ou menos em pacientes
com SDRA induzida pela sepse e PaO2/FiO2 menor do que 150;
 § aplicar uma estratégia conservadora de fluidos para pacientes
com SDRA que não apresentarem evidências de hipoperfusão;
§ manter a cabeceira elevada a 30 a 45° em pacientes sépticos em VM, a
fim de reduzir o risco de aspirações e evitar pneumonia associada
à VM (PAV);
§ utilizar teste de respiração espontânea em pacientes com sepse
em VM que estiverem aptos para o desmame ventilatório;
§ usar protocolos de desmame ventilatório em pacientes com IR induzida
pela sepse em VM que consigam tolerar o desmame.
O Quadro 7 apresenta a estratégia protetora de VM na SDRA.

Quadro 7
ESTRATÉGIA PROTETORA DE VENTILAÇÃO MECÂNICA NA SÍNDROME DO DESCONFORTO
RESPIRATÓRIO AGUDO
§ VC baixo (4–6mL/kg de peso predito)
§ Pressão de platô baixa (limitada a 30cmH2O)
§ PEEP otimizada
§ Manobras de recrutamento alveolar (com cautela)
§ Posição prona (se PaO2/FiO2 < 150)
§ Driving pressure < 15cmH2O
§ Hipercapnia permissiva pode ocorrer como consequência da estratégia ventilatória

CORREÇÃO DE DISTÚRBIOS ÁCIDO-BASE

A acidose metabólica provoca uma série de alterações na homeostase, inclusive
na resposta às catecolaminas, perpetuando a hipotensão e diminuindo a força
contrátil cardíaca, além de estar associada a arritmias.77,78
No entanto, a infusão de bicarbonato está sujeita a uma série de
complicações, como hipocalcemia, sobrecarga volêmica, hipernatremia e, até
mesmo, acidose respiratória. Por esses motivos, não se indica reposição de
bicarbonato rotineiramente para todos os pacientes acidóticos.1,79

O uso de bicarbonato está recomendado em acidoses metabólicas com pH

menor do que 7,1 e, mais recentemente, para pacientes com pH menor do
que 7,2 e lesão renal, por diminuir o risco de diálise e de mortalidade.1,79

TRANSFUSÕES
Recomenda-se transfundir concentrado de hemácias caso a hemoglobina (Hb)
esteja menor do que 7g/dL.80 Não se deve infundir plasma fresco na tentativa de
correção das anormalidades de coagulação, exceto em situações de
sangramento ativo ou caso se planeje realizar procedimentos invasivos.81
LEMBRAR

A transfusão de plaquetas em pacientes sépticos deve seguir as mesmas

indicações clínicas habituais.

REDUÇÃO DA SEDAÇÃO
A sedação pode promover depressão cardiovascular, especialmente deletéria no
contexto do choque séptico refratário. Em contrapartida, agitação, dor e
ansiedade podem piorar a assincronia paciente–ventilador, piorando a
oxigenação tecidual já crítica. Dessa forma, deve-se buscar o equilíbrio entre a
menor dose de sedativos possível e o controle dos sintomas.82

CORREÇÃO DE DISTÚRBIOS HIDRELETROLÍTICOS

No contexto de sepse, deve-se promover a correção dos distúrbios dos principais
eletrólitos, como sódio (Na+), potássio (K+), cálcio (Ca++), magnésio (Mg++) e
fósforo (P). Destaca-se a correção da hipocalcemia. O Ca++ é fundamental para
adequada contração cardíaca e tônus vascular. No choque séptico refratário,
qualquer decréscimo nesses quesitos tem consequências muito deletérias.
Sugere-se reposição de Ca++, caso esteja em níveis insuficientes, principalmente
no contexto de acidose, visto que, na possível necessidade de reposição de
bicarbonato, pode-se depletar ainda mais sua fração livre por ligação à albumina.

VITAMINAS E CARNITINA
As vitaminas são importantes cofatores participantes do metabolismo celular,
além de possuírem propriedades antioxidantes. Em estados pró-inflamatórios
como a sepse, a cascata metabólica se altera, desviando suas vias e provocando
queda significativa nos seus níveis.83 A partir de então, vários trabalhos foram
conduzidos propondo a reposição de vitaminas, em especial a vitamina C,
obtendo resultados pouco expressivos.71,72
Um trabalho recente mostrou benefícios, inclusive no quesito mortalidade, por
meio da reposição de tiamina, achados esses contrários a estudos anteriores,
que utilizaram a associação de vitamina C, tiamina e hidrocortisona.84,85 Nesse
mesmo contexto, tentou-se a suplementação de carnitina, utilizando-se o
racional de que o metabolismo celular na sepse está alterado, de forma que o
complexo piruvato-desidrogenase está inibido.86
A levocarnitina seria um potencial agente na interiorização de ácidos graxos para
dentro da mitocôndria, reduzindo seus efeitos tóxicos no citosol e se ligando ao
acetato, diminuindo seu efeito inibitório sobre a coenzima A e,
consequentemente, no metabolismo do piruvato. Apesar dessa base fisiológica,
o trabalho teve resultados negativos.86 Com base nos achados desses estudos, a
reposição rotineira de vitaminas não está indicada.
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA
Não existe recomendação para o início precoce de terapia renal substitutiva,
devendo-se individualizar cada caso. Da mesma maneira, não existe
recomendação para hemodiálise intermitente ou modalidades contínuas,
devendo-se reservar esses métodos para pacientes com instabilidade
hemodinâmica grave, nos locais em que esse recurso é disponível.22

CASO CLÍNICO
Paciente C. S., 45 anos, sexo masculino, foi admitido no serviço de saúde
com queixa de falta de ar e febre há 2 dias. Relata que iniciou, há 5 dias,
com tosse produtiva, com expectoração amarelada, dor torácica
ventilatório-dependente. Há 2 dias, apresentou piora importante da falta de
ar e 2 episódios de febre de 38°C, procurando o PS.

Ao exame físico, o paciente apresenta-se:

§ geral — regular estado geral (REG), acianótico, anictérico, febril

(temperatura: 38,2°C), descorado 2+/4+, desidratado 2+/4+,
taquipneico (FR: 32ipm), PA de 74 x 45mmHg;
§ ausculta respiratória (AR) — uso de musculatura acessória e
tiragem intercostal. Murmúrio vesicular (MV) diminuído em base
de hemitórax esquerdo, com estertores crepitantes. SatO2: 88%
(ar ambiente);
§ aparelho cardiovascular (ACV) com bulhas rítmicas
normofonéticas (BRNF) a 2 tempos sem sopros. FCde 120bpm;
§ abdome — plano, flácido, indolor à palpação, sem
visceromegalias. Ruídos hidroaéreos (RHA) presentes.
Descompressão brusca (DB) negativa;
§ neurológico — paciente sonolento, lentificado, mas orientado, sem
déficits motores;
§ extremidades — má perfusão periférica, sem edemas, pulsos
presentes, mas filiformes e simétricos.

4. Qual é o diagnóstico do paciente do caso clínico? Ele tem infecção? Se

sim, qual é o foco?

5. Há critérios para qSofa no paciente do caso clínico?

Os exames complementares do paciente apresentaram:

§ Hb — 9,8g/dL;
§ hematócrito (Ht) — 30%;
§ leucócitos — 24.200 (1M, 12B, 76S, 6L, 5M);
§ plaquetas — 89.000;
§ creatinina — 1,2;
 § ureia — 43;
§ Na — 143;
§ K — 4,5;
§ bilirrubina total — 1,5;
§ glicemia — 97;
§ VHS — 135;
§ PCR — 215;
§ gasometria arterial (ar ambiente)
§ pH — 7,4;
§ PaCO2 — 22;
§ PaO2 — 52;
§ HCO3 — 15;
§ BE — -6;
§ SatO2 — 89%
§ PaO2/FiO2 — 247,6.

A Figura abaixo mostra o RX de tórax do paciente.

§ Confirmação de sepse (diagnóstico confirmado pela somatória
dos pontos acima).

6. Qual deve ser a conduta com o paciente do caso clínico nesse momento?
 O paciente evoluiu com piora clínica, rebaixamento do nível de consciência,
mantendo hipotensão após hidratação, com PA de 80 x 40mmHg.

7. Diante da piora clínica do paciente do caso clínico, qual deve ser a

conduta?

8. Qual é o diagnóstico do paciente do caso clínico nesse momento?

O paciente foi submetido à TC de tórax, mostrada nas Figuras abaixo.

Em relação ao resultado das culturas coletadas do paciente do caso clínico,

apresentaram-se:

§ hemocultura positiva para S. pneumoniae sensível a

levofloxacina, moxifloxacina, ciprofloxacina, ceftriaxona,
cefepima, imipenem, meropenem, piperacilina-tazobactam;
§ broncoscopia
§ ausência de processo obstrutivo endobrônquico;
§ grande quantidade de secreção purulenta;
§ coleta de material para cultura (LBA);
§ lavado broncoalveolar (LBA) positivo para o mesmo germe. Bacilo
álcool-ácido resistente (BAAR) negativo.
Assim, a conduta decidida foi adequar o esquema antimicrobiano ao agente
isolado.
CONCLUSÃO
A sepse ainda é um desafio para os profissionais que lidam com pacientes
críticos e para o sistema de saúde, por sua elevada mortalidade e demanda de
recursos. A despeito da modificação de seus critérios diagnósticos, o racional se
dá pela presunção ou pela detecção de uma infecção provocando disfunções
orgânicas.
Quanto à evolução do manejo da sepse ao longo dos anos, essa se deu,
principalmente, na importância do reconhecimento precoce e na agilidade da
administração de antibióticos e da expansão volêmica. Outras medidas são
extremamente importantes, como a dosagem de lactato, vasopressores e coleta
rápida de culturas. A avaliação e, principalmente, a reavaliação multiparamétrica
do paciente continuam sendo a melhor maneira de predizer a resposta ao
tratamento.
A sepse deve ser considerada uma urgência médica e todos os esforços devem
se voltar para o reconhecimento precoce e para a instituição das terapêuticas
adequadas, também de forma precoce. É uma doença com elevadas taxas de
incidência, custos e mortalidade.
No Brasil, a morbidade e a mortalidade da sepse são superiores à média
mundial, o que alerta em relação à necessidade de instituição de mais políticas
públicas de conscientização da população no que diz respeito à gravidade da
doença, bem como em relação à educação dos profissionais da área de saúde.
Seu tratamento é tempo-dependente e se baseia em ações que devem ser
executadas de forma precoce, sendo fundamentais para melhorar a sobrevida
dos pacientes.

QUESTÕES REFERENTES AO TEXTO: DIRETRIZES DE DIAGNÓSTICO E

TRATAMENTO DA SEPSE. O QUE MUDOU NOS ÚLTIMOS ANOS? Rosa,
Medeiros, Felice

9. Idosa frágil procura atendimento na emergência e é transferida para a

UTI por pneumonia comunitária grave com choque séptico. Com relação
ao tempo de antibioticoterapia e aos critérios de descontinuação, assinale
a alterativa correta.
A) A duração do tratamento antimicrobiano nesse caso é de no mínimo 10 dias.
B) O tempo de tratamento deve ser definido exclusivamente de acordo com a
evolução clínica.
C) Durações mais longas de antibioticoterapia são em geral recomendadas em
pacientes críticos.
D) A associação de achados clínicos com a procalcitonina auxilia na definição
do tempo de tratamento.
10. Observe as afirmativas sobre o tipo de fluido e a estratégia de reposição
volêmica na sepse.
I. As soluções cristaloides são a primeira escolha na ressuscitação
volêmica inicial em pacientes com choque séptico, porém ainda é incerto
o conhecimento sobre a melhor opção entre as soluções cristaloides
disponíveis.
II. A diretriz da SSC de 2021 contraindica a utilização de soro fisiológico
para reposição volêmica na sepse.
III. O objetivo principal da ressuscitação volêmica é assegurar a entrega
adequada de oxigênio para os tecidos por meio da melhora da perfusão
orgânica pelo aumento do débito cardíaco.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a II e a III.
C) Apenas a I e a III.
D) A I, a II e a III.

OUTRAS QUESTÕES- CASOS CLÍNICOS

11. Homem de 54 anos, previamente hígido, chega ao pronto-socorro com

dor abdominal difusa, febre alta, vômitos e rebaixamento do nível de
consciência. Ao exame: PA 78/42 mmHg, FC 130 bpm, FR 32 irpm, T 39°C,
extremidades frias. Lactato: 5,2 mmol/L. Foi administrado volume com
cristaloides, sem resposta hemodinâmica.
Qual a conduta correta neste momento?
A) Aguardar resposta clínica sem vasopressores
B) Administrar antibióticos apenas após 6 horas
C) Iniciar norepinefrina e manter PAM ≥ 65 mmHg
D) Usar dopamina como droga de escolha
E) Indicar hemodiálise imediatamente
12. Mulher de 76 anos, com diabetes mellitus tipo 2, é trazida ao pronto-
socorro por confusão mental súbita, febre e queda do estado geral. Ao
exame: PA 85/50 mmHg, FC 112 bpm, FR 24 irpm, T 38,5ºC, SatO₂ 93%.
Exame de urina com piúria e nitrito positivo. Lactato sérico: 3,8 mmol/L.
Qual o diagnóstico mais provável?
A) Infecção urinária não complicada
B) Choque hipovolêmico
C) Sepse, com disfunção orgânica secundária à infecção
D) Sepse grave com falência renal terminal
E) Hipoglicemia por uso excessivo de insulina

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