FICHA DE ATENDIMENTO A CLIENTE - DIREITO PREVIDENCIÁRIO
Dados do cliente
Nome do segurado: ________________________________________________________________
Nome do dependente (se for o caso): _________________________________________________
Endereço completo: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Profissão: ________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _________________ Grau de escolaridade: ___________________________
Telefone: ______________________________________ E-mail: ___________________________
Estado civil: ______________________________ NIT (PIS):
_________________________________________________________________________________
NIT (PIS): ________________________________________________________ (observar se há mais de um
NIT).
Nome da mãe: ____________________________________________________________________
Nome do pai: _____________________________________________________________________
RG: ________________________________________ CPF: ________________________________
Título de Eleitor: __________________________________ Zona: ________ Seção: ____________
CTPS*: _________________________________ Série: ____________________________________
CTPS*: _________________________________ Série: ____________________________________
CTPS*: _________________________________ Série: ____________________________________
NB (Número do Benefício): __________________________________________________________
NB (Número do Benefício): __________________________________________________________
NB (Número do Benefício): __________________________________________________________
CADSENHA (SENHA MEU INSS)**: ______________________________________. Obs.: Caso haja a
necessidade de alterar a senha, favor informar e enviar a nova senha)
Avenida Vida Nova, nº 28 – Sala 602 B – Jardim Maria Rosa – Taboão da Serra – SP – CEP: 06764-045
Celular: (11) 9.4537-7591 / E-mail: [email protected]
Entrevista
1) Exerceu atividade rural? ( ) SIM ( ) NÃO
Descreva: ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2) Já trabalhou em atividade especiais (insalubridade/periculosidade)? ( ) SIM ( ) NÃO
Descreva: ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3) Estudou em escola técnica (SENAI/SENAC) como aluno-aprendiz? ( ) SIM ( ) NÃO - pegar
certidão em caso positivo
4) Já foi ministro de confissão religiosa (seminarista)? ( ) SIM ( ) NÃO
5) Exerceu serviço militar obrigatório? ( ) SIM ( ) NÃO
6) Já entrou com ação trabalhista contra alguma empresa? ( ) SIM ( ) NÃO
Descreva: ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7) Trabalhou sem registro na carteira? ( ) SIM ( ) NÃO
Se sim, quais períodos? _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Avenida Vida Nova, nº 28 – Sala 602 B – Jardim Maria Rosa – Taboão da Serra – SP – CEP: 06764-045
Celular: (11) 9.4537-7591 / E-mail: [email protected]
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
8) Já foi pescador artesanal? ( ) SIM ( ) NÃO
Se sim, quais períodos? _____________________________________________________________
9) Já fez pedido administrativo de benefício no INSS? ( ) SIM ( ) NÃO
Descreva: ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
10) Já entrou com ação contra o INSS? ( ) SIM ( ) NÃO
Descreva: ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
11) Quantas pessoas moram com você, na mesma casa?
_________________________________________________________________________________
12) Qual o grau de parentesco de cada uma delas?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
13) Qual o valor total da renda, somando a renda de todos os membros que moram na casa?
_________________________________________________________________________________
Agendar
Avenida Vida Nova, nº 28 – Sala 602 B – Jardim Maria Rosa – Taboão da Serra – SP – CEP: 06764-045
Celular: (11) 9.4537-7591 / E-mail: [email protected]
( ) Acerto de CNIS (atualização de cadastro / senha)
( ) CADSENHA – Senha MEU INSS
( ) Processo administrativo
( ) Benefício por incapacidade
( ) Aposentadoria. Qual? ________________________________________ __________________
( ) LOAS ( ) Idoso ( ) Deficiente
( ) Outro(s): _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Documentos necessários
( X ) Documentos pessoais (RG e CPF);
( X ) Certidão de nascimento/casamento;
( X ) Carteiras Profissionais – escaneadas em scaner de mesa, todas as cópias no mesmo sentido e
na ordem das páginas;
( X ) Comprovante de residência recente, em nome do cliente (últimos 30 dias). Caso não tenha, é
necessário declaração do dono do comprovante de residência, informando que o cliente mora no
local, o tempo que mora e porque mora, reconhecida em cartório ou acompanhada de cópia do RG
e CPF do responsável pelo comprovante de residência;
( ) Requerimento administrativo / negativa do INSS;
( ) Processo Administrativo – PA;
( ) CTC – Certidão de tempo de contribuição (caso tenha trabalhado no serviço público);
( ) PPP / Laudo Técnico De Atividades Especiais (em caso de insalubridade);
( ) Certidão de trabalho como aluno aprendiz em escola técnica;
( ) Provas de atividade de seminarista ou similar;
( ) Certificado de reservista (para provar serviço militar obrigatório);
( X ) Documentos médicos (exames, laudos, receituários) – em caso de benefício por
incapacidade;
Avenida Vida Nova, nº 28 – Sala 602 B – Jardim Maria Rosa – Taboão da Serra – SP – CEP: 06764-045
Celular: (11) 9.4537-7591 / E-mail: [email protected]
( ) Provas de trabalho rural – em caso de haver tempo rural. Exemplos de documentos para
comprovação de trabalho rural, os documentos podem ser próprios, do pai ou do marido (arrimo
de família):
( ) Documentos de posse ou propriedade de terra;
( ) Certidão de casamento;
( ) Certidão de nascimento (própria, dos filhos, dos irmãos);
( ) Diploma / cadastro / livro de presença de escola rural;
( ) Certidão eleitoral;
( ) Certificado de reservista ou de dispensa da incorporação, etc.;
Ver Art. 54 da IN 77/2015
( ) Provas de trabalho urbano;
( ) Ficha de registro de empregado;
( ) Folha de pagamento / holerites;
( ) Extrato de FGTS;
( ) Termo de rescisão contratual;
Ver art. 10 da IN 77/2015
( ) Provas de união estável;
Ver art. 135 da IN 77/2015
( ) Provas de dependência econômica. Obs.: ajuda pontual não gera direito. Exemplos de
documentos para comprovação de dependência econômica:
( ) Cartões de lojas, supermercados (em nome do titular, com adicional para o
dependente);
( ) Transferências bancárias constantes;
( ) Pagamentos de cuidadores / asilo;
( ) Pagamento de condomínio;
( ) Pagamento de farmácia, cesta básica;
( ) Convênio funerário;
( ) Dependente morar no imóvel do falecido;
( ) Carteirinha de clube, no qual conste como dependente do titular;
( ) Conta em mercado (caderneta), etc.
Avenida Vida Nova, nº 28 – Sala 602 B – Jardim Maria Rosa – Taboão da Serra – SP – CEP: 06764-045
Celular: (11) 9.4537-7591 / E-mail: [email protected]
Ver art. 135 da IN 77/2015
( ) Certidão de nascimento (em caso de salário-maternidade)
( ) Holerite
( ) CNIS (completo – vínculos e contribuições)
( ) Carnês ou Microfichas de contribuições (contribuições anteriores a 1985 que não aparecem no
CNIS)
Obs.: nas microfichas, às vezes, aparece o número de contribuições feitas por determinado
segurado, mas não aparecem cada uma delas discriminadas. O INSS costuma considerar apenas as
contribuições discriminadas. Caso o número de contribuições indicadas na microficha sejam maiores
que as descriminadas, solicite que o INSS abra um chamado na Dataprev, para descriminar
contribuições indicadas e não mostrada na microficha.
( ) Carta de Concessão e Memória de Cálculo
( ) Extrato de pagamentos (valor do último benefício)
( ) HISCRE detalhado / ( ) INFBEN / ( ) CONBAS / ( ) REVSIT / ( ) CONREV
( ) Outros: _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Indicação de testemunhas (Caso seja necessário)
Avenida Vida Nova, nº 28 – Sala 602 B – Jardim Maria Rosa – Taboão da Serra – SP – CEP: 06764-045
Celular: (11) 9.4537-7591 / E-mail: [email protected]
1) Nome: ________________________________________________________________________
RG: ________________________________________ CPF: ________________________________
Endereço completo: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Profissão: ________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _________________ Estado civil: ___________________________________
Telefone: ______________________________________ E-mail: ___________________________
Resumo do que esta testemunha sabe sobre os fatos: ____________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2) Nome: ________________________________________________________________________
RG: ________________________________________ CPF: ________________________________
Endereço completo: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Profissão: ________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _________________ Estado civil: ___________________________________
Telefone: ______________________________________ E-mail: ___________________________
Resumo do que esta testemunha sabe sobre os fatos: ____________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3) Nome: ________________________________________________________________________
RG: ________________________________________ CPF: ________________________________
Avenida Vida Nova, nº 28 – Sala 602 B – Jardim Maria Rosa – Taboão da Serra – SP – CEP: 06764-045
Celular: (11) 9.4537-7591 / E-mail: [email protected]
Endereço completo: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Profissão: ________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _________________ Estado civil: ___________________________________
Telefone: ______________________________________ E-mail: ___________________________
Resumo do que esta testemunha sabe sobre os fatos: ____________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Informações sobre o último vínculo empregatício (CTPS)
Período de vínculo – Admissão: ___/___/______ Demissão: ___/___/______
Foi registrado em carteira? ( ) SIM ( ) NÃO Data do registro: ___/___/______
Avenida Vida Nova, nº 28 – Sala 602 B – Jardim Maria Rosa – Taboão da Serra – SP – CEP: 06764-045
Celular: (11) 9.4537-7591 / E-mail: [email protected]
Função exercida: ____________________________ Último salário: R$ ______________________
Teve alteração salarial durante o período contratual? ( ) SIM ( ) NÃO
Tipo de dispensa: ( ) justa causa ( ) sem justa causa ( ) outro motivo
Motivo da demissão (relatar): ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Horário contratual de trabalho: ______________________________________________________
Horário efetivamente cumprido: _____________________________________________________
Dias da semana: __________________________________________________________________
Tinha intervalo para refeições? ( ) SIM ( ) NÃO Quando tempo?______________________
Marcava cartão ou assinava livro de ponto? ( ) SIM ( ) NÃO
Registrava no cartão ou no livro os horários corretos? ( ) SIM ( ) NÃO
Se não registrava, explique os motivos: ________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Quais direitos pretende reclamar? (assinale com x o item desejado)
1) ( ) Concessão de benefício. Tipo: __________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2) ( ) Revisão de benefício. Tipo: ____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3) ( ) Outros. Especifique: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4) ( ) Documentos. Quais? _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Avenida Vida Nova, nº 28 – Sala 602 B – Jardim Maria Rosa – Taboão da Serra – SP – CEP: 06764-045
Celular: (11) 9.4537-7591 / E-mail: [email protected]
Outras informações / Histórico da lide
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Avenida Vida Nova, nº 28 – Sala 602 B – Jardim Maria Rosa – Taboão da Serra – SP – CEP: 06764-045
Celular: (11) 9.4537-7591 / E-mail: [email protected]
Possui alguma renda? ( ) S ( ) N
Em caso positivo, qual o valor atual? R$__________________________
É beneficiário da justiça gratuita? ( ) S ( ) N – Casos em que a renda mensal não ultrapasse 2,5
salários mínimos
Entendo que em caso de ser sucumbente no processo judicial (seja a parte vencida), não tendo o
direito a justiça gratuita e sendo condenado ao pagamento de custas judiciais e honorários
advocatícios da parte contraria, deverei arcar com tal condenação? ( ) S ( ) N
Assumo total responsabilidade pelos dados e informações aqui prestados.
Data: ___/___/______ Local: ___________________________________________________
Nome completo por extenso: ________________________________________________________
Assinatura: _________________________________________________
Avenida Vida Nova, nº 28 – Sala 602 B – Jardim Maria Rosa – Taboão da Serra – SP – CEP: 06764-045
Celular: (11) 9.4537-7591 / E-mail: [email protected]
